encefalopatía por bilirrubina

La encefalopatía por bilirrubina es una afección clínica en neonatos causada por niveles elevados de bilirrubina que se acumula en el cerebro. ^{[ 1 ]} Esta enfermedad es una progresión de la ictericia neonatal si no se identifica y trata. ^{[ 2 ]} La bilirrubina es una sustancia que se produce de forma natural en el cuerpo de los humanos y muchos otros animales, pero es tóxica para las células cerebrales cuando su concentración en la sangre es demasiado alta, una condición conocida como hiperbilirrubinemia. La hiperbilirrubinemia puede causar que la bilirrubina se acumule en la sustancia gris del sistema nervioso central , lo que puede provocar daño neurológico irreversible . Dependiendo del nivel de exposición, los efectos varían desde clínicamente imperceptibles hasta daño cerebral grave e incluso la muerte.

Cuando la hiperbilirrubinemia aumenta más allá de un nivel leve, produce ictericia , lo que eleva el riesgo de progresión a encefalopatía bilirrubínica. Cuando esto ocurre en adultos, suele deberse a problemas hepáticos . Los recién nacidos son especialmente vulnerables al daño neurológico inducido por la hiperbilirrubinemia, porque en los primeros días de vida, el hígado aún en desarrollo se ve sometido a un gran esfuerzo por la degradación de la hemoglobina fetal a medida que se reemplaza por la hemoglobina adulta y la barrera hematoencefálica no está tan desarrollada. Los niveles séricos de bilirrubina ligeramente elevados son comunes en los recién nacidos, y la ictericia neonatal no es infrecuente, pero los niveles de bilirrubina deben controlarse cuidadosamente en caso de que comiencen a aumentar, en cuyo caso se necesita un tratamiento más agresivo, generalmente mediante fototerapia , pero a veces incluso mediante exanguinotransfusión .

En la gran mayoría de los casos, la ictericia nuclear se asocia con hiperbilirrubinemia no conjugada durante el período neonatal. La barrera hematoencefálica no es completamente funcional en los recién nacidos y, por lo tanto, la bilirrubina puede atravesarla y llegar al sistema nervioso central. Además, los recién nacidos presentan niveles mucho más elevados de bilirrubina en sangre debido a:

1. Descomposición rápida de los glóbulos rojos fetales justo antes del nacimiento, con posterior reemplazo por glóbulos rojos humanos adultos normales. Esta descomposición de los glóbulos rojos fetales libera grandes cantidades de bilirrubina.
2. Enfermedad hemolítica grave del recién nacido . Muchos niños que sobreviven presentan discapacidad intelectual permanente o daño en las áreas motoras del cerebro debido a la precipitación de bilirrubina en las neuronas.
3. Los recién nacidos tienen una capacidad limitada para metabolizar y excretar la bilirrubina. La única vía para su eliminación es a través de la enzima uridina difosfato glucuronosiltransferasa isoforma 1A1 (UGT1A1), que realiza una reacción llamada glucuronidación. Esta reacción añade un azúcar de gran tamaño a la bilirrubina, lo que la hace más soluble en agua y facilita su excreción a través de la orina y/o las heces. La enzima UGT1A1 no se activa en cantidades apreciables hasta varios meses después del nacimiento. Aparentemente, esto se debe a una limitación del desarrollo, ya que el hígado y la placenta maternos realizan la glucuronidación para el feto.
4. Administración de aspirina o antibióticos específicos como la ceftriaxona a neonatos y lactantes. ^{[ 6 ]} Ciertos fármacos, como la aspirina, desplazan la bilirrubina de la albúmina sérica, generando así un aumento del nivel de bilirrubina libre que puede atravesar la barrera hematoencefálica en desarrollo, especialmente durante el primer mes de vida. Esto puede provocar kernicterus y ser potencialmente mortal. ^{[ 7 ]}

Se sabe que la bilirrubina se acumula en la sustancia gris del tejido neurológico, donde ejerce efectos neurotóxicos directos. Al parecer, su neurotoxicidad se debe a la destrucción masiva de neuronas por apoptosis y necrosis.

• Nacimiento prematuro
• incompatibilidad Rh
• Policitemia : frecuente en recién nacidos.
• Sulfonamidas (por ejemplo, cotrimoxazol ): desplazan la bilirrubina de la albúmina sérica.
• Síndrome de Crigler-Najjar, tipo I
• deficiencia de G6PD
• Hematomas

El síndrome de Gilbert y la deficiencia de G6PD que ocurren juntos aumentan especialmente el riesgo de kernicterus. ^{[ 8 ]}

Naturalmente, todos los recién nacidos son propensos a desarrollar ictericia debido a la inmadurez del hígado, que no puede filtrar la gran cantidad de hemoglobina fetal que se transforma rápidamente en hemoglobina adulta. ^{[ 9 ]} Por lo tanto, se recomienda evaluar a todos los recién nacidos para detectar ictericia. ^{[ 10 ]}

La ictericia nuclear se manifiesta con ictericia y síntomas neurológicos como paresia cerebral, parálisis de la mirada y pérdida de audición. Es necesario realizar pruebas de bilirrubina a los recién nacidos, ya que un nivel de bilirrubina indirecta superior a 25  mg/dl es diagnóstico de ictericia nuclear. Si el factor Rh del recién nacido es diferente al de la madre, existe incompatibilidad Rh, lo que aumenta el riesgo de desarrollar ictericia nuclear. ^{[ 9 ]}

La medición de la bilirrubina sérica es útil para evaluar el riesgo de que un bebé desarrolle kernicterus. Estos valores se pueden representar en el nomograma de Bhutani . En neonatos con hiperbilirrubinemia, la fototerapia puede ser eficaz para reducir el nivel de bilirrubina sérica. Los casos más graves pueden requerir una exanguinotransfusión .

El tratamiento de la encefalopatía bilirrubínica aguda en lactantes comienza con fototerapia , donde el recién nacido se expone a luz de 420-480 nm, lo que ayuda a conjugar la bilirrubina en la piel para que se vuelva hidrosoluble y pueda excretarse en la orina. En casos especialmente graves, se puede realizar una exanguinotransfusión , que reduce rápidamente las concentraciones séricas de bilirrubina mediante el intercambio de sangre del recién nacido. ^{[ 11 ]}

Actualmente, no existe un tratamiento eficaz para la ictericia nuclear. Las terapias futuras podrían incluir la neuroregeneración . Algunos pacientes se han sometido a estimulación cerebral profunda y han experimentado cierta mejoría. Fármacos como el baclofeno , el clonazepam , la gabapentina y el artane se utilizan con frecuencia para controlar los trastornos del movimiento asociados a la ictericia nuclear. Los inhibidores de la bomba de protones también se utilizan para aliviar el reflujo. Los implantes cocleares y los audífonos pueden mejorar la pérdida auditiva que puede presentarse con la ictericia nuclear (neuropatía auditiva).