Articulo de referencia

Error del piloto

Accidente de un B-52 en la Base Aérea Fairchild en 1994 , causado por el piloto Arthur Holland al volar la aeronave más allá de sus límites operativos. Aquí se observa la aerona...

Accidente de un B-52 en la Base Aérea Fairchild en 1994 , causado por el piloto Arthur Holland al volar la aeronave más allá de sus límites operativos. Aquí se observa la aeronave en una inclinación irreversible, una fracción de segundo antes del impacto. Este accidente se utiliza actualmente en entornos de aviación militar y civil como caso de estudio para la enseñanza de la gestión de recursos de la tripulación.
Trayectoria de vuelo real (en rojo) del vuelo 3 de TWA desde el despegue hasta el punto de impacto ( vuelo controlado contra el terreno ). La línea azul muestra la ruta nominal hacia Las Vegas, mientras que la verde representa una ruta típica desde Boulder. El piloto utilizó inadvertidamente la ruta de salida de Boulder en lugar de la ruta correcta hacia Las Vegas.
Ubicación del lugar del accidente y aeropuerto de salida, mostrados en un mapa de Brasil.
Aeropuerto de Maraba
Aeropuerto de Maraba
Aeropuerto de Belém
Aeropuerto de Belém
Error del piloto
Aeropuertos de salida y destino, y ubicación del lugar del accidente del vuelo 254 de Varig (un grave error de navegación provocó el agotamiento del combustible). El plan de vuelo se mostró posteriormente a 21 pilotos de importantes aerolíneas. No menos de 15 pilotos cometieron el mismo error.
Mapa de la colisión en pista ocurrida en 2001 en el aeropuerto de Linate, causada por tomar la ruta de rodaje incorrecta (en rojo en lugar de verde), ya que la torre de control no había dado instrucciones claras. El accidente tuvo lugar en medio de una densa niebla.
El desastre del aeropuerto de Tenerife se ha convertido en un ejemplo paradigmático. Debido a varios malentendidos, el vuelo de KLM intentó despegar mientras el de Pan Am aún se encontraba en la pista. El aeropuerto estaba recibiendo un número inusualmente elevado de aviones comerciales, lo que provocó la interrupción del uso normal de las calles de rodaje.
El altímetro de diseño de "tres puntos" es uno de los más propensos a ser malinterpretado por los pilotos (una de las causas de los accidentes del UA  389 y del G-AOVD ).

En aviación , el error del piloto generalmente se refiere a una acción o decisión tomada por un piloto que es un factor determinante que conduce a un accidente aéreo. También incluye la omisión de un piloto de tomar una decisión correcta o realizar la acción adecuada. [ 1 ] Los errores son acciones intencionales que no logran los resultados previstos. [ 2 ] El Convenio de Chicago define el término "accidente" como "un suceso asociado con la operación de una aeronave [...] en el cual [...] una persona resulta herida de muerte o grave [...] excepto cuando las lesiones son [...] infligidas por otras personas". [ 3 ] Por lo tanto, la definición de "error del piloto" no incluye el choque deliberado (y tales choques no se clasifican como accidentes).

Las causas del error del piloto incluyen limitaciones humanas psicológicas y fisiológicas. Se han implementado diversas formas de gestión de amenazas y errores en los programas de entrenamiento de pilotos para enseñar a los miembros de la tripulación cómo afrontar las situaciones inminentes que surgen durante el transcurso de un vuelo. [ 4 ]

Considerar la influencia de los factores humanos en las acciones de los pilotos se considera ahora una práctica estándar para los investigadores de accidentes al examinar la cadena de eventos que condujeron a un accidente. [ 4 ] [ 5 ]

Descripción

Los investigadores de accidentes modernos evitan la expresión "error del piloto", ya que el objetivo de su trabajo es determinar la causa del accidente, en lugar de atribuir culpas. Además, cualquier intento de incriminar a los pilotos no considera que forman parte de un sistema más amplio, que a su vez puede ser responsable de su fatiga, presión laboral o falta de capacitación. [ 5 ] Por lo tanto, la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) y sus Estados miembros adoptaron el modelo de causalidad de James Reason en 1993 con el fin de comprender mejor el papel de los factores humanos en los accidentes aéreos. [ 6 ]

El error del piloto es, sin embargo, una causa importante de accidentes aéreos. En 2004, se identificó como la causa principal del 78,6 % de los accidentes desastrosos de aviación general (AG) y como la causa principal del 75,5 % de los accidentes de AG en los Estados Unidos . [ 7 ] Existen múltiples factores que pueden causar el error del piloto; los errores en el proceso de toma de decisiones pueden deberse a tendencias habituales, sesgos, así como a fallos en el procesamiento de la información recibida. Para los pilotos de aeronaves, en circunstancias extremas, estos errores tienen una alta probabilidad de resultar en muertes. [ 8 ]

Causas del error del piloto

Los pilotos trabajan en entornos complejos y están expuestos habitualmente a altos niveles de estrés situacional en el lugar de trabajo, lo que induce errores de pilotaje que pueden poner en peligro la seguridad del vuelo. Si bien los accidentes aéreos son poco frecuentes, son muy visibles y a menudo implican un número significativo de víctimas mortales. Por esta razón, la investigación sobre los factores causales y las metodologías para mitigar el riesgo asociado con el error de pilotaje es exhaustiva. El error de pilotaje se debe a limitaciones fisiológicas y psicológicas inherentes a los seres humanos. "Las causas del error incluyen la fatiga , la carga de trabajo y el miedo, así como la sobrecarga cognitiva , la mala comunicación interpersonal , el procesamiento imperfecto de la información y la toma de decisiones errónea". [ 9 ] A lo largo de cada vuelo, las tripulaciones están intrínsecamente sujetas a diversas amenazas externas y cometen una serie de errores que pueden afectar negativamente la seguridad de la aeronave. [ 10 ]

Amenazas

El término "amenaza" se define como cualquier evento "externo a la influencia de la tripulación de vuelo que pueda aumentar la complejidad operativa de un vuelo". [ 11 ] Las amenazas pueden subdividirse en amenazas ambientales y amenazas de la aerolínea. Las amenazas ambientales están, en última instancia, fuera del control de los miembros de la tripulación y de la aerolínea, ya que no tienen influencia sobre " condiciones meteorológicas adversas , deficiencias en el control del tráfico aéreo , colisiones con aves y terrenos elevados". [ 11 ] Por el contrario, las amenazas de la aerolínea no son gestionables por la tripulación de vuelo, pero pueden ser controladas por la dirección de la aerolínea. Estas amenazas incluyen "fallos de la aeronave, interrupciones en cabina, presión operativa, errores/eventos en tierra/plataforma, eventos e interrupciones en cabina, errores de mantenimiento en tierra e insuficiencias de manuales y cartas". [ 11 ]

Errores

El término "error" se define como cualquier acción u omisión que conduzca a una desviación de las intenciones del equipo o de la organización. [ 9 ] El error se origina en limitaciones humanas fisiológicas y psicológicas como enfermedades, medicamentos, estrés, abuso de alcohol/drogas, fatiga, emociones, etc. El error es inevitable en los seres humanos y se relaciona principalmente con percances operativos y de comportamiento. [ 12 ] Los errores pueden variar desde un ajuste incorrecto del altímetro y desviaciones de la trayectoria de vuelo, hasta errores más graves como exceder las velocidades estructurales máximas u olvidar desplegar los flaps de aterrizaje o despegue.

Toma de decisiones

Las razones para los informes negativos de accidentes incluyen personal demasiado ocupado, formularios de entrada de datos confusos, falta de capacitación y menor educación, falta de retroalimentación al personal sobre los datos informados y culturas organizacionales punitivas. [ 13 ] Wiegmann y Shappell inventaron tres modelos cognitivos para analizar aproximadamente 4000 factores de pilotos asociados con más de 2000 percances de aviación de la Armada de los EE. UU. Aunque los tres modelos cognitivos tienen ligeras diferencias en los tipos de errores, los tres conducen a la misma conclusión: errores de juicio. [ 14 ] Los tres pasos son errores de toma de decisiones, establecimiento de objetivos y selección de estrategia, todos los cuales estaban altamente relacionados con accidentes primarios. [ 14 ] Por ejemplo, el 28 de diciembre de 2014, el vuelo 8501 de AirAsia , que transportaba a siete miembros de la tripulación y 155 pasajeros, se estrelló en el mar de Java debido a varios errores fatales cometidos por el capitán en malas condiciones climáticas. En este caso, el capitán optó por exceder la velocidad máxima de ascenso para una aeronave comercial, lo que provocó una pérdida crítica de la que no pudo recuperarse. [ 15 ]

Gestión de amenazas y errores (TEM)

TEM implica la detección y respuesta efectivas a factores internos o externos que tienen el potencial de degradar la seguridad de las operaciones de una aeronave. [ 10 ] Los métodos de enseñanza de TEM enfatizan la replicabilidad, o confiabilidad del desempeño en situaciones recurrentes. [ 16 ] TEM tiene como objetivo preparar a las tripulaciones con la "capacidad de coordinación y cognitiva para manejar tanto sorpresas y anomalías rutinarias como imprevistas". [ 16 ] El resultado deseado del entrenamiento TEM es el desarrollo de la "resiliencia". La resiliencia, en este contexto, es la capacidad de reconocer y actuar de manera adaptativa a las interrupciones que pueden encontrarse durante las operaciones de vuelo. [ 17 ] El entrenamiento TEM se lleva a cabo de varias formas, con diferentes niveles de éxito. Algunos de estos métodos de entrenamiento incluyen la recopilación de datos mediante la auditoría de seguridad de operaciones de línea (LOSA), la implementación de la gestión de recursos de la tripulación (CRM), la gestión de tareas de cabina (CTM) y el uso integrado de listas de verificación tanto en la aviación comercial como general . Algunos otros recursos integrados en la mayoría de las aeronaves modernas que ayudan a minimizar el riesgo y gestionar las amenazas y los errores son los sistemas de prevención y evitación de colisiones en vuelo (ACAS) y los sistemas de advertencia de proximidad al terreno (GPWS). [ 18 ] Con la consolidación de los sistemas informáticos a bordo y la implementación de una formación adecuada de los pilotos, las aerolíneas y los miembros de la tripulación buscan mitigar los riesgos inherentes asociados con los factores humanos.

Auditoría de seguridad de operaciones en línea (LOSA)

LOSA es un programa de observación estructurado diseñado para recopilar datos para el desarrollo y la mejora de contramedidas a errores operacionales. [ 19 ] A través del proceso de auditoría, los observadores capacitados pueden recopilar información sobre los procedimientos normales, el protocolo y los procesos de toma de decisiones que las tripulaciones de vuelo llevan a cabo cuando se enfrentan a amenazas y errores durante la operación normal. Este análisis basado en datos de la gestión de amenazas y errores es útil para examinar el comportamiento del piloto en relación con el análisis situacional. Proporciona una base para la implementación posterior de procedimientos de seguridad o capacitación para ayudar a mitigar errores y riesgos. [ 11 ] Los observadores en los vuelos que se están auditando generalmente observan lo siguiente: [ 19 ]

  • Amenazas potenciales para la seguridad
  • Cómo afrontan las amenazas los miembros de la tripulación
  • Los errores que generan las amenazas
  • Cómo los miembros de la tripulación gestionan estos errores (acción o inacción)
  • Comportamientos específicos que se sabe que están asociados con accidentes e incidentes de aviación.

LOSA se desarrolló para ayudar a las prácticas de gestión de recursos de la tripulación a reducir el error humano en operaciones de vuelo complejas. [ 11 ] LOSA produce datos útiles que revelan cuántos errores o amenazas se encuentran por vuelo, la cantidad de errores que podrían haber resultado en una amenaza grave para la seguridad y la corrección de las acciones u omisiones de la tripulación. Estos datos han demostrado ser útiles en el desarrollo de técnicas de CRM y en la identificación de los problemas que deben abordarse en la capacitación. [ 11 ]

Gestión de recursos de la tripulación (CRM)

La CRM es el "uso eficaz de todos los recursos disponibles por parte de individuos y tripulaciones para lograr de manera segura y eficaz una misión o tarea, así como la identificación y gestión de las condiciones que conducen a errores". [ 20 ] La capacitación en CRM se ha integrado y es obligatoria en la mayoría de los programas de formación de pilotos, y ha sido el estándar aceptado para desarrollar habilidades de factores humanos para tripulaciones aéreas y aerolíneas. Aunque no existe un programa de CRM universal, las aerolíneas suelen personalizar su capacitación para que se ajuste mejor a las necesidades de la organización. Los principios de cada programa suelen estar estrechamente alineados. Según la Armada de los EE. UU., existen siete habilidades críticas de CRM: [ 20 ]

  • Toma de decisiones : el uso de la lógica y el juicio para tomar decisiones basándose en la información disponible.
  • Asertividad : disposición a participar y expresar una postura determinada hasta convencerse, mediante los hechos, de que otra opción es más correcta.
  • Análisis de la misión: capacidad para desarrollar planes de contingencia a corto y largo plazo.
  • Comunicación : envío y recepción claros y precisos de información, instrucciones, órdenes y comentarios útiles.
  • Liderazgo : capacidad para dirigir y coordinar las actividades de los pilotos y los miembros de la tripulación.
  • Adaptabilidad /flexibilidad: capacidad de modificar el curso de acción debido a situaciones cambiantes o a la disponibilidad de nueva información.
  • Conciencia situacional : capacidad de percibir el entorno en el tiempo y el espacio, y comprender su significado.

Estas siete habilidades constituyen la base fundamental para una coordinación eficaz de la tripulación aérea. Con el desarrollo y el uso de estas habilidades básicas, las tripulaciones de vuelo "resaltan la importancia de identificar los factores humanos y la dinámica de equipo para reducir los errores humanos que provocan percances en la aviación". [ 20 ]

Aplicación y eficacia de la gestión de relaciones con el cliente (CRM)

Desde la implementación de CRM alrededor de 1979, a raíz de la necesidad de una mayor investigación sobre la gestión de recursos por parte de la NASA , la industria de la aviación ha experimentado una tremenda evolución en la aplicación de los procedimientos de capacitación de CRM. [ 21 ] Las aplicaciones de CRM se han desarrollado en varias generaciones:

  • Primera generación: hacía hincapié en la psicología individual y las pruebas, donde se podían realizar correcciones en el comportamiento.
  • Segunda generación: se caracterizó por un cambio de enfoque hacia la dinámica de grupo en la cabina.
  • Tercera evolución: diversificación del alcance y énfasis en la formación de las tripulaciones sobre cómo deben desenvolverse tanto dentro como fuera de la cabina.
  • Cuarta generación: Procedimiento CRM integrado en la formación, lo que permite a las organizaciones adaptar la formación a sus necesidades.
  • Quinta generación (actual): reconoce que el error humano es inevitable y proporciona información para mejorar los estándares de seguridad. [ 22 ]

Actualmente, la gestión de recursos de la tripulación (CRM) se implementa mediante sesiones de entrenamiento para pilotos y tripulación, simulaciones e interacciones con personal de alto rango e instructores de vuelo, como sesiones informativas y de análisis posterior a los vuelos. Si bien es difícil medir el éxito de los programas de CRM, diversos estudios han demostrado una correlación entre estos programas y una mejor gestión de riesgos. [ 22 ]

Gestión de tareas en cabina (CTM)

Desde una única interfaz, conocida como PFD o pantalla principal de vuelo, se pueden obtener múltiples fuentes de información, a través de la cual los pilotos reciben las lecturas de datos más importantes.

La gestión de tareas en cabina (CTM) es la "actividad a nivel de gestión que realizan los pilotos al iniciar, supervisar, priorizar y finalizar las tareas en cabina". [ 23 ] Una "tarea" se define como un proceso realizado para lograr un objetivo (por ejemplo, volar a un punto de referencia, descender a una altitud deseada). [ 23 ] El entrenamiento en CTM se centra en enseñar a los miembros de la tripulación cómo manejar tareas concurrentes que compiten por su atención. Esto incluye los siguientes procesos:

  • Inicio de la tarea: cuando existan las condiciones adecuadas.
  • Seguimiento de tareas: evaluación del progreso y el estado de las tareas.
  • Priorización de tareas: en relación con la importancia y la urgencia para la seguridad.
  • Asignación de recursos: asignación de recursos humanos y de máquinas a las tareas que necesitan completarse.
  • Interrupción de tareas: suspensión de tareas de menor prioridad para asignar recursos a tareas de mayor prioridad.
  • Reanudación de tareas: continuación de tareas previamente interrumpidas.
  • Finalización de la tarea: la finalización o la infinalización de las tareas.

La necesidad de entrenamiento en CTM es resultado de la capacidad de atención humana y las limitaciones de la memoria de trabajo. Los miembros de la tripulación pueden dedicar más recursos mentales o físicos a una tarea particular que exige prioridad o requiere la seguridad inmediata de la aeronave. [ 23 ] El CTM se ha integrado al entrenamiento de pilotos y va de la mano con el CRM. Algunos sistemas operativos de aeronaves han avanzado en el apoyo al CTM al combinar indicadores de instrumentos en una sola pantalla. Un ejemplo de esto es un indicador de actitud digital, que muestra simultáneamente al piloto el rumbo, la velocidad aerodinámica, la tasa de descenso o ascenso y una gran cantidad de otra información pertinente. Implementaciones como estas permiten a las tripulaciones recopilar múltiples fuentes de información de forma rápida y precisa, lo que libera capacidad mental para concentrarse en otras tareas más importantes.

Un piloto militar lee la lista de verificación previa al vuelo antes de la misión. Las listas de verificación garantizan que los pilotos puedan seguir los procedimientos operativos y facilitan su memorización.

Listas de verificación

El uso de listas de verificación antes, durante y después de los vuelos se ha consolidado en todos los tipos de aviación como un medio para gestionar errores y reducir la posibilidad de riesgos. Las listas de verificación están altamente reguladas y consisten en protocolos y procedimientos para la mayoría de las acciones requeridas durante un vuelo. [ 24 ] Los objetivos de las listas de verificación incluyen "recuerdo, estandarización y regulación de procesos o metodologías". [ 24 ] El uso de listas de verificación en la aviación se ha convertido en una práctica estándar de la industria, y completarlas de memoria se considera una violación del protocolo y un error del piloto. Los estudios han demostrado que el aumento de errores de juicio y la función cognitiva del cerebro, junto con cambios en la función de la memoria, son algunos de los efectos del estrés y la fatiga. [ 25 ] Ambos son factores humanos inevitables que se presentan en la industria de la aviación comercial. El uso de listas de verificación en situaciones de emergencia también contribuye a la resolución de problemas y al análisis retrospectivo de la cadena de eventos que pudieron haber llevado al incidente o accidente en particular. Además de las listas de verificación emitidas por organismos reguladores como la FAA o la OACI , o las elaboradas por los fabricantes de aeronaves, los pilotos también cuentan con listas de verificación personales cualitativas destinadas a garantizar su aptitud y capacidad para pilotar la aeronave. Un ejemplo es la lista de verificación IM SAFE (enfermedad, medicación, estrés, alcohol, fatiga/alimentación, estado de ánimo) y otras evaluaciones cualitativas que los pilotos pueden realizar antes o durante un vuelo para garantizar la seguridad de la aeronave y los pasajeros. [ 24 ] Estas listas de verificación, junto con otras medidas de seguridad integradas en la mayoría de los sistemas operativos de aeronaves modernos, aseguran que el piloto se mantenga alerta y, a su vez, buscan reducir el riesgo de errores de pilotaje.

Ejemplos notables

Uno de los ejemplos más famosos de un desastre aéreo atribuido a un error del piloto fue el accidente nocturno del vuelo 401 de Eastern Air Lines cerca de Miami, Florida, el 29 de diciembre de 1972. El capitán, el primer oficial y el ingeniero de vuelo se habían concentrado en una luz defectuosa del tren de aterrizaje y no se percataron de que uno de los tripulantes había golpeado accidentalmente los controles de vuelo, alterando la configuración del piloto automático de vuelo nivelado a un descenso lento. A pesar de las instrucciones del control de tráfico aéreo de mantener el vuelo sobre una zona poco poblada, lejos del aeropuerto, mientras solucionaban el problema (con muy pocas luces visibles en tierra que sirvieran de referencia externa), la tripulación, distraída, no notó que el avión perdía altura y finalmente se estrelló contra el suelo en los Everglades , causando la muerte de 101 de los 176 pasajeros y tripulantes. El informe posterior de la Junta Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB) sobre el incidente culpó a la tripulación por no supervisar adecuadamente los instrumentos de la aeronave. Los detalles del incidente se utilizan ahora con frecuencia como caso de estudio en los ejercicios de entrenamiento de las tripulaciones aéreas y los controladores de tráfico aéreo.

En 2004, en Estados Unidos , el error del piloto se registró como la causa principal del 78,6 % de los accidentes mortales de aviación general y como la causa principal del 75,5 % de los accidentes de aviación general en general. [ 26 ] En el transporte aéreo regular , el error del piloto suele ser responsable de poco más de la mitad de los accidentes mundiales con una causa conocida. [ 7 ]

  • 28 de julio de 1945 – Un bombardero B-25 de las Fuerzas Aéreas del Ejército de los Estados Unidos, con destino al aeropuerto de Newark, se estrelló contra el piso 79 del Empire State Building después de que el piloto se perdiera en una densa niebla sobre Manhattan . Los tres tripulantes fallecieron, al igual que once empleados de oficina que se encontraban en el edificio.
  • 24 de diciembre de 1958 – El avión Bristol Britannia 312 de BOAC , con matrícula G-AOVD , se estrelló tras un impacto contra el terreno ( CFIT ) cerca de Winkton, Inglaterra, durante un vuelo de prueba. El accidente se debió a una combinación de mal tiempo y a que ambos pilotos no leyeron correctamente el altímetro. El primer oficial y otras dos personas sobrevivieron al accidente.
  • 3 de enero de 1961 – El vuelo 311 de Aero se estrelló cerca de Kvevlax , Finlandia . Los veinticinco ocupantes fallecieron en el accidente, el más mortífero en la historia de Finlandia. Una investigación posterior determinó que ambos pilotos estaban ebrios durante el vuelo y que posiblemente fueron interrumpidos por un pasajero en el momento del accidente.
  • 28 de febrero de 1966 – Los astronautas estadounidenses Elliot See y Charles Bassett fallecieron cuando su avión T-38 Talon se estrelló contra un edificio en el Aeropuerto Internacional Lambert-St. Louis durante una tormenta. Una investigación de la NASA concluyó que See volaba demasiado bajo durante su aproximación al aterrizaje.
  • 5 de mayo de 1972 – El vuelo 112 de Alitalia se estrelló contra el monte Longa después de que la tripulación no siguiera los procedimientos de aproximación establecidos por el control de tráfico aéreo. Los 115 ocupantes fallecieron. Este es el peor desastre aéreo de un solo avión en la historia de Italia.
  • 29 de diciembre de 1972 – El vuelo 401 de Eastern Air Lines se estrelló en los Everglades de Florida después de que la tripulación no se percatara de la desactivación del piloto automático , al estar distraída intentando solucionar un problema con el tren de aterrizaje. De los 176 ocupantes, 75 sobrevivieron al accidente.
  • 27 de marzo de 1977 – El desastre del aeropuerto de Tenerife : un piloto veterano de KLM no escuchó, comprendió ni siguió las instrucciones de la torre de control, lo que provocó la colisión de dos Boeing 747 en la pista del aeropuerto de Tenerife . Un total de 583 personas perdieron la vida en el accidente aéreo más mortífero de la historia.
  • 28 de diciembre de 1978 – Vuelo 173 de United Airlines : un capitán instructor de simulador de vuelo permitió que su Douglas DC-8 se quedara sin combustible mientras investigaba un problema en el tren de aterrizaje, lo que provocó un accidente en el que murieron diez personas a bordo. Posteriormente, United Airlines modificó su política para no tener en cuenta el tiempo de instrucción en simulador al calcular el tiempo total de vuelo de un piloto. Se consideró que un factor que contribuyó al accidente fue que un instructor puede controlar la cantidad de combustible en el entrenamiento en simulador para que nunca se agote.
  • 13 de enero de 1982 – El vuelo 90 de Air Florida , un Boeing 737-200 con 79 pasajeros y tripulantes a bordo, se estrelló contra el puente de la calle 14 y cayó al río Potomac poco después de despegar del Aeropuerto Nacional de Washington , causando la muerte de 74 pasajeros y tripulantes, así como de cuatro automovilistas que se encontraban en el puente. El informe de la NTSB culpó a la tripulación por no haber utilizado correctamente el sistema antihielo del avión .
  • 19 de febrero de 1985 – La tripulación del vuelo 006 de China Airlines perdió el control de su Boeing 747SP sobre el océano Pacífico tras la parada del motor número 4. La aeronave descendió 30 000 pies en dos minutos y medio antes de recuperar el control. No hubo víctimas mortales, pero sí varios heridos, y el avión sufrió graves daños.
  • 16 de agosto de 1987 – La tripulación del vuelo 255 de Northwest Airlines omitió la lista de verificación de rodaje y no desplegó los flaps ni los slats del avión. En consecuencia, el McDonnell Douglas MD-82 no logró la sustentación suficiente durante el despegue y se estrelló contra el suelo, causando la muerte de todas las personas a bordo, excepto una, de las 155, así como de dos personas en tierra. La única superviviente fue una niña de cuatro años llamada Cecelia Cichan, quien resultó gravemente herida.
  • 28 de agosto de 1988 – El desastre del espectáculo aéreo de Ramstein : un miembro de un equipo acrobático italiano calculó mal una maniobra, provocando una colisión en el aire. Tres pilotos y 67 espectadores en tierra perdieron la vida.
  • 31 de agosto de 1988 – El vuelo 1141 de Delta Air Lines se estrelló durante el despegue después de que la tripulación olvidara desplegar los flaps para aumentar la sustentación. De los 108 pasajeros y tripulantes a bordo, catorce fallecieron.
  • 8 de enero de 1989 – En el accidente aéreo de Kegworth , una pala del ventilador del motor izquierdo de un nuevo Boeing 737-400 se rompió , pero los pilotos apagaron por error el motor derecho. El motor izquierdo acabó fallando por completo y la tripulación no pudo volver a arrancar el derecho antes de que el avión se estrellara. La instrumentación del 737-400 era diferente a la de los modelos anteriores, pero no había ningún simulador de vuelo disponible para el nuevo modelo en Gran Bretaña.
  • 3 de septiembre de 1989 – La tripulación del vuelo 254 de Varig cometió una serie de errores que provocaron que su Boeing 737 se quedara sin combustible a cientos de kilómetros de su ruta, sobre la selva amazónica. Trece personas murieron en el posterior aterrizaje forzoso.
  • 21 de octubre de 1989 – El vuelo 414 de TAN-SAHSA se estrelló contra una colina cerca del Aeropuerto Internacional Toncontín en Tegucigalpa, Honduras, debido a un mal procedimiento de aterrizaje por parte del piloto, causando la muerte de 131 de los 146 pasajeros y tripulantes.
  • 14 de febrero de 1990 – El vuelo 605 de Indian Airlines se estrelló contra un campo de golf cerca de la pista del aeropuerto Hindustan de Bangalore, India. La tripulación no logró levantar el avión tras advertir por radio de la proximidad al suelo. El avión impactó contra un campo de golf y un terraplén, incendiándose. De los 146 ocupantes, 92 fallecieron, incluyendo a los dos miembros de la tripulación. 54 personas sobrevivieron al accidente.
  • 24 de noviembre de 1992 – El vuelo 3943 de China Southern Airlines despegó de Guangzhou con destino a Guilin, con una duración de 55 minutos. Durante el descenso hacia Guilin, a una altitud de 2100 metros (7000 pies ) , el capitán intentó nivelar el avión elevando el morro y activó el acelerador automático para el descenso. Sin embargo, la tripulación no se percató de que la palanca de potencia número 2 estaba en ralentí, lo que provocó una pérdida de potencia. El avión se estrelló durante el descenso hacia el aeropuerto de Guilin, causando la muerte de las 141 personas a bordo. 
  • 23 de marzo de 1994 – El vuelo 593 de Aeroflot , un Airbus A310-300 , se estrelló en ruta a Hong Kong . El capitán, Yaroslav Kudrinsky, invitó a sus dos hijos a la cabina y les permitió sentarse a los mandos, en contra de las normas de la aerolínea. Su hijo de dieciséis años, Eldar Kudrinsky, desconectó accidentalmente el piloto automático, lo que provocó que el avión se inclinara hacia la derecha antes de caer en picado. El copiloto elevó demasiado el avión, lo que causó que entrara en pérdida y comenzara a girar en barrena . Los pilotos finalmente lograron recuperar el control del avión, pero este se estrelló en un bosque, causando la muerte de las 75 personas a bordo.
  • 24 de junio de 1994: Un B-52 se estrella en la Base Aérea Fairchild. El accidente se atribuyó en gran medida a la personalidad y el comportamiento del teniente coronel Arthur "Bud" Holland, el piloto al mando, y a la tardanza en reaccionar ante incidentes previos en los que se vio involucrado. Tras estos incidentes, el teniente coronel Mark McGeehan, comandante de un escuadrón de la USAF, se negó a permitir que ningún miembro de su escuadrón volara con Holland a menos que él mismo estuviera a bordo. Este accidente se utiliza actualmente en entornos de aviación militar y civil como caso de estudio para la enseñanza de la gestión de recursos de la tripulación.
  • 30 de junio de 1994 – El vuelo 129 de Airbus Industrie , un vuelo de prueba de certificación del Airbus A330-300 , se estrelló en el aeropuerto de Toulouse-Blagnac . Mientras simulaban una emergencia por fallo de motor justo después del despegue con un centro de gravedad extremadamente bajo , los pilotos seleccionaron ajustes manuales incorrectos que impidieron que el piloto automático mantuviera el avión en el aire, y cuando el capitán recuperó el control manual, ya era demasiado tarde. La aeronave quedó destruida, causando la muerte de la tripulación, un ingeniero de pruebas y cuatro pasajeros. La comisión de investigación concluyó que el capitán estaba sobrecargado de trabajo debido a las pruebas de vuelo realizadas ese mismo día y no pudo dedicar el tiempo suficiente a la sesión informativa previa al vuelo. Como consecuencia, Airbus tuvo que revisar los procedimientos de emergencia por fallo de motor.
  • 2 de julio de 1994 – El vuelo 1016 de USAir se estrelló contra una vivienda debido a una desorientación espacial. Murieron 37 pasajeros y el avión quedó destruido.
  • 20 de diciembre de 1995 – El vuelo 965 de American Airlines , un Boeing 757-200 con 155 pasajeros y ocho tripulantes, despegó de Miami con aproximadamente dos horas de retraso, a las 18:35 hora del este (EST). Los investigadores creen que la falta de familiaridad del piloto con la tecnología moderna instalada en el Boeing 757-200 pudo haber influido en el accidente. Los pilotos desconocían su ubicación con respecto a una baliza de radio en Tulua. La aeronave estaba equipada para proporcionar esa información electrónicamente, pero según fuentes cercanas a la investigación, el piloto aparentemente no sabía cómo acceder a ella. El capitán introdujo las coordenadas erróneas y el avión se estrelló contra las montañas, causando la muerte de 159 de las 163 personas a bordo.
  • 8 de mayo de 1997 – El vuelo 3456 de China Southern Airlines se estrelló contra la pista del aeropuerto de Shenzhen Huangtian durante el segundo intento de aterrizaje frustrado de la tripulación, causando la muerte de 35 de las 74 personas a bordo. La tripulación había infringido, sin saberlo, los procedimientos de aterrizaje debido a las malas condiciones meteorológicas.
  • 6 de agosto de 1997 – El vuelo 801 de Korean Air , un Boeing 747-300 , se estrelló contra Nimitz Hill, a cinco kilómetros del Aeropuerto Internacional de Guam , causando la muerte de 228 de las 254 personas a bordo. La negligencia del capitán al no realizar correctamente una aproximación de no precisión contribuyó al accidente. La NTSB indicó que la fatiga del piloto fue un posible factor.
  • 26 de septiembre de 1997 – El vuelo 152 de Garuda Indonesia , un Airbus A300 , se estrelló contra un barranco, causando la muerte de las 234 personas a bordo. La NTSC concluyó que el accidente se debió a que los pilotos giraron la aeronave en la dirección incorrecta, sumado a un error del control de tráfico aéreo. La baja visibilidad y la falla en la activación del GPWS fueron citadas como factores que contribuyeron al accidente.
  • 12 de octubre de 1997 – El cantante John Denver falleció cuando su recién adquirida avioneta Rutan Long-EZ, de fabricación casera, se estrelló en el océano Pacífico frente a Pacific Grove, California . La NTSB indicó que Denver perdió el control de la aeronave al intentar manipular la palanca selectora de combustible, que había sido colocada en una posición inaccesible por el fabricante. La NTSB atribuyó el accidente al desconocimiento de Denver sobre el diseño de la aeronave.
  • 16 de febrero de 1998 – El vuelo 676 de China Airlines intentaba aterrizar en el Aeropuerto Internacional Chiang Kai-shek , pero debido a las malas condiciones meteorológicas, inició una maniobra de aterrizaje frustrado. Sin embargo, los pilotos desconectaron accidentalmente el piloto automático y no se percataron durante 11 segundos. Cuando finalmente lo notaron, el Airbus A300 había entrado en pérdida. El avión se estrelló contra una autopista y una zona residencial, y explotó, causando la muerte de las 196 personas a bordo, así como de seis personas en tierra.
  • 16 de julio de 1999 – John F. Kennedy Jr. falleció cuando su avión, un Piper Saratoga , se estrelló en el océano Atlántico frente a la costa de Martha's Vineyard , Massachusetts . La NTSB declaró oficialmente que el accidente fue causado por "la pérdida de control del piloto sobre el avión durante un descenso nocturno sobre el agua, como consecuencia de una desorientación espacial ". Kennedy no contaba con la certificación para vuelo instrumental (IFR) , pero continuó volando incluso después de que las condiciones meteorológicas le impidieran ver los puntos de referencia .
  • 31 de agosto de 1999 – El vuelo 3142 de Líneas Aéreas Privadas Argentinas (LAPA) se estrelló tras un intento de despegue con los flaps retraídos, causando la muerte de 63 de los 100 ocupantes del avión, así como de dos personas en tierra.
  • 31 de octubre de 2000 – El vuelo 006 de Singapore Airlines , un Boeing 747-412 , despegó de la pista equivocada en el entonces Aeropuerto Internacional Chiang Kai-Shek. Colisionó con maquinaria de construcción en la pista, incendiándose y causando la muerte de 83 de sus 179 ocupantes.
  • 12 de noviembre de 2001 – El vuelo 587 de American Airlines se topó con fuertes turbulencias y el copiloto aplicó excesivamente el pedal del timón, lo que provocó que el Airbus A300 girara de un lado a otro. El esfuerzo excesivo causó la falla del timón. El A300 giró bruscamente y se estrelló contra una zona residencial, aplastando cinco casas y causando la muerte de 265 personas. Entre los factores que contribuyeron al accidente se encuentran las turbulencias de estela y la falta de entrenamiento de los pilotos .
  • 24 de noviembre de 2001 – El vuelo 3597 de Crossair se estrelló contra un bosque al aproximarse a la pista 28 del aeropuerto de Zúrich . Esto se debió a que el capitán Lutz descendió por debajo de la altitud mínima de seguridad de 2400 pies durante la aproximación a la pista.
  • 15 de abril de 2002 – El vuelo 129 de Air China , un Boeing 767-200 , se estrelló cerca de Busan , Corea del Sur, causando la muerte de 128 de las 166 personas a bordo. El piloto y el copiloto volaban a una altitud demasiado baja.
  • 25 de octubre de 2002 – Ocho personas, entre ellas el senador estadounidense Paul Wellstone , murieron en un accidente cerca de Eveleth, Minnesota . La NTSB concluyó que "la tripulación de vuelo no supervisó ni mantuvo la velocidad mínima".
  • 3 de enero de 2004 – El vuelo 604 de Flash Airlines se estrelló en el Mar Rojo poco después del despegue, causando la muerte de las 148 personas a bordo. El capitán sufría de vértigo y no se percató de que la columna de control estaba inclinada hacia la derecha. El Boeing 737 viró hasta perder el control. Sin embargo, el informe de la investigación fue cuestionado.
  • 26 de febrero de 2004 – Un avión Beech 200 que transportaba al presidente macedonio Boris Trajkovski se estrelló, causando la muerte del presidente y otros ocho pasajeros. La investigación del accidente determinó que este se debió a "errores de procedimiento por parte de la tripulación" durante la aproximación al aterrizaje.
  • 14 de agosto de 2005 – Los pilotos del vuelo 522 de Helios Airways perdieron el conocimiento, muy probablemente debido a una hipoxia causada por no haber activado el modo automático de presurización de la cabina durante los preparativos previos al vuelo. El Boeing 737-300 se estrelló tras quedarse sin combustible, muriendo todos los ocupantes.
  • 16 de agosto de 2005 – La tripulación del vuelo 708 de West Caribbean Airways, sin saberlo (y de forma peligrosa), redujo la velocidad del McDonnell Douglas MD-82 , provocando que entrara en pérdida. La situación fue manejada incorrectamente por la tripulación: el capitán creyó que los motores se habían apagado, mientras que el primer oficial, consciente de la pérdida, intentó corregirlo. El avión se estrelló cerca de Machiques , Venezuela , causando la muerte de las 160 personas a bordo.
  • 3 de mayo de 2006 – El vuelo 967 de Armavia perdió el control y se estrelló en el Mar Negro mientras se aproximaba al aeropuerto Sochi-Adler en Rusia, causando la muerte de las 113 personas a bordo. Los pilotos estaban fatigados y volaban bajo condiciones de estrés. Sus niveles de estrés superaron el límite, lo que provocó que perdieran la noción de la situación.
  • 27 de agosto de 2006 – El vuelo 5191 de Comair no logró despegar y se estrelló en el aeropuerto Blue Grass , luego de que la tripulación intentara por error despegar desde una pista secundaria mucho más corta que la pista de despegue prevista. Todas las personas a bordo, excepto una de las 50, fallecieron, incluyendo a los 47 pasajeros. El único superviviente fue el primer oficial, James Polhinke.
  • 1 de enero de 2007 – La tripulación del vuelo 574 de Adam Air estaba distraída por un fallo en el sistema de referencia inercial , lo que desvió su atención de los instrumentos de vuelo , permitiendo que el descenso y el ángulo de alabeo pasaran desapercibidos. Al parecer, desorientados espacialmente, los pilotos no detectaron ni detuvieron el descenso con la suficiente rapidez para evitar la pérdida de control . Esto provocó que la aeronave se desintegrara en el aire y se estrellara contra el agua, causando la muerte de las 102 personas a bordo. [ 27 ]
  • 7 de marzo de 2007 – Vuelo 200 de Garuda Indonesia : una gestión deficiente de los recursos de la tripulación y la imposibilidad de extender los flaps provocaron que el avión aterrizara a una velocidad "inimaginable" y se saliera de la pista tras el aterrizaje. De los 140 ocupantes, 22 fallecieron.
  • 17 de julio de 2007 – Vuelo 3054 de TAM Airlines : el inversor de empuje del motor derecho del Airbus A320 se atascó. Aunque ambos miembros de la tripulación eran conscientes de la situación, el capitán utilizó un procedimiento de frenado obsoleto, y el avión se salió de la pista y se estrelló contra un edificio, causando la muerte de las 187 personas a bordo, así como de 12 personas en tierra.
  • 20 de agosto de 2008 – La tripulación del vuelo 5022 de Spanair no desplegó los flaps y los slats del MD-82. El avión se estrelló tras el despegue, causando la muerte de 154 de los 172 pasajeros y tripulantes a bordo.
  • 12 de febrero de 2009 – El vuelo 3407 de Colgan Air (que operaba como Continental Connection) entró en pérdida y se estrelló contra una casa en Clarence Center, Nueva York, debido a la falta de percepción de la velocidad del aire por parte del capitán y el primer oficial, y a la reacción inadecuada del capitán ante el sistema de alerta de pérdida de sustentación del avión. Las 49 personas a bordo fallecieron, así como una persona que se encontraba dentro de la casa.
  • 1 de junio de 2009 – El vuelo 447 de Air France entró en pérdida y se estrelló en el océano Atlántico tras fallos en el tubo Pitot y maniobras de control incorrectas por parte del primer oficial . Fallecieron los 216 pasajeros y los doce miembros de la tripulación.
  • 10 de abril de 2010 – Accidente del Tu-154 de la Fuerza Aérea Polaca : durante un descenso hacia el aeropuerto de Smolensk Norte , en Rusia , la tripulación del avión presidencial polaco ignoró las advertencias automáticas e intentó un aterrizaje arriesgado en medio de una densa niebla. El Tupolev Tu-154M descendió demasiado y se estrelló en un bosque cercano; todos los ocupantes fallecieron, incluyendo al presidente polaco Lech Kaczynski , su esposa Maria Kaczynska y numerosos funcionarios gubernamentales y militares.
  • 12 de mayo de 2010 – Vuelo 771 de Afriqiyah Airways La aeronave se estrelló a unos 1200 metros (1300 yardas; 3900 pies) de la pista 09, fuera del perímetro del Aeropuerto Internacional de Trípoli, matando a todos menos a uno de los 104 pasajeros a bordo. El único sobreviviente fue un niño de 9 años llamado Ruben Van Assouw. El 28 de febrero de 2013, la Autoridad de Aviación Civil Libia anunció que el accidente fue causado por un error del piloto. Los factores que contribuyeron al accidente fueron la gestión deficiente/insuficiente de los recursos de la tripulación, las ilusiones sensoriales y las entradas del primer oficial a la palanca lateral de la aeronave; la fatiga también pudo haber jugado un papel en el accidente. El informe final citó las siguientes causas: la falta de un plan de acción común de los pilotos durante la aproximación, la continuación de la aproximación final por debajo de la Altitud Mínima de Decisión sin adquirir referencia visual del terreno; la aplicación inapropiada de las entradas de control de vuelo durante la maniobra de aterrizaje frustrado y después de que se hubiera activado el Sistema de Conciencia y Advertencia del Terreno; y por la negligencia de la tripulación al no supervisar ni controlar la trayectoria de vuelo.  
  • 22 de mayo de 2010 – El vuelo 812 de Air India Express se salió de la pista en el aeropuerto de Mangalore , causando la muerte de 158 personas. El avión aterrizó a 610 metros (670 yardas) del punto de aterrizaje habitual tras un descenso pronunciado. Las grabaciones de la grabadora de voz de la cabina (CVR) mostraron que el capitán había estado durmiendo y se despertó minutos antes del aterrizaje. Su falta de atención provocó que el avión aterrizara de forma muy rápida y abrupta, saliéndose del final de la pista elevada. 
  • 28 de julio de 2010 – El capitán del vuelo 202 de Airblue se confundió con el mando de rumbo y creyó haber realizado la maniobra correcta para girar el avión. Sin embargo, debido a que no tiró del mando, el giro no se ejecutó. El Airbus A321 se desvió de su ruta y se estrelló contra las colinas de Margalla, causando la muerte de las 152 personas a bordo.
  • 20 de junio de 2011 – El vuelo 9605 de RusAir se estrelló en una autopista durante su aproximación final al aeropuerto de Petrozavodsk, en el oeste de Rusia , después de que el navegante, en estado de embriaguez, animara al capitán a aterrizar en medio de una densa niebla. Solo cinco de las 52 personas a bordo sobrevivieron al accidente.
  • 6 de julio de 2013 – El vuelo 214 de Asiana Airlines impactó la cola contra el muro de contención antes de la pista 28L en el Aeropuerto Internacional de San Francisco . De los 307 pasajeros y tripulantes, tres personas fallecieron y 187 resultaron heridas cuando la aeronave se deslizó por la pista. Los investigadores indicaron que el accidente fue causado por una mala interpretación de la pista por parte del capitán, lo que provocó el incidente.
  • 23 de julio de 2014 – El vuelo 222 de TransAsia Airways rozó árboles y se estrelló contra seis casas en una zona residencial de la aldea de Xixi, en la isla de Penghu, Taiwán. De las 58 personas a bordo, solo diez sobrevivieron al accidente. El capitán, confiando excesivamente en su habilidad, descendió intencionadamente y giró el avión hacia la izquierda. Los miembros de la tripulación no se percataron de que volaban a una altitud peligrosamente baja y de que el avión estaba a punto de impactar contra el terreno hasta dos segundos antes del accidente.
  • 28 de diciembre de 2014 – El vuelo 8501 de Indonesia AirAsia se estrelló en el mar de Java como consecuencia de una pérdida de sustentación aerodinámica provocada por un error del piloto. La aeronave superó con creces su velocidad de ascenso, muy por encima de sus límites operativos. Fallecieron los 155 pasajeros y los 7 miembros de la tripulación a bordo.
  • 6 de febrero de 2015 – Vuelo 235 de TransAsia Airways : uno de los motores del ATR 72 se apagó. Dado que los aviones pueden volar con un solo motor, el piloto apagó uno de ellos. Sin embargo, apagó accidentalmente el motor que funcionaba correctamente, dejando el avión sin potencia. En ese momento, intentó sin éxito reiniciar ambos motores. El avión chocó contra un puente y se precipitó al río Keelung mientras el piloto intentaba evitar la zona urbana, causando la muerte de 43 de las 58 personas a bordo.

Véase también

Referencias

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