Plan de emergencia del presidente para el alivio del SIDA

PEPFAR surgió gracias al presidente George W. Bush y la primera dama Laura Bush , y su interés en la prevención del SIDA, África y lo que Bush denominó " conservadurismo compasivo ". Según sus memorias, Decision Points, ambos desarrollaron un gran interés en mejorar la situación de los africanos tras leer Raíces de Alex Haley y visitar Gambia en 1990. En 1998, mientras consideraba presentarse a la presidencia de Estados Unidos , conversó sobre África con Condoleezza Rice , quien sería su secretaria de Estado. Rice le dijo que, de ser elegido, colaborar más estrechamente con los países del continente debería ser una parte fundamental de su política exterior. También le comentó que el VIH/SIDA era un problema central en África, pero que Estados Unidos solo destinaba 500 millones de dólares anuales a la lucha mundial contra el SIDA, dinero que se repartía entre seis agencias federales, sin una estrategia clara para frenar la epidemia. ^{[ 12 ]}

George W. Bush fue elegido presidente en 2001. En abril de 2003, la Cámara de Representantes de Estados Unidos aprobó lo que se convertiría en PEPFAR por una mayoría de 375-41, aunque con una enmienda que estipulaba que un tercio del dinero destinado a la prevención debía ir a programas de abstinencia sexual. El 20% del total se destinaría a la prevención, el 15% a cuidados paliativos, el 10% a huérfanos y el 55% a tratamiento. ^{[ 13 ]}

En mayo de 2003 , tanto la Cámara de Representantes como el Senado aprobaron y el presidente Bush promulgó la Ley de Liderazgo de Estados Unidos contra el VIH/SIDA, la Tuberculosis y la Malaria de 2003 («Ley Mundial contra el SIDA»). ^{[ 14 ]} Esta ley especificaba una serie de objetivos generales y específicos, y alternaba entre la especificación de objetivos medibles y plazos en algunas áreas y la delegación de autoridad al presidente para la identificación de objetivos en otras áreas. Esta legislación también estableció la Oficina del Coordinador Mundial contra el SIDA del Departamento de Estado para supervisar toda la financiación y los programas internacionales relacionados con el SIDA.

La primera fase del PEPFAR fue la respuesta de emergencia. En sus primeros cinco años, asignó 15 mil millones de dólares a 15 países del África subsahariana, Asia y el Caribe, con objetivos que incluían el tratamiento de 2 millones de personas con VIH, la prevención de 7 millones de nuevas infecciones y la atención a 10 millones de personas afectadas por el VIH/SIDA, incluidos huérfanos y niños vulnerables . ^{[ 15 ]}

El PEPFAR fue reautorizado en 2008, con hasta 48 mil millones de dólares durante cinco años para programas de VIH/SIDA, tuberculosis y malaria. Su segunda fase hizo hincapié en la sostenibilidad y la cooperación con los gobiernos socios, con objetivos que incluían el tratamiento de al menos 3 millones de personas, la prevención de 12 millones de nuevas infecciones y la atención a 12 millones de personas, incluidos 5 millones de huérfanos y niños vulnerables. Entre 2009 y 2012, los equipos estadounidenses y los gobiernos anfitriones firmaron Marcos de Asociación en 22 países para definir responsabilidades y prioridades compartidas. Esta fase también puso mayor énfasis en el fortalecimiento del sistema de salud, la ampliación de la terapia antirretroviral, la prevención de la transmisión maternoinfantil y la circuncisión médica masculina voluntaria. ^{[ 15 ]}

En 2013, PEPFAR entró en una tercera fase, conocida como "Control de la epidemia", con el objetivo de alcanzar las metas 90-90-90 de ONUSIDA para 2020: el 90 % de las personas con VIH diagnosticadas, el 90 % de las diagnosticadas recibiendo terapia antirretroviral y el 90 % de las que están en tratamiento logrando la supresión viral. La estrategia utilizó datos para dirigir las intervenciones a áreas geográficas y poblaciones donde se esperaba que tuvieran el mayor efecto. PEPFAR 3.0 hizo hincapié en el control de la epidemia, la eficiencia, la transparencia, la sostenibilidad, las alianzas con gobiernos nacionales y actores globales, y la protección de los derechos humanos, incluyendo los de las personas LGBT y otros grupos vulnerables. ^{[ 15 ] [ 16 ]}

En septiembre de 2022, PEPFAR publicó «Reimaginando la dirección estratégica de PEPFAR», que establece una estrategia para ayudar a erradicar el VIH/SIDA como amenaza para la salud pública para 2030. El plan tenía como objetivo alcanzar las metas de tratamiento 95-95-95, reducir las nuevas infecciones mediante la prevención y el tratamiento, abordar el estigma, la discriminación, la violencia de género y otras desigualdades, y orientar a PEPFAR hacia una mayor sostenibilidad a largo plazo mediante el fortalecimiento del liderazgo de los gobiernos, la sociedad civil y los socios locales. También hizo hincapié en el uso de las inversiones de PEPFAR para fortalecer los sistemas de salud pública y la seguridad sanitaria en los países socios. ^{[ 17 ]}

En 2024, algunos legisladores republicanos intentaron bloquear la reautorización de PEPFAR, alegando que el programa promovía el aborto. ^{[ 18 ] [ 7 ]}

En enero de 2025, más de 20 millones de personas que vivían con el VIH en todo el mundo, incluidos 550 000 niños menores de 15 años, dependían de los servicios diarios proporcionados con el apoyo del programa PEPFAR. ^{[ 19 ]} Expertos del Centro para el Desarrollo Global estimaron que los programas de USAID previnieron anualmente aproximadamente 1 650 000 muertes por VIH/SIDA. ^{[ 20 ] [ 21 ]}

La Oficina del Coordinador Global del SIDA, adscrita al Departamento de Estado, supervisa la implementación del PEPFAR y garantiza la coordinación entre las diversas agencias involucradas en la respuesta global de Estados Unidos al VIH/SIDA. Los embajadores de Estados Unidos del Departamento de Estado brindan un liderazgo esencial a los equipos interinstitucionales sobre el VIH/SIDA y participan en debates sobre políticas con los líderes de los países anfitriones. ^{[ 49 ]}

La Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) , una agencia federal independiente, recibe orientación general en materia de política exterior del Secretario de Estado y es la principal responsable de administrar la ayuda exterior civil. USAID apoya la implementación de los programas PEPFAR en casi 100 países, mediante presencia directa en 50 de ellos y a través de otros siete programas regionales. ^{[ 49 ]}

En el marco del programa PEPFAR, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) implementa programas de prevención, tratamiento y atención financiados por PEPFAR a través de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), los Institutos Nacionales de Salud (NIH), la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA), la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA). La Oficina de Asuntos de Salud Global del HHS coordina a todas las agencias del HHS para garantizar el uso eficaz de los recursos de PEPFAR.

Como parte del Departamento de Salud y Servicios Humanos, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ( CDC) utilizan fondos del programa PEPFAR para implementar su Programa Mundial contra el SIDA (GAP). GAP colabora con médicos, epidemiólogos, asesores de salud pública, científicos del comportamiento y científicos de laboratorio altamente capacitados en 29 países, quienes forman parte de equipos del gobierno estadounidense que implementan PEPFAR. Mediante alianzas con gobiernos anfitriones, ministerios de salud, ONG, organizaciones internacionales, universidades estadounidenses y el sector privado, GAP brinda asistencia en la prevención, el tratamiento y la atención del VIH; el fortalecimiento de la capacidad de los laboratorios; la vigilancia; el monitoreo y la evaluación; y la investigación para la evaluación de la salud pública.

El Departamento de Defensa de los Estados Unidos (DoD) implementa los programas PEPFAR mediante el apoyo a la prevención, el tratamiento, la atención, la información estratégica, el desarrollo de capacidades humanas y el desarrollo de programas y políticas sobre el VIH/SIDA en las comunidades militares y civiles anfitrionas. El Programa de Prevención del VIH/SIDA del DoD (DHAPP) es el agente ejecutivo del DoD para la asistencia técnica, la gestión y el apoyo administrativo de la prevención, la atención y el tratamiento del VIH/SIDA a nivel mundial para las fuerzas armadas extranjeras. ^{[ 50 ]}

El Departamento de Comercio de los Estados Unidos (DoC) brinda apoyo a PEPFAR al fomentar la participación del sector privado mediante asociaciones público-privadas. La Oficina del Censo de los Estados Unidos, que forma parte del DoC, colabora en la gestión y el análisis de datos, el apoyo a las encuestas, la estimación de las infecciones evitadas y el apoyo a la elaboración de mapas de las actividades a nivel nacional. ^{[ 51 ]}

El Departamento de Trabajo de los Estados Unidos (DoL) implementa proyectos PEPFAR dirigidos al ámbito laboral, centrados en la prevención y reducción del estigma y la discriminación relacionados con el VIH/SIDA. Los programas del DoL (en más de 23 países) constan de tres componentes principales: aumentar el conocimiento sobre el VIH/SIDA, implementar políticas en el lugar de trabajo para reducir el estigma y la discriminación, y fortalecer la capacidad de los empleadores para brindar servicios de apoyo.

Con programas en 73 países, el Cuerpo de Paz participa activamente en la lucha contra el VIH/SIDA. Los voluntarios del Cuerpo de Paz brindan apoyo a largo plazo para el desarrollo de capacidades a organizaciones no gubernamentales, comunitarias y religiosas, a la vez que ofrecen apoyo integral a las personas que viven con el VIH/SIDA o que se ven afectadas por él.

Para frenar la propagación de la epidemia, PEPFAR apoya diversos programas de prevención: el enfoque ABC ( Abstenerse , Ser fiel y uso correcto y constante de condones ); intervenciones para la prevención de la transmisión de madre a hijo (PTMI) ; y programas centrados en la seguridad sanguínea, la seguridad en las inyecciones, la prevención secundaria ("prevención con resultados positivos"), el asesoramiento y la educación.

Inicialmente, se recomendó destinar el 20% del presupuesto del PEPFAR a la prevención, y el 80% restante a la atención y el tratamiento, el apoyo de laboratorio, los medicamentos antirretrovirales, los servicios de tuberculosis y VIH, el apoyo a huérfanos y niños vulnerables, la infraestructura, la capacitación y otros servicios relacionados. Del 20% destinado a la prevención, un tercio, o el 6,7% del total, se destinaría a programas de abstinencia sexual hasta el matrimonio durante los años fiscales 2006 a 2008, un requisito controvertido (véase más adelante). Los dos tercios restantes se asignaron a la amplia gama de intervenciones de prevención descritas anteriormente, que incluyen asesoramiento, educación, seguridad en las inyecciones, seguridad sanguínea y preservativos.

La reautorización de PEPFAR en 2008 eliminó la recomendación del 20% para los esfuerzos de prevención, incluido el requisito de programas de abstinencia. ^{[ 52 ]}

Además de proporcionar terapia antirretroviral (TAR), PEPFAR apoya la prevención y el tratamiento de infecciones oportunistas, así como servicios para prevenir y tratar la malaria, la tuberculosis, las enfermedades transmitidas por el agua y otras infecciones agudas. PEPFAR financia la capacitación y los salarios del personal (incluidos médicos, técnicos de laboratorio, farmacéuticos, consejeros, personal de registros médicos, trabajadores de extensión comunitaria, educadores pares, etc.), la renovación y modernización de las instalaciones de atención médica, la actualización de los equipos de laboratorio y los sistemas de distribución, así como la logística y la gestión de medicamentos y otros insumos. Esto tiene como objetivo garantizar la sostenibilidad de los servicios de PEPFAR en los países receptores, lo que permite el manejo a largo plazo del VIH/SIDA.

Los servicios de atención y tratamiento apoyados por PEPFAR son implementados por una amplia gama de grupos y agencias estadounidenses e internacionales. Entre los principales  socios de la "Vía 1.0" (tratamiento) se encuentran la Universidad de Harvard, ^{[ 53 ]} el Centro Internacional de Programas de Atención y Tratamiento del SIDA (ICAP) de la Universidad de Columbia , ^{[ 54 ]} la Fundación Elizabeth Glaser para el SIDA Pediátrico (EGPAF), ^{[ 55 ]} y el consorcio AIDSRelief de Catholic Relief Services. ^{[ 56 ]}

Para quienes ya han sido infectados con el VIH/SIDA, PEPFAR ofrece asesoramiento sobre el VIH , recursos para mantener la estabilidad financiera, etc. Se presta especial atención a los huérfanos y niños vulnerables (HNV) y se ofrecen servicios que satisfacen las necesidades específicas de las mujeres y las niñas, incluidas las víctimas de trata sexual, violación, abuso y explotación (véase la ficha informativa sobre género y VIH/SIDA ). Por último, el Plan de Emergencia trabaja en estrecha colaboración con los líderes nacionales, los grupos militares, las organizaciones religiosas, etc., en un intento por eliminar el estigma .

PEPFAR ha contribuido directa e indirectamente al fortalecimiento de los sistemas de salud de los países receptores, incluyendo la mejora de la capacidad de los laboratorios, así como la mejora del monitoreo y la evaluación, incluyendo la introducción de los sistemas de registros médicos electrónicos. ^{[ 57 ]} Otra área de fortalecimiento de los sistemas de salud a la que PEPFAR ha contribuido es su capacidad para aumentar la respuesta a pandemias de otras enfermedades infecciosas como la COVID-19 . ^{[ 58 ]} La investigación de Anand Reddi y colegas ha documentado la efectividad y sostenibilidad de los programas de PEPFAR al enfatizar la necesidad de enfoques integrados para la atención del VIH que puedan fortalecer los sistemas de salud en general en entornos con recursos limitados. ^{[ 59 ]}

El gobierno estadounidense apoya la producción africana de antirretrovirales (ARV) para combatir la epidemia de VIH en el continente. En julio de 2024, PEPFAR planea ampliar la compra de ARV a proveedores locales para atender a 2 millones de pacientes africanos. ^{[ 60 ]}

La tuberculosis sigue siendo la principal causa de muerte entre las personas que viven con el VIH en todo el mundo. ^{[ 61 ]} Desde 2003, el PEPFAR ha contribuido a reducir la incidencia de la tuberculosis indirectamente al fortalecer la salud general de la población y ampliar el acceso a la atención en regiones gravemente afectadas por el VIH. En 2018, el PEPFAR aceleró los esfuerzos centrados específicamente en la prevención de la tuberculosis, incluyendo la implementación generalizada de la detección sistemática de síntomas, una mayor disponibilidad de pruebas de diagnóstico de la tuberculosis y la provisión de terapia preventiva a todas las personas elegibles con VIH. ^{[ 62 ]}

Entre 2003 y 2024, se estima que los esfuerzos combinados indirectos y dirigidos del PEPFAR previnieron alrededor de 11 millones de casos de tuberculosis (11.040.549; IC del 95%: 5.546.614–16.568.420) y aproximadamente 2,1 millones de muertes relacionadas con la tuberculosis (2.136.192; IC del 95%: 1.093.622–3.264.782) entre personas que viven con el VIH. ^{[ 63 ]} Se proyectó que aproximadamente el 42% de estos casos prevenidos ocurrieron durante 2020–2024. Dentro de este período de cinco años, alrededor de un tercio (32%) de las reducciones estuvieron vinculadas a intervenciones directas centradas en la tuberculosis. Cabe destacar que la proporción atribuible a estas medidas dirigidas aumentó sustancialmente, del 18% en 2021 al 46% en 2024. ^{[ 63 ]}

El PEPFAR también se ha asociado con efectos económicos y políticos más amplios en los países receptores. Una evaluación reveló que los países que recibieron apoyo del PEPFAR tuvieron un mayor crecimiento del PIB per cápita del que habrían logrado sin el programa. El Departamento de Estado también afirmó que los países apoyados por el PEPFAR experimentaron una mayor reducción de la inestabilidad política entre 2004 y 2011 que los países no apoyados por el PEPFAR en la misma región. ^{[ 6 ]}

La asistencia sanitaria estadounidense también se ha utilizado para apoyar alianzas militares en el extranjero. Según el Departamento de Estado, el programa PEPFAR había creado 19 colaboraciones militares, principalmente en África subsahariana, incluyendo países donde Estados Unidos cooperó con fuerzas armadas locales contra grupos armados islamistas. ^{[ 6 ]}

Algunos críticos del PEPFAR consideran que grupos políticos y sociales estadounidenses con agendas morales más que de salud pública están detrás de varios requisitos del programa, señalando los mandatos que exigen que un tercio del gasto en prevención entre 2006 y 2008 se destine a programas de abstinencia hasta el matrimonio y que todas las organizaciones financiadas firmen un compromiso contra la prostitución . Este compromiso exige que todas las organizaciones que reciben financiación del PEPFAR tengan una política que se oponga explícitamente a la prostitución y la trata sexual, lo que algunos activistas compararon con un juramento de lealtad . ^{[ 78 ]} Varias organizaciones de lucha contra el SIDA consideraron que dicha política perjudicaría sus esfuerzos por reducir las tasas de contagio del VIH entre las trabajadoras sexuales. ^{[ 79 ]}

En 2005, el enviado de las Naciones Unidas para el VIH/SIDA en África, Stephen Lewis, informó que la política de abstinencia del gobierno de Bush pudo haber contribuido a la escasez de condones en Uganda. ^{[ 80 ] [ 81 ] [ 82 ]}

En 2013, la Corte Suprema de los Estados Unidos dictaminó que el requisito violaba la prohibición de la Primera Enmienda contra la imposición de discursos en el caso Agency for International Development v. Alliance for Open Society International, Inc. ^{[ 83 ] [ 84 ]} Según un estudio presentado en la 19.ª Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas en 2015, los 1300 millones de dólares que el gobierno de los Estados Unidos gastó en programas para promover la abstinencia en el África subsahariana no tuvieron un impacto significativo. ^{[ 85 ] [ 86 ] [ 87 ]}

El requisito de gasto en prevención se eliminó con la reautorización de PEPFAR en 2008, ^{[ 52 ]} pero algunos críticos temen que parte de los fondos aún puedan destinarse a programas de abstinencia. El Centro para la Equidad en Salud y Género y Health GAP exponen sus críticas a PEPFAR en un sitio web conocido como PEPFAR Watch . La asignación anterior del 33 % ha sido reemplazada por un requisito que establece que si más del 50 % de los fondos de PEPFAR se destinan a medidas que no promueven la abstinencia, el Coordinador Global de SIDA de EE. UU. debe informar al Congreso. Sin embargo, el nuevo requisito de presentación de informes continúa enfatizando la abstinencia y la fidelidad, excluyendo enfoques integrales, como aquellos que incluyen educación sobre condones masculinos y femeninos. Esto puede tener un efecto disuasorio en las organizaciones que reciben financiación de PEPFAR, las cuales podrían censurar sus actividades de prevención y no brindar servicios integrales de prevención del VIH a mujeres, hombres y jóvenes.

PEPFAR tampoco financia programas de intercambio de agujas , que son ampliamente considerados eficaces para prevenir la propagación del VIH. ^{[ 88 ]}

Muchos han argumentado que el énfasis del PEPFAR en la financiación directa de Estados Unidos a los gobiernos africanos (programas bilaterales) se ha dado a expensas de los compromisos plenos con programas multilaterales como el Fondo Mundial. Las razones aducidas para esto varían, pero una crítica importante ha sido que esto permite a Estados Unidos "maximizar su influencia con otros países a través de los fondos disponibles para su distribución", ya que "el Fondo Mundial y otros foros multilaterales no poseen la misma influencia vertical que Estados Unidos para exigir reformas fundamentales a nivel nacional". ^{[ 89 ]} Sin embargo, desde la creación del PEPFAR se ha producido un cambio de la financiación estrictamente bilateral a programas más multilaterales.

El programa PEPFAR ha sido criticado por tener un impacto negativo en los sistemas de salud de las regiones que reciben su financiación, debido a sus prácticas de contratación. Si bien el Congreso intentó limitar su impacto prohibiendo los complementos salariales y limitando la financiación para la formación de los trabajadores sanitarios (eliminando así las dietas como método para aumentar los salarios), los programas financiados por PEPFAR pagaban efectivamente a su personal local hasta cien veces más que el salario de la estructura sanitaria local. ^{[ 90 ]}

En lugar de recibir únicamente salarios, el personal del programa recibía beneficios como subsidios para vivienda y educación. Los países, ya afectados por la emigración de médicos y enfermeros cualificados a naciones occidentales, han visto cómo la presencia de los programas PEPFAR ha reducido significativamente el número de profesionales médicos cualificados dispuestos a trabajar en su sistema sanitario nacional. Como consecuencia, la salud general de estas comunidades se ve comprometida, pero los fondos, los médicos y el personal de enfermería se desvían para combatir el VIH/SIDA exclusivamente en el marco de PEPFAR.

El 15 de junio de 2011, la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos publicó un informe crítico sobre la administración de los fondos PEPFAR por parte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). El informe decía, en parte: "Nuestra revisión encontró que los CDC no siempre supervisaron el uso de los fondos [PEPFAR] por parte de los beneficiarios de acuerdo con los requisitos departamentales y otros requisitos federales... La mayoría de los expedientes de adjudicación no incluían todos los documentos requeridos" para demostrar una supervisión adecuada. ^{[ 91 ]} El 19 de noviembre de 2012, la OIG publicó un informe crítico sobre la supervisión del uso de los fondos PEPFAR por parte de la Oficina de los CDC en Namibia. ^{[ 92 ]}

• Sitio web oficial
• Oficina del Coordinador Mundial del SIDA
• Hoja informativa del gobierno de EE. UU. sobre el proyecto.
• AIDS.gov: el recurso federal estadounidense sobre el VIH/SIDA.
• HIVtest.org: Encuentra un centro de pruebas de VIH cerca de ti.