Insuficiencia renal

La lesión renal aguda (LRA), anteriormente denominada insuficiencia renal aguda (IRA), ^{[ 13 ] [ 14 ]} es una pérdida rápidamente progresiva de la función renal , ^{[ 15 ]} generalmente caracterizada por oliguria (disminución de la producción de orina , cuantificada como menos de 400 ml por día en adultos, ^{[ 16 ]} menos de 0,5 ml/kg/h en niños o menos de 1 ml/kg/h en lactantes); y desequilibrio de líquidos y electrolitos . La LRA puede ser resultado de diversas causas, generalmente clasificadas como prerrenales , intrínsecas y posrenales . Muchas personas diagnosticadas con intoxicación por paraquat experimentan LRA, a veces requiriendo hemodiálisis . ^{[ 17 ]} 

La enfermedad renal crónica (ERC) también puede desarrollarse lentamente y, inicialmente, mostrar pocos síntomas. ^{[ 18 ]} La ERC puede ser la consecuencia a largo plazo de una enfermedad aguda irreversible o parte de la progresión de una enfermedad. ^{[ 19 ] [ 20 ]} La ERC se divide en 5 etapas diferentes (1-5) según la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe). En la ERC1, la TFGe es normal y en la ERC5 la TFGe ha disminuido a menos de 15  ml/min. ^{[ 21 ]}

Las lesiones renales agudas pueden presentarse sobre una enfermedad renal crónica, una condición denominada insuficiencia renal aguda sobre crónica (IRAC). La fase aguda de la IRAC puede ser reversible, y el objetivo del tratamiento, al igual que en la IRA, es restablecer la función renal basal, que generalmente se mide mediante la creatinina sérica . Al igual que la IRA, la IRAC puede ser difícil de distinguir de la enfermedad renal crónica si el paciente no ha sido monitorizado por un médico y no se dispone de análisis de sangre basales (es decir, anteriores) para comparar. ^{[ 22 ]}

La lesión renal aguda (anteriormente conocida como insuficiencia renal aguda) —o LRA— suele producirse cuando se interrumpe repentinamente el suministro de sangre a los riñones o cuando estos se sobrecargan de toxinas. Las causas de la lesión renal aguda incluyen accidentes, lesiones o complicaciones de cirugías en las que los riñones se ven privados del flujo sanguíneo normal durante periodos prolongados. La cirugía de bypass coronario es un ejemplo de este tipo de procedimiento. ^{[ 30 ] [ 31 ]}

Las sobredosis de medicamentos, accidentales o por sobrecargas químicas de fármacos como antibióticos o quimioterapia, junto con las picaduras de abeja ^{[ 32 ],} también pueden causar la aparición de una lesión renal aguda. Sin embargo, a diferencia de la enfermedad renal crónica, los riñones suelen recuperarse de una lesión renal aguda, lo que permite a la persona con IRA retomar una vida normal. Las personas con lesión renal aguda requieren tratamiento de apoyo hasta que sus riñones recuperen su función y, a menudo, mantienen un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal en el futuro. ^{[ 33 ]}

Entre las causas accidentales de insuficiencia renal se encuentra el síndrome de aplastamiento , que se produce cuando grandes cantidades de toxinas se liberan repentinamente en la circulación sanguínea después de que una extremidad comprimida durante mucho tiempo se libera repentinamente de la presión que obstruye el flujo sanguíneo a través de sus tejidos, causando isquemia . ^{[ 34 ]} La sobrecarga resultante puede conducir a la obstrucción y destrucción de los riñones. Es una lesión por reperfusión que aparece después de la liberación de la presión de aplastamiento. ^{[ 35 ]} Se cree que el mecanismo es la liberación al torrente sanguíneo de productos de degradación muscular, en particular mioglobina , potasio y fósforo , que son productos de la rabdomiólisis (la degradación del músculo esquelético dañado por condiciones isquémicas ). ^{[ 36 ]} La acción específica sobre los riñones no se comprende completamente, pero puede deberse en parte a los metabolitos nefrotóxicos de la mioglobina. ^{[ 37 ]}

La insuficiencia renal crónica tiene numerosas causas. Las más comunes son la diabetes mellitus y la hipertensión arterial no controlada a largo plazo . ^{[ 38 ]} La enfermedad renal poliquística es otra causa conocida de insuficiencia crónica. La mayoría de las personas afectadas por la enfermedad renal poliquística tienen antecedentes familiares de la enfermedad. El lupus eritematoso sistémico (LES) también es una causa conocida de insuficiencia renal crónica. Otras enfermedades genéticas también pueden causar insuficiencia renal.

El uso excesivo de medicamentos comunes como el ibuprofeno y el paracetamol también puede causar insuficiencia renal crónica. ^{[ 39 ]} Algunos agentes infecciosos, como el hantavirus , pueden atacar los riñones y causar insuficiencia renal. ^{[ 40 ]}

Se sabe que el tratamiento prolongado con litio causa enfermedad renal crónica después de 10-20 años de tratamiento en el 1-5% de las personas. ^{[ 41 ] [ 42 ]} La insuficiencia renal terminal debido al litio ocurre en el 0,53% de las personas frente al 0,2% en la población general. ^{[ 43 ] [ 44 ] [ 45 ]} La administración de litio más de una vez al día se asocia con un mayor daño renal. ^{[ 46 ]} El daño renal puede mitigarse administrando litio una vez al día por la noche y manteniendo la dosis lo más baja posible. ^{[ 47 ]} La administración de litio una vez al día permite largos períodos en los que el riñón está expuesto a niveles bajos de litio, lo que minimiza el daño renal. ^{[ 45 ]}

Se ha propuesto el gen APOL1 como un importante locus de riesgo genético para un espectro de insuficiencia renal no diabética en individuos de origen africano, que incluye la nefropatía asociada al VIH (HIVAN), formas primarias no monogénicas de glomeruloesclerosis segmentaria focal y enfermedad renal crónica asociada a hipertensión no atribuida a otras etiologías. ^{[ 48 ]} Se ha demostrado que dos variantes de APOL1 de África occidental están asociadas con enfermedad renal terminal en afroamericanos e hispanoamericanos. ^{[ 49 ] [ 50 ]}

Etapas de la insuficiencia renal

La insuficiencia renal crónica se mide en cinco etapas, que se calculan utilizando la TFG o tasa de filtración glomerular de la persona .

• La enfermedad renal crónica en estadio  1 se caracteriza por una función renal levemente disminuida, con pocos síntomas evidentes.
• Las etapas  2 y 3 requieren niveles cada vez mayores de atención de apoyo por parte de sus proveedores médicos para frenar y tratar su disfunción renal.
• Las personas con  insuficiencia renal en estadio 4 y 5 generalmente requieren preparación para un tratamiento activo con el fin de sobrevivir.
• La ERC en estadio  5 se considera una enfermedad grave y requiere algún tipo de terapia de reemplazo renal ( diálisis ) o trasplante de riñón siempre que sea factible. ^{[ 51 ]}

Tasa de filtración glomerular

La tasa de filtración glomerular (TFG) normal varía según muchos factores, como el sexo, la edad, el tamaño corporal y el origen étnico. Los nefrólogos consideran que la TFG es el mejor indicador general de la función renal. ^{[ 52 ]} La Fundación Nacional del Riñón ofrece una calculadora de TFG en línea fácil de usar ^{[ 53 ]} para quienes deseen conocer su tasa de filtración glomerular. (Para usar la calculadora se necesita un nivel de creatinina sérica , que se obtiene mediante un simple análisis de sangre).

Las modalidades de terapia de reemplazo renal (TRR) incluyen hemodiálisis , diálisis peritoneal y trasplante de riñón , seleccionadas según el estilo de vida del paciente, la viabilidad del acceso vascular y las comorbilidades . ^{[ 55 ] [ 57 ]} La hemodiálisis proporciona filtración extracorpórea en la que las máquinas asumen la función de filtrado del riñón , eliminando el exceso de líquido, sustancias disueltas y toxinas de la sangre. ^{[ 58 ]} La diálisis peritoneal ofrece terapia continua domiciliaria utilizando el peritoneo . ^{[ 59 ]} La guía recomienda la planificación anticipada de la atención con una TFG de 20-30 mL/min, señalando una supervivencia equivalente entre las modalidades cuando se optimiza, aunque la hemodiálisis conlleva riesgos de infección y la diálisis peritoneal, riesgos de peritonitis . ^{[ 56 ] [ 60 ]}

En personas no diabéticas y con diabetes tipo  1, se ha observado que una dieta baja en proteínas tiene un efecto preventivo sobre la progresión de la enfermedad renal crónica. Sin embargo, este efecto no se aplica a las personas con diabetes tipo 2.  ^{[ 61 ]} Una dieta basada en alimentos integrales de origen vegetal puede ayudar a algunas personas con enfermedad renal. ^{[ 62 ]} Una dieta alta en proteínas, ya sean de origen animal o vegetal, parece tener efectos negativos sobre la función renal, al menos a corto plazo. ^{[ 63 ]}

Las personas que reciben derivaciones tempranas a un especialista en nefrología, lo que significa un período más prolongado antes de que deban comenzar la diálisis, tienen una hospitalización inicial más corta y un menor riesgo de muerte después del inicio de la diálisis. ^{[ 64 ]} Otros métodos para reducir la progresión de la enfermedad incluyen minimizar la exposición a nefrotoxinas como los AINE y el contraste intravenoso . ^{[ 65 ]}