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Defecación obstruida

El síndrome de defecación obstructiva (abreviado como SDO , con muchos términos sinónimos) es una causa importante de estreñimiento funcional (estreñimiento primario), [ 19 ] de...

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El síndrome de defecación obstructiva (abreviado como SDO , con muchos términos sinónimos) es una causa importante de estreñimiento funcional (estreñimiento primario), [ 19 ] del cual se considera un subtipo. [ 20 ] Se caracteriza por un vaciamiento difícil y/o incompleto del recto con o sin reducción en la frecuencia de las deposiciones . [ 20 ] Las definiciones normales de estreñimiento funcional incluyen deposiciones infrecuentes y heces duras. En cambio, el SDO puede ocurrir con deposiciones frecuentes e incluso con heces blandas, [ 21 ] y el tiempo de tránsito colónico puede ser normal (a diferencia del estreñimiento de tránsito lento ), pero retrasado en el recto y el colon sigmoide . [ 2 ]

Definiciones y terminología

Definición y clasificación del estreñimiento

El estreñimiento se divide generalmente en dos grupos: primario y secundario. [ 22 ] El estreñimiento primario es causado por una alteración en la regulación de la función neuromuscular del colon y el recto, así como por una alteración de la función neuroentérica cerebro-intestino. [ 22 ] El estreñimiento secundario es causado por muchos otros factores diferentes, como la dieta, medicamentos, trastornos conductuales, endocrinos, metabólicos, neurológicos y otros. [ 22 ] Existen subtipos principales de estreñimiento primario que se reconocen, aunque existe superposición (véase: Coexistencia de diferentes subtipos de estreñimiento): defecación disinérgica, estreñimiento de tránsito lento (dismotilidad colónica) y síndrome del intestino irritable con estreñimiento. [ 22 ] [ 2 ]

Definición y terminología del síndrome de defecación obstructiva

La defecación obstruida es una de las causas del estreñimiento crónico. [ 23 ] El SDO es un término impreciso, [ 21 ] que consiste en una constelación de posibles síntomas, [ 7 ] causados ​​por trastornos múltiples, complejos [ 24 ] y poco comprendidos [ 25 ] que pueden incluir trastornos tanto funcionales como orgánicos. [ 19 ] El tema de los trastornos de la defecación es muy complicado y hay mucha confusión con respecto a la terminología y la clasificación en la literatura publicada. [ 6 ] Ocasionalmente, algunas fuentes [ 26 ] tratan inapropiadamente el SDO como sinónimo de anismo . [ 6 ] Aunque el anismo es una causa importante del SDO, hay otras posibles causas. [ 20 ] Otros autores usan el término SDO para referirse a la disfunción defecativa en ausencia de cualquier hallazgo patológico (es decir, un trastorno puramente funcional). [ 27 ] Además, se han usado muchos términos diferentes para el SDO, que parecen referirse a la misma entidad clínica. El término SDO no aparece en las clasificaciones CIE-11 ni Roma-IV , que en su lugar se refieren a "trastornos funcionales de la defecación". Una publicación criticó dichas clasificaciones por ser ambiguas y basarse en síntomas en lugar de entidades etiopatogénicas diferenciadas. [ 6 ] Los autores sugirieron que se utilizara el término "trastornos de la evacuación" como término descriptivo, el cual se subclasificaría para incluir todos los posibles factores que pudieran contribuir a los síntomas. [ 6 ]

En 2001, la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto (ASCRS), la Sociedad de Cirugía Colorrectal de Australia y la Asociación de Coloproctología de Gran Bretaña e Irlanda publicaron una declaración de consenso que abarcaba definiciones relevantes para este tema. [ 28 ] La ASCRS publicó una declaración de consenso revisada en 2018. [ 20 ] Siempre que sea posible, este artículo generalmente sigue las definiciones y la terminología de la declaración de consenso de 2018, [ nota 2 ] donde el SDO se define como "un subconjunto del estreñimiento funcional en el que los pacientes informan síntomas de vaciamiento rectal incompleto con o sin una reducción real en el número de deposiciones por semana". [ 20 ] El estreñimiento funcional generalmente se define como deposiciones infrecuentes y heces duras. Por el contrario, el SDO puede ocurrir con deposiciones frecuentes e incluso con heces blandas, [ 21 ] y el tiempo de tránsito colónico puede ser normal (a diferencia del estreñimiento de tránsito lento ). [ 2 ]

Coexistencia de diferentes subtipos de estreñimiento

El SDO puede coexistir o no con otros trastornos funcionales del intestino , como el estreñimiento de tránsito lento o el síndrome del intestino irritable . [ 20 ] De todos los casos de estreñimiento primario, se informa que el 58% son defecación disinérgica, el 47% son estreñimiento de tránsito lento y el 58% son síndrome del intestino irritable. [ 22 ] Existe una superposición significativa. Por ejemplo, aproximadamente el 60% de los pacientes con defecación disinérgica también tienen STC. [ 22 ] En un estudio de 1411 pacientes con estreñimiento crónico derivados a un centro terciario, el 68% tenía estreñimiento de tránsito normal, el 28% tenía trastornos de la evacuación y menos del 1% tenía estreñimiento de tránsito lento sin ningún trastorno de la evacuación. [ 22 ]

CIE-11

El término "síndrome de defecación obstructiva" no aparece en la CIE-11 . Sin embargo, sí aparecen las siguientes entradas, así como códigos separados para la mayoría de las lesiones orgánicas individuales que se enumeran en este artículo:

  • Trastornos anorrectales funcionales: «trastornos anorrectales que presentan principalmente molestias anorrectales y de defecación sin cambios morfológicos aparentes en las regiones anorrectales». Se añade una nota: «Sin embargo, la distinción entre trastornos anorrectales orgánicos y funcionales puede ser difícil de establecer en pacientes individuales». [ 29 ]
  • Trastornos funcionales de la defecación: esta categoría se incluye como subcategoría de los trastornos anorrectales funcionales (ver arriba). Incluye la defecación disinérgica (definida como "contracción paradójica o relajación inadecuada de los músculos del suelo pélvico durante el intento de defecación") y la propulsión defecativa inadecuada (definida como "fuerzas propulsoras inadecuadas durante el intento de defecación"). Se añade una nota: "Los pacientes deben cumplir los criterios diagnósticos de estreñimiento funcional ". [ 30 ]
  • Defecación incompleta: esta entidad (ME07.1) existe como un subcódigo de incontinencia fecal , sin definición. [ 31 ]

Roma IV

El término "síndrome de defecación obstruida" no aparece en la clasificación Roma IV . Sin embargo, se enumeran los criterios diagnósticos para los trastornos funcionales de la defecación. [ 32 ] Según Roma IV, esto se define como "características de evacuación alterada" durante los intentos repetidos de defecar. [ 32 ] Para calificar para este diagnóstico, los pacientes deben cumplir los criterios diagnósticos de Roma para el estreñimiento funcional o el síndrome del intestino irritable con estreñimiento (SII-E). [ 32 ] Además, 2 de las siguientes 3 pruebas deben mostrar resultados anormales: prueba de expulsión de balón , manometría anorrectal o electromiografía de superficie anal , o imágenes (p. ej., defecografía ). [ 32 ] Existen dos subcategorías dentro de la categoría de trastornos funcionales de la defecación: defecación propulsiva inadecuada (F3a) y defecación disinérgica (F3b). [ 32 ] Estos se definen como "Fuerzas propulsoras inadecuadas medidas con manometría con o sin contracción inadecuada del esfínter anal y/o los músculos del suelo pélvico", [ 32 ] y "Contracción inadecuada del suelo pélvico medida con EMG de superficie anal o manometría con fuerzas propulsoras adecuadas durante el intento de defecación", respectivamente. [ 32 ] Las subcategorías F3a y F3b se definen por valores normales apropiados para la edad y el sexo para la técnica. [ 32 ] Para todos estos diagnósticos de Roma IV, los criterios diagnósticos deben haberse cumplido durante los últimos 3 meses con inicio de los síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico. [ 32 ]

Signos y síntomas

Existe una constelación de posibles síntomas. [ 7 ]

La incontinencia fecal a gases, líquidos, heces sólidas o moco en presencia de síntomas de defecación obstructiva puede indicar prolapso rectal interno (intususcepción rectal), disfunción del esfínter anal interno / externo o síndrome de descenso perineal . [ 7 ] El SDO suele presentarse junto con la incontinencia fecal, especialmente en personas geriátricas . [ 40 ] Cuando el SDO se presenta con incontinencia fecal, puede representar impactación fecal combinada con diarrea por rebosamiento ( incontinencia por rebosamiento ). [ 40 ]

La autodigitalización (ayuda digital) es el uso de los dedos para aplicar presión con el fin de lograr la defecación. La mayoría de las personas reconocen la necesidad de la digitalización como un síntoma, y ​​no como un tratamiento. [ 21 ] Los profesionales médicos generalmente no la recomiendan, ya que puede provocar complicaciones y no es muy eficaz, solo elimina las heces en la parte inferior del recto. [ 21 ] Hay 3 métodos: vaginal, perineal y rectal. [ 16 ] Se utilizan guantes por higiene. [ 21 ] La digitalización vaginal es cuando la paciente presiona la pared posterior (trasera) de la vagina para sostenerla, o para empujar el saco rectocele desde el interior de la vagina, lo que hace que el anorrecto se enderece y facilita la defecación. [ 24 ] [ 21 ] También se puede aplicar presión de "ordeño" en la pared vaginal posterior. [ 21 ] La digitación perineal (también denominada "férula"), [ 33 ] consiste en presionar el perineo (o las nalgas), lo que estimula los músculos transversos del perineo y provoca una contracción refleja del recto que facilita la evacuación de las heces. [ 24 ] La digitación rectal se realiza cuando los pacientes introducen un dedo en el ano para "enganchar" las heces, [ 21 ] o para aplicar presión a las paredes del ano y/o el recto (cuya distensión puede desencadenar una deposición), o para sostener un defecto anatómico obstructivo como un sigmoidocele. Las posibles complicaciones de la digitación rectal son la lesión del revestimiento del recto, [ 21 ] como ulceraciones con sangrado y molestias, y fibrosis anal que conduce a una estenosis rectal . [ 24 ]

Fisiopatología

Anatomía y fisiología relevantes

Para comprender el SDO, es necesario comprender la anatomía normal y el proceso de defecación. [ 12 ] [ 2 ]

El suelo pélvico (diafragma pélvico) se puede dividir en 4 compartimentos: anterior o urinario (vejiga, cuello de la vejiga y uretra), medio o genital (vagina y útero en mujeres, próstata en hombres), posterior (ano, canal anal, sigma y recto) y peritoneal (fascia endopélvica y membrana perineal). [ 41 ]

La defecación es un proceso fisiológico complejo, [ 12 ] que implica la interacción entre procesos neurales, reflejos, contractilidad colorrectal y la biomecánica del esfuerzo. [ 21 ]

En estado normal, el tono muscular del músculo puborrectal mantiene un ángulo entre el canal anal y el recto. Este ángulo se denomina ángulo anorrectal. [ 42 ] Cuando las heces llegan al recto, las paredes rectales se distienden de forma natural, estimulando los receptores nerviosos. Los centros cerebrales de la defecación responden a esta sensación y estimulan el movimiento masivo del colon y el recto. [ 21 ] Estas contracciones masivas mueven las heces a lo largo del colon y hacia el recto. [ 21 ] Ocasionalmente, un poco de esfuerzo ayuda, lo que normalmente transmite fuerzas a la parte superior del recto y facilita la defecación. [ 21 ] También se desencadena la relajación refleja del esfínter anal externo. [ 38 ] Para que se produzca la defecación, la presión rectal debe ser mayor que la presión en el canal anal, que depende de la relajación del esfínter anal externo, el músculo puborrectal y la fuerza intraabdominal aplicada. [ 38 ] En la defecación normal, la presión en el recto aumenta al mismo tiempo que la presión en el canal anal disminuye, lo que genera un gradiente de presión rectoanal propulsivo (RAG). [ 27 ] La relajación del músculo puborrectal permite que el ángulo anorrectal se enderece. [ 42 ]

Según algunos expertos en SDO, la defecación debería ocurrir normalmente una vez al día. [ 21 ] Sin embargo, muchas fuentes afirman que es médicamente "normal" que las deposiciones ocurran entre tres veces por semana y tres veces al día. [ 43 ]

Fisiopatología

Un factor fisiopatológico significativo en la defecación obstructiva es la disfunción de la motilidad anorrectal y colónica, [ 44 ] y la alteración de la función del suelo pélvico . [ 23 ] Una revisión indicó que las causas más comunes de alteración del ciclo de defecación están asociadas con el embarazo y el parto, el descenso ginecológico o las alteraciones neurogénicas del eje cerebro-intestino . [ 45 ] Se cree que los mecanismos fisiopatológicos son diferentes en la defecación obstructiva en comparación con el estreñimiento de tránsito lento. [ 44 ]

El examen histológico de la pared del colon de pacientes con defecación obstructiva muestra que hay una reducción de neuronas entéricas en el plexo submucoso y pérdida de células gliales entéricas en el plexo mientérico y el plexo submucoso. [ 44 ] [ 46 ] Las células gliales entéricas comprenden la mayoría de las células en los ganglios entéricos. [ 44 ] Son importantes para la motilidad en el tracto gastrointestinal, especialmente en el colon. [ 44 ] Tienen muchas funciones, como desempeñar un papel en la neurotransmisión , facilitar la comunicación sináptica en las neuronas entéricas, el mantenimiento de la función homeostática de las neuronas entéricas. [ 44 ] Están involucradas en procesos inflamatorios y procesos del sistema inmunitario en el intestino y en la percepción del dolor visceral . [ 44 ] También tienen una función de soporte mecánico ya que se adhieren a la superficie de los ganglios entéricos y nervios con filamentos de proteína ácida fibrilar glial . [ 44 ] Estas células sincronizan varios elementos del sistema nervioso entérico, y su pérdida puede afectar significativamente la motilidad colónica. [ 46 ] Los autores concluyeron que al menos un subgrupo de pacientes con defecación obstructiva presenta anomalías del sistema nervioso entérico, específicamente una reducción de las células gliales entéricas. [ 46 ]

Otro autor afirmó que la causa más común de defecación obstructiva, especialmente en personas mayores, era la denervación y debilidad del suelo pélvico causada por la impactación fecal y el esfuerzo crónico. [ 40 ]

Causas

Clasificación

Las causas del SDO se suelen considerar en dos grupos: trastornos funcionales (fisiológicos) y trastornos mecánicos (anatómicos/orgánicos) . También se pueden clasificar en cuatro grupos. [ 7 ]

El SDO también puede estar asociado con el síndrome de úlcera rectal solitaria . [ 48 ] Se detecta rectocele o intususcepción en aproximadamente el 90% de las personas con SDO. [ 49 ]

Causas específicas

Defecación disinérgica (anismo)

La defecación disinérgica (también denominada anismo) se define como la "incapacidad de los músculos estriados del suelo pélvico (el músculo puborrectal y el esfínter anal externo ) para relajarse adecuadamente durante el intento de defecación". [ 20 ] En casos extremos, cuando se intenta defecar, los músculos pueden contraerse en lugar de relajarse (denominado: contracción paradójica, reacción esfinteriana paradójica o síndrome puborrectal paradójico). [ 20 ] [ 15 ] [ 50 ] La defecación disinérgica puede ocurrir hasta en el 40% de todos los pacientes con estreñimiento. [ 1 ]

"Celes"

El sufijo '-cele' proviene del griego antiguo y significa 'tumor', 'hernia', 'hinchazón' o 'cavidad'. Traducciones más modernas son 'cavidad quística' o 'protrusión quística'. [ 51 ] Una hernia de fondo de saco ( peritoneocele ) es una herniación (protrusión) de los pliegues peritoneales hacia el tabique rectovaginal (el tejido entre el recto y la vagina) que no contiene ningún otro órgano abdominal. [ 20 ] [ 51 ] Un sigmoidocele es una protrusión del peritoneo entre el recto y la vagina que contiene un asa del colon sigmoide . [ 20 ] Un omentocele es una protrusión del epiplón entre el recto y la vagina. [ 20 ] Estas afecciones pueden describirse adicionalmente como internas (cuando solo son visibles en la defecografía ) o como externas (cuando hay un rectocele o prolapso rectal que es visible sin imágenes). [ 20 ] Si estas anomalías no se reducen espontáneamente, se utiliza el término hernia perineal . [ 51 ]

Un peritoneocele generalmente se origina en el compartimento posterior de la pelvis, aunque a veces puede ubicarse anterior (delante) o lateral (al costado) de la vagina. En casos graves, durante la defecación, el contenido peritoneal puede protruir hacia la vagina o el recto, o desplazarlos. Los síntomas son variables, dependiendo de la gravedad y la ubicación de la hernia, y pueden incluir evacuación incompleta del recto, sensación de pesadez en la pelvis y estreñimiento. [ 51 ]

Enterocele

Un enterocele es una protrusión de los pliegues peritoneales entre el recto y la vagina que contiene un asa del intestino delgado . [ 20 ] Es un descenso anormal del intestino delgado en un fondo de saco de Douglas profundo . [ 21 ] El enterocele puede desarrollarse debido al debilitamiento del suelo pélvico, embarazos múltiples, histerectomía y esfuerzo crónico prolongado. A veces, las personas tienen una condición del desarrollo en la que el tabique rectovaginal no se fusiona completamente y tienen un fondo de saco de Douglas profundo congénito. [ 21 ] Se informa que el enterocele está presente en el 35% de los casos de SDO. [ 52 ] Se debate si el enterocele causa SDO o simplemente está asociado con el SDO. [ 52 ] Se sugirió que un enterocele comprimiría el recto y causaría una evacuación incompleta. [ 52 ] Sin embargo, la evidencia sugiere que el enterocele no impide la evacuación. [ 52 ] Otro investigador propuso una clasificación del enterocele en tipos obstructivos y no obstructivos. [ 52 ]

prolapso rectal interno

El prolapso rectal interno (intususcepción rectal) o rectocele se detecta en aproximadamente el 90% de las personas con SDO. [ 49 ] Sin embargo, en la defecografía de voluntarios sanos sin síntomas, la intususcepción rectal se detecta en aproximadamente el 50-60% de los casos. [ 53 ]

Hiposensibilidad rectal

También denominada "recto embotado", [ 5 ] la hiposensibilidad rectal es una entidad relativamente nueva, definida como "elevación más allá del rango normal en la percepción de al menos uno de los volúmenes umbral sensoriales [necesarios para provocar sensaciones rectales] durante la manometría anorrectal". [ 54 ] [ 55 ] Hay una percepción embotada o reducida de la distensión del recto. [ 54 ] Conceptualmente hay dos categorías de hiposensibilidad rectal: primaria (disfunción de la vía aferente rectal, es decir, una verdadera disfunción sensoriomotora) e hiposensibilidad que es secundaria a una estructura rectal anormal (por ejemplo, megarecto ) o propiedades biomecánicas rectales (por ejemplo, hipercomplementa rectal). [ 54 ] Puede ser causada por neuropatías generalizadas como la diabetes mellitus , [ 5 ] o por enfermedades que afectan el sistema nervioso central (la médula espinal o el cerebro ), [ 5 ] como la esclerosis múltiple , [ 5 ] o la enfermedad de Parkinson . [ 54 ] La hiposensibilidad rectal también puede ser resultado de una lesión del nervio pélvico (por ejemplo, traumatismo espinal, cirugía pélvica, cirugía anal, histerectomía o cirugía de disco (L5-S1). [ 5 ] [ 54 ] Las personas con antecedentes de abuso sexual/físico grave pueden tener hiposensibilidad rectal, que se teoriza que refleja un procesamiento central alterado de la sensación rectal en respuesta a estímulos rectales dolorosos. [ 54 ] La hiposensibilidad rectal se asocia frecuentemente con el SDO, [ 39 ] especialmente con la defecación disinérgica. [ 54 ] Se detecta en aproximadamente el 23% de las personas con estreñimiento en general. [ 54 ]

Factores psicológicos

Los posibles factores psicológicos que pueden contribuir al SDO son la ansiedad , la depresión , el estrés postraumático y el abuso sexual. [ 38 ] Por ejemplo, un tercio de las mujeres con SDO y proctalgia tienen antecedentes de trauma sexual durante la infancia o la adolescencia. [ 24 ] Los pacientes con SDO tienen un nivel más alto de lo normal de afecciones psiquiátricas, como trastorno obsesivo-compulsivo , fobia a las heces y trastornos de la alimentación (como anorexia nerviosa o bulimia ). [ 12 ] Muchos pacientes con SDO informarán de eventos vitales estresantes que iniciaron su estreñimiento. [ 12 ] Estos factores estresantes vitales incluyen un nuevo trabajo, divorcio, problemas financieros, abuso o agresión sexual. [ 12 ]

Otras causas neurológicas

Otros trastornos neurológicos pueden causar o contribuir al SOD, como la demencia , [ 38 ] la enfermedad de Parkinson , [ 38 ] la esclerosis múltiple , [ 5 ] la enfermedad de Hirschsprung , [ 5 ] el accidente cerebrovascular agudo , [ 38 ] la lesión espinal , [ 5 ] o la lesión espinal . [ 38 ] El reflejo inhibitorio rectoanal es la inhibición del esfínter anal interno. Este reflejo puede verse afectado por la enfermedad de Hirschsprung , [ 5 ] la enfermedad de Chagas , [ 5 ] y la miopatía hereditaria del esfínter anal interno. [ 5 ]

estenosis anal

La estenosis anal (también denominada estrechamiento anal) es el estrechamiento del canal anal. Según un informe, el 88% de los casos se desarrollan después de una hemorroidectomía . Sin embargo, en general es una complicación rara de la hemorroidectomía (menos del 1,5%). [ 22 ] La eliminación de demasiada anodermis y mucosa rectal hemorroidal durante este procedimiento causa cicatrización y estrechamiento progresivo. Otros tipos de procedimientos quirúrgicos para fisuras anales recurrentes , abscesos y fístulas anales pueden causar estenosis anal. Otras causas incluyen la enfermedad de Crohn , la radioterapia , la eliminación de lesiones cutáneas perianales, por ejemplo, en la enfermedad de Paget o la enfermedad de Bowen , la tuberculosis , la actinomicosis , el linfogranuloma , los cánceres anales y rectales y las anomalías del desarrollo del ano. [ 22 ] Algunos autores describen un tipo "muscular" de estenosis anal (es decir, un trastorno funcional). La estenosis anal funcional desaparece bajo anestesia, mientras que la estenosis anal verdadera no. Los principales síntomas de la estenosis anal son dificultad para evacuar las heces, heces estrechas, defecación dolorosa, necesidad de auto-digitalización para lograr la defecación, sangrado por desgarros anales y estreñimiento. [ 22 ]

Otros defectos anatómicos

Las anomalías en la pared rectal ocurren con el descenso del suelo pélvico y el prolapso de órganos pélvicos . Con el aumento del descenso, el recto adopta una de tres configuraciones posibles: intususcepción rectal interna (la más común), recto en forma de S o recto en sacacorchos. A veces, la intususcepción rectal interna se presenta en combinación con el recto en forma de S o el recto en sacacorchos. La configuración final del recto probablemente esté relacionada con varios factores: la posición original del recto, el grado de redundancia del colon sigmoide (véase: colon dolicosigmoide ), la posición de otros órganos pélvicos, la laxitud de la fascia perirrectal y cualquier punto fijo resultante de cirugías previas. [ 21 ]

Tanto el recto en forma de S como el recto en sacacorchos se deben a una curvatura lateral anormal o a un enrollamiento en espiral del colon. Estas configuraciones producen síntomas similares (aunque el recto en sacacorchos suele ser más sintomático). Normalmente, estos pacientes refieren urgencia para defecar y deposiciones frecuentes, pero solo expulsan pequeñas bolitas fecales, lo que provoca una sensación de evacuación incompleta. Durante la defecación, pueden necesitar sostener el perineo a ambos lados o evacuar las bolitas fecales del recto con un dedo. Puede haber incontinencia posdefecal. Estas anomalías de la pared rectal pueden ser una causa importante de defecación obstructiva que a menudo pasa desapercibida. Tanto el recto en forma de S como el recto en sacacorchos se tratan de la misma manera. [ 21 ]

Durante la cirugía, en pacientes con síndrome de dehiscencia del colon (SDC), a veces se observan defectos anatómicos en el colon sigmoide, como curvaturas agudas que se adhieren lateralmente (a un lado) o delante del recto. Muchos de estos defectos pueden surgir después de una histerectomía debido a que pueden formarse adherencias quirúrgicas en la pelvis con cicatrices posteriores a la cirugía. [ 21 ]

Sin tratamiento, con el tiempo el paciente necesita hacer más esfuerzo o usar más los dedos. Esto conduce lentamente al empeoramiento de los defectos anatómicos. Por ejemplo, las curvaturas intestinales pueden agudizarse y, por lo tanto, causar mayores síntomas. [ 21 ]

Diagnóstico

El diagnóstico es muy difícil para los médicos, ya que la mayoría de los pacientes simplemente se quejan de "estreñimiento". [ 12 ] Como se mencionó anteriormente, existen muchas causas posibles del SDO, que a menudo pueden presentarse juntas en el mismo paciente, y el SDO puede coexistir con otras afecciones como el estreñimiento de tránsito lento. [ 12 ] Por lo tanto, el primer paso en el diagnóstico es la identificación de las causas orgánicas del SDO y la posible presencia de estreñimiento de tránsito lento. [ 2 ] Además, los pacientes pueden sentirse demasiado avergonzados para hablar sobre sus problemas específicos, especialmente en lo que respecta a síntomas como la digitación. [ 12 ]

Las dos características clave de la defecación obstructiva son:

  1. Incapacidad para evacuar voluntariamente el contenido rectal. [ 34 ]
  2. Tiempo de tránsito colónico normal , pero tránsito retardado en el recto y el colon sigmoide. [ 2 ]

Sistemas de puntuación

Se recomienda el uso de sistemas de puntuación en el síndrome de desnutrición obstructiva (SDO) para evaluar la gravedad de los síntomas, permitir la medición de los resultados del tratamiento y facilitar la comparación de diferentes modalidades de tratamiento en la investigación. La escala Renzi para el SDO es un cuestionario de cinco ítems. Ha sido validada para el diagnóstico y la clasificación del SDO. [ 37 ] Los parámetros son:

  1. Esfuerzo excesivo
  2. Evacuación rectal incompleta
  3. Uso de enemas y/o laxantes
  4. Digitaciones vaginales, anales y perineales (que implican presionar la pared posterior de la vagina o el perineo para facilitar la defecación).
  5. Molestias y/o dolor abdominal

Otro instrumento validado es la puntuación Altomare ODS. [ 56 ] Hay 7 parámetros, puntuados de 0 a 4:

  1. Tiempo promedio que se pasa en el baño
  2. Número de intentos de defecar por día
  3. digitación anal/vaginal
  4. Uso de laxantes
  5. Uso de enemas
  6. Defecación incompleta/fragmentada
  7. Esfuerzo al defecar
  8. Consistencia de las heces

Investigaciones

Existen diversas investigaciones que se utilizan en el diagnóstico del SOD. Algunos autores afirman que se requieren múltiples pruebas diagnósticas debido a la coexistencia de múltiples factores causales, [ 38 ] y debido a la naturaleza compleja de la defecación obstructiva. [ 39 ] Las pruebas fisiológicas sensoriales y motoras anorrectales extensas pueden ayudar a identificar subgrupos de pacientes en quienes la cirugía puede ser más exitosa. [ 16 ] Sin embargo, los costos financieros de dichas pruebas son significativos, [ 16 ] y las investigaciones solo cambian el manejo en aproximadamente el 23% de los casos. [ 16 ] Además, realizar una gama completa de pruebas fisiológicas de la función defecativa puede no distinguir los diferentes subtipos de estreñimiento (de los cuales el SOD es solo uno). [ 55 ] Además, dichas pruebas dan resultados falsos positivos con frecuencia en individuos sin ningún síntoma. [ 12 ] Por ejemplo, algunos han sugerido que el anismo es una condición sobrediagnosticada, ya que se ha demostrado que las investigaciones estándar o el tacto rectal y la manometría anorrectal causan contracción paradójica del esfínter en controles sanos, que no tenían estreñimiento ni incontinencia. [ 57 ] Debido a la naturaleza invasiva y posiblemente incómoda de estas investigaciones, se cree que la musculatura del suelo pélvico se comporta de manera diferente a como lo hace en circunstancias normales. Por lo tanto, la contracción paradójica del suelo pélvico es un hallazgo común en personas sanas, así como en personas con estreñimiento crónico e incontinencia fecal, y puede representar un hallazgo no específico o un artefacto de laboratorio relacionado con condiciones adversas durante el examen. Concluyeron que el verdadero anismo es en realidad raro. [ 57 ] Muchas de estas pruebas evalúan la función de defecación simulada, en lugar de la espontánea. [ 6 ]

Las investigaciones específicas que se han utilizado en ODS son:

La colonoscopia suele estar indicada para la mayoría de los pacientes, con el fin de descartar un tumor maligno. [ 42 ]

Examen rectal digital (ERD)

Esto se suele realizar con el individuo en posición de litotomía o decúbito lateral izquierdo (acostado sobre su lado izquierdo). [ 39 ] Durante este examen se puede evaluar la sensibilidad perineal y el reflejo anocutáneo con un aplicador de algodón. [ 39 ] Se puede evaluar el tono de reposo y la presión de contracción del canal anal. [ 39 ] Cuando el paciente está haciendo fuerza/empujando, el abultamiento de un rectocele puede ser palpable en la pared posterior de la vagina. [ 39 ] Los enteroceles y sigmoidoceles son más difíciles de detectar durante el tacto rectal. [ 39 ] Las intususcepciones se diagnostican con precisión mediante tacto rectal en solo el 42% de los casos. [ 39 ]

Un médico puede detectar un enterocele durante la exploración física. Mediante una técnica bidigital (un dedo en el ano y otro en la vagina), se puede sentir cómo la masa del enterocele se desliza hacia arriba entre los dedos al presionarlos. Si el paciente tose durante este procedimiento, resulta más fácil detectarlo. [ 21 ]

Es difícil diferenciar el peritoneocele, el enterocele y el sigmoidocele del rectocele sin imágenes. El peritoneocele es el tipo de prolapso pélvico más difícil de detectar mediante examen clínico. [ 51 ]

La defecación disinérgica puede detectarse clínicamente mediante tacto rectal . [ 1 ] La falta de relajación o la contracción paradójica del músculo puborrectal en la unión anorrectal pueden palparse cuando el paciente realiza la maniobra de Valsalva o la evacuación. [ 1 ] Puede haber un aumento palpable del tono muscular en el músculo puborrectal. [ 15 ]

Proctoscopia

Este examen puede revelar fisuras anales, hemorroides prolapsadas, intususcepción interna, prolapso rectal u otras lesiones anorrectales. Los pacientes con prolapso rectal oculto pueden presentar heperemia y edema de la pared rectal anterior, colitis quística profunda o síndrome de úlcera rectal solitaria (sangre, moco, área de eritema y ulceración). [ 39 ]

Imágenes

Para mejorar la visualización del peritoneocele durante la defecografía por RM, la paciente debe completar una defecación normal y el material de contraste rectal debe evacuarse por completo, ya que entonces el espacio rectovaginal se ensancha y empuja el peritoneo y las asas intestinales hacia abajo. [ 51 ] El diagnóstico de defecación disinérgica puede confirmarse mediante electromiografía anal , manometría anorrectal y/o defecografía . [ 20 ]

Proctografía de evacuación

La proctografía de evacuación es el tipo de imagen más común utilizado en el diagnóstico de trastornos del suelo pélvico posterior y SDO. [ 33 ] [ 58 ] Se considera el estándar de referencia, pero no tiene una precisión perfecta. [ 33 ] La técnica también utiliza radiación ionizante y es incómoda e invasiva para las pacientes. [ 33 ]

Estudios fisiológicos

Manometría anorrectal

Esto implica el uso de un catéter de manometría. El catéter mide diversas variables fisiológicas, como el tono del esfínter anal, la sensibilidad anorrectal, la presión de reposo, la presión de contracción y la longitud de la zona de alta presión (ZAP) en el canal anal, la distensibilidad rectal, el reflejo rectoanal inhibitorio (RRAI) y la capacidad de los esfínteres anales interno y externo para relajarse durante el esfuerzo. [ 39 ]

Tratamiento

La defecación obstructiva puede ser difícil de manejar incluso para médicos experimentados. [ 42 ] Se sugiere que un enfoque multidisciplinario es la mejor manera de tratar el SDO. [ 24 ] [ 19 ] Por ejemplo, un equipo compuesto por un ginecólogo o uroginecólogo , un gastroenterólogo y un cirujano colorrectal . [ 25 ] El objetivo general del tratamiento es mejorar la mecánica de la defecación y la textura de las heces. [ 12 ] Esto proporcionará una mejora notable en la calidad de vida de la mayoría de los pacientes con SDO. [ 12 ]

Tratamiento conservador versus cirugía

El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico. [ 19 ] La forma exacta de manejar el ODS es controvertida, y muchos autores ahora se posicionan en contra de la cirugía como tratamiento de primera línea para el ODS, mientras que otros afirman que la cirugía debe usarse como último recurso, [ 2 ] no usarse en absoluto, o adoptan una postura más pro-cirugía. El tratamiento del ODS puede ser extremadamente difícil y prolongado. [ 12 ] Es raro que el ODS se "cure" con una sola intervención o en un solo procedimiento. [ 12 ]

Las causas subyacentes y originales del SDO suelen ser psicológicas, musculares y/o neurológicas. [ 24 ] Dichas causas requieren un tratamiento complejo y a largo plazo. [ 24 ] Algunos autores han sugerido que los trastornos anatómicos corregibles quirúrgicamente que se detectan en pacientes con SDO pueden representar en realidad efectos, en lugar de causas, del SDO. [ 24 ] Además, la complejidad de esta afección implica que se necesita mucho tiempo para comprenderla. [ 21 ] Sin embargo, tanto los pacientes como los cirujanos prefieren soluciones más rápidas, como los procedimientos quirúrgicos. [ 21 ] Se ha sugerido que esta es la razón por la que la mayoría, si no todos, los procedimientos quirúrgicos no tienen éxito a largo plazo. [ 24 ] En otras palabras, los defectos anatómicos detectables pueden corregirse quirúrgicamente, pero esto no significa que la función también se restaure. [ 24 ] Otros informan que los resultados de los métodos no quirúrgicos son contradictorios y sus efectos no son significativos. [ 35 ]

La mayoría de los autores recomiendan ahora una combinación de diferentes medidas conservadoras. [ 19 ] Si las medidas conservadoras no mejoran los síntomas, el tratamiento puede complementarse, cuando esté estrictamente indicado, con procedimientos quirúrgicos como tratamiento secundario. [ 24 ] [ 19 ] Este enfoque refleja la naturaleza multifactorial del SDO, donde el enfoque exacto del tratamiento se individualiza para cada paciente. Por ejemplo, en un paciente con defecación disinérgica aislada y sin otro defecto anatómico, la cirugía está contraindicada; sin embargo, cuando el SDO es causado por un tumor neoplásico o prolapso externo, la cirugía suele estar fuertemente indicada. [ 2 ] Algunos enfatizan que es importante que los médicos establezcan objetivos realistas y honestos con los pacientes. [ 12 ]

En general, se informa que entre el 5% y el 20% de los pacientes necesitan tratamiento quirúrgico. [ 59 ] [ 24 ] Se dice que la cirugía se usa en exceso para tratar el SDO, con más del 50% de los pacientes sometidos al procedimiento de resección rectal transanal con grapas (STARR). [ 24 ] Hay muchos tratamientos quirúrgicos diferentes que se han intentado para tratar el SDO. [ 35 ] Algunos autores afirman que la gran cantidad de tratamientos quirúrgicos informados que se han utilizado para el SDO indica que la cirugía es un tratamiento ineficaz para el SDO.

Directrices de consenso europeas sobre gestión

En 2021 se publicó un consenso sobre el enfoque del tratamiento del síndrome de defecación obstructiva (SDO). Un panel de 31 cirujanos de 12 países europeos trabajó en el consenso. Todos los miembros del panel participaban en la investigación y el tratamiento del SDO y eran considerados expertos en el campo de los trastornos funcionales del suelo pélvico. Llegaron a un consenso sobre aproximadamente el 50 % de las cuestiones controvertidas relacionadas con el manejo del SDO, lo que permitió la creación de un algoritmo de tratamiento. El algoritmo se basó en el estado de la función del esfínter anal, la presencia de disinergia y la presencia de otras anomalías como rectocele, intususcepción, etc. [ 60 ]

Coincidieron unánimemente en que la cirugía debe desaconsejarse para la disinergia del suelo pélvico y, en su lugar, que la biorretroalimentación/reeducación del suelo pélvico es el tratamiento de primera línea. Cuando la disinergia se presenta con anomalías importantes como rectocele o intususcepción rectal, se debe realizar biorretroalimentación/reeducación del suelo pélvico antes de intentar la cirugía. [ 60 ]

Para pacientes con intususcepción rectal y rectocele o enterocele de gran tamaño, los expertos prefirieron la rectopexia ventral laparoscópica (transabdominal) con malla no reabsorbible, independientemente de la función del esfínter. En particular, en casos de disfunción del esfínter (p. ej., cierto grado de incontinencia fecal), prefirieron evitar el abordaje transanal, debido al mayor riesgo de deterioro de la función de continencia. En caso de fracaso de una rectopexia ventral previa, el consenso fue repetir el mismo procedimiento en lugar de realizar procedimientos diferentes. [ 60 ]

Para pacientes con rectocele grande o enterocele únicamente (es decir, sin intususcepción), no hubo un consenso claro sobre el mejor tratamiento. Sin embargo, los expertos coincidieron en que no se debe utilizar malla para la reparación directa del rectocele. [ 60 ]

Conservador (no quirúrgico)

Algunos autores afirman que el tratamiento del ODS es principalmente conservador. [ 24 ] Se han utilizado muchas medidas conservadoras (no quirúrgicas/médicas) para tratar el ODS:

Dieta

Las medidas dietéticas se utilizan con frecuencia para el SDO como tratamiento de primera línea. [ 12 ] El objetivo es mejorar la textura de las heces. [ 12 ] Se ha recomendado evitar alimentos como el chocolate, que aumentan la viscosidad de las heces, dificultando su evacuación. [ 24 ] Los laxantes formadores de volumen también se utilizan con frecuencia para el SDO. [ 24 ]

Se recomienda aumentar la ingesta de fibra dietética a 25-30 gramos diarios. Esta cantidad puede incrementarse gradualmente hasta alcanzar los 50 gramos al día. Esto se suele lograr con cereales ricos en fibra y suplementos de fibra en polvo como psyllium , metilcelulosa , policarbofilo o dextrina de trigo . [ 12 ] Sin embargo, la suplementación con fibra solo aumenta ligeramente el tránsito intestinal y el volumen de las heces. [ 16 ] El efecto puede tardar varias semanas en hacerse evidente. [ 16 ] Otros autores informan que una dieta rica en fibra rara vez ayuda con los síntomas del SOD y puede empeorarlos. [ 2 ]

A los pacientes con SDO se les suele aconsejar que beban mucha agua. [ 24 ] Se recomiendan 1-2 litros de agua al día, especialmente en climas cálidos o con temperaturas elevadas. [ 12 ]

Biofeedback / Rehabilitación del suelo pélvico

La biorretroalimentación es una estrategia de aprendizaje basada en el condicionamiento operante . Su objetivo principal es mejorar la coordinación abdominal y del suelo pélvico. Esto se suele lograr proporcionando al paciente información visual o auditiva sobre la contracción muscular durante los intentos de defecación, así como información verbal sobre la postura y la respiración diafragmática. [ 2 ] Generalmente, la actividad muscular se monitoriza mediante una sonda colocada en el canal anal y el recto. [ 15 ]

La biorretroalimentación es ahora uno de los tratamientos más populares para el SOD, particularmente porque es seguro. [ 2 ] Es más beneficioso para pacientes con defecación disinérgica. [ 16 ] También se utiliza para la hiposensibilidad rectal. [ 24 ] El rectocele y la intususcepción recto-rectal a veces pueden tratarse solo con rehabilitación del suelo pélvico, [ 24 ] siempre que no hayan estado presentes durante mucho tiempo. [ 24 ] Los ejemplos más grandes y significativos de estos trastornos orgánicos/anatómicos requieren cirugía para su corrección, ya que se convierten en causas contribuyentes al SOD por sí mismos. [ 24 ] En cualquier caso, este tratamiento parece ser beneficioso tanto para pacientes con síntomas leves como para aquellos con síntomas graves que no responden a otras medidas conservadoras y que están siendo considerados para cirugía. [ 16 ]

Se ha demostrado que la biorretroalimentación mejora los síntomas (mayor frecuencia de las deposiciones, menor esfuerzo) y también reduce la necesidad de laxantes, [ 16 ] y los pacientes dejan de necesitar auto-digitarse. [ 25 ] La biorretroalimentación puede tratar con éxito la contracción y relajación anormal de los músculos en el anorrecto durante la defecación. [ 25 ] Esto permite una peristalsis normal en lugar de la contracción anormal y el movimiento retrógrado del contenido intestinal. [ 16 ] Los investigadores demostraron que los pacientes que tuvieron resultados positivos con la biorretroalimentación tenían evidencia de una mejor inervación autonómica del colon, un mayor tiempo de tránsito colónico y puntuaciones de calidad de vida mejoradas. [ 16 ] En general, se informa que la biorretroalimentación tiene una tasa de éxito de alrededor del 70% para la disinergia del suelo pélvico (defecación disinérgica). [ 34 ] El éxito de la biorretroalimentación para pacientes con SDO causado por defectos mecánicos no es bien conocido. [ 34 ] En general, es difícil evaluar la efectividad de la biorretroalimentación debido a la variación en la forma exacta en que se lleva a cabo, y también porque las investigaciones publicadas generalmente carecen de grupos de control y medidas de resultados validadas. [ 15 ]

Para los pacientes que no se someten a biorretroalimentación, los ejercicios simples de relajación de los músculos del suelo pélvico y abdominales también pueden ser útiles para facilitar la evacuación. [ 24 ]

Psicoterapia / Asesoramiento psicológico

Se recomienda el asesoramiento psicológico para personas con SDO y depresión y/o ansiedad. [ 24 ] Se han combinado técnicas psicológicas (visualización guiada y relajación) con biorretroalimentación guiada por ultrasonido. [ 24 ] Se informó que este enfoque de "psico-eco-biorretroalimentación" tuvo éxito en el 50% de los pacientes después de 2 años. [ 24 ]

Riego

También denominada hidrocolonterapia, [ 24 ] lavado, [ 24 ] irrigación retrógrada del intestino grueso, [ 24 ] e irrigación rectal, se trata del uso de agua para lavar el recto. Por lo general, se realiza con agua tibia (o solución salina normal), [ 35 ] administrada a través de un tubo insertado en el ano. [ 24 ] Algunos autores informan que este tratamiento es eficaz y seguro, sin riesgo de efectos secundarios. [ 24 ] Sin embargo, los enemas autoadministrados pueden ser objeto de abuso, lo que puede causar fibrosis y estenosis anorrectal, debido a microtraumatismos repetidos. [ 24 ] Las desventajas de este tratamiento son principalmente el estigma social y la incomodidad. El agua y las heces pueden tardar algún tiempo en evacuarse por completo, especialmente en pacientes con defecación obstructiva. Las personas con fuerza muscular reducida del esfínter anal pueden experimentar problemas con fugas posteriores de agua mezclada con heces, lo que puede generar problemas similares y socialmente devastadores como los que se observan con la incontinencia fecal. En general, este tratamiento puede resultar insatisfactorio para los pacientes debido a las dificultades con la convivencia, los viajes y las actividades laborales, académicas o de ocio.

Electroestimulación transanal

La electroestimulación transanal se realiza en casa con una sonda anal y un electroestimulador. [ 24 ] Es un tratamiento para la neuropatía del nervio pudendo y la hiposensibilidad rectal . [ 24 ] Otro tratamiento nuevo combina la biorretroalimentación con la electroestimulación transanal. [ 35 ]

inyecciones de Botox

Se ha informado de la inyección de 50-60 unidades de toxina botulínica A en el músculo puborrectal para el anismo, [ 24 ] y el SDO. [ 12 ] La toxina botulínica se inyecta bajo guía ecográfica en dos puntos a ambos lados del músculo puborrectal. [ 12 ] Este procedimiento en sí mismo podría considerarse una cirugía menor, aunque en los estudios que informan sobre esta técnica, los pacientes no fueron sedados ni recibieron anestesia local . [ 12 ] La tasa de curación a corto plazo fue de aproximadamente el 50%. [ 24 ] Otro estudio informó que el 79% de los pacientes tuvieron una mejoría en los síntomas y presentaron un ensanchamiento del ángulo anorrectal demostrado en la defecografía. [ 12 ] Los efectos secundarios son incontinencia anal transitoria e hipotensión. [ 24 ] Los efectos del Botox solo duran unos 3 meses, lo que significa que el procedimiento puede ser solo temporal y puede tener que repetirse. [ 12 ]

Otras medidas

Se ha informado que el anismo se trata con ejercicios de yoga. [ 24 ]

Quirúrgico

Los procedimientos quirúrgicos pueden considerarse en tres grupos: transvaginales, transabdominales y transanales; o como técnicas manuales o procedimientos de sutura mecánica. No se ha demostrado que ningún procedimiento quirúrgico sea el mejor, y cada uno tiene ventajas y desventajas. [ 35 ] No existen criterios de selección ampliamente aceptados para estos procedimientos quirúrgicos. [ 35 ]

División parcial del músculo puborrectal

Este procedimiento manual transanal tiene como objetivo relajar la tensión de un músculo puborrectal hipertrófico (sobredesarrollado). [ 35 ] La división parcial puede realizarse lateralmente (en un lado) o en la línea media posterior (en el medio en la parte posterior del músculo). [ 35 ] Existen algunos informes positivos de este procedimiento, que se ha considerado más eficaz en comparación con tratamientos no quirúrgicos como la biorretroalimentación y las inyecciones de toxina botulínica A. [ 35 ] Sin embargo, otros informes indican que este método es decepcionante, ya que no mejora los síntomas del SDO en la mayoría de los pacientes. [ 35 ] Existe un alto riesgo de incontinencia fecal después de esta cirugía y, en general, ya no se recomienda. [ 61 ]

Estimulación del nervio sacro

Existe una cantidad limitada de investigaciones sobre la estimulación del nervio sacro para el estreñimiento. Algunos de los beneficios reportados son el aumento de la frecuencia de las deposiciones, la disminución del tiempo por defecación, la disminución del esfuerzo y la disminución de la sensación de evacuación incompleta. [ 15 ]

Resección rectal transanal con grapas (STARR)

Este procedimiento evolucionó a partir de tratamientos quirúrgicos similares para hemorroides prolapsadas. En la defecación obstructiva, se utilizan para corregir rectoceles e intususcepción rectal. [ 59 ] El procedimiento STARR original utiliza dos grapadoras quirúrgicas especialmente diseñadas, que se insertan a través del ano y permiten la escisión de todo el espesor del exceso de pared intestinal en el recto inferior. [ 15 ] Existe un procedimiento modificado, llamado "Contour transtar". [ 59 ]

Se informa que el procedimiento STARR es efectivo para mejorar los síntomas en la defecación obstructiva. [ 15 ] En un informe extenso sobre más de 2000 pacientes que se sometieron a STARR, se encontró que hubo una mejoría en los síntomas de defecación obstructiva y la calidad de vida 12 meses después del procedimiento. [ 15 ] El 36% de los pacientes tuvieron complicaciones, como urgencia defecatoria, sangrado, infecciones, dolor e incontinencia fecal. [ 15 ] [ 59 ] Sin embargo, estudios de seguimiento a largo plazo para STARR muestran que en el 13% de los casos los síntomas recidivaron a los 42 meses después del procedimiento. [ 62 ] Curiosamente, hay una correlación débil entre el grado de mejoría en los síntomas y el tamaño de los defectos corregidos quirúrgicamente. [ 59 ] Según un autor, los procedimientos STARR o TRANS-STARR no son adecuados para anomalías de la pared rectal en las que el colon se curva lateralmente (hacia un lado). [ 21 ] Un informe encontró que casi todos los pacientes con SDO que se sometieron al procedimiento STARR tenían una estenosis en forma de "reloj de arena" y un tamaño y longitud reducidos de la ampolla rectal visibles en la defecografía después de 4 a 6 meses. [ 50 ]

rectopexia ventral con malla

La rectopexia ventral con malla se ha popularizado para el prolapso rectal, el prolapso rectal interno y el SDO, especialmente en Europa. [ 63 ] También se utiliza para rectoceles, [ 64 ] síndrome de úlcera rectal solitaria , [ 65 ] y puede combinarse con procedimientos para el prolapso vaginal, por ejemplo, la sacrocolpopexia . [ 64 ] El predecesor de este procedimiento fue la rectopexia posterior suturada, en la que el recto se movilizaba completamente del suelo pélvico (es decir, incluyendo la disección quirúrgica posterior y lateral del recto y el colon sigmoide). [ 63 ] Esto causó daño a los nervios autónomos que resultó en estreñimiento y defecación obstruida después de la cirugía. [ 63 ] La rectopexia ventral se desarrolló en 2004 como una modificación que no destruiría estos nervios, ya que solo se moviliza la superficie ventral/anterior (la superficie frontal). [ 63 ] Se coloca una malla entre la pared anterior del recto y la vagina. [ 63 ] La malla se fija al sacro , [ 66 ] y la bóveda vaginal se fija a la malla. La malla refuerza la pared rectal anterior, lo que tiene como objetivo prevenir la recurrencia de enterocele, intususcepción y rectocele. [ 63 ] El fondo de saco de Douglas se pierde en el proceso. [ 63 ] Por lo tanto, los objetivos del procedimiento son la corrección quirúrgica del prolapso de los compartimentos pélvicos posterior (recto + colon sigmoide) y medio (órganos reproductores femeninos), la elevación del suelo pélvico y el refuerzo del tabique vaginal / pared rectal anterior. [ 64 ] El procedimiento generalmente se realiza por laparoscopia . [ 66 ] El procedimiento reduce el estreñimiento y la incontinencia fecal en pacientes con prolapso rectal o intususcepción rectal, y tiene una baja tasa de complicaciones y recurrencia. [ 66 ] El procedimiento es capaz de corregir múltiples defectos anatómicos asociados con el prolapso vaginal y rectal, así como mejorar la función en términos de continencia y defecación. [ 64 ]

Pronóstico

El SDO generalmente tiene un pronóstico benigno, ya que no conduce directamente a la muerte del paciente. Sin embargo, es una condición angustiante para los pacientes. [ 60 ] La condición puede reducir gravemente la calidad de vida, [ 60 ] tanto social, [ 50 ] como psicológicamente, [ 35 ] y también reducir el bienestar sexual. [ 33 ] Los síntomas persisten en algunos pacientes a pesar del tratamiento conservador, [ 19 ] y con frecuencia se informan resultados insatisfactorios después de la cirugía. [ 60 ]

Epidemiología

El estreñimiento como queja general es muy común. El subtipo ODS también es conocido por ser un problema común, [ 1 ] pero las cifras epidemiológicas exactas reportadas varían. [ 5 ] Se estima que aproximadamente un tercio de los pacientes que se quejan de estreñimiento tienen el subtipo ODS, que es más que el estreñimiento de tránsito lento . [ 5 ] Según otra fuente, el ODS representa alrededor del 60% de todos los casos de estreñimiento crónico. [ 67 ] Algunas cifras reportadas o estimadas incluyen:

  • 7% de los adultos. [ 38 ]
  • 10–20% de los adultos. [ 9 ]
  • Entre el 12% y el 19% de los norteamericanos. [ 1 ]
  • Hasta el 30% de la población. [ 5 ]

La prevalencia es mayor en personas mayores de ambos sexos, especialmente en mujeres. En general, la mayoría de los pacientes con SDO son mujeres. [ 24 ] Se cree que algunas de las razones de esta predilección femenina están relacionadas con el trauma del parto vaginal, los cambios tisulares menopáusicos y la histerectomía. [ 5 ] Sin embargo, una proporción considerable de pacientes con SDO son hombres o mujeres nulíparas (es decir, aquellas que nunca han dado a luz). [ 9 ]

Notas

  1. ↑ "Obstrucción de la salida" también puede referirse a trastornos de la vejiga ( obstrucción de la salida de la vejiga ) o del estómago ( obstrucción de la salida gástrica ).
  2. ↑ Con la excepción de la sustitución del término «anismo», que se utiliza en la declaración de consenso de la ASCRS. Muchas publicaciones emplean en su lugar el término «defecación disinérgica», especialmente la CIE-11 y Roma IV. Algunos autores han manifestado su desacuerdo con el uso continuado del término «anismo».

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