Rabdomiólisis

La rabdomiólisis (abreviada como rabdo ) es una afección en la que el músculo esquelético dañado se descompone rápidamente. ^{[ 6 ] [ 4 ] [ 5 ]} Los síntomas pueden incluir dolores musculares , debilidad, vómitos y confusión . ^{[ 3 ] [ 4 ]} Puede haber orina de color té o latidos cardíacos irregulares . ^{[ 3 ] [ 5 ]} Algunos de los productos de la descomposición muscular, como la proteína mioglobina , son dañinos para los riñones y pueden causar lesión renal aguda . ^{[ 7 ] [ 3 ]}

El daño muscular suele ser causado por una lesión por aplastamiento , ejercicio extenuante , medicamentos o un trastorno por consumo de sustancias . ^{[ 3 ]} Otras causas incluyen infecciones , lesiones eléctricas , golpe de calor , inmovilización prolongada, falta de flujo sanguíneo a una extremidad o mordeduras de serpiente ^{[ 3 ]} así como ejercicio intenso o prolongado, particularmente en condiciones de calor. ^{[ 8 ]} Las estatinas (una clase de medicamentos recetados para reducir el colesterol) se consideran de bajo riesgo. ^{[ 9 ]} Algunas personas tienen afecciones musculares hereditarias que aumentan el riesgo de rabdomiólisis. ^{[ 3 ]} El diagnóstico se apoya en una tira reactiva de orina que da positivo para "sangre", pero la orina no contiene glóbulos rojos cuando se examina con un microscopio . ^{[ 3 ]} Los análisis de sangre muestran una actividad de creatina quinasa mayor que1000 U/L , siendo la enfermedad grave superior a 5000–15 000  U/L . ^{[ 5 ]}

El pilar del tratamiento son grandes cantidades de líquidos intravenosos . ^{[ 3 ]} Otros tratamientos pueden incluir diálisis o hemofiltración en casos más graves. ^{[ 4 ] [ 10 ]} Una vez que se restablece la producción de orina, se suelen usar bicarbonato de sodio y manitol , pero su eficacia está poco respaldada por la evidencia. ^{[ 3 ] [ 4 ]} Los resultados suelen ser buenos si se trata precozmente. ^{[ 3 ]} Las complicaciones pueden incluir hiperpotasemia , hipocalcemia , coagulación intravascular diseminada y síndrome compartimental . ^{[ 3 ]}

Se notifican aproximadamente 26 000 casos de rabdomiólisis al año en Estados Unidos. ^{[ 3 ]} Es un problema importante para las personas heridas en terremotos , y las labores de socorro en estos desastres suelen incluir equipos médicos equipados para tratar a los supervivientes con rabdomiólisis. ^{[ 11 ]}

La palabra rabdomiólisis ( / ˌ r æ b d oʊ m aɪ ˈ ɒ l ɪ s ɪ s / ) utiliza las formas combinadas rabdo- + mio- + -lisis , dando como resultado "descomposición del músculo estriado".

Los síntomas de la rabdomiólisis dependen de su gravedad y de si se desarrolla insuficiencia renal. Las formas más leves pueden no causar ningún síntoma muscular, y el diagnóstico se basa en análisis de sangre anormales en el contexto de otros problemas. La rabdomiólisis más grave se caracteriza por dolor muscular , sensibilidad, debilidad e hinchazón de los músculos afectados. ^{[ 10 ]} Si la hinchazón es muy rápida, como puede ocurrir con una lesión por aplastamiento después de que alguien es liberado de debajo de escombros pesados ​​colapsados, el movimiento de líquido del torrente sanguíneo hacia el músculo dañado puede causar presión arterial baja y shock . Otros síntomas son inespecíficos y resultan de las consecuencias de la degradación del tejido muscular o de la condición que originalmente llevó a la degradación muscular. ^{[ 3 ] [ 4 ] [ 10 ]} La liberación de los componentes del tejido muscular en el torrente sanguíneo causa alteraciones electrolíticas , que pueden llevar a náuseas , vómitos , confusión , coma o frecuencia y ritmo cardíaco anormales . La orina puede ser oscura, a menudo descrita como "color té", debido a la presencia de mioglobina . El daño a los riñones puede provocar una disminución o ausencia de producción de orina , generalmente entre 12 y 24  horas después del daño muscular inicial. ^{[ 3 ] [ 4 ]}

La inflamación del músculo dañado ocasionalmente conduce al síndrome compartimental —compresión de los tejidos circundantes, como nervios y vasos sanguíneos , en el mismo compartimento fascial— lo que provoca la pérdida del suministro de sangre y daño o pérdida de función en la(s) parte(s) del cuerpo irrigada(s) por estas estructuras. Los síntomas de esta complicación incluyen dolor o disminución de la sensibilidad en la extremidad afectada. ^{[ 3 ] [ 12 ]} Una segunda complicación reconocida es la coagulación intravascular diseminada (CID), una alteración grave de la coagulación sanguínea que puede provocar hemorragias incontrolables. ^{[ 3 ] [ 4 ] [ 12 ]}

Cualquier tipo de daño muscular de gravedad suficiente puede causar rabdomiólisis. ^{[ 4 ]} Varias causas pueden presentarse simultáneamente en una misma persona. ^{[ 10 ]} Algunas personas tienen una afección muscular subyacente, generalmente hereditaria, que las hace más propensas a la rabdomiólisis. ^{[ 10 ] [ 12 ]}

El daño al músculo esquelético puede presentarse de diversas formas. Las lesiones por aplastamiento y otras lesiones físicas dañan directamente las células musculares o interfieren con el suministro de sangre, mientras que las causas no físicas interfieren con el metabolismo de las células musculares . Cuando se daña, el tejido muscular se llena rápidamente de líquido proveniente del torrente sanguíneo, incluyendo iones de sodio . La hinchazón en sí misma puede provocar la destrucción de las células musculares, pero las células que sobreviven están sujetas a diversas alteraciones que conducen a un aumento de los iones de calcio intracelulares; la acumulación de calcio fuera del retículo sarcoplásmico conduce a una contracción muscular continua y al agotamiento del ATP , el principal transportador de energía en la célula. ^{[ 11 ] [ 13 ]} El agotamiento del ATP puede, a su vez, provocar una entrada descontrolada de calcio. ^{[ 10 ]} La contracción persistente de la célula muscular conduce a la degradación de las proteínas intracelulares y a la desintegración de la célula. ^{[ 10 ]}

Los granulocitos neutrófilos —el tipo más abundante de glóbulo blanco— ingresan al tejido muscular, produciendo una reacción inflamatoria y liberando especies reactivas de oxígeno , ^{[ 11 ]} particularmente después de una lesión por aplastamiento. ^{[ 10 ]} El síndrome de aplastamiento también puede causar lesión por reperfusión cuando el flujo sanguíneo al músculo descomprimido se restablece repentinamente. ^{[ 10 ]}

El músculo inflamado y congestionado puede comprimir directamente las estructuras del mismo compartimento fascial , provocando un síndrome compartimental . La inflamación también puede comprometer aún más el suministro de sangre a la zona. Finalmente, las células musculares destruidas liberan iones de potasio, iones de fosfato , la proteína mioglobina ( que contiene hemo ) , la enzima creatina quinasa y ácido úrico (un producto de la degradación de las purinas del ADN ) en la sangre. La activación del sistema de coagulación puede precipitar una coagulación intravascular diseminada . ^{[ 11 ]} Los niveles altos de potasio pueden provocar alteraciones potencialmente fatales del ritmo cardíaco . El fosfato se une al calcio de la circulación, lo que provoca niveles bajos de calcio en la sangre . ^{[ 11 ]}

La rabdomiólisis puede causar insuficiencia renal por varios mecanismos. El más importante es la acumulación de mioglobina en los túbulos renales . ^{[ 10 ] [ 11 ] [ 13 ]} Normalmente, la proteína sanguínea haptoglobina se une a la mioglobina circulante y otras sustancias que contienen hemo, pero en la rabdomiólisis la cantidad de mioglobina excede la capacidad de unión de la haptoglobina. ^{[ 13 ]} La mioglobinuria , la presencia de mioglobina en la orina, ocurre cuando el nivel en plasma excede0,5–1,5  mg/dL ; una vez que los niveles plasmáticos alcanzan100  mg/dL , la concentración en la orina se vuelve suficiente para que se decolore visiblemente ^{[ 10 ]} y corresponde a la destrucción de unos 200  gramos de músculo. ^{[ 18 ]} A medida que los riñones reabsorben más agua del filtrado , la mioglobina interactúa con la proteína de Tamm-Horsfall en la nefrona para formar cilindros (agregados sólidos) que obstruyen el flujo normal de líquido; la condición empeora aún más por los altos niveles de ácido úrico y la acidificación del filtrado, que aumentan la formación de cilindros. ^{[ 10 ]} El hierro liberado del hemo genera especies reactivas de oxígeno, dañando las células renales. Además de la mioglobinuria, otros dos mecanismos contribuyen al daño renal: la presión arterial baja conduce a la constricción de los vasos sanguíneos y, por lo tanto, a una falta relativa de flujo sanguíneo al riñón, y finalmente, el ácido úrico puede formar cristales en los túbulos de los riñones, causando obstrucción. Juntos, estos procesos conducen a la necrosis tubular aguda , la destrucción de las células de los túbulos. ^{[ 11 ] [ 13 ]} La tasa de filtración glomerular disminuye y el riñón no puede realizar sus funciones excretoras normales. Esto altera la regulación de los electrolitos, lo que provoca un aumento adicional de los niveles de potasio e interfiere con el procesamiento de la vitamina D , empeorando aún más los bajos niveles de calcio. ^{[ 11 ]}

Se puede sospechar un diagnóstico de rabdomiólisis en cualquier persona que haya sufrido un traumatismo, una lesión por aplastamiento o una inmovilización prolongada, pero también puede identificarse en una etapa posterior debido al deterioro de la función renal (niveles anormalmente elevados o en aumento de creatinina y urea , disminución de la producción de orina) o a la decoloración marrón rojiza de la orina. ^{[ 4 ] [ 11 ]}

La prueba más fiable para el diagnóstico de rabdomiólisis es el nivel de creatina quinasa (CK) en sangre. ^{[ 5 ]} Esta enzima es liberada por el músculo dañado, y los niveles superiores a1000  U/L (5 veces el límite superior de lo normal (LSN)) indican rabdomiólisis. ^{[ 5 ]} Más de5000  U/L indica enfermedad grave, pero dependiendo de la extensión de la rabdomiólisis, concentraciones de hasta100 000 U /l no son inusuales. ^{[ 5 ] [ 11 ]} Las concentraciones de CK aumentan constantemente durante 12 horas después de la lesión muscular original, permanecen elevadas durante 1 a 3 días y luego disminuyen gradualmente. ^{[ 4 ]} Los niveles iniciales y máximos de CK tienen una relación lineal con el riesgo de insuficiencia renal aguda: cuanto mayor sea la CK, mayor será la probabilidad de que se produzca daño renal. ^{[ 19 ]} No existe una concentración específica de CK por encima de la cual se produzca definitivamente deterioro renal; concentraciones inferiores  Es improbable que 20 000  U/L se asocien con un riesgo de insuficiencia renal, a menos que existan otros factores de riesgo contribuyentes. Los aumentos leves sin insuficiencia renal se denominan "hiperCKemia". ^{[ 10 ] [ 18 ]} La mioglobina tiene una vida media corta y, por lo tanto, es menos útil como prueba diagnóstica en las etapas posteriores. ^{[ 4 ]} Su detección en sangre u orina se asocia con un mayor riesgo de insuficiencia renal. ^{[ 19 ]} A pesar de esto, el uso de la medición de mioglobina en orina no está respaldado por la evidencia, ya que carece de especificidad y la investigación que estudia su utilidad es de baja calidad. ^{[ 20 ]}

Se pueden detectar concentraciones elevadas de la enzima lactato deshidrogenasa (LDH). ^{[ 13 ] [ 19 ]} Otros marcadores de daño muscular, como la aldolasa , la troponina , la anhidrasa carbónica tipo 3 y la proteína de unión a ácidos grasos (FABP), se utilizan principalmente en enfermedades musculares crónicas. ^{[ 19 ]} Las transaminasas , enzimas abundantes tanto en el hígado como en el tejido muscular, también suelen estar aumentadas; esto puede llevar a que la afección se confunda con una lesión hepática aguda, al menos en las etapas iniciales. La incidencia de lesión hepática aguda real es del 25 % en personas con rabdomiólisis no traumática; el mecanismo de esto es incierto. ^{[ 4 ]}

Los niveles altos de potasio suelen ser característicos de la rabdomiólisis grave. ^{[ 4 ]} El electrocardiograma (ECG) puede mostrar si los niveles elevados de potasio están afectando el sistema de conducción del corazón, como lo sugiere la presencia de cambios en la onda T o el ensanchamiento del complejo QRS . ^{[ 21 ]} Los niveles bajos de calcio pueden estar presentes en la etapa inicial debido a la unión del calcio libre a las células musculares dañadas. ^{[ 4 ]}

Cuando se detectan niveles de mioglobinemia y mioglobinuria , los análisis de sangre y orina pueden mostrar niveles elevados de mioglobina. Por ejemplo, una tira reactiva de orina puede dar un resultado positivo para "sangre", aunque no se identifiquen glóbulos rojos en la microscopía de la orina; esto ocurre porque el reactivo de la tira reactiva reacciona con la mioglobina. ^{[ 11 ]} El mismo fenómeno puede ocurrir en afecciones que provocan hemólisis , la destrucción de los glóbulos rojos; en la hemólisis, el suero sanguíneo también se decolora visiblemente, mientras que en la rabdomiólisis es normal. ^{[ 13 ] [ 18 ]} Si se ha producido daño renal, la microscopía de la orina también revela cilindros urinarios que aparecen pigmentados y granulares. ^{[ 10 ]}

El objetivo principal del tratamiento es tratar el shock y preservar la función renal. Inicialmente, esto se logra mediante la administración de grandes cantidades de líquidos intravenosos , generalmente solución salina isotónica ( solución de cloruro de sodio al 0,9% peso/volumen ). En víctimas del síndrome de aplastamiento , se recomienda administrar líquidos intravenosos incluso antes de que se extraigan de las estructuras colapsadas. ^{[ 11 ] [ 25 ]} Esto asegurará un volumen circulante suficiente para tratar la inflamación de las células musculares (que generalmente comienza cuando se restablece el suministro de sangre) y para prevenir el depósito de mioglobina en los riñones. ^{[ 11 ]} Se recomiendan cantidades de 6 a 12 litros en 24 horas. ^{[ 11 ] [ 26 ]} La velocidad de administración de líquidos puede modificarse para lograr una alta producción de orina (200-300 ml/h en adultos), ^{[ 12 ] [ 26 ]} a menos que existan otras razones por las que esto pueda provocar complicaciones, como antecedentes de insuficiencia cardíaca . ^{[ 26 ]}   

Aunque muchas fuentes recomiendan agentes intravenosos adicionales para reducir el daño al riñón, la mayor parte de la evidencia que respalda esta práctica proviene de estudios en animales y es inconsistente y contradictoria. ^{[ 13 ]} El manitol actúa por ósmosis para aumentar la producción de orina y se cree que previene la deposición de mioglobina en el riñón, pero su eficacia no se ha demostrado en estudios y existe el riesgo de empeorar la función renal. ^{[ 10 ]} La adición de bicarbonato a los fluidos intravenosos puede aliviar la acidosis (nivel alto de ácido en la sangre) y hacer que la orina sea más alcalina para prevenir la formación de cilindros en los riñones; ^{[ 10 ] [ 12 ]} la evidencia que sugiere que el bicarbonato tiene beneficios por encima de la solución salina sola es limitada, y puede empeorar la hipocalcemia al aumentar la deposición de calcio y fosfato en los tejidos. ^{[ 4 ] [ 11 ] [ 13 ]} Si se utiliza la alcalinización de la orina, el pH de la orina se mantiene en 6,5 o más. ^{[ 26 ]} La furosemida , un diurético de asa , se usa a menudo para asegurar una producción de orina suficiente, ^{[ 4 ] [ 11 ]} pero no hay evidencia de que esto prevenga la insuficiencia renal. ^{[ 27 ]}

Insuficiencia renal aguda

La disfunción renal suele desarrollarse entre 1 y 2  días después del daño muscular inicial. ^{[ 4 ]} Si el tratamiento de soporte no es suficiente para controlarla, puede ser necesaria la terapia de reemplazo renal (TRR). ^{[ 13 ]} La TRR elimina el exceso de potasio, ácido y fosfato que se acumulan cuando los riñones no pueden funcionar con normalidad y es necesaria hasta que se recupere la función renal. ^{[ 4 ]}

Existen tres modalidades principales de terapia de reemplazo renal (TRR): hemodiálisis , hemofiltración continua y diálisis peritoneal . Las dos primeras requieren acceso al torrente sanguíneo (un catéter de diálisis ), y la diálisis peritoneal se realiza instilando líquido en la cavidad abdominal y drenándolo posteriormente. La hemodiálisis, que normalmente se realiza varias veces por semana en la enfermedad renal crónica , suele ser necesaria diariamente en la rabdomiólisis. Su ventaja sobre la hemofiltración continua es que una sola máquina puede utilizarse varias veces al día y que no es necesaria la administración continua de anticoagulantes . ^{[ 11 ] [ 25 ]} La hemofiltración es más eficaz para eliminar moléculas grandes del torrente sanguíneo, como la mioglobina, ^{[ 13 ]} pero esto no parece conferir ningún beneficio particular. ^{[ 4 ] [ 11 ]} La diálisis peritoneal puede ser difícil de administrar en una persona con una lesión abdominal grave, ^{[ 11 ]} y puede ser menos eficaz que las otras modalidades. ^{[ 4 ]}

El pronóstico depende de la causa subyacente y de si se presentan complicaciones. La rabdomiólisis complicada por insuficiencia renal aguda en pacientes con traumatismo puede tener una tasa de mortalidad del 20 %. ^{[ 4 ]} El ingreso en la unidad de cuidados intensivos se asocia con una mortalidad del 22 % en ausencia de insuficiencia renal aguda y del 59 % si se produce insuficiencia renal. ^{[ 10 ]} La mayoría de las personas que han sufrido insuficiencia renal debido a rabdomiólisis recuperan completamente su función renal. ^{[ 10 ]}

El número exacto de casos de rabdomiólisis es difícil de establecer porque se han utilizado diferentes definiciones. ^{[ 3 ] [ 10 ]} En 1995, los hospitales de EE. UU. informaron 26 000 casos de rabdomiólisis. ^{[ 3 ]} Hasta el 85 % de las personas con lesiones traumáticas graves experimentarán algún grado de rabdomiólisis. ^{[ 4 ]} De las personas con rabdomiólisis, entre el 10 % y el 50 % desarrollan lesión renal aguda. ^{[ 4 ] [ 10 ]} El riesgo es mayor en personas con antecedentes de consumo de drogas ilícitas, abuso de alcohol o traumatismos en comparación con las enfermedades musculares, y es particularmente alto si se presentan múltiples factores contribuyentes simultáneamente. ^{[ 10 ]} La rabdomiólisis representa entre el 7 % y el 10 % de todos los casos de lesión renal aguda en EE. UU. ^{[ 10 ] [ 13 ]}

Las lesiones por aplastamiento son frecuentes en grandes desastres, especialmente en terremotos. Las consecuencias del terremoto de Spitak de 1988 impulsaron la creación, en 1995, del Grupo de Trabajo para el Socorro en Desastres Renales, un grupo de trabajo de la Sociedad Internacional de Nefrología (un organismo mundial de expertos en riñón). Sus médicos y enfermeros voluntarios prestaron asistencia por primera vez en el terremoto de İzmit de 1999 en Turquía , donde murieron 17 480 personas, 5392 fueron hospitalizadas y 477 recibieron diálisis, con resultados positivos. Las unidades de tratamiento generalmente se establecen fuera de la zona inmediata del desastre, ya que las réplicas podrían herir o matar al personal y dejar inutilizable el equipo. ^{[ 4 ] [ 25 ]}

La rabdomiólisis aguda por esfuerzo ocurre en el 2% al 40% de las personas que realizan el entrenamiento básico para el ejército de los Estados Unidos. En 2012, el ejército de los Estados Unidos reportó 402 casos. ^{[ 29 ]} Otro grupo con mayor riesgo son los bomberos. ^{[ 30 ] [ 31 ]}

La Biblia podría contener un relato antiguo de rabdomiólisis. El Libro de los Números dice que, durante un viaje por el desierto, la gente consumió grandes cantidades de carne de codorniz, tras lo cual una enfermedad causó la muerte de numerosas personas. La rabdomiólisis tras el consumo de codorniz se describió en épocas más recientes y se denominó coturnismo (por Coturnix , el principal género de codorniz). ^{[ 12 ] [ 32 ]} Las codornices migratorias consumen grandes cantidades de cicuta , una causa conocida de rabdomiólisis. ^{[ 4 ]}

En tiempos modernos, los primeros informes del terremoto de Messina de 1908 y la Primera Guerra Mundial sobre la insuficiencia renal después de una lesión fueron seguidos por estudios de los médicos londinenses Eric Bywaters y Desmond Beall , que trabajaban en la Royal Postgraduate Medical School y el National Institute for Medical Research , sobre cuatro víctimas del Blitz en 1941. ^{[ 12 ] [ 33 ] [ 34 ]} Se demostró mioglobina en la orina de las víctimas por espectroscopia , y se observó que los riñones de las víctimas se parecían a los de pacientes que tenían hemoglobinuria (la hemoglobina, en lugar de la mioglobina, era la causa del daño renal). En 1944, Bywaters demostró experimentalmente que la insuficiencia renal era causada principalmente por la mioglobina. ^{[ 11 ] [ 34 ]} Ya durante la guerra, equipos de médicos viajaron a las zonas bombardeadas para brindar apoyo médico, principalmente con líquidos intravenosos, ya que la diálisis aún no estaba disponible. ^{[ 34 ]} El pronóstico de la insuficiencia renal aguda mejoró notablemente cuando se añadió la diálisis al tratamiento de apoyo, lo que ocurrió por primera vez durante la Guerra de Corea de 1950-1953 . ^{[ 35 ]}

La rabdomiólisis se reconoce en caballos. ^{[ 36 ]} Los caballos pueden desarrollar varios trastornos musculares, muchos de los cuales pueden progresar a rabdomiólisis. De estos, algunos causan ataques aislados de rabdomiólisis (p. ej., deficiencia dietética de vitamina E y selenio , intoxicación asociada con venenos de pastos o agrícolas como los organofosforados ), mientras que otros predisponen a la rabdomiólisis por esfuerzo (p. ej., la condición hereditaria miopatía por almacenamiento de polisacáridos equina ). ^{[ 37 ]} El 5-10% de los caballos pura sangre y algunos caballos Standardbred tienen la condición de rabdomiólisis por esfuerzo equina ; no se ha identificado una causa específica, pero se sospecha un trastorno subyacente de la regulación del calcio muscular. ^{[ 37 ]}

La rabdomiólisis que afecta a los caballos también puede presentarse en brotes; estos se han notificado en muchos países europeos y, posteriormente, en Canadá, Australia y Estados Unidos. Se la ha denominado «miopatía atípica» o «mioglobinuria de etiología desconocida». Aún no se ha encontrado una causa única, pero se han propuesto varios mecanismos ^{[ 38 ]} y se ha observado un patrón estacional ^{[ 37 ]} . Se detectan niveles muy elevados de creatina quinasa y la mortalidad por esta afección es del 89% ^{[ 37 ] .}

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