nitrovasodilatador

Un nitrovasodilatador es un agente farmacéutico que provoca vasodilatación (ensanchamiento de los vasos sanguíneos ) mediante la donación de óxido nítrico (NO), ^{[ 1 ]} y se utiliza principalmente para el tratamiento y la prevención de la angina de pecho .

Este grupo de fármacos incluye nitratos ( ésteres del ácido nítrico ), que se reducen a NO en el organismo, así como otras sustancias.

Aquí hay una lista de ejemplos del tipo nitrato (en orden alfabético): ^{[ 2 ]}

Entre los nitrovasodilatadores que no son nitratos se incluyen la molsidomina y su metabolito activo , la linsidomina , así como el nitroprusiato de sodio . Estas sustancias no necesitan reducirse para donar NO. ^{[ 2 ] [ 3 ]}

Los nitratos se utilizan para el tratamiento y la prevención de la angina y el infarto agudo de miocardio , mientras que la molsidomina actúa demasiado lentamente para ser útil en el tratamiento de la angina aguda. ^{[ 2 ]} Para una acción rápida en el tratamiento de la angina, se utiliza trinitrato de glicerilo en forma de aerosol sublingual (nitro spray) o como cápsulas blandas para masticar. ^{[ 4 ]}

El nitroprusiato se utiliza por vía intravenosa para el tratamiento de crisis hipertensivas , insuficiencia cardíaca y para reducir la presión arterial durante la cirugía. ^{[ 5 ] [ 6 ]}

Los nitrovasodilatadores están contraindicados en circunstancias en las que la disminución de la presión arterial puede ser peligrosa. Esto incluye, con algunas variaciones entre las sustancias individuales, la hipotensión grave (presión arterial baja), el shock , incluido el shock cardiogénico , y la anemia . La utilidad o el daño de un fármaco específico en casos de insuficiencia cardíaca e infarto de miocardio depende de su velocidad de acción: las sustancias de acción rápida, como el trinitrato de glicerilo y el nitroprusiato, pueden ser útiles para controlar la presión arterial y, por consiguiente, la cantidad de sangre que el corazón debe bombear, si se monitoriza su administración de forma continua. Las sustancias de acción lenta conllevan el riesgo de isquemia debido a una presión arterial incontrolablemente baja y, por lo tanto, están contraindicadas. Dependiendo de las circunstancias, incluso las sustancias de acción rápida pueden estar contraindicadas; por ejemplo, el trinitrato de glicerilo en pacientes con insuficiencia cardíaca obstructiva. ^{[ 2 ] [ 4 ]}

Estos fármacos también están contraindicados en pacientes que hayan tomado recientemente inhibidores de la PDE5 como el sildenafil (Viagra). ^{[ 4 ]}

La mayoría de los efectos secundarios son consecuencia directa de la vasodilatación y la consiguiente hipotensión. Incluyen dolor de cabeza ("cefalea por nitratos") debido a la dilatación de los vasos sanguíneos cerebrales, taquicardia refleja (ritmo cardíaco acelerado), rubor facial , mareos, náuseas y vómitos. Estos efectos suelen remitir al cabo de unos días si se continúa el tratamiento. ^{[ 2 ]}

En ocasiones, se produce hipotensión grave poco después de comenzar el tratamiento, lo que puede provocar una intensificación de los síntomas de angina o síncope , a veces con bradicardia (ritmo cardíaco lento). ^{[ 4 ]}

Varios fármacos contribuyen a la hipotensión causada por los nitrovasodilatadores: por ejemplo, otros vasodilatadores, antihipertensivos , antidepresivos tricíclicos , antipsicóticos , anestésicos generales y etanol . La combinación con inhibidores de la PDE5, incluido el sildenafil (Viagra), está contraindicada debido a que puede producirse una hipotensión potencialmente mortal. ^{[ 2 ] [ 4 ]}

Los nitratos aumentan la biodisponibilidad de la dihidroergotamina (DHE). Los niveles elevados de DHE pueden provocar espasmos coronarios en pacientes con enfermedad coronaria . ^{[ 4 ]} Esta interacción no se ha descrito para los nitrovasodilatadores que no contienen nitratos.

Los nitrovasodilatadores son profármacos que donan NO mediante diversos mecanismos. Los nitratos sufren reducción química, probablemente mediada por enzimas. La molsidomina y el nitroprusiato ya contienen nitrógeno en el estado de oxidación correcto (+2) y liberan NO sin la ayuda de enzimas. ^{[ 3 ]}

El NO estimula la forma soluble de la enzima guanilato ciclasa en las células del músculo liso de los vasos sanguíneos. La guanilato ciclasa produce monofosfato de guanosina cíclico (cGMP) a partir de guanosina trifosfato (GTP). El cGMP, a su vez, activa la proteína quinasa G dependiente de nucleótidos cíclicos , que fosforila diversas proteínas que participan en la disminución de los niveles de calcio intracelular , lo que conduce a la relajación de las células musculares y, por lo tanto, a la dilatación de los vasos sanguíneos. ^{[ 3 ] [ 7 ]}

El efecto más importante en la angina es la dilatación de las venas , lo que aumenta su capacidad para retener sangre ("acumulación venosa") y reduce la presión de la sangre que regresa al corazón (la precarga ). La dilatación de las grandes arterias también reduce la presión contra la que el corazón tiene que bombear, la poscarga . Una menor precarga y poscarga hacen que el corazón necesite menos energía y, por lo tanto, menos oxígeno. Además, el NO liberado por los nitrovasodilatadores puede reducir los espasmos coronarios , aumentando el suministro de oxígeno al corazón. ^{[ 2 ]}

Los inhibidores de la PDE5 bloquean la desactivación del cGMP por la enzima fosfodiesterasa-5 . En combinación con el aumento de la producción de cGMP causado por los nitrovasodilatadores, esto conduce a altas concentraciones de cGMP, acumulación venosa extensa e hipotensión potencialmente mortal. ^{[ 8 ] [ 9 ]}

Los nitratos presentan desarrollo de tolerancia, o más específicamente taquifilaxia , lo que significa que la aplicación repetida produce una rápida disminución del efecto, generalmente en 24 horas. Una pausa de seis a ocho horas restablece la eficacia original. Inicialmente se pensó que este fenómeno era consecuencia del agotamiento de los grupos tiol (–SH) necesarios para la reducción de los nitratos. Si bien esta teoría concordaría con el hecho de que la molsidomina (que no se reduce) no presenta taquifilaxia, ha sido refutada. Teorías más recientes incluyen el aumento del estrés oxidativo que resulta en la desactivación del NO a peroxinitrito , y la liberación de los vasoconstrictores angiotensina II y endotelina como reacción de los vasos sanguíneos a la vasodilatación mediada por NO. ^{[ 2 ]}

Los nitratos se diferencian principalmente en la velocidad y duración de su acción. El trinitrato de glicerilo actúa de forma rápida y breve (de 10 a 30 minutos), mientras que la mayoría de los demás nitratos tienen un inicio de acción más lento, pero son efectivos hasta por seis horas. La molsidomina, como ya se mencionó, no solo actúa lentamente, sino que también se diferencia de los nitratos en que no genera tolerancia. ^{[ 2 ]} El nitroprusiato, administrado por vía intravenosa, actúa de inmediato y, tras interrumpir la infusión, la presión arterial vuelve a su nivel anterior en diez minutos. ^{[ 6 ]}

• Historia del trinitrato de glicerilo
• Funciones biológicas del óxido nítrico