Hispanopedia WikiEl parto prematuro , también conocido como nacimiento prematuro , es el nacimiento de un bebé con menos de 37 semanas de edad gestacional , en contraposición al parto a término, que ocurre aproximadamente a las 40 semanas. [ 1 ] El parto prematuro extremo [ 2 ] es antes de las 28 semanas, el parto prematuro muy temprano es entre las 28 y 32 semanas, el parto prematuro temprano ocurre entre las 32 y 34 semanas, y el parto prematuro tardío es entre las 34 y 36 semanas de gestación. [ 8 ] A estos bebés también se les conoce como bebés prematuros o coloquialmente premies (inglés americano) [ 9 ] o premmies (inglés australiano). [ 10 ] Los síntomas del parto prematuro incluyen contracciones uterinas que ocurren con más frecuencia que cada diez minutos y/o la pérdida de líquido por la vagina antes de las 37 semanas. [ 11 ] [ 12 ] Los bebés prematuros tienen un mayor riesgo de parálisis cerebral , retrasos en el desarrollo , problemas de audición y problemas de visión . [ 1 ] Cuanto antes nazca un bebé, mayores serán estos riesgos. [ 1 ]
A menudo se desconoce la causa del parto prematuro espontáneo. [ 2 ] Los factores de riesgo incluyen diabetes , presión arterial alta , gestación múltiple (estar embarazada de más de un bebé), obesidad o bajo peso , infecciones vaginales , exposición a la contaminación del aire , tabaquismo y estrés psicológico . [ 2 ] [ 3 ] [ 13 ] Para un embarazo saludable, no se recomienda la inducción médica del parto ni la cesárea antes de las 39 semanas, a menos que sea necesario por otras razones médicas. [ 2 ] Puede haber ciertas razones médicas para el parto temprano, como la preeclampsia . [ 14 ]
El parto prematuro puede prevenirse en aquellas en riesgo si se toma la hormona progesterona durante el embarazo . [ 5 ] La evidencia no respalda la utilidad del reposo en cama para prevenir el trabajo de parto prematuro. [ 5 ] [ 15 ] De las aproximadamente 900 000 muertes prematuras a nivel mundial en 2019, se estima que al menos el 75 % de estos bebés prematuros habrían sobrevivido con un tratamiento adecuado y rentable, y la tasa de supervivencia es más alta entre los bebés nacidos más tarde en la gestación. [ 2 ] En mujeres que podrían dar a luz entre las 24 y 37 semanas, el tratamiento con corticosteroides puede mejorar los resultados. [ 6 ] [ 16 ] Varios medicamentos, incluido el nifedipino , pueden retrasar el parto para que una madre pueda ser trasladada a un lugar donde haya más atención médica disponible y los corticosteroides tengan una mayor probabilidad de funcionar. [ 17 ] Una vez que nace el bebé, los cuidados incluyen mantenerlo caliente mediante contacto piel con piel o incubación, apoyar la lactancia materna y/o la alimentación con fórmula , tratar las infecciones y apoyar la respiración. [ 2 ] Los bebés prematuros a veces requieren intubación . [ 2 ]
El parto prematuro es la causa más común de muerte entre los bebés en todo el mundo. [ 1 ] Alrededor de 15 millones de bebés son prematuros cada año (5% a 18% de todos los partos). [ 2 ] El parto prematuro tardío representa el 75% de todos los partos prematuros. [ 18 ] Esta tasa es inconsistente entre países. En el Reino Unido, el 7,9% de los bebés nacen prematuros, y en los Estados Unidos, el 12,3% de todos los nacimientos son antes de las 37 semanas de gestación. [ 19 ] [ 20 ] Aproximadamente el 0,5% de los nacimientos son partos periviables extremadamente tempranos (20-25 semanas de gestación), y estos representan la mayoría de las muertes. [ 21 ] En muchos países, las tasas de nacimientos prematuros aumentaron entre las décadas de 1990 y 2010. [ 2 ] Las complicaciones de los partos prematuros provocaron a nivel mundial 0,81 millones de muertes en 2015, frente a 1,57 millones en 1990. [ 7 ] [ 22 ] La probabilidad de supervivencia a las 22 semanas es de aproximadamente el 6%, mientras que a las 23 semanas es del 26%, a las 24 semanas del 55% y a las 25 semanas de aproximadamente el 72%. [ 23 ] Las probabilidades de supervivencia sin dificultades a largo plazo son menores. [ 24 ]
Signos y síntomas
Los signos y síntomas del parto prematuro incluyen cuatro o más contracciones uterinas en una hora. A diferencia del falso trabajo de parto , el trabajo de parto verdadero se acompaña de dilatación y borramiento cervical . Además, el sangrado vaginal en el tercer trimestre, la fuerte presión en la pelvis o el dolor abdominal o de espalda pueden indicar que está por ocurrir un parto prematuro. Una secreción acuosa de la vagina puede indicar la rotura prematura de las membranas que rodean al bebé. Si bien la rotura de las membranas puede no ir seguida de trabajo de parto, generalmente se indica el parto, ya que la infección ( corioamnionitis ) representa una grave amenaza tanto para el feto como para la madre. En algunos casos, el cuello uterino se dilata prematuramente sin dolor ni contracciones perceptibles, por lo que la madre puede no tener señales de alerta hasta muy avanzado el proceso del parto.
Causas
El parto prematuro puede ser causado por afecciones médicas, incluyendo infecciones, exposición a factores ambientales o medicamentos, insuficiencia cervical, anomalías uterinas o problemas con el líquido amniótico. [ 25 ] Algunas mujeres requieren inducción del parto prematuro por afecciones médicas. [ 25 ] Otros partos prematuros son espontáneos. En algunos casos, el parto prematuro ocurre espontáneamente y no hay una causa identificable. [ 25 ] Existen factores de riesgo maternos y relacionados con el embarazo que aumentan el riesgo de que una mujer experimente un parto prematuro.
Factores de riesgo del parto prematuro
La causa exacta del parto prematuro espontáneo es difícil de determinar y puede deberse a muchos factores diferentes al mismo tiempo, ya que el trabajo de parto es un proceso complejo. [ 26 ] [ 27 ] La investigación disponible sobre el cuello uterino es limitada y, por lo tanto, es limitada para discernir qué es o no es normal. [ 12 ] Se han identificado cuatro vías diferentes que pueden resultar en un parto prematuro y cuentan con evidencia considerable: activación endocrina fetal precoz, sobredistensión uterina ( desprendimiento de placenta ), sangrado decidual e inflamación o infección intrauterina . [ 28 ]
Identificar a las mujeres con alto riesgo de parto prematuro permitiría a los servicios de salud brindar atención especializada a estas mujeres y a sus bebés, por ejemplo, en un hospital con una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). En algunos casos, podría ser posible retrasar el parto. Se han sugerido sistemas de puntuación de riesgo como un método para identificar a las mujeres con mayor riesgo; sin embargo, no existen investigaciones sólidas en este ámbito, por lo que no está claro si el uso de estos sistemas para identificar a las madres prolongaría el embarazo y reduciría el número de partos prematuros. [ 29 ]
Factores maternos
Se han identificado factores de riesgo en la madre que están vinculados a un mayor riesgo de parto prematuro. Estos incluyen la edad (ya sea muy joven o mayor ), [ 36 ] índice de masa corporal (IMC) alto o bajo, [ 37 ] [ 38 ] tiempo entre embarazos, [ 39 ] endometriosis , [ 40 ] abortos espontáneos previos (es decir, abortos espontáneos ) o quirúrgicos , [ 41 ] [ 42 ] embarazos no deseados, [ 34 ] enfermedad celíaca no tratada o no diagnosticada, [ 32 ] [ 4 ] dificultades de fertilidad, exposición al calor, [ 43 ] y variables genéticas. [ 44 ]
Los estudios sobre el tipo de trabajo y la actividad física han dado resultados contradictorios, pero se opina que las condiciones estresantes, el trabajo duro y las largas jornadas probablemente estén relacionados con el parto prematuro. [ 36 ] La obesidad no conduce directamente al parto prematuro; [ 45 ] sin embargo, está asociada con la diabetes y la hipertensión, que son factores de riesgo por sí mismos. [ 36 ] Hasta cierto punto, esas personas pueden tener afecciones subyacentes (es decir, malformación uterina, hipertensión, diabetes) que persisten. Las parejas que han intentado durante más de un año frente a las que han intentado durante menos de un año antes de lograr una concepción espontánea tienen una razón de probabilidades ajustada de 1,35 ( intervalo de confianza del 95 % 1,22–1,50) de parto prematuro. [ 46 ] Los embarazos después de la FIV confieren un mayor riesgo de parto prematuro que las concepciones espontáneas después de más de un año de intentarlo, con una razón de probabilidades ajustada de 1,55 (IC del 95 % 1,30–1,85). [ 46 ]
Ciertas etnias también pueden tener un mayor riesgo. Por ejemplo, en EE. UU. y el Reino Unido, las mujeres negras tienen tasas de parto prematuro del 15-18%, más del doble que la población blanca. Muchas mujeres negras tienen tasas de parto prematuro más altas debido a múltiples factores, pero el más común es el alto nivel de estrés crónico, que eventualmente puede conducir al parto prematuro. [ 47 ] Las enfermedades crónicas en adultos no siempre son el caso del parto prematuro en mujeres negras, lo que hace que el factor principal del parto prematuro sea difícil de identificar. [ 47 ] Los filipinos también tienen un alto riesgo de parto prematuro, y se cree que casi el 11-15% de los filipinos nacidos en EE. UU. (en comparación con otros asiáticos en 7,6% y blancos en 7,8%) son prematuros. [ 48 ] El hecho de que los filipinos sean un factor de riesgo importante se evidencia en que Filipinas ocupa el octavo lugar en el mundo en cuanto a nacimientos prematuros, siendo el único país no africano entre los 10 primeros. [ 49 ] Esta discrepancia no se observa en comparación con otros grupos asiáticos o inmigrantes hispanos y sigue sin explicación. [ 36 ] La composición genética es un factor en la causalidad del nacimiento prematuro. La genética ha sido un factor importante en por qué los filipinos tienen un alto riesgo de nacimiento prematuro, ya que los filipinos tienen una gran prevalencia de mutaciones que los predisponen a los nacimientos prematuros. [ 48 ] Se ha demostrado un aumento intra y transgeneracional en el riesgo de parto prematuro. [ 44 ] No se ha identificado ningún gen único.
El estado civil se ha asociado durante mucho tiempo con riesgos de parto prematuro. Un estudio de 2005 de 25.373 embarazos en Finlandia reveló que las madres solteras tuvieron más partos prematuros que las madres casadas (P=0,001). [ 35 ] El embarazo fuera del matrimonio se asoció en general con un aumento del 20% en los resultados adversos totales, incluso en un momento en que Finlandia proporcionaba atención materna gratuita. Un estudio en Quebec de 720.586 nacimientos entre 1990 y 1997 reveló un menor riesgo de parto prematuro para los bebés con madres legalmente casadas en comparación con aquellos con padres en unión libre o solteros. [ 50 ]Un estudio realizado en Malasia en 2015 mostró una tendencia similar, con el estado civil significativamente asociado con el parto prematuro. [ 51 ] Sin embargo, el resultado de un estudio realizado en los EE. UU. mostró que entre 1989 y 2006, el matrimonio se volvió menos protector contra los partos prematuros, lo cual se atribuyó a los cambios en las normas y comportamientos sociales en torno al matrimonio. [ 52 ]
Factores durante el embarazo
Los medicamentos que se toman durante el embarazo, las condiciones de vida, la contaminación del aire, el tabaquismo, las drogas ilícitas o el alcohol, las infecciones o los traumatismos físicos también pueden provocar un parto prematuro.
Contaminación del aire: Vivir en una zona con alta concentración de contaminación del aire es un factor de riesgo importante para el parto prematuro, incluyendo vivir cerca de carreteras principales o autopistas donde las emisiones de vehículos son altas debido a la congestión del tráfico o son una ruta para camiones diésel que tienden a emitir más contaminación. [ 53 ] [ 54 ] [ 13 ]
El uso de medicamentos para la fertilidad que estimulan el ovario para liberar múltiples óvulos y la FIV con transferencia de múltiples embriones se han relacionado con el riesgo de parto prematuro. A menudo, el parto debe inducirse por razones médicas; entre estas afecciones se incluyen la hipertensión arterial , [ 55 ] la preeclampsia , [ 56 ] la diabetes gestacional, [ 57 ] el asma, la enfermedad tiroidea y las cardiopatías.
Ciertas afecciones médicas en la madre embarazada también pueden aumentar el riesgo de parto prematuro. Algunas mujeres tienen problemas anatómicos que impiden que el bebé llegue a término. Estos incluyen un cuello uterino débil o corto (el predictor más fuerte de parto prematuro). [ 58 ] [ 59 ] [ 60 ] [ 55 ] Las mujeres con sangrado vaginal durante el embarazo tienen un mayor riesgo de parto prematuro. Si bien el sangrado en el tercer trimestre puede ser un signo de placenta previa o desprendimiento de placenta —afecciones que ocurren con frecuencia en partos prematuros— incluso el sangrado anterior que no es causado por estas afecciones está relacionado con una mayor tasa de parto prematuro. [ 61 ] Las mujeres con cantidades anormales de líquido amniótico , ya sea demasiado ( polihidramnios ) o muy poco ( oligohidramnios ), también están en riesgo. [ 36 ] La ansiedad y la depresión se han relacionado como factores de riesgo para el parto prematuro. [ 36 ] [ 62 ]
El consumo de tabaco , cocaína y alcohol en exceso durante el embarazo aumenta la probabilidad de parto prematuro. El tabaco es la droga más consumida durante el embarazo y contribuye significativamente al bajo peso al nacer. [ 63 ] Los bebés con defectos congénitos tienen mayor riesgo de nacer prematuramente. [ 64 ]
El tabaquismo pasivo y/o fumar antes del embarazo influye en la probabilidad de un parto prematuro. La Organización Mundial de la Salud publicó un estudio internacional en marzo de 2014. [ 65 ]
La presencia de anticuerpos antitiroideos se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro con una razón de probabilidades de 1,9 y un intervalo de confianza del 95 % de 1,1 a 3,5. [ 66 ]
La violencia de pareja contra la madre es otro factor de riesgo para el parto prematuro. [ 67 ]
El trauma físico puede causar un parto prematuro. Se ha demostrado que el método cultural nigeriano de masaje abdominal produce un 19 % de partos prematuros entre las mujeres en Nigeria , además de muchos otros resultados adversos para la madre y el bebé. [ 68 ] Esto no debe confundirse con la terapia de masaje realizada por un terapeuta de masaje completamente capacitado y certificado/licenciado o por personas cercanas capacitadas para dar masajes durante el embarazo, que —en un estudio con mujeres embarazadas con depresión prenatal— ha demostrado tener numerosos resultados positivos durante el embarazo, incluyendo la reducción del parto prematuro, menos depresión, cortisol más bajo y reducción de la ansiedad. [ 69 ] Sin embargo, en mujeres sanas, no se han demostrado efectos en un estudio controlado.
Infección
La frecuencia de infección en partos prematuros está inversamente relacionada con la edad gestacional. La infección por Mycoplasma genitalium se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro y aborto espontáneo. [ 70 ]
Los microorganismos infecciosos pueden ser ascendentes, hematógenos, iatrogénicos (adquiridos mediante un procedimiento) o retrógrados a través de las trompas de Falopio. Desde la decidua, pueden alcanzar el espacio entre el amnios y el corion , el líquido amniótico y el feto. Una corioamnionitis también puede provocar sepsis materna. La infección fetal se asocia con parto prematuro y discapacidad significativa a largo plazo, incluyendo parálisis cerebral . [ 71 ]
Se ha informado que la colonización asintomática de la decidua ocurre hasta en el 70% de las mujeres a término utilizando una sonda de ADN , lo que sugiere que la sola presencia de microorganismos puede ser insuficiente para iniciar la respuesta infecciosa.
Dado que esta afección es más frecuente en mujeres negras en Estados Unidos y el Reino Unido, se ha sugerido como una posible explicación de la mayor tasa de partos prematuros en estas poblaciones. Se opina que la vaginosis bacteriana antes o durante el embarazo puede afectar la respuesta inflamatoria decidual que conduce al parto prematuro. La vaginitis aeróbica puede ser un factor de riesgo importante para el parto prematuro; varios estudios previos no tuvieron en cuenta la diferencia entre vaginitis aeróbica y vaginosis bacteriana, lo que podría explicar algunas de las contradicciones en los resultados. [ 72 ]
Las infecciones por hongos no tratadas se asocian con partos prematuros. [ 73 ]
Una revisión sobre antibióticos profilácticos (administrados para prevenir infecciones) durante el segundo y tercer trimestre del embarazo (entre las semanas 13 y 42) halló una reducción en el número de partos prematuros en mujeres con vaginosis bacteriana. Estos antibióticos también redujeron la rotura de la bolsa amniótica antes del parto en embarazos a término, disminuyeron el riesgo de infección del revestimiento uterino después del parto (endometritis) y redujeron el riesgo de infección gonocócica. Sin embargo, las mujeres sin vaginosis bacteriana no presentaron ninguna reducción en los partos prematuros ni en la rotura prematura de la bolsa amniótica. Gran parte de la investigación incluida en esta revisión perdió participantes durante el seguimiento, por lo que no se informaron los efectos a largo plazo de los antibióticos en las madres ni en los bebés. Se necesita más investigación en esta área para determinar los efectos completos de la administración de antibióticos durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. [ 74 ]
Varias infecciones bacterianas maternas se asocian con el parto prematuro, incluyendo pielonefritis , bacteriuria asintomática , neumonía y apendicitis . Una revisión sobre la administración de antibióticos durante el embarazo para la bacteriuria asintomática (infección urinaria sin síntomas) encontró que la investigación era de muy baja calidad, pero sugirió que tomar antibióticos redujo el número de partos prematuros y bebés con bajo peso al nacer. [ 75 ] Otra revisión encontró que una dosis de antibióticos no parecía tan efectiva como un ciclo de antibióticos, pero menos mujeres reportaron efectos secundarios con una sola dosis. [ 76 ] Esta revisión recomendó que se necesita más investigación para descubrir la mejor manera de tratar la bacteriuria asintomática. [ 75 ]
Otra revisión halló que los partos prematuros ocurrían con menos frecuencia en mujeres embarazadas que se sometían a pruebas rutinarias para detectar infecciones del tracto genital inferior que en aquellas que solo se las realizaban cuando presentaban síntomas de dichas infecciones. [ 77 ] Las mujeres que se sometían a pruebas rutinarias también dieron a luz a menos bebés con bajo peso al nacer. Si bien estos resultados parecen prometedores, la revisión se basó únicamente en un estudio, por lo que se necesita más investigación sobre la detección sistemática de infecciones del tracto genital inferior. [ 77 ]
Además, se ha demostrado repetidamente que la enfermedad periodontal está relacionada con el parto prematuro. [ 78 ] [ 79 ] Por el contrario, las infecciones virales, a menos que vayan acompañadas de una respuesta febril significativa, no se consideran un factor importante en relación con el parto prematuro. [ 36 ]
Genética
Se cree que existe un componente genético materno en el parto prematuro. [ 80 ] La heredabilidad estimada del momento del parto en mujeres fue del 34%. Sin embargo, la aparición de partos prematuros en las familias no sigue un patrón de herencia claro, lo que apoya la idea de que el parto prematuro es un rasgo no mendeliano de naturaleza poligénica. [ 81 ]
Atención prenatal
La ausencia de atención prenatal se ha asociado con tasas más altas de partos prematuros. Un análisis de 15.627.407 nacimientos vivos en los Estados Unidos entre 1995 y 1998 concluyó que la ausencia de atención prenatal conllevaba un riesgo 2,9 veces mayor (IC del 95%: 2,8-3,0) de partos prematuros. [ 31 ] Este mismo estudio encontró riesgos relativos estadísticamente significativos de anemia materna, fiebre intraparto, hemorragia de origen desconocido, enfermedad renal, placenta previa, hidramnios, desprendimiento de placenta e hipertensión inducida por el embarazo con la ausencia de atención prenatal. Todos estos riesgos prenatales se controlaron por otras condiciones de alto riesgo, edad materna, gravidez, estado civil y nivel educativo materno. La ausencia de atención prenatal antes y durante el embarazo es principalmente una función de factores socioeconómicos (bajos ingresos familiares y nivel educativo), acceso a consultas médicas (gran distancia entre el lugar de residencia y el centro de salud y costos de transporte), calidad de la atención médica y apoyo social. [ 82 ] Los esfuerzos para disminuir las tasas de nacimientos prematuros deberían apuntar a aumentar los déficits planteados por las barreras antes mencionadas y a aumentar el acceso a la atención prenatal.
Diagnóstico
Alfa microglobulina placentaria-1
La alfa-microglobulina placentaria-1 (PAMG-1) ha sido objeto de varias investigaciones que evalúan su capacidad para predecir el parto prematuro espontáneo inminente en mujeres con signos, síntomas o quejas sugestivas de trabajo de parto prematuro . [ 83 ] [ 84 ] [ 85 ] [ 86 ] [ 87 ] [ 88 ] En una investigación que comparó esta prueba con la prueba de fibronectina fetal y la medición de la longitud cervical mediante ecografía transvaginal , se informó que la prueba de PAMG-1 (conocida comercialmente como la prueba PartoSure) fue el mejor predictor individual de parto espontáneo inminente dentro de los 7 días posteriores a que una paciente presentara signos, síntomas o quejas de trabajo de parto prematuro. Específicamente, el VPP, o valor predictivo positivo , de las pruebas fue del 76%, 29% y 30% para PAMG-1, fFN y CL, respectivamente (P < 0,01). [ 89 ]
fibronectina fetal
La fibronectina fetal (fFN) se ha convertido en un biomarcador importante: la presencia de esta glicoproteína en las secreciones cervicales o vaginales indica que el límite entre el corion y la decidua se ha roto. Un resultado positivo indica un mayor riesgo de parto prematuro, y un resultado negativo tiene un alto valor predictivo. [ 36 ] Se ha demostrado que solo el 1 % de las mujeres con sospecha de parto prematuro dieron a luz en la semana siguiente cuando el resultado de la prueba fue negativo. [ 90 ]
Ultrasonido
La ecografía obstétrica se ha vuelto útil en la evaluación del cuello uterino en mujeres con riesgo de parto prematuro. Un cuello uterino corto en un parto prematuro es indeseable: una longitud cervical inferior a 25 mm (0,98 pulgadas) a las 24 semanas de gestación o antes es la definición más común de incompetencia cervical . [ 91 ]
Tecnologías emergentes
Entre las tecnologías en investigación y desarrollo para facilitar el diagnóstico precoz de partos prematuros se incluyen compresas sanitarias que identifican biomarcadores como fFN y PAMG-1 en las secreciones vaginales. Estos dispositivos calculan el riesgo de parto prematuro y envían los resultados a un teléfono inteligente. [ 92 ] La idea de que los sistemas de puntuación de riesgo sean precisos para predecir el parto prematuro se ha debatido en múltiples revisiones bibliográficas. [ 93 ] [ 94 ]
Clasificación
En humanos, la definición habitual de parto prematuro es el nacimiento antes de las 37 semanas completas de gestación . [ 95 ] En el feto humano normal, varios sistemas orgánicos maduran entre las 34 y 37 semanas, y el feto alcanza la madurez adecuada al final de este período. Uno de los órganos más afectados por el parto prematuro son los pulmones. Los pulmones son uno de los últimos órganos en madurar en el útero; por ello, muchos bebés prematuros pasan los primeros días y semanas de su vida conectados a ventiladores . Por lo tanto, existe una superposición significativa entre el parto prematuro y la prematuridad. Generalmente, los bebés prematuros son prematuros y los bebés a término son maduros. Los bebés prematuros nacidos cerca de las 37 semanas a menudo no tienen problemas relacionados con la prematuridad si sus pulmones han desarrollado un surfactante adecuado , que permite que los pulmones permanezcan expandidos entre respiraciones. Las secuelas de la prematuridad pueden reducirse en cierta medida mediante el uso de fármacos para acelerar la maduración del feto, y en mayor medida previniendo el parto prematuro.
Prevención
Históricamente, los esfuerzos se han dirigido principalmente a mejorar la supervivencia y la salud de los bebés prematuros (intervención terciaria). Sin embargo, estos esfuerzos no han reducido la incidencia de nacimientos prematuros. Cada vez más, las intervenciones primarias dirigidas a todas las mujeres y las intervenciones secundarias que reducen los riesgos existentes se consideran medidas que deben desarrollarse e implementarse para prevenir los problemas de salud de los bebés y niños prematuros. [ 96 ] Las prohibiciones de fumar son efectivas para disminuir los nacimientos prematuros. [ 97 ] Se utilizan diferentes estrategias en la administración de la atención prenatal, y los estudios futuros deben determinar si el enfoque puede estar en la detección de mujeres de alto riesgo, en un mayor apoyo para las mujeres de bajo riesgo, o en qué medida estos enfoques pueden fusionarse. [ 96 ]
Antes del embarazo
La adopción de políticas profesionales específicas puede reducir inmediatamente el riesgo de parto prematuro, como lo ha demostrado la experiencia en reproducción asistida cuando se limitó el número de embriones durante la transferencia embrionaria. [ 96 ] Muchos países han establecido programas específicos para proteger a las mujeres embarazadas del trabajo peligroso o nocturno y para brindarles tiempo para visitas prenatales y licencia de maternidad remunerada. El estudio EUROPOP mostró que el parto prematuro no está relacionado con el tipo de empleo, sino con el trabajo prolongado (más de 42 horas por semana) o estar de pie durante mucho tiempo (más de 6 horas por día). [ 98 ] Además, el trabajo nocturno se ha relacionado con el parto prematuro. [ 99 ] Se espera que las políticas de salud que toman en cuenta estos hallazgos reduzcan la tasa de parto prematuro. [ 96 ] Se recomienda la ingesta de ácido fólico antes de la concepción para reducir los defectos de nacimiento. También hay cierta evidencia de que los suplementos de ácido fólico antes de la concepción (antes de quedar embarazada) pueden reducir el parto prematuro. [ 100 ] Se espera que reducir el tabaquismo beneficie a las mujeres embarazadas y a sus hijos. [ 96 ]
Durante el embarazo
Los métodos de autocuidado para reducir el riesgo de parto prematuro incluyen una nutrición adecuada, evitar el estrés, buscar atención médica apropiada, evitar infecciones y controlar los factores de riesgo de parto prematuro (por ejemplo, trabajar largas horas de pie, exposición al monóxido de carbono, violencia doméstica y otros factores). [ 101 ] No se ha demostrado que reducir la actividad física durante el embarazo reduzca el riesgo de parto prematuro. [ 102 ] Se puede instaurar una alimentación saludable en cualquier etapa del embarazo, incluyendo ajustes nutricionales y el consumo de suplementos vitamínicos sugeridos. [ 96 ] La suplementación con calcio en mujeres con bajo contenido de calcio en la dieta puede reducir el número de resultados negativos, incluyendo parto prematuro, preeclampsia y muerte materna. [ 103 ]La Organización Mundial de la Salud (OMS) sugiere entre 1,5 y 2 g de suplementos de calcio al día para mujeres embarazadas con bajos niveles de calcio en su dieta. [ 104 ] No se ha demostrado que la ingesta suplementaria de vitaminas C y E reduzca las tasas de partos prematuros. [ 105 ]
Aunque la infección periodontal se ha relacionado con el parto prematuro, los ensayos aleatorios no han demostrado que el cuidado periodontal durante el embarazo reduzca las tasas de parto prematuro. [ 96 ] También se ha demostrado que dejar de fumar reduce el riesgo. [ 106 ] Se ha sugerido el uso de dispositivos personales de monitorización uterina en el hogar para detectar contracciones y posibles partos prematuros en mujeres con mayor riesgo de tener un bebé prematuro. [ 107 ] Estos monitores domésticos pueden no reducir el número de partos prematuros; sin embargo, el uso de estos dispositivos puede aumentar el número de visitas prenatales no planificadas y puede reducir el número de bebés ingresados en cuidados especiales en comparación con las mujeres que reciben atención prenatal normal . [ 107 ] El apoyo de profesionales médicos, amigos y familiares durante el embarazo puede ser beneficioso para reducir el parto por cesárea y puede reducir los ingresos hospitalarios prenatales; sin embargo, estos apoyos sociales por sí solos pueden no prevenir el parto prematuro. [ 108 ]
Pruebas de detección durante el embarazo
La detección de bacteriuria asintomática seguida del tratamiento adecuado reduce la pielonefritis y el riesgo de parto prematuro. [ 109 ] Se han realizado estudios extensos para determinar si otras formas de detección en mujeres de bajo riesgo seguidas de la intervención adecuada son beneficiosas, incluyendo la detección y el tratamiento de Ureaplasma urealyticum , estreptococo del grupo B, Trichomonas vaginalis y vaginosis bacteriana no redujeron la tasa de parto prematuro. [ 96 ] El examen ecográfico de rutina de la longitud del cuello uterino puede identificar a las mujeres con riesgo de parto prematuro, y la evidencia tentativa sugiere que la medición ecográfica de la longitud del cuello uterino en aquellas con parto prematuro puede ayudar a ajustar el manejo y resultar en la extensión del embarazo en aproximadamente cuatro días. [ 110 ] La detección de la presencia de fibronectina en las secreciones vaginales no se recomienda en este momento en mujeres con bajo riesgo de parto prematuro.
Reducción de los riesgos existentes
Se considera que las mujeres tienen mayor riesgo de parto prematuro según sus antecedentes obstétricos o la presencia de factores de riesgo conocidos. La intervención preconcepcional puede ser útil en pacientes seleccionadas de diversas maneras. Las pacientes con ciertas anomalías uterinas pueden someterse a una corrección quirúrgica (por ejemplo, la extirpación de un tabique uterino ), y aquellas con ciertos problemas médicos pueden beneficiarse de la optimización de sus tratamientos antes de la concepción, como en el caso del asma, la diabetes, la hipertensión, entre otros.
embarazos múltiples
En los embarazos múltiples , que a menudo resultan del uso de técnicas de reproducción asistida , existe un alto riesgo de parto prematuro. La reducción selectiva se utiliza para reducir el número de fetos a dos o tres. [ 111 ] [ 112 ] [ 113 ]
Reducción de los partos prematuros indicados
Se han estudiado varios agentes para la prevención secundaria del parto prematuro indicado. Los ensayos que utilizaron aspirina en dosis bajas , aceite de pescado , vitamina C y E, y calcio para reducir la preeclampsia demostraron cierta reducción del parto prematuro solo cuando se utilizó aspirina en dosis bajas. [ 96 ] Incluso cuando agentes como el calcio o los antioxidantes lograron reducir la preeclampsia, no se observó una disminución resultante del parto prematuro. [ 96 ]
Reducción del parto prematuro espontáneo
Se puede recomendar la reducción de la actividad de la madre (reposo pélvico, limitación del trabajo, reposo en cama), aunque no hay evidencia de que sea útil, y existen algunas preocupaciones de que sea perjudicial. [ 114 ] No se ha demostrado que aumentar la atención médica mediante visitas más frecuentes y mayor educación reduzca las tasas de parto prematuro. [ 108 ] El uso de suplementos nutricionales como los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 se basa en la observación de que las poblaciones que tienen una alta ingesta de estos agentes tienen un bajo riesgo de parto prematuro, presumiblemente porque estos agentes inhiben la producción de citocinas proinflamatorias. Un ensayo aleatorizado mostró una disminución significativa en las tasas de parto prematuro, [ 115 ] y se están realizando más estudios.
antibióticos
Si bien los antibióticos pueden eliminar la vaginosis bacteriana durante el embarazo, esto no parece modificar el riesgo de parto prematuro. [ 116 ] Se ha sugerido que la corioamnionitis crónica no se trata suficientemente solo con antibióticos (y, por lo tanto, estos no pueden mitigar la necesidad de un parto prematuro en esta afección). [ 96 ]
Progestágenos
Los progestágenos —a menudo administrados en forma de progesterona vaginal [ 117 ] o caproato de hidroxiprogesterona— relajan la musculatura uterina, mantienen la longitud cervical y poseen propiedades antiinflamatorias; todo lo cual provoca cambios fisiológicos y anatómicos considerados beneficiosos para reducir el parto prematuro. Dos metaanálisis demostraron una reducción del riesgo de parto prematuro en mujeres con parto prematuro recurrente del 40 al 55 %. [ 118 ] [ 119 ]
La suplementación con progestágenos también reduce la frecuencia de partos prematuros en embarazos con cuello uterino corto. [ 120 ] Un cuello uterino corto es menor de 25 mm, según se detecta durante una evaluación transvaginal de la longitud cervical en el segundo trimestre. [ 121 ] Sin embargo, los progestágenos no son efectivos en todas las poblaciones, ya que un estudio con gestaciones gemelares no mostró ningún beneficio. [ 122 ] A pesar de la extensa investigación relacionada con la efectividad de los progestágenos, persisten las incertidumbres con respecto a los tipos de progesterona y las vías de administración. [ 123 ]
Cerclaje cervical
En preparación para el parto , el cuello uterino de la mujer se acorta. El acortamiento cervical prematuro está relacionado con el parto prematuro y puede detectarse mediante ecografía. El cerclaje cervical es una intervención quirúrgica que coloca una sutura alrededor del cuello uterino para prevenir su acortamiento y ensanchamiento. Se han realizado numerosos estudios para evaluar la utilidad del cerclaje cervical, y el procedimiento parece ser útil principalmente para mujeres con cuello uterino corto y antecedentes de parto prematuro. [ 120 ] [ 124 ] En lugar de un cerclaje profiláctico, las mujeres en riesgo pueden ser monitorizadas durante el embarazo mediante ecografía, y cuando se observa un acortamiento del cuello uterino, se puede realizar el cerclaje. [ 96 ]
Tratamiento
Las intervenciones terciarias están dirigidas a mujeres que están a punto de entrar en trabajo de parto prematuro, romper las membranas o sangrar prematuramente. El uso de la prueba de fibronectina y la ecografía mejora la precisión diagnóstica y reduce los diagnósticos falsos positivos. Si bien los tratamientos para detener el trabajo de parto temprano cuando hay dilatación y borramiento cervical progresivos no serán efectivos para ganar el tiempo suficiente para permitir que el feto crezca y madure más, pueden retrasar el parto lo suficiente como para permitir que la madre sea trasladada a un centro especializado que esté equipado y cuente con personal para atender partos prematuros. [ 125 ] En un entorno hospitalario, las mujeres se hidratan mediante infusión intravenosa (ya que la deshidratación puede provocar contracciones uterinas prematuras). [ 126 ]
Si un bebé sufre un paro cardíaco al nacer y tiene menos de 22 a 24 semanas de gestación, generalmente no están indicados los intentos de reanimación. [ 127 ]
Esteroides
Los bebés prematuros severos pueden tener pulmones subdesarrollados porque aún no producen su propio surfactante . Esto puede conducir directamente al síndrome de dificultad respiratoria , también llamado enfermedad de la membrana hialina, en el neonato. Para tratar de reducir el riesgo de este resultado, a las madres embarazadas con amenaza de parto prematuro antes de las 34 semanas se les suele administrar al menos un ciclo de glucocorticoides , un esteroide prenatal que atraviesa la barrera placentaria y estimula la producción de surfactante en los pulmones del bebé. [ 16 ] El uso de esteroides hasta las 37 semanas también es recomendado por el Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos . [ 16 ] Los glucocorticoides típicos que se administrarían en este contexto son betametasona o dexametasona , a menudo cuando el embarazo ha alcanzado la viabilidad a las 23 semanas.
En casos de parto prematuro inminente, se puede administrar un segundo ciclo de esteroides de rescate entre 12 y 24 horas antes del parto previsto. Aún existen algunas dudas sobre la eficacia y los efectos secundarios de un segundo ciclo de esteroides, pero las consecuencias del síndrome de dificultad respiratoria (SDR) son tan graves que a menudo se considera que un segundo ciclo justifica el riesgo. Una revisión Cochrane de 2015 (actualizada en 2022) respalda el uso de dosis repetidas de corticosteroides prenatales para mujeres que aún presentan riesgo de parto prematuro siete días o más después de un ciclo inicial. [ 128 ]
Una revisión Cochrane de 2020 recomienda el uso de un ciclo único de corticosteroides prenatales para acelerar la maduración pulmonar fetal en mujeres con riesgo de parto prematuro. El tratamiento con corticosteroides prenatales reduce el riesgo de muerte perinatal, muerte neonatal y síndrome de dificultad respiratoria, y probablemente reduce el riesgo de hemorragia intraventricular (HIV). [ 129 ]
Entre las preocupaciones sobre los efectos adversos de los corticosteroides prenatales se incluyen un mayor riesgo de infección materna, dificultades en el control de la diabetes y posibles efectos a largo plazo en el desarrollo neurológico de los lactantes. Se debate cuándo deben administrarse los esteroides (es decir, solo durante el embarazo o también después del parto) y durante cuánto tiempo (es decir, un solo ciclo o administración repetida). A pesar de estas incógnitas, existe consenso en que los beneficios de un solo ciclo de glucocorticosteroides prenatales superan ampliamente los riesgos potenciales. [ 130 ] [ 131 ] [ 132 ]
antibióticos
La administración rutinaria de antibióticos a todas las mujeres con amenaza de parto prematuro reduce el riesgo de que el bebé se infecte con estreptococo del grupo B y se ha demostrado que reduce las tasas de mortalidad relacionadas. [ 133 ]
Cuando las membranas se rompen prematuramente, el manejo obstétrico busca el desarrollo del trabajo de parto y signos de infección. Se ha demostrado que la administración profiláctica de antibióticos prolonga el embarazo y reduce la morbilidad neonatal con la rotura de membranas antes de las 34 semanas. [ 134 ] Debido a la preocupación por la enterocolitis necrotizante , se ha recomendado amoxicilina o eritromicina , pero no amoxicilina + ácido clavulánico ( co-amoxiclav ). [ 134 ]
Tocolisis
Varios medicamentos pueden ser útiles para retrasar el parto, incluyendo: antiinflamatorios no esteroideos , bloqueadores de los canales de calcio , betamiméticos y atosibán . [ 135 ] La tocolisis rara vez retrasa el parto más allá de 24–48 horas. [ 136 ] Sin embargo, este retraso puede ser suficiente para permitir que la mujer embarazada sea trasladada a un centro especializado en el manejo de partos prematuros y se le administren corticosteroides para reducir la inmadurez orgánica neonatal. Los metaanálisis indican que los bloqueadores de los canales de calcio y un antagonista de la oxitocina pueden retrasar el parto entre 2 y 7 días, y los fármacos agonistas β2 lo retrasan 48 horas, pero conllevan más efectos secundarios. [ 96 ] [ 137 ] El sulfato de magnesio no parece ser útil para prevenir el parto prematuro. [ 138 ] Sin embargo, su uso antes del parto sí parece disminuir el riesgo de parálisis cerebral . [ 139 ]
Modo de entrega
El uso rutinario de la cesárea para el parto temprano de bebés que se espera que tengan un peso al nacer muy bajo es controvertido, [ 140 ] y probablemente sea necesario tomar una decisión sobre la vía y el momento del parto caso por caso.
Cuidados neonatales
En los países desarrollados, los bebés prematuros suelen ser atendidos en una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Los médicos que se especializan en el cuidado de bebés muy enfermos o prematuros se conocen como neonatólogos . En la UCIN, los bebés prematuros se mantienen bajo calentadores radiantes o en incubadoras (también llamadas isolettes), que son cunas cerradas en plástico con equipos de climatización diseñados para mantenerlos calientes y limitar su exposición a los gérmenes. Los cuidados intensivos neonatales modernos implican mediciones sofisticadas de la temperatura, la respiración, la función cardíaca, la oxigenación y la actividad cerebral . Después del parto, las envolturas de plástico o los colchones calientes son útiles para mantener al bebé caliente en su camino a la UCIN. [ 141 ] Los tratamientos pueden incluir líquidos y nutrición a través de catéteres intravenosos , suplementación de oxígeno , soporte de ventilación mecánica y medicamentos. [ 142 ] En los países en desarrollo donde el equipo avanzado e incluso la electricidad pueden no estar disponibles o ser confiables, medidas simples como el método canguro (calentamiento piel con piel), fomentar la lactancia materna y medidas básicas de control de infecciones pueden reducir significativamente la morbilidad y mortalidad de los prematuros. El método madre canguro (MMC) puede disminuir el riesgo de sepsis neonatal, hipotermia e hipoglucemia y aumentar la lactancia materna exclusiva. [ 143 ] Las lámparas de bilirrubina también pueden usarse para tratar la ictericia neonatal ( hiperbilirrubinemia ).
Se puede proporcionar agua con cuidado para prevenir la deshidratación, pero no en exceso para aumentar los riesgos de efectos secundarios. [ 144 ]
Apoyo respiratorio
En términos de soporte respiratorio, puede haber poca o ninguna diferencia en el riesgo de muerte o enfermedad pulmonar crónica entre las cánulas nasales de alto flujo (CNAF) y la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o la ventilación con presión positiva intermitente nasal (VPPNI). [ 145 ] Para los bebés extremadamente prematuros (nacidos antes de las 28 semanas de gestación), apuntar a un rango de saturación de oxígeno más alto en comparación con uno más bajo tiene poca o ninguna diferencia general en el riesgo de muerte o discapacidad grave. [ 146 ] Se ha demostrado que los bebés nacidos antes de las 32 semanas tienen un menor riesgo de muerte por displasia broncopulmonar si reciben CPAP inmediatamente después de nacer, en comparación con recibir cuidados de apoyo o ventilación asistida. [ 147 ]
No hay suficiente evidencia a favor ni en contra de colocar a gemelos prematuros estables en la misma cuna o incubadora (cama compartida). [ 148 ]
Nutrición
Satisfacer las necesidades nutricionales adecuadas de los bebés prematuros es importante para la salud a largo plazo. El cuidado óptimo puede requerir un equilibrio entre satisfacer las necesidades nutricionales y prevenir complicaciones relacionadas con la alimentación. No se conoce la tasa de crecimiento ideal; sin embargo, los bebés prematuros generalmente requieren una mayor ingesta de energía en comparación con los bebés que nacen a término. [ 149 ] La cantidad recomendada de leche a menudo se prescribe en función de los requerimientos nutricionales aproximados de un feto de edad similar que no está comprometido. [ 150 ] Un tracto gastrointestinal (GI) inmaduro , afecciones médicas (o comorbilidades ), riesgo de aspiración de leche y enterocolitis necrotizante pueden provocar dificultades para satisfacer esta alta demanda nutricional, y muchos bebés prematuros tienen déficits nutricionales que pueden resultar en restricciones del crecimiento. [ 150 ] Además, los bebés prematuros muy pequeños no pueden coordinar la succión, la deglución y la respiración. [ 151 ] Tolerar una alimentación enteral completa (el volumen prescrito de leche o fórmula) es una prioridad en la atención neonatal, ya que reduce los riesgos asociados con los catéteres venosos , incluyendo la infección, y puede reducir el tiempo que el lactante requiere atención especializada en el hospital. [ 150 ] Se pueden utilizar diferentes estrategias para optimizar la alimentación de los lactantes prematuros. El tipo de leche/fórmula y fortificantes, la vía de administración (oral, alimentación por sonda, catéter venoso), el momento de la alimentación, la cantidad de leche, la alimentación continua o intermitente y el manejo de los residuos gástricos son considerados por el equipo de atención neonatal al optimizar la atención. La evidencia en forma de ensayos aleatorizados de alta calidad es generalmente bastante débil en esta área, y por esta razón, diferentes unidades de cuidados intensivos neonatales pueden tener diferentes prácticas, lo que resulta en una variación bastante grande en la práctica. La atención de los lactantes prematuros también varía en diferentes países y depende de los recursos que están disponibles. [ 150 ]
Leche materna humana y fórmula infantil
La Academia Estadounidense de Pediatría recomendó alimentar a los bebés prematuros con leche humana , encontrando "efectos beneficiosos significativos a corto y largo plazo", incluyendo tasas más bajas de enterocolitis necrotizante (ECN). [ 152 ] En ausencia de evidencia de ensayos controlados aleatorios sobre los efectos de alimentar a los bebés prematuros con fórmula en comparación con la propia leche materna, los datos recopilados de otros tipos de estudios sugieren que la propia leche materna probablemente tenga ventajas sobre la fórmula en términos del crecimiento y desarrollo del bebé. [ 153 ] [ 149 ] La leche de donantes humanos también reduce el riesgo de ECN a la mitad en bebés con muy bajo peso al nacer y bebés muy prematuros. [ 23 ]
La leche materna o la fórmula por sí solas pueden no ser suficientes para satisfacer las necesidades nutricionales de algunos bebés prematuros. La fortificación de la leche materna o la fórmula mediante la adición de nutrientes adicionales es un enfoque que se suele utilizar para alimentar a los bebés prematuros y satisfacer la alta demanda nutricional. [ 149 ] Se necesitan ensayos controlados aleatorios de alta calidad en este campo para determinar la eficacia de la fortificación. [ 154 ] No está claro si la fortificación de la leche materna mejora los resultados en los bebés prematuros, aunque puede acelerar el crecimiento. [ 154 ] La suplementación de la leche humana con proteínas adicionales puede aumentar el crecimiento a corto plazo, pero los efectos a largo plazo sobre la composición corporal, el crecimiento y el desarrollo cerebral son inciertos. [ 155 ] [ 156 ] Las fórmulas con mayor contenido proteico (entre 3 y 4 gramos de proteína por kilo de peso corporal) pueden ser más eficaces que las fórmulas con bajo contenido proteico (menos de 3 gramos por kilo al día) para el aumento de peso en bebés de bajo peso al nacer alimentados con fórmula. [ 157 ] No hay suficiente evidencia sobre el efecto en el crecimiento de los bebés prematuros de complementar la leche materna con carbohidratos, [ 158 ] grasas, [ 159 ] [ 160 ] y aminoácidos de cadena ramificada. [ 161 ] Por el contrario, hay algunos indicios de que los bebés prematuros que no pueden amamantar podrían tener un mejor desempeño si se les alimenta solo con fórmula diluida en comparación con fórmula de concentración completa, pero la evidencia de los ensayos clínicos sigue siendo incierta. [ 162 ]
Individualizar los nutrientes y las cantidades utilizadas para fortificar la leche enteral en lactantes nacidos con muy bajo peso al nacer puede conducir a un mejor aumento de peso y crecimiento a corto plazo, pero la evidencia es incierta con respecto a los resultados a largo plazo y al riesgo de enfermedad grave y muerte. [ 163 ] Esto incluye la fortificación dirigida (ajustar el nivel de nutrientes en respuesta a los resultados de una prueba en la leche materna) y la fortificación ajustable (agregar nutrientes según las pruebas realizadas al lactante). [ 163 ]
El fortificante multinutriente utilizado para fortificar la leche materna y la fórmula infantil se ha derivado tradicionalmente de la leche bovina . [ 164 ] Existe fortificante derivado de humanos; sin embargo, la evidencia de los ensayos clínicos es incierta y no está claro si existen diferencias entre el fortificante derivado de humanos y el derivado de bovino en términos de aumento de peso neonatal, intolerancia a la alimentación, infecciones o riesgo de muerte. [ 164 ]
Horarios de alimentación
Para los bebés muy prematuros, la mayoría de los centros de cuidados neonatales comienzan las tomas de leche gradualmente, en lugar de comenzar con una alimentación enteral completa de inmediato; sin embargo, no está claro si comenzar la alimentación enteral completa temprano afecta el riesgo de enterocolitis necrotizante. [ 150 ] En estos casos, el bebé prematuro recibiría la mayor parte de su nutrición y líquidos por vía intravenosa . El volumen de leche generalmente se aumenta gradualmente durante las semanas siguientes. [ 150 ] Se necesita investigación sobre el momento ideal de la alimentación enteral y si retrasar la alimentación enteral o introducirla gradualmente es beneficioso para mejorar el crecimiento de los bebés prematuros o bebés de bajo peso al nacer. [ 150 ] Además, no está claro el momento ideal de las alimentaciones enterales para prevenir efectos secundarios como la enterocolitis necrotizante o la mortalidad en bebés prematuros que requieren una transfusión de concentrado de glóbulos rojos . [ 165 ] Las posibles desventajas de un enfoque más gradual para alimentar a los bebés prematuros se asocian con una menor cantidad de leche en el intestino e incluyen una secreción más lenta de hormonas y motilidad intestinal en el tracto gastrointestinal y una colonización microbiana más lenta del intestino. [ 150 ]
En cuanto al momento de inicio de la leche fortificada, a los bebés prematuros se les suele administrar leche o fórmula fortificada una vez que alcanzan los 100 mL/kg de peso corporal. Algunos neonatólogos consideran que comenzar a alimentar a un bebé prematuro con leche fortificada antes es beneficioso para mejorar la ingesta de nutrientes. [ 166 ] Los riesgos de intolerancia alimentaria y enterocolitis necrotizante relacionados con la fortificación temprana frente a la tardía de la leche materna no están claros. [ 166 ] Una vez que el bebé puede irse a casa del hospital, existe evidencia limitada que respalde la prescripción de una fórmula (fortificada) para prematuros. [ 167 ]
Alimentación intermitente versus alimentación continua
Para los bebés que pesan menos de 1500 gramos, la alimentación por sonda suele ser necesaria. [ 151 ] Con mayor frecuencia, los especialistas neonatales alimentan a los bebés prematuros de forma intermitente con una cantidad prescrita de leche durante un corto período de tiempo. Por ejemplo, una toma podría durar de 10 a 20 minutos y administrarse cada 3 horas. Este enfoque intermitente tiene como objetivo imitar las condiciones de las funciones corporales normales relacionadas con la alimentación y permitir un patrón cíclico en la liberación de hormonas del tracto gastrointestinal para promover el desarrollo del sistema gastrointestinal. [ 151 ] En ciertos casos, a veces se prefiere la alimentación nasogástrica continua. Existe evidencia de baja a muy baja certeza que sugiere que los bebés con bajo peso al nacer que reciben alimentación nasogástrica continua pueden alcanzar el punto de referencia de tolerancia a la alimentación enteral completa más tarde que los bebés alimentados de forma intermitente, y no está claro si la alimentación continua tiene algún efecto sobre el aumento de peso o el número de interrupciones en las tomas. [ 151 ] La alimentación continua puede tener poco o ningún efecto sobre la longitud del crecimiento corporal o la circunferencia de la cabeza, y los efectos de la alimentación continua sobre el riesgo de desarrollar enterocolitis necrotizante no están claros. [ 151 ]
Dado que los lactantes prematuros con enfermedad por reflujo gastroesofágico no poseen un mecanismo antirreflujo completamente desarrollado, es importante determinar el enfoque nutricional más eficaz. No está claro si la alimentación continua por sonda intragástrica en bolo es más eficaz que la alimentación intermitente por sonda intragástrica para la alimentación de lactantes prematuros con enfermedad por reflujo gastroesofágico . [ 168 ]
Para los lactantes que se beneficiarían de la alimentación intermitente en bolo, algunos pueden ser alimentados mediante el método de "alimentación por empuje", utilizando una jeringa para introducir suavemente la leche o la fórmula en el estómago del lactante. Otros pueden ser alimentados mediante un sistema de alimentación por gravedad, donde la jeringa se conecta directamente a un tubo y la leche o la fórmula gotea en el estómago del lactante. Los estudios médicos no aclaran qué método de alimentación intermitente en bolo es más eficaz o reduce los efectos adversos como la apnea , la bradicardia o los episodios de desaturación de oxígeno. [ 169 ] [ 170 ]
Alimentos de alto volumen
La alimentación enteral de alto volumen (más de 180 ml por kilogramo por día) con leche materna humana fortificada o no fortificada o fórmula puede mejorar el aumento de peso mientras el lactante prematuro está hospitalizado; sin embargo, no hay suficiente evidencia para determinar si este enfoque mejora el crecimiento del neonato y otros resultados clínicos, incluida la duración de la estancia hospitalaria. [ 149 ] Los riesgos o efectos adversos asociados con la alimentación enteral de alto volumen en lactantes prematuros, incluidos la neumonía por aspiración , el reflujo , la apnea y los episodios de desaturación repentina de oxígeno , no se han informado en los ensayos considerados en una revisión sistemática de 2021. [ 149 ]
nutrición parenteral (intravenosa)
Para los bebés prematuros que nacen después de las 34 semanas de gestación (" bebés prematuros tardíos ") que están gravemente enfermos y no toleran la leche, existe cierta evidencia débil de que el bebé podría beneficiarse de la inclusión de aminoácidos y grasas en la nutrición intravenosa en un momento posterior (72 horas o más después del ingreso hospitalario) en lugar de temprano (menos de 72 horas después del ingreso hospitalario); sin embargo, se requiere más investigación para comprender el momento ideal para comenzar la nutrición intravenosa. [ 171 ]
Residuos gástricos
Para los bebés prematuros en cuidados intensivos neonatales que reciben alimentación por sonda , el control del volumen y el color de los residuos gástricos, la leche y las secreciones gastrointestinales que permanecen en el estómago después de un tiempo determinado, es una práctica estándar común en el cuidado. [ 172 ] El residuo gástrico a menudo contiene ácido gástrico, hormonas, enzimas y otras sustancias que pueden ayudar a mejorar la digestión y la motilidad del tracto gastrointestinal. [ 172 ] El análisis de los residuos gástricos puede ayudar a guiar el momento de las tomas. [ 172 ] Un aumento del residuo gástrico puede indicar intolerancia a la alimentación o puede ser un signo temprano de enterocolitis necrotizante. [ 172 ] Un aumento del residuo gástrico puede ser causado por un sistema gastrointestinal subdesarrollado que conduce a un vaciamiento gástrico más lento o movimiento de la leche en el tracto intestinal, reducción de las secreciones hormonales o enzimáticas del tracto gastrointestinal, reflujo duodenogástrico , fórmula, medicamentos y/o enfermedad. [ 172 ] La decisión clínica de desechar los residuos gástricos (en lugar de realimentarlos) suele individualizarse según la cantidad y la calidad de los mismos. [ 172 ] Algunos expertos también sugieren reemplazar la leche fresca o la leche cuajada y los aspirados teñidos de bilis, pero no los residuos hemorrágicos. [ 172 ] No existen pruebas que apoyen o refuten la práctica de realimentar a los lactantes prematuros con residuos gástricos. [ 172 ]
Hiponatremia e hipernatremia
Los desequilibrios de sodio ( hiponatremia e hipernatremia ) son comunes en bebés prematuros. [ 173 ] La hipernatremia (niveles de sodio en suero superiores a 145-150 mmol/L) es frecuente en los primeros días de vida de los bebés prematuros, y el riesgo de hiponatremia (niveles de sodio inferiores a 135 nmol/L) aumenta aproximadamente una semana después del nacimiento si no se trata y no se utilizan medidas preventivas. [ 173 ] La prevención de las complicaciones asociadas a los desequilibrios de sodio forma parte de la atención estándar a los recién nacidos prematuros e incluye un control riguroso del agua y el sodio que se les administra. [ 173 ] La dosis óptima de sodio administrada inmediatamente después del nacimiento (primer día) no está clara, y se necesita más investigación para comprender el enfoque de manejo adecuado. [ 173 ]
Evaluación auditiva
El Comité Conjunto sobre Audición Infantil (JCIH) establece que los bebés prematuros que permanecen en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) durante un tiempo prolongado deben someterse a una evaluación audiológica diagnóstica antes de ser dados de alta del hospital. [ 174 ] Los bebés sanos siguen un cronograma de referencia de 1-2-3 meses en el que se les realiza una prueba de audición, se les diagnostica y reciben intervención para la pérdida auditiva. Sin embargo, para los bebés muy prematuros, puede que no sea posible completar una prueba de audición al mes de edad debido a varios factores. Una vez que el bebé esté estable, se debe realizar una evaluación audiológica. Para los bebés prematuros en la UCIN, se recomienda la prueba de respuesta auditiva del tronco encefálico (ABR). Si el bebé no pasa la prueba, debe ser derivado para una evaluación audiológica por un audiólogo. [ 174 ] Si el bebé está tomando aminoglucósidos como gentamicina durante menos de cinco días, debe ser monitoreado y tener un seguimiento de 6 a 7 meses después de ser dado de alta del hospital para asegurar que no haya pérdida auditiva de aparición tardía debido a la medicación. [ 174 ]
Resultados y pronóstico
Los partos prematuros pueden provocar diversos problemas, como mortalidad y retrasos físicos y mentales. [ 181 ] [ 182 ]
Mortalidad y morbilidad
En Estados Unidos, donde muchas infecciones neonatales y otras causas de muerte neonatal se han reducido notablemente, la prematuridad es la principal causa de mortalidad neonatal, con un 25 %. [ 183 ] Los bebés nacidos prematuramente también tienen un mayor riesgo de sufrir problemas de salud crónicos graves posteriormente, como se analiza más adelante.
La edad gestacional más temprana en la que el lactante tiene al menos un 50 % de probabilidad de supervivencia se denomina límite de viabilidad . A medida que la atención en la UCIN ha mejorado en los últimos 40 años, el límite de viabilidad se ha reducido a aproximadamente 24 semanas. [ 184 ] [ 185 ] La mayoría de los recién nacidos que mueren, y el 40 % de los lactantes mayores que mueren, nacieron entre las 20 y las 25,9 semanas (edad gestacional), durante el segundo trimestre . [ 21 ]
Dado que el riesgo de daño cerebral y retraso en el desarrollo es significativo en ese umbral, incluso si el bebé sobrevive, existen controversias éticas sobre la agresividad de la atención que se le brinda. El límite de viabilidad también se ha convertido en un factor en el debate sobre el aborto . [ 186 ]
Riesgos específicos para el recién nacido prematuro
Los bebés prematuros suelen presentar signos físicos de prematuridad en proporción inversa a la edad gestacional. Como consecuencia, corren el riesgo de sufrir numerosos problemas médicos que afectan a diferentes sistemas orgánicos.
- Los problemas neurológicos pueden incluir apnea de la prematuridad , encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI), retinopatía del prematuro (ROP), [ 187 ] discapacidad del desarrollo , hiperamonemia transitoria , parálisis cerebral y hemorragia intraventricular , esta última afecta al 25% de los bebés nacidos prematuramente, generalmente antes de las 32 semanas de embarazo. [ 188 ] Las hemorragias cerebrales leves generalmente no dejan complicaciones duraderas o pocas, pero las hemorragias graves a menudo resultan en daño cerebral o incluso la muerte. [ 188 ] Los problemas del neurodesarrollo se han relacionado con la falta de hormonas tiroideas maternas , en un momento en que su propia tiroides no puede satisfacer las necesidades posnatales. [ 189 ]
- Pueden surgir complicaciones cardiovasculares debido a que el conducto arterioso no se cierra después del nacimiento: conducto arterioso persistente (CAP).
- Los problemas respiratorios son frecuentes, en particular el síndrome de dificultad respiratoria (SDR o SDR) (anteriormente conocido como enfermedad de la membrana hialina). Otro problema común es la displasia broncopulmonar (DBP), una forma de enfermedad pulmonar crónica.
- Los problemas gastrointestinales y metabólicos pueden surgir a causa de la hipoglucemia neonatal , las dificultades para alimentarse, el raquitismo de la prematuridad, la hipocalcemia , la hernia inguinal y la enterocolitis necrotizante (ECN).
- Las complicaciones hematológicas incluyen anemia de la prematuridad , trombocitopenia e hiperbilirrubinemia (ictericia) que pueden provocar kernicterus .
- Infecciones, incluyendo sepsis , neumonía e infección del tracto urinario .
Supervivencia
La probabilidad de supervivencia a las 22 semanas es de aproximadamente el 6%, mientras que a las 23 semanas es del 26%, a las 24 semanas del 55% y a las 25 semanas de aproximadamente el 72% a partir de 2016. [ 190 ] Con un tratamiento extenso, hasta el 30% de los que sobreviven al parto a las 22 semanas sobreviven a largo plazo a partir de 2019. [ 191 ] Las probabilidades de supervivencia sin dificultades a largo plazo son menores. [ 24 ] De los que sobreviven después del parto a las 22 semanas, el 33% tiene discapacidades graves. [ 191 ] En el mundo desarrollado, la supervivencia general es de aproximadamente el 90%, mientras que en los países de bajos ingresos las tasas de supervivencia son de aproximadamente el 10%. [ 192 ]
Algunos niños se adaptarán bien durante la infancia y la adolescencia, [ 181 ] aunque la discapacidad es más probable cerca de los límites de la viabilidad. Un estudio amplio siguió a niños nacidos entre las 22 y 25 semanas hasta los 6 años de edad. De estos niños, el 46% tenía discapacidades moderadas a graves, como parálisis cerebral, pérdida de visión o audición y dificultades de aprendizaje; el 34% tenía discapacidades leves y el 20% no tenía discapacidades; el 12% tenía parálisis cerebral discapacitante. [ 193 ] Hasta el 15% de los bebés prematuros tienen una pérdida auditiva significativa. [ 194 ]
A medida que la supervivencia ha mejorado, el enfoque de las intervenciones dirigidas al recién nacido ha cambiado para reducir las discapacidades a largo plazo, particularmente aquellas relacionadas con lesiones cerebrales. [ 181 ] Algunas de las complicaciones relacionadas con la prematuridad pueden no ser evidentes hasta años después del nacimiento. Un estudio a largo plazo demostró que los riesgos de discapacidades médicas y sociales se extienden hasta la edad adulta y son mayores con la disminución de la edad gestacional al nacer e incluyen parálisis cerebral , discapacidad intelectual , trastornos del desarrollo psicológico, comportamiento y emoción, discapacidades de la visión y audición, y epilepsia . [ 195 ] Las pruebas de inteligencia estándar mostraron que el 41% de los niños nacidos entre las 22 y 25 semanas tenían discapacidades de aprendizaje moderadas o graves en comparación con las puntuaciones de las pruebas de un grupo de compañeros de clase similares que nacieron a término. [ 193 ] También se ha demostrado que era menos probable obtener niveles más altos de educación con la disminución de la edad gestacional al nacer. [ 195 ] Las personas nacidas prematuramente pueden ser más susceptibles a desarrollar depresión en la adolescencia. [ 196 ] Algunos de estos problemas pueden describirse como pertenecientes al dominio ejecutivo y se ha especulado que surgen debido a la disminución de la mielinización de los lóbulos frontales . [ 197 ] Estudios de personas nacidas prematuramente e investigadas posteriormente con imágenes cerebrales por resonancia magnética , demuestran anomalías cualitativas de la estructura cerebral y déficits de materia gris dentro de las estructuras del lóbulo temporal y el cerebelo que persisten hasta la adolescencia. [ 198 ] A lo largo de la vida, es más probable que requieran servicios proporcionados por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales o logopedas. [ 181 ] Es más probable que desarrollen diabetes tipo 1 (aproximadamente 1,2 veces la tasa) y diabetes tipo 2 (1,5 veces). [ 199 ]
A pesar de los problemas neurosensoriales, mentales y educativos estudiados en niños en edad escolar y adolescentes nacidos extremadamente prematuros, la mayoría de los supervivientes prematuros nacidos durante los primeros años de cuidados intensivos neonatales se desarrollan bien y llevan vidas bastante normales en la edad adulta temprana. [ 200 ] Los adultos jóvenes nacidos prematuramente parecen reconocer que tienen más problemas de salud que sus pares, pero sienten el mismo grado de satisfacción con su calidad de vida. [ 201 ]
Más allá de las consecuencias del desarrollo neurológico derivadas de la prematuridad, los bebés prematuros tienen un mayor riesgo de padecer muchos otros problemas de salud. Por ejemplo, los niños nacidos prematuramente tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica . [ 202 ]
Epidemiología
El parto prematuro complica entre el 5 y el 18 % de los partos en todo el mundo. [ 73 ] En Europa y muchos países desarrollados, la tasa de partos prematuros es generalmente del 5 al 9 %, [ 204 ] mientras que en los EE. UU., entre 2007 y 2022, la tasa fluctuó entre el 9,6 y el 10,5 por ciento. [ 205 ]
Como el peso es más fácil de determinar que la edad gestacional, la Organización Mundial de la Salud realiza un seguimiento de las tasas de bajo peso al nacer (< 2500 gramos), que se produjo en el 16,5 % de los nacimientos en las regiones menos desarrolladas en 2000. [ 206 ] Se estima que un tercio de estos partos con bajo peso al nacer se deben a un parto prematuro. El peso generalmente se correlaciona con la edad gestacional; sin embargo, los bebés pueden tener bajo peso por otras razones que no sean un parto prematuro. Los neonatos con bajo peso al nacer (BPN) tienen un peso al nacer inferior a 2500 g (5 lb 8 oz) y son en su mayoría, pero no exclusivamente, bebés prematuros, ya que también incluyen bebés pequeños para la edad gestacional (PEG). La clasificación basada en el peso reconoce además el peso muy bajo al nacer (PBMB), que es inferior a 1500 g, y el peso extremadamente bajo al nacer (PEBN), que es inferior a 1000 g. [ 207 ] Casi todos los neonatos en estos dos últimos grupos nacen prematuros.
Aproximadamente el 75% de casi un millón de muertes debidas a partos prematuros sobrevivirían si se les proporcionara calor, lactancia materna, tratamientos para infecciones y asistencia respiratoria. [ 192 ] Las complicaciones de los partos prematuros provocaron 740 000 muertes en 2013, una disminución con respecto a los 1,57 millones de 1990. [ 22 ]
Sociedad y cultura
Ciencias económicas
El parto prematuro es un factor de costo significativo en la atención médica, sin siquiera considerar los gastos de atención a largo plazo para personas con discapacidades debido al parto prematuro. Un estudio de 2003 en los EE. UU. determinó que los costos neonatales eran de $224,400 para un recién nacido de 500 a 700 g frente a $1,000 para uno de más de 3,000 g. Los costos aumentan exponencialmente a medida que disminuye la edad gestacional y el peso. [ 208 ] El informe del Instituto de Medicina de 2007 , Parto Prematuro [ 209 ] , encontró que los 550,000 bebés prematuros que nacen cada año en los EE. UU. generan alrededor de $26 mil millones en costos anuales, principalmente relacionados con la atención en unidades de cuidados intensivos neonatales, pero el costo real podría superar los $50 mil millones. [ 210 ]
Casos notables
James Elgin Gill (nacido el 20 de mayo de 1987 en Ottawa , Ontario, Canadá) fue el bebé prematuro más pequeño del mundo, hasta que ese récord fue superado en 2004. Nació 128 días antes de tiempo, con una gestación de 21 semanas y 5 días, y pesó 624 g (1 lb 6 oz) . Sobrevivió. [ 211 ] [ 212 ]
En 2014, Lyla Stensrud, nacida en San Antonio , Texas, EE. UU., se convirtió en la bebé prematura más joven del mundo. Nació a las 21 semanas y 4 días y pesó 410 gramos (menos de una libra). Kaashif Ahmad la reanimó después de su nacimiento. En noviembre de 2018, Lyla asistía al preescolar. Presentaba un ligero retraso en el habla, pero no se conocían otros problemas médicos ni discapacidades. [ 213 ]
Amillia Taylor también es citada a menudo como la bebé más prematura. [ 214 ] Nació el 24 de octubre de 2006 en Miami , Florida, EE. UU., a las 21 semanas y 6 días de gestación. [ 215 ] Este informe ha generado cierta confusión, ya que su gestación se midió desde la fecha de concepción (mediante fertilización in vitro ) en lugar de la fecha de la última menstruación de su madre, lo que la hace parecer 2 semanas más joven que si la gestación se hubiera calculado mediante el método más común. Al nacer, medía 23 cm (9 pulgadas) de largo y pesaba 280 g (10 onzas) . [ 214 ] Tuvo problemas digestivos y respiratorios , además de una hemorragia cerebral . Fue dada de alta del Baptist Children's Hospital el 20 de febrero de 2007. [ 214 ]
El récord del bebé prematuro más pequeño que sobrevivió lo mantuvo durante un tiempo considerable Madeline Mann, quien nació en 1989 a las 26 semanas, pesando 280,0 g (9,875 oz) y midiendo 24 cm (9,5 in) de largo. [ 216 ] Este récord fue roto en septiembre de 2004 por Rumaisa Rahman, quien nació en el mismo hospital, el Centro Médico de la Universidad de Loyola en Maywood, Illinois. [ 217 ] a las 25 semanas de gestación. Al nacer, medía 20 cm (8 in) de largo y pesaba 261 g (9,2 oz) . [ 218 ] Su hermana gemela también fue una bebé pequeña, pesando 563 g (1 lb 3,9 oz) al nacer. Durante el embarazo su madre tuvo preeclampsia , lo que requirió un parto por cesárea . La gemela mayor abandonó el hospital a finales de diciembre, mientras que la menor permaneció allí hasta el 10 de febrero de 2005, momento en el que su peso había aumentado a 1,18 kg (2 lb 10 oz) . [ 219 ] En general sanas, las gemelas tuvieron que someterse a una cirugía ocular con láser para corregir problemas de visión, algo común entre los bebés prematuros.
En mayo de 2019, el Hospital Sharp Mary Birch para Mujeres y Recién Nacidos en San Diego anunció que una bebé apodada "Saybie" había sido dada de alta casi cinco meses después de nacer a las 23 semanas de gestación y con un peso de 244 g (8.6 oz) . El Dr. Edward Bell de la Universidad de Iowa , que mantiene el Registro de Bebés Más Pequeños, confirmó que Saybie era la bebé prematura más pequeña que había sobrevivido en dicho registro. [ 220 ]
Nacido en febrero de 2009 en los Hospitales y Clínicas Infantiles de Minnesota , Jonathon Whitehill tenía solo 25 semanas de gestación y un peso de 310 g (11 oz) . Estuvo hospitalizado en una unidad de cuidados intensivos neonatales durante cinco meses y luego fue dado de alta. [ 221 ]
Richard Hutchinson nació en el Hospital Infantil y Clínicas de Minnesota en Minneapolis, Minnesota, el 5 de junio de 2020, a las 21 semanas y 2 días de gestación. Al nacer pesó 340 g (12 oz) . Permaneció hospitalizado hasta noviembre de 2020, cuando fue dado de alta. [ 222 ] [ 223 ]
El 5 de julio de 2020, Curtis Means nació en el hospital de la Universidad de Alabama en Birmingham a las 21 semanas y 1 día de gestación, y pesó 420 g (15 oz) . Fue dado de alta en abril de 2021. [ 224 ]
Nacido el 5 de julio de 2024 a las 21 semanas de gestación con un peso de 280 gramos (10 onzas ) , Nash Keen es actualmente el bebé más prematuro del mundo según el Libro Guinness de los Récords . Fue dado de alta del hospital a los seis meses de edad. [ 225 ]
Entre las figuras históricas que nacieron prematuramente se encuentran Ricardo II de Inglaterra (nacido en 1367), [ 226 ] Johannes Kepler (nacido en 1571 con siete meses de gestación), Isaac Newton (nacido en 1642, lo suficientemente pequeño como para caber en una taza de un cuarto de galón, según su madre), Winston Churchill (nacido en 1874 con siete meses de gestación) y Anna Pavlova (nacida en 1885 con siete meses de gestación). [ 227 ]
Efecto de la pandemia de coronavirus
Durante la pandemia de COVID-19 , se registró una drástica disminución en la tasa de nacimientos prematuros en muchos países, con reducciones que oscilaron entre el 20 % y el 90 % en los casos más extremos. Estudios realizados en Irlanda y Dinamarca fueron los primeros en detectar este fenómeno, que posteriormente se confirmó en otros lugares. Hasta agosto de 2020, no existía una explicación universalmente aceptada para esta disminución. Las hipótesis incluyen un mayor descanso y apoyo para las mujeres embarazadas que permanecen en casa, menor contaminación del aire debido a los cierres y la reducción de los gases de escape de los automóviles, y una menor probabilidad de contraer otras enfermedades y virus en general debido a los confinamientos. [ 228 ]
Investigación
La lesión cerebral es común entre los prematuros, que va desde lesiones de la sustancia blanca hasta hemorragias intraventriculares y cerebelosas . [ 229 ] La neuropatología característica de los prematuros se ha descrito como la " encefalopatía de la prematuridad". [ 230 ] El número de prematuros que reciben educación especial es el doble en comparación con la población general. Las calificaciones escolares son más bajas, al igual que el aprendizaje verbal, la función ejecutiva, las habilidades lingüísticas y las puntuaciones de rendimiento de la memoria, [ 231 ] [ 232 ] [ 233 ] [ 234 ] así como las puntuaciones de CI. [ 232 ] [ 234 ] [ 235 ] [ 236 ] [ 237 ] [ 238 ] [ 239 ] En cuanto al comportamiento, los adolescentes que nacieron muy prematuros y/o con muy bajo peso al nacer tienen autoinformes similares de calidad de vida, estado de salud y autoestima que los controles a término. [ 240 ] [ 241 ] [ 242 ] [ 243 ]
Varios estudios de resonancia magnética estructural encontraron reducciones consistentes en el volumen cerebral total. [ 234 ] [ 235 ] [ 237 ] [ 238 ] [ 244 ] La extensa lista de regiones particulares con volúmenes más pequeños en comparación con los controles incluye muchas áreas corticales (temporal, frontal, parietal, occipital y cingulada), las regiones del hipocampo , el tálamo , los ganglios basales , la amígdala , el tronco encefálico , la cápsula interna , el cuerpo calloso y el cerebelo . La reducción del volumen cerebral parece estar presente en todo el cerebro. Por el contrario, se encontraron volúmenes mayores en algunas de las mismas áreas, incluyendo la corteza frontal medial/anterior, parietal y temporal, el cerebelo, el giro temporal medio , el giro parahipocampal y el giro fusiforme , así como ventrículos laterales más grandes en promedio. [ 245 ] Se desconoce la causa de estas inconsistencias. Además, se encontraron reducciones en el área de superficie cortical/grosor cortical en los lóbulos temporales bilateralmente y en las áreas frontal y parietal izquierdas. [ 236 ] [ 246 ] Se encontró corteza más gruesa bilateralmente en las partes medial inferior y anterior de los lóbulos frontales y en los lóbulos occipitales. La edad gestacional se correlacionó positivamente con los volúmenes de los giros temporal y fusiforme y la corteza sensoriomotora bilateralmente, el lóbulo parietal inferior izquierdo , el tronco encefálico y varios tractos de sustancia blanca, así como asociaciones positivas específicas con el cerebelo y el tálamo. Varias alteraciones estructurales del cerebro se han vinculado con medidas de resultados cognitivos y conductuales. Por ejemplo, el volumen total del tejido cerebral explicó entre el 20 y el 40% de las diferencias en el CI y los resultados educativos entre adolescentes nacidos extremadamente prematuros y adolescentes de control. [ 237 ] [ 238 ] En otro estudio, una disminución del cuartil 25% en los valores de materia blanca en el giro temporal medio se asoció con un aumento del 60% en el riesgo de deterioro cognitivo. [ 231 ]Nosarti y sus colegas habían planteado previamente la hipótesis de que los patrones de maduración en los cerebros de bebés prematuros eran consistentes con las etapas relacionadas con la edad que se observan típicamente en sujetos más jóvenes. Sin embargo, su estudio más reciente sugiere que su trayectoria no solo puede estar retrasada, sino también ser fundamentalmente distinta. Dado que se encontraron volúmenes regionales tanto menores como mayores en individuos muy prematuros en comparación con los controles. [ 232 ]
La evidencia que respalda el uso de manipulaciones osteopáticas para brindar beneficios en el cuidado neonatal es débil. [ 247 ] [ 248 ]
Véase también
Referencias
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Enlaces externos
- parto prematuro
