Unidad de cuidados intensivos neonatales

Los médicos asumieron un papel cada vez más importante en el parto a partir del siglo XVIII. Sin embargo, el cuidado de los recién nacidos, enfermos o sanos, siguió estando en gran medida en manos de las madres y las parteras. Algunas incubadoras para bebés, similares a las que se usaban para incubar pollitos, se diseñaron a finales del siglo XIX. En Estados Unidos, estas se exhibieron en exposiciones comerciales, con bebés dentro, hasta 1931. A. Robert Bauer, en el Hospital Henry Ford de Detroit, Michigan, logró combinar con éxito oxígeno, calor, humedad, fácil acceso y facilidad de atención de enfermería en 1931. ^{[ 21 ]} No fue hasta después de la Segunda Guerra Mundial que se establecieron unidades de cuidados especiales para bebés ( UCE , pronunciado 'scaboos') en muchos hospitales. En Gran Bretaña, las primeras UCE abrieron en Birmingham y Bristol, esta última establecida con solo 100 libras esterlinas. En el Hospital Southmead de Bristol, la oposición inicial de los obstetras disminuyó después de que los cuatrillizos nacidos allí en 1948 recibieran atención exitosa en la nueva unidad.

Las incubadoras eran caras, por lo que a menudo se mantenía caliente toda la habitación. Se temía mucho la infección cruzada entre los bebés. Las estrictas rutinas de enfermería incluían que el personal usara batas y mascarillas, se lavara las manos constantemente y se manipulara a los bebés lo mínimo posible. A veces se permitía a los padres observar a través de las ventanas de la unidad. Se aprendió mucho sobre la alimentación —las tomas frecuentes y pequeñas parecían ser las mejores— y la respiración. Se administró oxígeno libremente hasta finales de la década de 1950, cuando se demostró que las altas concentraciones alcanzadas dentro de las incubadoras causaban ceguera en algunos bebés . La monitorización de las condiciones en la incubadora y del propio bebé se convertiría en un área importante de investigación.

La década de 1960 fue una época de rápidos avances médicos, particularmente en el soporte respiratorio, que finalmente hicieron posible la supervivencia de los recién nacidos prematuros. Muy pocos bebés nacidos antes de las treinta y dos semanas sobrevivían, y los que lo hacían a menudo presentaban discapacidades neurológicas. Herbert Barrie, en Londres, fue pionero en los avances en la reanimación neonatal. Barrie publicó su artículo fundamental sobre el tema en The Lancet en 1963. ^{[ 22 ]} Una de las preocupaciones en ese momento era que el uso de altas presiones de oxígeno pudiera dañar los pulmones del recién nacido. Barrie desarrolló una válvula de seguridad subacuática en el circuito de oxígeno. Los tubos originalmente eran de goma, pero estos podían irritar las sensibles tráqueas del recién nacido; Barrie los cambió por plástico. Este nuevo tubo endotraqueal , basado en el diseño de Barrie, se conoció como el "tubo de St Thomas". ^{[ 23 ]} En 1964, el radiólogo pediátrico William Northway , mientras conversaba con el neonatólogo Philip Sunshine en el Centro Médico de la Universidad de Stanford, observó un patrón constante de cambios quísticos en los pulmones en las radiografías de bebés prematuros. Northway descubrió que todos los bebés habían recibido altas concentraciones de oxígeno y ventilación mecánica, lo que les causó daño . Su artículo de 1967, en el que se acuñó el término displasia broncopulmonar, describió la enfermedad y sus comorbilidades . Esto condujo a reducciones mundiales en los niveles de oxígeno suplementario y la presión de ventilación, mejorando los resultados de salud de los bebés prematuros. El artículo ha sido considerado "uno de los artículos más importantes, más citados e influyentes en la historia de la neonatología ". ^{[ 24 ] [ 25 ]}

La mayoría de las primeras unidades contaban con escaso equipamiento, proporcionando únicamente oxígeno y calor, y dependían de cuidados de enfermería y observación minuciosos. Años después, nuevas investigaciones permitieron que la tecnología desempeñara un papel más importante en la disminución de la mortalidad infantil. El desarrollo del surfactante pulmonar , que facilita la oxigenación y ventilación de los pulmones subdesarrollados, ha sido el avance más importante en neonatología hasta la fecha.

En la década de 1970, las UCIN (Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales) ya formaban parte integral de los hospitales en el mundo desarrollado. En Gran Bretaña, algunas de las primeras unidades gestionaban programas comunitarios, enviando enfermeras experimentadas para ayudar a cuidar a los bebés prematuros en sus hogares. Sin embargo, el avance tecnológico en la monitorización y la terapia hizo que la atención especializada para bebés se trasladara al ámbito hospitalario. En la década de 1980, más del 90% de los nacimientos tenían lugar en hospitales. El traslado de emergencia desde casa a la UCIN con el bebé en una incubadora de transporte se había convertido en algo del pasado, aunque las incubadoras de transporte seguían siendo necesarias. El equipo y la experiencia especializados no estaban disponibles en todos los hospitales, y se defendió con firmeza la creación de UCIN grandes y centralizadas. La desventaja era el largo tiempo de viaje para los bebés frágiles y sus padres. Un estudio de 1979 mostró que el 20% de los bebés que permanecían en las UCIN hasta una semana nunca recibían la visita de ninguno de sus padres. Centralizadas o no, en la década de 1980 pocos cuestionaban el papel de las UCIN en la salvación de bebés. Actualmente , alrededor del 80 % de los bebés nacidos con un peso inferior a 1,5  kg sobreviven, en comparación con aproximadamente el 40 % en la década de 1960. A partir de 1982, los pediatras en Gran Bretaña pudieron formarse y obtener la titulación en la subespecialidad de medicina neonatal.

No solo los cuidados de enfermería, sino también las nuevas técnicas e instrumentos, desempeñaron un papel fundamental. Al igual que en las unidades de cuidados intensivos para adultos, el uso de sistemas de monitorización y soporte vital se convirtió en rutina. Estos requerían modificaciones especiales para los bebés pequeños, cuyos cuerpos eran diminutos y a menudo inmaduros. Los respiradores para adultos, por ejemplo, podían dañar los pulmones de los bebés, por lo que se idearon técnicas más suaves con cambios de presión menores. Los numerosos tubos y sensores utilizados para monitorizar el estado del bebé, tomar muestras de sangre y alimentarlo artificialmente hacían que algunos bebés fueran prácticamente invisibles bajo la tecnología. Además, en 1975, más del 18 % de los recién nacidos en Gran Bretaña ingresaban en las UCIN (Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales). Algunos hospitales admitían a todos los bebés nacidos por cesárea o con un peso inferior a 2500 g. El hecho de que estos bebés perdieran el contacto cercano y temprano con sus madres era una preocupación creciente. En la década de 1980, se plantearon interrogantes sobre los costes humanos y económicos del exceso de tecnología, y las políticas de admisión se volvieron gradualmente más conservadoras.

Las UCIN (Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales) ahora se centran en el tratamiento de bebés muy pequeños, prematuros o con enfermedades congénitas. Algunos de estos bebés provienen de partos múltiples de orden superior, pero la mayoría son bebés únicos nacidos prematuramente. El parto prematuro, y cómo prevenirlo, sigue siendo un problema complejo para los médicos. Si bien los avances médicos permiten salvar a los bebés con bajo peso al nacer, casi siempre es mejor retrasar dichos partos.

En los últimos 10 años, las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) se han vuelto mucho más "amigables para los padres", fomentando la máxima participación en el cuidado de los bebés. Se han eliminado las batas y mascarillas de rutina y se anima a los padres a colaborar en el cuidado tanto como sea posible. Los abrazos y el contacto piel con piel, también conocido como método canguro , se consideran beneficiosos para todos, excepto para los más frágiles (los bebés muy pequeños se agotan con el estímulo de ser manipulados; o los bebés más grandes en estado crítico). Se han ideado formas menos estresantes de administrar medicamentos de alta tecnología a pacientes pequeños: sensores para medir los niveles de oxígeno en sangre a través de la piel, por ejemplo; y formas de reducir la cantidad de sangre extraída para las pruebas.

Algunos de los principales problemas de la UCIN prácticamente han desaparecido. Las exanguinotransfusiones , en las que se extrae y se reemplaza toda la sangre, son ahora poco frecuentes. La incompatibilidad Rh (una diferencia en los grupos sanguíneos) entre la madre y el bebé es en gran medida prevenible y era la causa más común de exanguinotransfusión en el pasado. Sin embargo, las dificultades respiratorias, la hemorragia intraventricular, la enterocolitis necrotizante y las infecciones aún cobran muchas vidas infantiles y son el foco de numerosos proyectos de investigación, tanto nuevos como actuales.

El pronóstico a largo plazo de los bebés prematuros salvados en las UCIN siempre ha sido motivo de preocupación. Desde los primeros años, se informó que una proporción mayor de lo normal crecía con discapacidades, incluyendo parálisis cerebral y dificultades de aprendizaje. Ahora que existen tratamientos para muchos de los problemas que enfrentan los bebés pequeños o inmaduros en las primeras semanas de vida, el seguimiento a largo plazo y la minimización de la discapacidad a largo plazo son áreas de investigación prioritarias.

Además de la prematuridad y el peso extremadamente bajo al nacer, las enfermedades comunes que se atienden en una UCIN incluyen asfixia perinatal , malformaciones congénitas graves , sepsis , ictericia neonatal y síndrome de dificultad respiratoria infantil debido a la inmadurez pulmonar . En general, la principal causa de muerte en las UCIN es la enterocolitis necrotizante . Las complicaciones de la prematuridad extrema pueden incluir hemorragia intracraneal , displasia broncopulmonar crónica (y síndrome de dificultad respiratoria infantil) o retinopatía del prematuro . Un bebé puede pasar un día en observación en una UCIN o permanecer allí durante muchos meses.

La neonatología y las UCIN han aumentado considerablemente la supervivencia de los bebés con muy bajo peso al nacer y los bebés extremadamente prematuros. En la era anterior a las UCIN, los bebés con un peso al nacer inferior a 1400 gramos (3,1 libras) , generalmente alrededor de las 30 semanas de gestación, rara vez sobrevivían. Hoy en día, los bebés de 500 gramos (1,1 libras) a las 26 semanas tienen una probabilidad razonable de sobrevivir. A partir de 2022El récord mundial del recién nacido con menor edad gestacional que sobrevivió lo ostenta Curtis Zy-Keith Means, quien nació el 5 de julio de 2020 en Estados Unidos, con 21 semanas y 1 día de gestación, pesando 420 gramos (0,93 libras) . ^{[ 26 ]}

El entorno de la UCIN presenta desafíos y beneficios. Los factores estresantes para los bebés pueden incluir luz continua, un alto nivel de ruido, la separación de sus madres, la reducción del contacto físico, procedimientos dolorosos e interferencia con la oportunidad de amamantar . Se han realizado muy pocos estudios que investiguen las intervenciones de reducción de ruido en la UCIN y aún se desconoce cuáles podrían ser sus efectos en el crecimiento y desarrollo de los bebés. ^{[ 27 ]} Una UCIN también puede ser estresante para el personal. Un aspecto particular del estrés en la UCIN, tanto para los padres como para el personal, es que los bebés pueden sobrevivir, pero con daño cerebral, pulmonar o ocular. ^{[ 28 ]} Cuando los padres llegan a la UCIN, tienen la oportunidad de recorrer la unidad y recibir orientación sobre las diferentes áreas y equipos. Este recorrido incluye información sobre los diferentes tipos de equipos utilizados en la UCIN, como incubadoras, monitores y ventiladores, y cómo ayudan a mantener la salud y el bienestar de los bebés. La orientación a los padres sobre la UCIN ayuda a reducir la ansiedad de los padres y a mejorar la satisfacción con la atención. ^{[ 29 ]}

La comunicación efectiva entre los profesionales de la salud y los padres en la UCIN es fundamental para fomentar la participación de los padres y reducir el estrés. Se les proporciona a los padres información sobre quién es su principal punto de contacto y cómo pueden comunicarse con el personal médico que atiende a su bebé. ^{[ 30 ]}

Las rotaciones en la UCI neonatal son aspectos esenciales de los programas de residencia pediátrica y obstétrica , pero la experiencia en la UCI neonatal también se fomenta en otras residencias de especialidades, como medicina familiar , cirugía , farmacia y medicina de urgencias .

Una incubadora (o isolette ^{[ 31 ]} o humidicrin ) es un aparato que se utiliza para mantener las condiciones ambientales adecuadas para un neonato (recién nacido). Se utiliza en partos prematuros o para algunos bebés enfermos nacidos a término.

Otros equipos utilizados para evaluar y tratar a los recién nacidos enfermos incluyen:

Monitor de presión arterial: El monitor de presión arterial es un aparato conectado a un pequeño brazalete que se coloca alrededor del brazo o la pierna del paciente. Este brazalete mide automáticamente la presión arterial y muestra los datos para que los profesionales sanitarios los revisen.

Capucha de oxígeno: La capucha de oxígeno es una caja transparente que se coloca sobre la cabeza del bebé y le suministra oxígeno. Se utiliza para bebés que aún pueden respirar, pero necesitan asistencia respiratoria.

Ventilador: Es un aparato respiratorio que suministra aire a los pulmones. Los bebés gravemente enfermos reciben este tratamiento. Generalmente, el ventilador cumple la función de los pulmones mientras se administra el tratamiento para mejorar la función pulmonar y circulatoria.

Las posibles funciones de una incubadora neonatal son:

• Oxigenación, mediante suplementación de oxígeno por capucha o cánula nasal, o incluso presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o ventilación mecánica . El síndrome de dificultad respiratoria infantil es la principal causa de muerte en bebés prematuros, ^{[ 32 ]} y los principales tratamientos son la CPAP, además de administrar surfactante pulmonar y estabilizar la glucosa en sangre , las sales en sangre y la presión arterial .
• Observación: Los cuidados intensivos neonatales modernos implican la medición sofisticada de la temperatura, la respiración, la función cardíaca, la oxigenación y la actividad cerebral .
• Protección contra temperaturas frías, infecciones, ruido, corrientes de aire y manipulación excesiva: ^{[ 33 ]} Las incubadoras pueden describirse como cunas encerradas en plástico, con equipos de control climático diseñados para mantenerlas calientes y limitar su exposición a los gérmenes.
• Mantener el equilibrio de líquidos mediante el suministro de líquidos y el mantenimiento de una alta humedad ambiental para evitar una pérdida excesiva por evaporación cutánea y respiratoria. ^{[ 34 ]}

Una incubadora de transporte es una incubadora portátil que se utiliza cuando se traslada a un bebé enfermo o prematuro, por ejemplo, de un hospital a otro, como de un hospital comunitario a un centro médico más grande con una unidad de cuidados intensivos neonatales adecuada. Generalmente, incorpora un ventilador en miniatura , un monitor cardiorrespiratorio , una bomba de infusión intravenosa , un oxímetro de pulso y un sistema de suministro de oxígeno integrados en su estructura. ^{[ 33 ]}

Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)

La oxigenación por membrana extracorpórea ( ECMO) se utiliza en bebés con problemas respiratorios o cardíacos graves. Generalmente, la ECMO es el último recurso cuando todos los demás tratamientos han fracasado. Es un procedimiento extremo, pero mejora significativamente la vida del recién nacido.

Dos tipos diferentes de ECMO:

• ECMO venovenoso: Se utiliza principalmente en casos de insuficiencia pulmonar. La sangre del bebé se extrae de una vena, se oxigena fuera del cuerpo y se reintroduce a través de otra vena.
• ECMO venoarterial: Se utiliza para la insuficiencia cardíaca y pulmonar grave. La sangre se extrae de una vena, se oxigena fuera del cuerpo y se reintroduce en una arteria para mantener la función cardíaca y pulmonar.

Existen diversas maneras de controlar el dolor en los bebés. Sostener al bebé en posición de canguro o amamantarlo puede ayudar a calmarlo antes de un procedimiento. ^{[ 36 ]} Otros métodos incluyen permitir que el bebé succione un dedo enguantado, sujetar suavemente sus extremidades en posición flexionada y crear un ambiente tranquilo y confortable. ^{[ 37 ]}

La definición de una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) según el Centro Nacional de Estadísticas es una "instalación o unidad hospitalaria dotada de personal y equipada para proporcionar soporte ventilatorio mecánico continuo a un recién nacido". ^{[ 40 ]} En 2012, la Academia Estadounidense de Pediatría actualizó su declaración de política que describe los diferentes niveles de atención neonatal. ^{[ 41 ]} Una diferencia importante en la declaración de política actualizada de la AAP de 2012 en comparación con la versión de 2004 es la eliminación de las unidades de neonatología de subespecialidad para los niveles II y III con la adición de una UCIN de nivel IV. Los cuatro niveles distintos de atención neonatal definidos en la declaración de política más reciente de la AAP son:

1. Nivel I , Sala de recién nacidos
2. Nivel II , Guardería de cuidados especiales
3. Nivel III , Unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)
4. Nivel IV , Unidad Regional de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN Regional)

Se utilizan diferentes criterios para designar la atención neonatal especial e intensiva a nivel local y nacional. ^{[ 43 ]}

India tiene un sistema de tres niveles basado en el peso y la edad gestacional del recién nacido. ^{[ 46 ]}