Ley de atención médica asequible

La Ley de Cuidado de Salud Asequible ( ACA ), formalmente la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible ( PPACA ) y conocida informalmente como Obamacare , es una ley federal histórica de los Estados Unidos promulgada por el 111.º Congreso de los Estados Unidos y firmada por el presidente Barack Obama el 23 de marzo de 2010. Junto con las enmiendas realizadas por la Ley de Reconciliación de Atención Médica y Educación de 2010 , representa la reforma regulatoria y la expansión de cobertura más significativas del sistema de salud de los Estados Unidos desde la promulgación de Medicare y Medicaid en 1965. ^{[ 1 ]}^{[ 2 ]}^{[ 3 ]}^{[ 4 ]} La mayor parte de la ley sigue vigente.

Las principales disposiciones de la ACA entraron en vigor en 2014. Para 2016, la proporción de la población sin seguro médico se había reducido aproximadamente a la mitad, con estimaciones que oscilaban entre 20 y 24 millones de personas adicionales cubiertas. ^{[ 5 ]}^{[ 6 ]} La ley también promulgó reformas del sistema de prestación de servicios destinadas a contener los costos de la atención médica y mejorar la calidad. Después de su entrada en vigor, los aumentos en el gasto general en atención médica se desaceleraron, incluidas las primas de los planes de seguro basados en el empleador. ^{[ 7 ]} El aumento de la cobertura se debió, aproximadamente por igual, a una expansión de la elegibilidad para Medicaid y a cambios en los mercados de seguros individuales . Ambos recibieron nuevos gastos, financiados por una combinación de nuevos impuestos y recortes a las tarifas de los proveedores de Medicare y Medicare Advantage . Varios informes de la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) afirmaron que, en general, estas disposiciones redujeron el déficit presupuestario , que derogar la ACA aumentaría el déficit, ^{[ 8 ]}^{[ 9 ]} y que la ley redujo la desigualdad de ingresos. ^{[ 10 ]}

La ley mantuvo en gran medida la estructura existente de Medicare, Medicaid y el mercado de empleadores , pero los mercados individuales fueron radicalmente reformados. ^{[ 1 ]}^{[ 11 ]} Se obligó a las aseguradoras a aceptar a todos los solicitantes sin cobrar en función de condiciones preexistentes o estatus demográfico (excepto la edad). Para combatir la selección adversa resultante , la ley exigió que las personas compraran un seguro (o pagaran una multa) y que las aseguradoras cubrieran una lista de " beneficios esenciales de salud ". A los jóvenes se les permitió permanecer en los planes de seguro de sus padres hasta los 26 años.

Antes y después de su promulgación, la ACA enfrentó una fuerte oposición política, llamados a su derogación y desafíos legales . En la decisión Sebelius , la Corte Suprema de los Estados Unidos dictaminó que el Congreso no puede usar la Cláusula de Comercio para obligar a las personas a comprar un seguro médico, pero mantuvo el mandato individual al reclasificar la multa como un impuesto. ^{[ 12 ]} La Corte también sostuvo que los estados podían optar por no participar en la expansión de Medicaid de la ACA sin perder la financiación federal existente de Medicaid, mientras que por lo demás mantuvo la ley. ^{[ 13 ]} Esto llevó a los estados controlados por los republicanos a no participar en la expansión de Medicaid. Las encuestas iniciales encontraron que el 43% de los estadounidenses quería que la ley fuera derogada o reducida y el 49% quería que se ampliara o promulgara tal como estaba. ^{[ 14 ]} Para 2017, la ley tenía apoyo mayoritario. ^{[ 15 ]} La Ley de Recortes de Impuestos y Empleos de 2017 estableció la multa del mandato individual en $0 a partir de 2019. ^{[ 16 ]}^{[ 17 ]}

Provisiones

La ACA enmendó la Ley del Servicio de Salud Pública de 1944 e insertó nuevas disposiciones sobre atención asequible en el Título 42 del Código de los Estados Unidos . ^{[ 1 ]}^{[ 2 ]}^{[ 3 ]}^{[ 18 ]}^{[ 4 ]} El mercado de seguros individuales fue reformado radicalmente, y muchas de las regulaciones de la ley se aplicaron específicamente a este mercado, ^{[ 1 ]} mientras que la estructura de Medicare, Medicaid y el mercado de empleadores se mantuvieron en gran medida. ^{[ 2 ]} Algunas regulaciones se aplicaron al mercado de empleadores, y la ley también introdujo cambios en el sistema de prestación que afectaron a la mayor parte del sistema de atención médica. ^{[ 2 ]}

Normativa de seguros: pólizas individuales

Todas las nuevas pólizas individuales de seguro médico principal vendidas a individuos y familias se enfrentaron a nuevos requisitos. ^{[ 19 ]} Los requisitos entraron en vigor el 1 de enero de 2014. Estos incluyen:

La emisión garantizada prohíbe a las aseguradoras negar la cobertura a las personas debido a condiciones preexistentes . ^{[ 20 ]}
Los estados estaban obligados a garantizar la disponibilidad de seguros para los niños que no contaban con cobertura a través de sus familias.
Una tarificación comunitaria parcial permite que las primas varíen únicamente según la edad y la ubicación, independientemente de las condiciones preexistentes. Las primas para los solicitantes de mayor edad no pueden ser más del triple que las de los más jóvenes. ^{[ 21 ]}
Deben proporcionarse los beneficios esenciales de salud . La Academia Nacional de Medicina define los "beneficios esenciales de salud" de la ley como "servicios ambulatorios para pacientes; servicios de emergencia; hospitalización; atención materna y neonatal; servicios de salud mental y trastornos por uso de sustancias, incluido el tratamiento de salud conductual; medicamentos recetados; servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación; servicios de laboratorio; servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas; y servicios pediátricos, incluida la atención bucal y de la vista" ^{[ 22 ]}^{[ 23 ]} y otros ^{[ 24 ]} calificados como Nivel A o B ^{[ 25 ]} por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE . UU. ^{[ 26 ]} Al determinar los beneficios esenciales, la ley requirió que los beneficios estándar ofrecieran al menos los de un "plan típico de empleador". ^{[ 27 ]} Los estados pueden requerir servicios adicionales. ^{[ 28 ]}
Atención preventiva y exámenes de detección para mujeres. ^{[ 29 ]} "[T]odos métodos anticonceptivos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos , procedimientos de esterilización y educación y asesoramiento para pacientes para todas las mujeres con capacidad reproductiva". ^{[ 30 ]} Este mandato se aplica a todos los empleadores e instituciones educativas, excepto a las organizaciones religiosas. ^{[ 31 ]}^{[ 32 ]} Estas regulaciones se incluyeron en las recomendaciones del Instituto de Medicina . ^{[ 33 ]}^{[ 34 ]}

Se prohibieron los límites de cobertura anuales y de por vida para los beneficios esenciales. ^{[ 35 ]}^{[ 36 ]}^{[ 37 ]}
Las aseguradoras tienen prohibido cancelar las pólizas de los asegurados cuando estos enferman. ^{[ 38 ]}^{[ 39 ]}
Todas las pólizas deben establecer un límite máximo anual de gastos de bolsillo (MOOP, por sus siglas en inglés) para los gastos médicos de una persona o familia (excluidas las primas). Una vez alcanzado el límite de pago del MOOP, todos los costos restantes deben ser pagados por la aseguradora. ^{[ 40 ]}
La atención preventiva, las vacunas y las pruebas médicas no pueden estar sujetas a copagos , coseguros ni deducibles . ^{[ 41 ]}^{[ 42 ]}^{[ 43 ]} Algunos ejemplos específicos de servicios cubiertos incluyen: mamografías y colonoscopias , visitas de bienestar, pruebas de detección de diabetes gestacional , pruebas de VPH , asesoramiento sobre ITS , pruebas y asesoramiento sobre VIH , métodos anticonceptivos, apoyo/suministros para la lactancia materna y pruebas y asesoramiento sobre violencia doméstica . ^{[ 44 ]}
La ley estableció cuatro niveles de cobertura: bronce, plata, oro y platino. Todas las categorías ofrecen beneficios de salud esenciales. Las categorías varían en su distribución de primas y gastos de bolsillo: los planes bronce tienen las primas mensuales más bajas y los gastos de bolsillo más altos, mientras que los planes platino son lo contrario. ^{[ 27 ]}^{[ 45 ]} Los porcentajes de los costos de atención médica que se espera que los planes cubran a través de las primas (en contraposición a los gastos de bolsillo) son, en promedio: 60 % (bronce), 70 % (plata), 80 % (oro) y 90 % (platino). ^{[ 46 ]}
Las aseguradoras están obligadas a implementar un proceso de apelaciones para la determinación de la cobertura y las reclamaciones en todos los planes nuevos. ^{[ 38 ]}
Las aseguradoras deben gastar al menos el 80-85% de las primas en costos de salud; se deben emitir reembolsos si se incumple esta norma. ^{[ 47 ]}^{[ 48 ]}

mandato individual

El mandato individual ^{[ 49 ]} exigía que todos tuvieran seguro o pagaran una multa . El mandato y los límites a la inscripción abierta ^{[ 50 ]}^{[ 51 ]} fueron diseñados para evitar la espiral de muerte del seguro , minimizar el problema del polizón y evitar que el sistema de salud sucumbiera a la selección adversa .

El mandato tenía como objetivo aumentar el tamaño y la diversidad de la población asegurada, incluyendo más participantes jóvenes y sanos para ampliar el grupo de riesgo y distribuir los costos. ^{[ 52 ]}

Entre los grupos que no estaban sujetos al mandato individual se encuentran:

Inmigrantes indocumentados . Se estima que son 8 millones, aproximadamente un tercio de la proyección de 23 millones, no son elegibles para subsidios de seguro y Medicaid. ^{[ 53 ]}^{[ 54 ]} Siguen siendo elegibles para servicios de emergencia.
Ciudadanos elegibles para Medicaid que no están inscritos en Medicaid. ^{[ 55 ]}
Ciudadanos cuya cobertura de seguro costaría más del 8% de los ingresos del hogar. ^{[ 55 ]}
Ciudadanos que viven en estados que optan por no participar en la expansión de Medicaid y que no califican ni para la cobertura de Medicaid existente ni para la cobertura subsidiada. ^{[ 56 ]}

La Ley de Recortes Fiscales y Empleos de 2017 , ^{[ 57 ]} estableció en $0 la multa por no cumplir con el mandato individual, a partir de 2019. ^{[ 58 ]}

Intercambios

La Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) exigió que cada estado contara con mercados de seguros de salud. Estos mercados son plataformas reguladas, principalmente en línea, administradas por los gobiernos federal o estatal, donde individuos, familias y pequeñas empresas pueden adquirir planes de seguro privados. ^{[ 59 ]}^{[ 60 ]}^{[ 61 ]} Los mercados comenzaron a ofrecer seguros en 2014. Algunos también brindan acceso a Medicaid. ^{[ 62 ]}^{[ 63 ]}

Los estados que establecen sus propios mercados tienen cierta discreción en cuanto a estándares y precios. ^{[ 64 ]}^{[ 65 ]} Por ejemplo, los estados aprueban los planes para su venta y, por lo tanto, influyen (a través de negociaciones) en los precios. Pueden imponer requisitos de cobertura adicionales, como el aborto. ^{[ 66 ]} Alternativamente, los estados pueden hacer que el gobierno federal sea responsable de operar sus mercados. ^{[ 64 ]}

Subsidios para primas

Las personas cuyos ingresos familiares se encuentran entre el 100% y el 400% del nivel federal de pobreza (FPL) son elegibles para recibir subsidios federales para las primas de las pólizas compradas en un mercado de ACA, siempre que no sean elegibles para Medicare , Medicaid , el Programa de Seguro Médico para Niños u otras formas de cobertura de salud de asistencia pública, y no tengan acceso a una cobertura asequible (no más del 9.86% de los ingresos para la cobertura del empleado) a través de su propio empleador o el de un miembro de la familia. ^{[ 67 ]}^{[ 68 ]}^{[ 69 ]} Los hogares por debajo del nivel federal de pobreza no son elegibles para recibir estos subsidios. Los residentes legales y algunos otros inmigrantes con presencia legal cuyos ingresos familiares son inferiores al 100% del FPL y que no son elegibles para Medicaid son elegibles para subsidios si cumplen con todos los demás requisitos de elegibilidad. ^{[ 70 ]}^{[ 67 ]} Las personas casadas deben presentar impuestos conjuntamente para recibir subsidios. Los inscritos deben tener ciudadanía estadounidense o prueba de residencia legal para obtener un subsidio.

Los subsidios para un plan ACA comprado en un mercado de seguros médicos se detienen al 400% del nivel federal de pobreza (FPL). Según la Fundación Kaiser, esto resulta en una marcada "discontinuidad de tratamiento" al 400% del FPL, que a veces se denomina "abismo de subsidios". ^{[ 71 ]} Las primas después del subsidio para el segundo plan plata de menor costo (SCLSP), justo por debajo del abismo, fueron del 9,86% de los ingresos en 2019. ^{[ 72 ]}

Los subsidios se proporcionan como un crédito fiscal anticipable y reembolsable . ^{[ 73 ]}^{[ 74 ]}

El monto del subsidio es suficiente para reducir la prima del segundo plan de plata de menor costo (SCLSP) en un mercado de seguros a un porcentaje variable de los ingresos. El porcentaje se basa en el porcentaje del nivel federal de pobreza (FPL) del hogar y varía ligeramente de un año a otro. En 2019, osciló entre el 2.08% de los ingresos (100%-133% del FPL) y el 9.86% de los ingresos (300%-400% del FPL). ^{[ 69 ]} El subsidio se puede utilizar para cualquier plan disponible en el mercado de seguros, pero no para planes catastróficos. El subsidio no puede exceder la prima del plan adquirido.

(En esta sección, el término "ingresos" se refiere a los ingresos brutos ajustados modificados . ^{[ 67 ]}^{[ 75 ]} )

Las pequeñas empresas pueden optar a un crédito fiscal siempre que se inscriban en el Mercado SHOP . ^{[ 76 ]}

Subvenciones para la reducción de costes compartidos

Tal como estaba redactada, la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) exigía que las aseguradoras redujeran los copagos y deducibles para los inscritos en el mercado de seguros de salud de la ACA que ganaran menos del 250 % del nivel federal de pobreza. Los beneficiarios de Medicaid no eran elegibles para estas reducciones.

Los denominados subsidios de reducción de costos compartidos (CSR, por sus siglas en inglés) debían pagarse a las compañías de seguros para financiar las reducciones. Durante 2017, se debían pagar aproximadamente 7 mil millones de dólares en subsidios CSR, frente a 34 mil millones de dólares destinados a créditos fiscales para primas. ^{[ 77 ]}

Este último se definió como gasto obligatorio que no requiere una asignación anual del Congreso. Los pagos de Responsabilidad Social Corporativa (RSC) no se definieron explícitamente como obligatorios. Esto provocó litigios y trastornos posteriormente.

Gestión de riesgos

corredores de riesgo

El programa de corredores de riesgo fue un mecanismo temporal de gestión de riesgos. ^{[ 78 ]}^{: 1} Su objetivo era incentivar a las aseguradoras reacias a ingresar al mercado de seguros de la ACA entre 2014 y 2016. Durante esos años, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) cubriría algunas de las pérdidas de las aseguradoras cuyos planes tuvieron un desempeño peor de lo esperado. Las aseguradoras con pérdidas recibirían pagos financiados en parte por las aseguradoras con ganancias. ^{[ 79 ]}^{[ 80 ]} Se habían establecido corredores de riesgo similares para el beneficio de medicamentos recetados de Medicare . ^[⁸¹^]

Aunque muchas aseguradoras ofrecieron inicialmente planes de intercambio, el programa no se autofinanció como se había previsto, perdiendo hasta 8300 millones de dólares en 2014 y 2015. Se requería autorización para que el DHHS pudiera pagar a las aseguradoras con los "ingresos generales del gobierno". Sin embargo, la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2014 establecía que no se podían utilizar fondos para pagos de corredores de riesgo. ^[⁸²^] Esto dejaba al gobierno en una posible situación de incumplimiento de contrato con las aseguradoras que ofrecían planes de salud calificados. ^[⁸³^]

Varias aseguradoras demandaron al gobierno ante el Tribunal Federal de Reclamaciones de los Estados Unidos para recuperar los fondos que creían que se les debían en virtud del programa de Corredores de Riesgo. Si bien varias fueron archivadas sumariamente, en el caso de Moda Health contra los Estados Unidos , Moda Health obtuvo una sentencia de 214 millones de dólares en febrero de 2017. El juez del Tribunal Federal de Reclamaciones, Thomas C. Wheeler, declaró: «El Gobierno hizo una promesa en el programa de corredores de riesgo que aún no ha cumplido. Hoy, el tribunal ordena al Gobierno que cumpla esa promesa». ^{[ 84 ]} El caso de Moda Health fue apelado por el gobierno ante el Tribunal de Apelaciones del Circuito Federal de los Estados Unidos junto con las apelaciones de las demás aseguradoras; allí, el Circuito Federal revocó el fallo de Moda Health y falló en todos los casos a favor del gobierno, que las cláusulas de asignación presupuestaria eximían al gobierno de pagar el dinero restante adeudado a las aseguradoras. La Corte Suprema revocó este fallo en el caso consolidado Maine Community Health Options v. United States , reafirmando, al igual que el juez Wheeler, que el gobierno tenía la responsabilidad de pagar esos fondos bajo la ACA y que el uso de cláusulas adicionales para eximirlo de esos pagos era ilegal. ^{[ 85 ]}

Reaseguro

El programa temporal de reaseguro tiene como objetivo estabilizar las primas reduciendo el incentivo para que las aseguradoras las aumenten debido a la preocupación por los asegurados de mayor riesgo. El reaseguro se basó en costos retrospectivos en lugar de evaluaciones de riesgo prospectivas. El reaseguro estuvo disponible desde 2014 hasta 2016. ^{[ 86 ]}

Ajuste de riesgo

El ajuste de riesgos implica la transferencia de fondos de planes con afiliados de menor riesgo a planes con afiliados de mayor riesgo. Su objetivo era incentivar a las aseguradoras a competir en función del valor y la eficiencia, en lugar de atraer afiliados más saludables. De los tres programas de gestión de riesgos, solo el ajuste de riesgos era permanente. Los planes con bajo riesgo actuarial compensan a los planes con alto riesgo actuarial. ^{[ 86 ]}

expansión de Medicaid

ACA revisó y amplió la elegibilidad para Medicaid a partir de 2014. Todos los ciudadanos estadounidenses y residentes legales con ingresos de hasta el 133% del umbral de pobreza calificarían para la cobertura en cualquier estado que participara en el programa Medicaid. Anteriormente, los estados podían establecer varios umbrales más bajos para ciertos grupos y no estaban obligados a cubrir a los adultos sin hijos dependientes. El gobierno federal debía pagar el 100% del costo incrementado en 2014, 2015 y 2016; el 95% en 2017, el 94% en 2018, el 93% en 2019 y el 90% en 2020 y todos los años subsiguientes. ^{[ 87 ]}^{[ 88 ]}^{[ 89 ]}^{[ 90 ]} Una "exención de ingresos" del 5% hizo que el límite efectivo de elegibilidad de ingresos para Medicaid fuera el 138% del nivel de pobreza. ^{[ 91 ]} Sin embargo, la Corte Suprema dictaminó en NFIB v. Sebelius que esta disposición de la ACA era coercitiva y que los estados podían optar por continuar con los niveles de elegibilidad anteriores a la ACA.

Ahorros de Medicare

Los reembolsos de Medicare se redujeron a las aseguradoras y compañías farmacéuticas por las pólizas privadas de Medicare Advantage que la Oficina de Responsabilidad Gubernamental y la Comisión Asesora de Pagos de Medicare consideraron excesivamente costosas en relación con el Medicare estándar; ^{[ 92 ]}^{[ 93 ]} y a los hospitales que no cumplieron con los estándares de eficiencia y atención. ^{[ 92 ]}

impuestos

Impuestos de Medicare

Los ingresos por trabajo por cuenta propia y los salarios de personas solteras que superen los 200.000 dólares anuales están sujetos a un impuesto adicional del 0,9 %. El umbral es de 250.000 dólares para una pareja casada que presenta una declaración conjunta (el umbral se aplica a su remuneración total), o de 125.000 dólares para una persona casada que presenta una declaración por separado. ^{[ 94 ]}

En la legislación complementaria de la ACA, la Ley de Reconciliación de Atención Médica y Educación de 2010 , se aplicó un impuesto adicional del 3,8% a los ingresos no derivados del trabajo, específicamente al menor de los ingresos netos por inversiones y la cantidad en que el ingreso bruto ajustado exceda los límites de ingresos anteriores. ^{[ 95 ]}

Impuestos especiales

La ACA incluía un impuesto especial del 40 % (« impuesto Cadillac ») sobre el gasto total de primas de los empleadores que excediera ciertas cantidades (inicialmente $10,200 para cobertura individual y $27,500 para cobertura familiar ^{[ 96 ]} ), indexado a la inflación. Este impuesto estaba programado originalmente para entrar en vigor en 2018, pero se retrasó hasta 2020 por la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2016 y nuevamente hasta 2022. El impuesto especial sobre los planes de salud de alto costo fue derogado por completo como parte de la HR1865 - Ley de Asignaciones Consolidadas Adicionales de 2020.

Se impusieron impuestos especiales por un total de 3 mil millones de dólares a los importadores y fabricantes de medicamentos recetados. También se aplicó un impuesto especial del 2,3 % a los dispositivos médicos y un impuesto especial del 10 % a los servicios de bronceado artificial. ^{[ 97 ]} El impuesto fue derogado a finales de 2019. ^{[ 98 ]}

SCHIP

El proceso de inscripción en el Programa Estatal de Seguro Médico para Niños (CHIP) se simplificó. ^{[ 99 ]}^{[ 100 ]}

Dependientes

A partir del 23 de septiembre de 2010, se permitió que los dependientes permanecieran en el plan de seguro de sus padres hasta cumplir los 26 años, incluidos aquellos que ya no vivían con sus padres, no figuraban como dependientes en la declaración de impuestos de sus padres, ya no eran estudiantes o estaban casados. ^{[ 101 ]}^{[ 102 ]}

mandato del empleador

Las empresas que emplean a cincuenta o más personas pero no ofrecen seguro médico a sus empleados a tiempo completo están sujetas a impuestos adicionales si el gobierno ha subvencionado la atención médica de un empleado a tiempo completo mediante deducciones fiscales u otros medios. Esto se conoce comúnmente como mandato del empleador . ^{[ 103 ]}^{[ 104 ]} Esta disposición se incluyó para incentivar a los empleadores a seguir ofreciendo seguros una vez que los mercados de seguros comenzaron a funcionar. ^{[ 105 ]}

reformas del sistema de entrega

La ley incluye reformas del sistema de prestación de servicios destinadas a controlar los costos y mejorar la calidad. Estas incluyen cambios en los pagos de Medicare para desalentar las afecciones adquiridas en el hospital y los reingresos , iniciativas de pago agrupado , el Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid , la Junta Asesora de Pagos Independientes y las organizaciones de atención responsable .

Calidad hospitalaria

Las iniciativas de costo/calidad de la atención médica incluyeron incentivos para reducir las infecciones hospitalarias , adoptar registros médicos electrónicos y coordinar la atención y priorizar la calidad sobre la cantidad. ^{[ 106 ]}

Pagos agrupados

Medicare pasó del pago por servicio a los pagos agrupados . ^{[ 107 ]}^{[ 108 ]} Se debía realizar un pago único a un hospital y a un grupo de médicos por un episodio de atención definido (como un reemplazo de cadera ) en lugar de pagos separados a proveedores de servicios individuales. ^{[ 109 ]}

Organizaciones de atención responsable

El Programa de Ahorros Compartidos de Medicare (MSSP) fue establecido por la sección 3022 de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Es el programa mediante el cual una organización de atención responsable interactúa con el gobierno federal y mediante el cual se pueden crear organizaciones de atención responsable. ^{[ 110 ]} Es un modelo de pago por servicio .

La Ley permitió la creación de organizaciones de atención responsable (ACO, por sus siglas en inglés), que son grupos de médicos, hospitales y otros proveedores que se comprometen a brindar atención coordinada a los pacientes de Medicare. Se permitió a las ACO continuar utilizando el sistema de facturación por servicio . Reciben pagos de bonificación del gobierno por minimizar los costos y, al mismo tiempo, alcanzar los estándares de calidad que enfatizan la prevención y la mitigación de enfermedades crónicas . El incumplimiento de los estándares de costos o calidad las exponía a sanciones. ^{[ 111 ]}

A diferencia de las organizaciones de mantenimiento de la salud , los pacientes de las ACO no están obligados a recibir toda la atención de la ACO. Además, a diferencia de las HMO, las ACO deben alcanzar objetivos de calidad de la atención. ^{[ 111 ]}

Beneficio de medicamentos de Medicare (Parte D)

Los participantes de Medicare Parte D recibieron un descuento del 50 % en medicamentos de marca comprados después de agotar su cobertura inicial y antes de alcanzar el umbral de cobertura catastrófica . ^{[ 112 ]} Para 2020, el "agujero de la rosquilla" estaría completamente lleno. ^{[ 113 ]}

exenciones estatales

A partir de 2017, los estados pueden solicitar una "exención para la innovación estatal" que les permite realizar experimentos que cumplan ciertos criterios. ^{[ 114 ]} Para obtener una exención, un estado debe aprobar una ley que establezca un sistema de salud alternativo que proporcione un seguro al menos tan completo y asequible como el ACA, que cubra al menos a la misma cantidad de residentes y que no aumente el déficit federal. ^{[ 115 ]} Estos estados pueden eludir algunos de los requisitos centrales del ACA, incluidos los mandatos individuales y para empleadores y la provisión de un mercado de seguros. ^{[ 116 ]} El estado recibiría una compensación equivalente al monto total de cualquier subsidio federal y crédito fiscal al que sus residentes y empleadores hubieran tenido derecho bajo el ACA, si no se pueden pagar bajo el plan estatal. ^{[ 114 ]}

Otras disposiciones de seguro

La Ley de Servicios y Apoyos de Asistencia para la Vida Comunitaria (o Ley CLASS) estableció una opción de seguro de atención a largo plazo voluntaria y pública para los empleados, ^{[ 117 ]}^{[ 118 ]}^{[ 119 ]} El programa fue abolido por impracticable sin haber entrado nunca en vigor. ^{[ 120 ]}

Los planes operados y orientados al consumidor (CO-OP), aseguradoras sin fines de lucro gobernadas por sus miembros, podrían comenzar a brindar cobertura de atención médica, con base en un préstamo federal de 5 años. ^{[ 121 ]} A partir de 2017, solo cuatro de las 23 cooperativas originales seguían en funcionamiento, ^{[ 122 ]} incluyendo Mountain Health CO-OP .

Requisitos de etiquetado nutricional

Los requisitos de etiquetado nutricional entraron oficialmente en vigor en 2010, pero su implementación se retrasó y finalmente entraron en vigor el 7 de mayo de 2018. ^{[ 123 ]}

Historia legislativa

La Ley de Cuidado de Salud Asequible ( ACA) surgió tras una larga serie de intentos fallidos por parte de uno u otro partido político para aprobar reformas importantes en el sector de los seguros. Las innovaciones se limitaron a las cuentas de ahorro para la salud (2003), las cuentas de ahorro médico (1996) o las cuentas de gastos flexibles , que aumentaron las opciones de seguro, pero no ampliaron sustancialmente la cobertura. La atención médica fue un factor clave en varias elecciones, pero hasta 2009, ninguno de los partidos contaba con los votos suficientes para superar la oposición del otro.

mandato individual

El concepto de mandato individual se remonta al menos a 1989, cuando The Heritage Foundation , un grupo de expertos conservador , propuso un mandato individual como alternativa a la atención médica de pagador único . ^{[ 124 ]}^{[ 125 ]} Durante un tiempo, economistas conservadores y senadores republicanos lo defendieron como un enfoque de mercado para la reforma de la atención médica basado en la responsabilidad individual y la prevención de problemas de aprovechamiento gratuito . Específicamente, debido a que la Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo de Parto Activo (EMTALA) de 1986 exige que cualquier hospital que participe en Medicare (casi todos lo hacen) proporcione atención de emergencia a cualquier persona que la necesite, el gobierno a menudo asumió indirectamente el costo de aquellos sin capacidad de pago. ^{[ 126 ]}^{[ 127 ]}^{[ 128 ]}

El presidente Bill Clinton propuso un importante proyecto de ley de reforma sanitaria en 1993 ^{[ 127 ]} que finalmente fracasó. ^{[ 129 ]} Clinton negoció un compromiso con el 105.º Congreso para, en su lugar, promulgar el Programa Estatal de Seguro Médico para Niños (SCHIP) en 1997. ^{[ 130 ]} El fallido plan de Clinton incluía un mandato para que los empleadores proporcionaran seguro médico a todos los empleados a través de un mercado regulado de organizaciones de mantenimiento de la salud . Los senadores republicanos propusieron una alternativa que habría requerido que las personas, pero no los empleadores, compraran un seguro.

La Ley de Reforma del Acceso y la Equidad en la Salud de 1993 (HEART, por sus siglas en inglés), republicana , contenía un requisito de "cobertura universal" con una multa por incumplimiento (un mandato individual), así como subsidios para ser utilizados en "grupos de compra" con base en el estado. ^{[ 131 ]} Entre los defensores se encontraban destacados senadores republicanos como John Chafee , Orrin Hatch , Chuck Grassley , Bob Bennett y Kit Bond . ^{[ 132 ]}^{[ 133 ]} La Ley de Seguridad Sanitaria de Elección del Consumidor de 1994, republicana, contenía inicialmente un mandato individual con una disposición de multa; ^{[ 134 ]} sin embargo, el autor Don Nickles posteriormente eliminó el mandato, declarando que "el gobierno no debería obligar a las personas a comprar un seguro médico". ^{[ 135 ]} En el momento de estas propuestas, los republicanos no plantearon cuestiones constitucionales; Mark Pauly, quien ayudó a desarrollar una propuesta que incluía un mandato individual para George H. W. Bush , comentó: "No recuerdo que eso se haya planteado en absoluto. La forma en que la Oficina de Presupuesto del Congreso lo consideró en 1994 fue, en efecto, como un impuesto". ^{[ 124 ]}

En 2006, se promulgó una ley de expansión de seguros a nivel estatal en Massachusetts. La ley contenía tanto un mandato individual como un mercado de seguros . El gobernador republicano Mitt Romney vetó algunas disposiciones, y la legislatura demócrata anuló algunos de sus cambios (incluido el mandato). ^{[ 137 ]} La implementación del mercado de seguros "Health Connector" y el mandato individual en Massachusetts por parte de Romney fue inicialmente elogiada por los republicanos. Durante la campaña presidencial de Romney en 2008 , el senador Jim DeMint elogió la capacidad de Romney para "tomar algunas buenas ideas conservadoras, como el seguro médico privado, y aplicarlas a la necesidad de que todos estén asegurados". Romney dijo sobre el mandato individual: "Estoy orgulloso de lo que hemos hecho. Si Massachusetts tiene éxito en su implementación, entonces ese será el modelo para la nación". ^{[ 138 ]}

En 2007, el senador republicano Bob Bennett y el senador demócrata Ron Wyden presentaron la Ley de Estadounidenses Saludables , que incluía un mandato individual y mercados de seguros regulados a nivel estatal llamados "Agencias Estatales de Ayuda Sanitaria". ^{[ 128 ]}^{[ 138 ]} El proyecto de ley atrajo apoyo bipartidista, pero fracasó en el comité. Muchos de sus patrocinadores y copatrocinadores permanecieron en el Congreso durante el debate sobre la atención médica de 2008. ^{[ 139 ]}

Para 2008, muchos demócratas consideraban este enfoque como la base para la reforma sanitaria. Los expertos afirmaron que la legislación que finalmente surgió del Congreso en 2009 y 2010 presentaba similitudes con el proyecto de ley de 2007 ^{[ 131 ]} y que tomaba ideas de las reformas de Massachusetts. ^{[ 140 ]}

Fundación académica

Una fuerza impulsora detrás de la reforma sanitaria de Obama fue Peter Orszag , director de la Oficina de Administración y Presupuesto . ^{[ 141 ]} Obama llamó a Orszag su "zar de la salud" debido a su conocimiento de la reforma sanitaria. ^{[ 142 ]} Orszag había sido anteriormente director de la Oficina de Presupuesto del Congreso , y bajo su liderazgo la agencia se había centrado en utilizar el análisis de costos para crear un enfoque asequible y eficaz para la reforma sanitaria. Orszag afirmó que la reforma sanitaria se convirtió en el tema principal de la agenda de Obama porque quería que fuera su legado. ^{[ 143 ]} Según un artículo de Ryan Lizza en The New Yorker , el núcleo del presupuesto de Obama es la creencia de Orszag en un gobierno con el respaldo de la investigación sobre los tratamientos médicos más eficaces. Obama apostó su presidencia a la tesis de Orszag sobre la eficacia comparativa. ^{[ 144 ]} Las políticas de Orszag fueron influenciadas por un artículo en The Annals of Internal Medicine ^{[ 145 ]} del cual Elliott S. Fisher, David Wennberg y otros fueron coautores. El artículo presentó evidencia sólida basada en la investigación de los coautores de que numerosos procedimientos, terapias y pruebas se estaban realizando con escasa evidencia de su valor médico. Si esos procedimientos y pruebas pudieran eliminarse, esta evidencia sugería que los costos médicos podrían proporcionar los ahorros necesarios para brindar atención médica a la población sin seguro. ^{[ 146 ]} Después de leer un artículo de The New Yorker que utilizó los "hallazgos de Dartmouth" ^{[ 147 ]} para comparar dos condados en Texas con enormes variaciones en los costos de Medicare utilizando datos concretos, Obama ordenó que todo su personal lo leyera. ^{[ 148 ]} Más que cualquier otra cosa, los datos de Dartmouth intrigaron a Obama ^{[ 149 ]} ya que le dieron una justificación académica para reformar la medicina. ^{[ 150 ]}

El concepto de comparar la efectividad de las opciones de atención médica basándose en datos concretos ("efectividad comparativa" y "medicina basada en la evidencia") fue impulsado por John E. Wennberg, fundador del Instituto Dartmouth , cofundador de la Fundación para la Toma de Decisiones Médicas Informadas y asesor principal de Health Dialog Inc., una iniciativa que él y sus investigadores crearon para ayudar a las aseguradoras a implementar los hallazgos de Dartmouth.

Debate sobre la atención sanitaria, 2008-2010

La reforma sanitaria fue un tema central durante las primarias presidenciales demócratas de 2008. A medida que la contienda se estrechaba, la atención se centró en los planes presentados por los dos principales candidatos, Hillary Clinton y el eventual nominado, Barack Obama . Cada candidato propuso un plan para brindar cobertura a los aproximadamente 45 millones de estadounidenses que, según las estimaciones, no contaban con seguro médico en algún momento del año. La propuesta de Clinton habría exigido que todos los estadounidenses obtuvieran cobertura (en efecto, un mandato individual), mientras que la propuesta de Obama ofrecía un subsidio sin mandato. ^{[ 151 ]}^{[ 152 ]}

Durante las elecciones generales , Obama afirmó que reformar el sistema de salud sería una de sus cuatro principales prioridades como presidente. ^{[ 153 ]} Tanto Obama como su oponente, el senador John McCain , propusieron reformas al seguro médico, aunque sus planes diferían. McCain propuso créditos fiscales para los seguros médicos adquiridos en el mercado individual, lo que se estimó que reduciría el número de personas sin seguro en aproximadamente 2 millones para 2018. Obama propuso seguros grupales públicos y privados, subsidios basados en los ingresos, protecciones al consumidor y la expansión de Medicaid y SCHIP, lo que en ese momento se estimó que reduciría el número de personas sin seguro en 33,9 millones para 2018 a un costo mayor. ^{[ 154 ]}

Obama anunció en una sesión conjunta del Congreso en febrero de 2009 su intención de trabajar con el Congreso para elaborar un plan de reforma sanitaria. ^{[ 155 ]}^{[ 156 ]} En julio, una serie de proyectos de ley fueron aprobados por comités dentro de la Cámara de Representantes . ^{[ 157 ]} En el Senado, de junio a septiembre, el Comité de Finanzas del Senado celebró una serie de 31 reuniones para desarrollar una propuesta. Este grupo —en particular, los demócratas Max Baucus , Jeff Bingaman y Kent Conrad , junto con los republicanos Mike Enzi , Chuck Grassley y Olympia Snowe— se reunió durante más de 60 horas, y los principios que discutieron, en conjunto con los otros comités, se convirtieron en la base de un proyecto de ley del Senado. ^{[ 158 ]}^{[ 159 ]}^[¹⁶⁰^]

Los demócratas del Congreso y los expertos en políticas de salud, como el profesor de economía del MIT Jonathan Gruber ^{[ 161 ]} y David Cutler , argumentaron que la emisión garantizada requeriría tanto una tarificación comunitaria como un mandato individual para asegurar que la selección adversa o el "aprovechamiento gratuito" no resultaran en una "espiral de muerte" del seguro . ^{[ 162 ]} Optaron por este enfoque tras concluir que no existía apoyo suficiente en el Senado para planes más progresistas, como el sistema de pagador único . Al recurrir deliberadamente a ideas bipartidistas —el mismo esquema básico fue apoyado por los exlíderes de la mayoría del Senado Howard Baker , Bob Dole , Tom Daschle y George J. Mitchell— , los redactores del proyecto de ley esperaban obtener los votos necesarios. ^{[ 163 ]}^{[ 164 ]}

Sin embargo, tras la incorporación de un mandato individual a la propuesta, los republicanos amenazaron con obstruir cualquier proyecto de ley que lo incluyera. ^{[ 124 ]} El líder de la minoría del Senado , Mitch McConnell , quien encabezó la respuesta republicana, concluyó que los republicanos no debían apoyar el proyecto de ley. ^{[ 165 ]}

Los senadores republicanos, incluidos aquellos que habían apoyado propuestas anteriores con un mandato similar, comenzaron a calificar el mandato de "inconstitucional". El periodista Ezra Klein escribió en The New Yorker : "Una política que alguna vez gozó de amplio apoyo dentro del Partido Republicano de repente se enfrentó a una oposición unificada". ^{[ 128 ]}

El debate sobre la reforma también atrajo la atención de grupos de presión , ^{[ 166 ]} incluyendo la defensa de las compañías farmacéuticas y de seguros de salud, para asegurar la continua oposición de todos los republicanos e incluso de algunos demócratas más conservadores , que no habían apoyado plenamente la opción pública en propuestas anteriores. ^{[ 167 ]}^{[ 168 ]}^{[ 169 ]}

Durante el receso de verano del Congreso en agosto de 2009, muchos miembros regresaron a sus distritos y celebraron asambleas ciudadanas para debatir las propuestas. El incipiente movimiento Tea Party organizó protestas y numerosos grupos e individuos conservadores asistieron a las reuniones para oponerse a las reformas propuestas. ^{[ 156 ]} Se profirieron amenazas contra miembros del Congreso durante el debate. ^{[ 170 ]}

En septiembre de 2009, Obama pronunció otro discurso ante una sesión conjunta del Congreso en apoyo a las negociaciones. ^{[ 171 ]} El 7 de noviembre, la Cámara de Representantes aprobó la Ley de Atención Médica Asequible para Estados Unidos con 220 votos a favor y 215 en contra, y la remitió al Senado para su aprobación. ^{[ 156 ]}

Senado

El Senado comenzó a trabajar en sus propias propuestas mientras la Cámara de Representantes aún trabajaba. La Constitución de los Estados Unidos exige que todos los proyectos de ley relacionados con los ingresos se originen en la Cámara de Representantes. ^{[ 172 ]} Para cumplir formalmente con este requisito, el Senado reutilizó el HR 3590, un proyecto de ley sobre cambios en los impuestos a la vivienda para los miembros del servicio. ^{[ 173 ]} Había sido aprobado por la Cámara de Representantes como una modificación relacionada con los ingresos al Código de Rentas Internas . El proyecto de ley se convirtió en el vehículo del Senado para su propuesta de reforma de la atención médica, descartando el contenido original del proyecto de ley. ^{[ 174 ]} El proyecto de ley finalmente incorporó elementos de propuestas que fueron reportadas favorablemente por los comités de Salud y Finanzas del Senado . Con la minoría republicana del Senado prometiendo obstruir el debate , se necesitarían 60 votos para su aprobación en el Senado. ^{[ 175 ]} Al comienzo del 111.º Congreso , los demócratas tenían 58 votos. En última instancia, el demócrata Al Franken ganó las elecciones al Senado de Minnesota , consiguiendo así 59 escaños. Arlen Specter se unió al Partido Demócrata en abril de 2009, lo que les dio 60 escaños, suficientes para acabar con la obstrucción parlamentaria.

Se llevaron a cabo negociaciones para intentar satisfacer a los demócratas moderados y conseguir el apoyo de los senadores republicanos; se prestó especial atención a los republicanos Bennett, Enzi, Grassley y Snowe.

Tras la votación del Comité de Finanzas el 15 de octubre, las negociaciones pasaron a manos de los demócratas moderados. El líder de la mayoría del Senado, Harry Reid, se centró en satisfacer a los centristas. Los disidentes se redujeron a Joe Lieberman de Connecticut, un independiente que se alineó con los demócratas, y el demócrata conservador de Nebraska, Ben Nelson . La exigencia de Lieberman de que el proyecto de ley no incluyera una opción pública ^{[ 162 ]}^{[ 176 ]} fue aceptada, ^{[ 177 ]} aunque los partidarios obtuvieron varias concesiones, incluyendo la autorización de opciones públicas estatales como el fallido programa Green Mountain Care de Vermont . ^{[ 177 ]}^{[ 178 ]}

La Casa Blanca y Reid abordaron las preocupaciones de Nelson ^{[ 179 ]} durante una negociación de 13 horas con dos concesiones: un compromiso sobre el aborto , modificando el lenguaje del proyecto de ley "para dar a los estados el derecho de prohibir la cobertura del aborto dentro de sus propios intercambios de seguros", lo que requeriría que los consumidores pagaran el procedimiento de su bolsillo si el estado así lo decidiera; y una enmienda para ofrecer una tasa de reembolso de Medicaid más alta para Nebraska. ^{[ 156 ]}^{[ 180 ]} La segunda mitad del compromiso fue denominada despectivamente "Cornhusker Kickback" ^{[ 181 ]} y posteriormente fue eliminada.

El 23 de diciembre, el Senado votó 60-39 para poner fin al debate sobre el proyecto de ley: una votación de clausura para terminar con la obstrucción parlamentaria . ^{[ 182 ]} El proyecto de ley fue aprobado, también 60-39, el 24 de diciembre de 2009, con todos los demócratas y dos independientes votando a favor, y todos los republicanos en contra (excepto Jim Bunning , que no votó). ^{[ 183 ]} El proyecto de ley fue respaldado por la Asociación Médica Estadounidense y la AARP . ^{[ 184 ]}

El 19 de enero de 2010, el republicano de Massachusetts Scott Brown fue elegido senador en una elección especial para reemplazar al recientemente fallecido Ted Kennedy , tras haber hecho campaña prometiendo dar a la minoría republicana el voto número 41 necesario para mantener las tácticas de obstrucción republicanas. ^{[ 156 ]}^{[ 185 ]}^{[ 186 ]} Además, la importancia simbólica de perder el escaño de Massachusetts, tradicionalmente demócrata, que ocupaba Kennedy, preocupó a muchos demócratas del Congreso por el costo político del proyecto de ley. ^{[ 187 ]}^{[ 188 ]}

Casa

Dado que los demócratas ya no podían obtener los 60 votos necesarios para superar la obstrucción parlamentaria en el Senado, el jefe de gabinete de la Casa Blanca, Rahm Emanuel, argumentó que los demócratas deberían reducir el alcance del proyecto de ley a uno menos ambicioso, pero la presidenta de la Cámara de Representantes, Nancy Pelosi, se opuso, desestimando la reforma más moderada como "cuidado infantil". ^{[ 189 ]}^{[ 190 ]}

Obama se mantuvo firme en su insistencia en una reforma integral. La noticia de que Anthem en California pretendía aumentar las primas para sus pacientes hasta en un 39% le dio nuevas pruebas de la necesidad de la reforma. ^{[ 189 ]}^{[ 190 ]} El 22 de febrero, presentó una propuesta "a favor del Senado" para consolidar los proyectos de ley. ^{[ 191 ]} El 25 de febrero celebró una reunión con los líderes de ambos partidos. Los demócratas decidieron que la Cámara de Representantes aprobaría el proyecto de ley del Senado para evitar otra votación en el Senado.

Los demócratas de la Cámara esperaban poder negociar cambios en una conferencia entre la Cámara y el Senado antes de aprobar un proyecto de ley final. Dado que cualquier proyecto de ley que surgiera de la conferencia y difiriera del proyecto de ley del Senado tendría que ser aprobado por el Senado superando otra obstrucción republicana, la mayoría de los demócratas de la Cámara acordaron aprobar el proyecto de ley del Senado con la condición de que fuera enmendado por un proyecto de ley posterior. ^{[ 188 ]} Redactaron la Ley de Reconciliación de Atención Médica y Educación , que podría aprobarse mediante el proceso de reconciliación . ^{[ 189 ]}^{[ 192 ]}^{[ 193 ]}

Según la Ley de Presupuesto del Congreso de 1974 , la conciliación no puede ser objeto de obstrucción parlamentaria . Sin embargo, la conciliación se limita a cambios presupuestarios , razón por la cual este procedimiento no se utilizó para aprobar la ACA en primer lugar; el proyecto de ley contenía regulaciones inherentemente no presupuestarias. ^{[ 194 ]}^{[ 195 ]} Si bien el proyecto de ley del Senado, ya aprobado, no podría haberse aprobado mediante conciliación, la mayoría de las demandas de los demócratas de la Cámara eran presupuestarias: «Estos cambios —mayores niveles de subsidios, diferentes tipos de impuestos para financiarlos, la anulación del acuerdo de Medicaid de Nebraska— involucran principalmente impuestos y gastos. En otras palabras, son precisamente el tipo de políticas que se prestan bien a la conciliación». ^{[ 192 ]}

El obstáculo restante era un grupo clave de demócratas provida liderados por Bart Stupak que inicialmente se mostraron reacios a apoyar el proyecto de ley. El grupo consideró que la posibilidad de financiación federal para el aborto era lo suficientemente significativa como para justificar su oposición. El proyecto de ley del Senado no había incluido un lenguaje que satisficiera sus preocupaciones, pero no podían abordar el tema del aborto en el proyecto de ley de reconciliación, ya que no sería presupuestario. En cambio, Obama emitió la Orden Ejecutiva 13535 , reafirmando los principios de la Enmienda Hyde para continuar prohibiendo el uso de fondos federales para el aborto. ^{[ 196 ]}^{[ 197 ]} Esto obtuvo el apoyo de Stupak y los miembros de su grupo y aseguró la aprobación del proyecto de ley. ^{[ 193 ]}^{[ 198 ]} La Cámara de Representantes aprobó el proyecto de ley del Senado con una votación de 219-212 el 21 de marzo de 2010, con 34 demócratas y los 178 republicanos votando en contra. ^{[ 199 ]} Aprobó el segundo proyecto de ley , por 220-211, el mismo día (y el Senado aprobó este proyecto de ley por conciliación por 56-43 unos días después). Al día siguiente de la aprobación de la ACA, el 22 de marzo, los republicanos presentaron legislación para derogarla. ^{[ 200 ]} Obama promulgó la ACA el 23 de marzo de 2010. ^{[ 18 ]}

Después de la promulgación

Desde su aprobación, los republicanos han votado para derogar total o parcialmente la Ley de Cuidado de Salud Asequible más de sesenta veces. ^{[ 201 ]}

La Ley de Recortes Fiscales y Empleos de 2017 eliminó la multa por violar el mandato individual, a partir de 2019. (El requisito en sí sigue vigente). ^{[ 58 ]} En 2019, el Congreso derogó el llamado impuesto "Cadillac" sobre los beneficios del seguro médico, un impuesto especial sobre los dispositivos médicos y el Impuesto sobre el Seguro Médico. ^{[ 98 ]}

La Ley del Plan de Rescate Estadounidense de 2021 , promulgada durante la pandemia de COVID-19 en Estados Unidos , amplió los subsidios para los planes de salud del mercado. La continuación de estos subsidios se introdujo como parte de la Ley de Reducción de la Inflación de 2022 .

Impacto

Cobertura

La ley provocó una reducción significativa en el número y porcentaje de personas sin seguro médico. Los CDC informaron que el porcentaje de personas sin seguro médico cayó del 16,0 % en 2010 al 8,9 % de enero a junio de 2016. ^{[ 202 ]} La tasa de personas sin seguro disminuyó en todos los distritos congresionales de EE. UU. de 2013 a 2015. ^{[ 203 ]} La Oficina de Presupuesto del Congreso informó en marzo de 2016 que aproximadamente 12 millones de personas estaban cubiertas por los intercambios (10 millones de las cuales recibieron subsidios) y 11 millones se agregaron a Medicaid. Otro millón estaba cubierto por el "Programa Básico de Salud" de la ACA, para un total de 24 millones. ^{[ 5 ]} La CBO estimó que la ACA reduciría el número neto de personas sin seguro en 22 millones en 2016, utilizando un cálculo ligeramente diferente para las cifras anteriores que totalizaban la cobertura de la ACA de 26 millones, menos 4 millones por reducciones en la "cobertura basada en el empleo" y la "cobertura no grupal y otra". ^{[ 5 ]}

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) estimó que 20 millones de adultos (de 18 a 64 años) obtuvieron cobertura de atención médica a través de la ACA hasta febrero de 2016; ^{[ 6 ]} de manera similar, el Urban Institute encontró en 2016 que 19,2 millones de estadounidenses no ancianos obtuvieron cobertura de seguro médico entre 2010 y 2015. ^{[ 204 ]} En 2016, la CBO estimó que había aproximadamente 27 millones de personas sin seguro médico, o alrededor del 10 % de la población o entre el 7 % y el 8 % excluyendo a los inmigrantes indocumentados. ^{[ 5 ]}

Los estados que ampliaron Medicaid tuvieron una tasa promedio de personas sin seguro del 7,3 % en el primer trimestre de 2016, mientras que aquellos que no lo hicieron tuvieron una tasa del 14,1 % entre los adultos de 18 a 64 años. ^{[ 205 ]} A diciembre de 2016, 32 estados (incluido Washington D.C.) habían adoptado la extensión de Medicaid. ^{[ 206 ]}

Un estudio de 2017 encontró que la ACA redujo las disparidades socioeconómicas en el acceso a la atención médica. ^{[ 207 ]}

La Ley de Cuidado de Salud Asequible redujo el porcentaje de estadounidenses entre 18 y 64 años sin seguro médico del 22,3 % en 2010 al 12,4 % en 2016. Aproximadamente 21 millones de personas más tienen cobertura diez años después de la promulgación de la ACA. ^{[ 208 ]}^{[ 209 ]} Diez años después de su promulgación, los estudios mostraron que la ACA también tuvo un efecto positivo en la salud y provocó una reducción de la mortalidad. ^{[ 209 ]}

impuestos

Los impuestos especiales derivados de la Ley de Cuidado de Salud Asequible recaudaron 16.300 millones de dólares en el año fiscal 2015. De estos, 11.300 millones provinieron de un impuesto especial aplicado directamente a las aseguradoras de salud en función de su cuota de mercado. Se recaudaron impuestos especiales anuales por un total de 3.000 millones de dólares sobre los importadores y fabricantes de medicamentos con receta.

El impuesto del mandato individual era de $695 por persona o $2,085 por familia como mínimo, llegando hasta el 2.5% de los ingresos del hogar (lo que fuera mayor). El impuesto se fijó en $0 a partir de 2019. ^{[ 210 ]}

En el año fiscal 2018, los mandatos individuales y empresariales generaron 4 mil millones de dólares cada uno. Los impuestos especiales sobre las aseguradoras y los fabricantes de medicamentos aportaron 18 mil millones de dólares. Los recargos sobre el impuesto sobre la renta generaron 437 mil millones de dólares. ^{[ 211 ]}

La ACA redujo la desigualdad de ingresos medida después de impuestos, debido a los recargos y subsidios del impuesto sobre la renta. ^{[ 212 ]} La CBO estimó que los subsidios pagados bajo la ley en 2016 promediaron $4,240 por persona para 10 millones de personas que los recibieron, aproximadamente $42 mil millones. El subsidio fiscal para el mercado de empleadores fue de aproximadamente $1,700 por persona en 2016, o $266 mil millones en total. ^{[ 5 ]}

Intercambios de seguros

En agosto de 2016, 15 estados operaban su propio mercado de seguros de salud . Otros estados utilizaban el mercado federal o lo operaban en asociación con el gobierno federal o con su apoyo. ^{[ 213 ]} Para 2019, 12 estados y Washington D. C. operaban sus propios mercados. ^{[ 214 ]}

Expansión de Medicaid en la práctica

En diciembre de 2019, 37 estados (incluido Washington D.C.) habían adoptado la extensión de Medicaid. ^{[ 206 ]} Esos estados que ampliaron Medicaid tenían una tasa promedio de personas sin seguro del 7,3 % en el primer trimestre de 2016, mientras que los demás tenían una tasa del 14,1 % entre los adultos de 18 a 64 años. ^{[ 205 ]} Tras el fallo de la Corte Suprema en 2012, que dictaminó que los estados no perderían la financiación de Medicaid si no ampliaban Medicaid bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), varios estados rechazaron la opción. Más de la mitad de la población nacional sin seguro vivía en esos estados. ^{[ 215 ]}

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) estimaron que el costo de la expansión fue de $6,366 por persona para 2015, aproximadamente un 49 por ciento por encima de las estimaciones previas. Se estima que entre 9 y 10 millones de personas obtuvieron cobertura de Medicaid, en su mayoría adultos de bajos ingresos. La Fundación Kaiser Family estimó en octubre de 2015 que 3.1 millones de personas adicionales no estaban cubiertas debido a que algunos estados rechazaron la expansión de Medicaid. ^[²¹⁶^]^[²¹⁷^]

En muchos estados, los umbrales de ingresos estaban significativamente por debajo del 133% de la línea de pobreza. ^{[ 218 ]} Muchos estados no ofrecían Medicaid a adultos sin hijos en ningún nivel de ingresos. ^{[ 219 ]} Debido a que los subsidios en los planes de seguro del mercado no estaban disponibles para aquellos por debajo de la línea de pobreza, dichas personas no tenían nuevas opciones. ^{[ 220 ]}^{[ 221 ]} Por ejemplo, en Kansas, donde solo los adultos sin discapacidad con hijos y con un ingreso por debajo del 32% de la línea de pobreza eran elegibles para Medicaid, aquellos con ingresos del 32% al 100% del nivel de pobreza ($6,250 a $19,530 para una familia de tres) no eran elegibles ni para Medicaid ni para los subsidios federales para comprar un seguro. Sin hijos, los adultos sin discapacidad no eran elegibles para Medicaid allí. ^{[ 215 ]}

Estudios sobre el impacto de los rechazos a la expansión de Medicaid calcularon que hasta 6,4 millones de personas tendrían ingresos demasiado altos para Medicaid pero no calificarían para los subsidios del mercado. ^{[ 222 ]} Varios estados argumentaron que no podían costear la contribución del 10 % en 2020. ^{[ 223 ]}^{[ 224 ]}^{[ 225 ]} Algunos estudios sugirieron que rechazar la expansión costaría más debido al aumento del gasto en atención de emergencia no compensada que de otro modo habría sido pagada parcialmente por la cobertura de Medicaid, ^{[ 226 ]}^{[ 227 ]}

Un estudio de 2016 encontró que los residentes de Kentucky y Arkansas, estados que ampliaron Medicaid, tenían más probabilidades de recibir servicios de atención médica y menos probabilidades de incurrir en costos de sala de emergencias o tener problemas para pagar sus facturas médicas. Los residentes de Texas, que no aceptó la ampliación de Medicaid, no vieron una mejora similar durante el mismo período. ^{[ 228 ]}^{[ 229 ]} Kentucky optó por aumentar la atención administrada, mientras que Arkansas subsidió el seguro privado. Posteriormente, los gobernadores de Arkansas y Kentucky propusieron reducir o modificar sus programas. De 2013 a 2015, la tasa de personas sin seguro disminuyó del 42% al 14% en Arkansas y del 40% al 9% en Kentucky, en comparación con el 39% al 32% en Texas. ^{[ 228 ]}^{[ 230 ]}

Un estudio del DHHS de 2016 encontró que los estados que ampliaron Medicaid tenían primas más bajas en las pólizas del mercado de seguros, porque tenían menos inscritos de bajos ingresos, cuya salud en promedio es peor que la de aquellos con mayores ingresos. ^{[ 231 ]}

En septiembre de 2019, la Oficina del Censo informó que los estados que ampliaron Medicaid bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) tenían tasas de personas sin seguro considerablemente más bajas que los estados que no lo hicieron. Por ejemplo, para los adultos con ingresos entre el 100 % y el 399 % del nivel de pobreza, la tasa de personas sin seguro en 2018 fue del 12,7 % en los estados que ampliaron Medicaid y del 21,2 % en los que no lo hicieron. De los 14 estados con tasas de personas sin seguro del 10 % o más, 11 no habían ampliado Medicaid. ^{[ 232 ]} La disminución de las tasas de personas sin seguro debido a la ampliación de Medicaid ha ampliado el acceso a la atención médica entre los adultos de bajos ingresos, y los estudios posteriores a la ACA indican una mejora en la asequibilidad, el acceso a los médicos y las fuentes habituales de atención médica. ^{[ 233 ]}

Un estudio que utilizó datos nacionales de la Encuesta de Monitoreo de la Reforma de Salud determinó que la necesidad no satisfecha debido al costo y la incapacidad de pagar las facturas médicas disminuyó significativamente entre los adultos de bajos ingresos (hasta el 138 % del nivel federal de pobreza) y de ingresos moderados (139-199 % del nivel federal de pobreza), con una disminución de la necesidad no satisfecha debido al costo de aproximadamente 11 puntos porcentuales entre los adultos de bajos ingresos para el segundo período de inscripción. ^{[ 233 ]} Es importante destacar que los problemas con las necesidades médicas no satisfechas relacionadas con el costo, la omisión de medicamentos, el pago de facturas médicas y el gasto anual de bolsillo se han reducido significativamente entre los adultos de bajos ingresos en los estados que expandieron Medicaid en comparación con los estados que no lo hicieron. ^{[ 233 ]}

Además, la expansión de Medicaid ha llevado a un aumento del 6,6 % en las visitas al médico por parte de adultos de bajos ingresos, así como a un mayor uso de atención preventiva, como visitas dentales y exámenes de detección de cáncer, entre adultos sin hijos y de bajos ingresos. ^{[ 233 ]} Se ha encontrado una mejor cobertura de atención médica debido a la expansión de Medicaid en una variedad de poblaciones de pacientes, como adultos con trastornos mentales y por uso de sustancias, pacientes de trauma, pacientes con cáncer y personas que viven con VIH. ^{[ 234 ]}^{[ 235 ]}^{[ 236 ]}^{[ 237 ]} En comparación con 2011–13, en 2014 hubo una reducción de 5,4 puntos porcentuales en la tasa de adultos sin seguro con trastornos mentales (del 21,3 % al 15,9 %) y una reducción de 5,1 puntos porcentuales en la tasa de adultos sin seguro con trastornos por uso de sustancias (del 25,9 % al 20,8 %); con aumentos en la cobertura que ocurrieron principalmente a través de Medicaid. ^{[ 237 ]} El uso de tratamientos de salud mental aumentó en 2,1 puntos porcentuales, del 43% al 45,1%. ^{[ 237 ]}

Entre los pacientes de trauma a nivel nacional, la tasa de personas sin seguro ha disminuido aproximadamente un 50%. ^{[ 234 ]} Los pacientes adultos con trauma en los estados que ampliaron Medicaid experimentaron una reducción de 13,7 puntos porcentuales en las tasas de personas sin seguro en comparación con los pacientes adultos con trauma en los estados que no lo hicieron, y un aumento concomitante de 7,4 puntos porcentuales en el alta a rehabilitación. ^{[ 238 ]} Después de la ampliación de Medicaid y la ampliación de la cobertura para dependientes, los adultos jóvenes hospitalizados por lesiones traumáticas agudas en Maryland experimentaron un aumento del 60% en la rehabilitación, una reducción del 25% en la mortalidad y una reducción del 29,8% en la falta de rescate. ^{[ 239 ]} El rápido impacto de la expansión de Medicaid en los pacientes con cáncer se demostró en un estudio que utilizó el programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del Instituto Nacional del Cáncer, el cual evaluó a más de 850 000 pacientes diagnosticados con cáncer de mama, pulmón, colorrectal, próstata o tiroides entre 2010 y 2014. El estudio encontró que un diagnóstico de cáncer en 2014 se asoció con una disminución absoluta de 1,9 puntos porcentuales y una disminución relativa del 33,5 % en las tasas de personas sin seguro médico en comparación con un diagnóstico realizado entre 2010 y 2013. ^{[ 236 ]} Otro estudio, que utilizó datos del Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) de 2010 a 2014, encontró que la expansión de Medicaid se asoció con un aumento neto del 6,4 % en los diagnósticos de cáncer en etapa temprana (in situ, local o regional) de todos los cánceres combinados. ^{[ 240 ]}

Los datos del Proyecto de Monitoreo Médico de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) demostraron que entre 2009 y 2012, aproximadamente el 18% de las personas que viven con el VIH (PVVIH) que estaban recibiendo tratamiento activo para el VIH no tenían seguro ^{[ 241 ]} y que al menos el 40% de los adultos infectados por el VIH que recibían tratamiento estaban asegurados a través de Medicaid o Medicare, programas para los que calificaban solo una vez que su enfermedad estaba lo suficientemente avanzada como para estar cubierta como una discapacidad bajo la Seguridad Social. ^{[ 241 ]} La cobertura ampliada de Medicaid para las PVVIH se ha asociado positivamente con resultados de salud tales como la supresión viral, la retención de la atención, las tasas de hospitalización y la morbilidad en el momento de la hospitalización. ^{[ 235 ]} Un análisis de los datos de la encuesta del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo Conductuales (BRFSS) encontró un aumento anual del 2,8% en las tasas de supresión viral entre todas las PVVIH de 2010 a 2015 debido a la expansión de Medicaid. ^{[ 242 ]} Como uno de los primeros estados en adoptar la expansión de Medicaid, Massachusetts encontró una tasa de supresión viral del 65 % entre todas las personas que viven con VIH y una tasa del 85 % entre las que permanecieron en el sistema de salud en 2014, ambas sustancialmente más altas que el promedio nacional. ^{[ 242 ]}

Un análisis de los datos de altas hospitalarias de 2012 a 2014 en cuatro estados con expansión de Medicaid y dos estados sin expansión reveló que las hospitalizaciones de personas con VIH sin seguro disminuyeron del 13,7 % al 5,5 % en los cuatro estados con expansión y aumentaron del 14,5 % al 15,7 % en los dos estados sin expansión. ^{[ 243 ]} Es importante destacar que las personas con VIH sin seguro tenían un 40 % más de probabilidades de morir en el hospital que las personas con VIH aseguradas. ^{[ 243 ]} Otros resultados de salud notables asociados con la expansión de Medicaid incluyen mejores tasas de control de la glucosa para pacientes con diabetes, mejor control de la hipertensión y tasas reducidas de morbilidad postoperatoria grave. ^{[ 244 ]}

Un estudio de julio de 2019 realizado por la Oficina Nacional de Investigación Económica (NBER) indicó que los estados que implementaron la expansión de Medicaid mostraron reducciones estadísticamente significativas en las tasas de mortalidad. ^{[ 245 ]} Según ese estudio, los estados que implementaron la expansión de Medicaid "salvaron la vida de al menos 19 200 adultos de entre 55 y 64 años durante el período de cuatro años comprendido entre 2014 y 2017". ^{[ 246 ]} Además, 15 600 adultos mayores fallecieron prematuramente en los estados que no implementaron la expansión de Medicaid durante esos años, según la investigación de la NBER. "El impacto de la expansión de Medicaid en la salvación de vidas es considerable: se estima una reducción del 39 al 64 por ciento en las tasas de mortalidad anuales para los adultos mayores que obtienen cobertura". ^{[ 246 ]}

Debido a que muchos estados no ampliaron la cobertura, muchos demócratas copatrocinaron la propuesta Ley Cover Now 2021 que permitiría a los gobiernos de los condados y municipios financiar la expansión de Medicaid. ^{[ 247 ]}

Lagunas en la expansión

A pesar del aumento significativo en el acceso a la cobertura de seguro y los servicios de atención médica en general, la expansión de Medicaid de la ACA no ha abordado completamente los problemas de equidad económica. Los críticos argumentan que la expansión de Medicaid no ha reducido el copago en un margen significativo, ya que la cantidad que los hogares pagaron de su bolsillo por atención médica durante los últimos diez años (en forma de deducibles , copagos , etc.) aumentó en un 77%. ^{[ 248 ]} Además, el 30% de los proveedores niegan a los pacientes de Medicaid, lo que afecta el acceso a una atención de calidad. ^{[ 249 ]} Este aumento en la negación puede deberse en parte a que los proveedores reciben 62 centavos de Medicaid por cada dólar recibido de las aseguradoras privadas. ^{[ 249 ]} Los estudios sobre las tasas de seguro muestran que la desigualdad económica aún persiste: una proporción significativamente mayor de aquellos con ingresos superiores al 100% pero inferiores al 200% del nivel federal de pobreza no tenían seguro entre 2010 y 2015 que aquellos con ingresos superiores al 200% del nivel federal de pobreza. ^{[ 248 ]} Esto se ve exacerbado por la decisión de la Corte Suprema de 2012 que permite a los estados optar por no participar en Medicaid, ya que muchos de los estados que han optado por no participar tienen poblaciones más vulnerables, con un gran número de minorías o personas de bajos ingresos. ^{[ 248 ]}

Los pacientes de Medicaid también han informado haber recibido un trato de "segunda clase" en comparación con los pacientes con seguro privado, con tiempos de espera más largos y una menor calidad de atención. ^{[ 248 ]}

Expansión de Medicaid por estado

Costos del seguro

Los gastos nacionales en atención médica aumentaron más rápido que el ingreso nacional tanto antes (2009–2013: 3,73%) como después (2014–2018: 4,82%) de que entraran en vigor las principales disposiciones de la ACA. ^{[ 251 ]}^{[ 250 ]} Los precios de las primas aumentaron considerablemente antes y después. Por ejemplo, un estudio publicado en 2016 encontró que el aumento promedio solicitado de la prima para 2017 entre los no fumadores de 40 años fue de alrededor del 9 por ciento, aunque Blue Cross Blue Shield propuso aumentos del 40 por ciento en Alabama y del 60 por ciento en Texas. ^{[ 252 ]} Sin embargo, algunos o todos estos costos fueron compensados por créditos fiscales. Por ejemplo, la Kaiser Family Foundation informó que, para el segundo plan de menor costo, el "Plan Plata", una persona de 40 años no fumadora con ingresos anuales de $30,000 pagaría prácticamente la misma cantidad en 2017 que en 2016 (alrededor de $208 al mes) después del crédito fiscal, a pesar de un gran aumento en el precio de lista. Esto se observó de forma consistente a nivel nacional. En otras palabras, los subsidios aumentaron junto con el precio de la prima, compensando completamente los aumentos para los afiliados elegibles para subsidios. ^{[ 253 ]}

Los aumentos en los costos de las primas en el mercado de empleadores se moderaron después de 2009. Por ejemplo, las primas de atención médica para quienes estaban cubiertos por empleadores aumentaron un 69% entre 2000 y 2005, pero solo un 27% entre 2010 y 2015, ^{[ 7 ]} con un aumento de solo el 3% entre 2015 y 2016. ^{[ 254 ]} Entre 2008 y 2010 (antes de la aprobación de la ACA), las primas de los seguros de salud aumentaron en un promedio del 10% anual. ^{[ 255 ]}

Varios estudios encontraron que la crisis financiera de 2008 y la Gran Recesión que la acompañó no podían explicar la totalidad de la desaceleración y que los cambios estructurales probablemente compartieron al menos parte del mérito. ^{[ 256 ]}^{[ 257 ]}^{[ 258 ]}^{[ 259 ]} Un estudio de 2013 estimó que los cambios en el sistema de salud habían sido responsables de aproximadamente una cuarta parte de la reciente reducción de la inflación. ^{[ 260 ]} Paul Krawzak afirmó que incluso si los controles de costos logran reducir la cantidad gastada en atención médica, tales esfuerzos por sí solos pueden ser insuficientes para contrarrestar la carga a largo plazo impuesta por los cambios demográficos, particularmente el crecimiento de la población en Medicare . ^{[ 261 ]}

En una revisión de 2016, Barack Obama afirmó que desde 2010 hasta 2014 el crecimiento anual promedio del gasto real por afiliado de Medicare fue negativo, inferior a un promedio del 4,7% anual desde 2000 hasta 2005 y al 2,4% anual desde 2006 hasta 2010; de manera similar, el crecimiento real promedio por afiliado del gasto en seguros privados fue del 1,1% anual durante el período, en comparación con un promedio del 6,5% desde 2000 hasta 2005 y del 3,4% desde 2005 hasta 2010. ^{[ 262 ]}

Deducibles y copagos

Un factor que contribuyó a la moderación del costo de las primas fue que los asegurados enfrentaban deducibles , copagos y límites máximos de gastos de bolsillo más altos. Además, muchos empleados optaron por combinar una cuenta de ahorros para la salud con planes de deducibles más altos, lo que dificultó determinar con precisión el impacto neto de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA).

En el mercado de seguros colectivos (seguros para empleadores), una encuesta realizada en 2016 reveló que:

Los deducibles aumentaron un 63% entre 2011 y 2016, mientras que las primas subieron un 19% y los ingresos de los trabajadores crecieron un 11%.
En 2016, 4 de cada 5 trabajadores tenían una franquicia de seguro, que promediaba 1.478 dólares. Para las empresas con menos de 200 empleados, la franquicia promediaba 2.069 dólares.
El porcentaje de trabajadores con una deducción de al menos $1,000 aumentó del 10% en 2006 al 51% en 2016. La cifra de 2016 se redujo al 38% después de tener en cuenta las contribuciones del empleador. ^{[ 263 ]}

Para el mercado no grupal, del cual dos tercios están cubiertos por los mercados de la ACA, una encuesta de datos de 2015 reveló que:

El 49% tenía deducibles individuales de al menos 1.500 dólares (3.000 dólares para familias), frente al 36% en 2014.
Muchos inscritos en el mercado de seguros médicos cumplen los requisitos para recibir subsidios para compartir costos que reducen su deducible neto.
Si bien alrededor del 75% de los afiliados estaban "muy satisfechos" o "algo satisfechos" con su elección de médicos y hospitales, solo el 50% tenía esa satisfacción con su deducible anual.
Mientras que el 52% de los cubiertos por los mercados de la ACA se sentían "bien protegidos" por su seguro, en el mercado de grupos el 63% se sentía así. ^{[ 264 ]}

Resultados de salud

Según un estudio de 2014, la ACA probablemente evitó aproximadamente 50 000 muertes de pacientes que podrían haberse evitado entre 2010 y 2013. ^{[ 265 ]} Himmelstein y Woolhandler escribieron en enero de 2017 que una reversión de la expansión de Medicaid de la ACA por sí sola causaría aproximadamente 43 956 muertes anuales. ^{[ 266 ]}

Según la Fundación Kaiser, la expansión de Medicaid en los estados restantes cubriría hasta 4,5 millones de personas. ^{[ 267 ]} Un estudio de 2021 encontró una disminución significativa en las tasas de mortalidad en los estados que optaron por el programa de expansión de Medicaid en comparación con aquellos estados que no lo hicieron. El estudio informó que las decisiones de los estados de no expandir Medicaid resultaron en aproximadamente 15.600 muertes adicionales entre 2014 y 2017. ^{[ 268 ]}^{[ 269 ]}

La Expansión de Cobertura para Dependientes (DCE, por sus siglas en inglés) bajo la ACA ha tenido un efecto demostrable en varias métricas de salud de los adultos jóvenes, un grupo con un nivel históricamente bajo de cobertura de seguro y utilización de atención médica. ^{[ 270 ]} Numerosos estudios han demostrado que el grupo de edad objetivo obtuvo seguro médico privado en relación con un grupo de mayor edad después de que se implementó la política, con una mejora concomitante en tener una fuente habitual de atención médica, reducción en los costos de bolsillo de gastos médicos de alto nivel, reducción en la frecuencia de visitas al Departamento de Emergencias, aumento del 3.5% en hospitalizaciones y aumento del 9% en hospitalizaciones con un diagnóstico psiquiátrico, aumento del 5.3% en la utilización de atención especializada de salud mental por parte de aquellos con una probable enfermedad mental, aumento del 4% en reportar una excelente salud mental y un aumento del 1.5-6.2% en reportar una excelente salud física. ^{[ 270 ]} Los estudios también han encontrado que la DCE se asoció con mejoras en la prevención, detección y tratamiento del cáncer entre pacientes adultos jóvenes. ^{[ 240 ]}^{[ 271 ]} Un estudio de 10 010 mujeres de 18 a 26 años identificadas a través de la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud de 2008-12 encontró que la probabilidad de iniciar y completar la vacunación contra el VPH aumentó en 7,7 y 5,8 puntos porcentuales respectivamente al comparar antes y después del 1 de octubre de 2010. ^{[ 271 ]} Otro estudio que utilizó datos de la Base de Datos Nacional del Cáncer (NCDB) de 2007 a 2012 encontró una disminución de 5,5 puntos porcentuales en el diagnóstico de cáncer de cuello uterino en etapa avanzada (etapas III/IV) para mujeres de 21 a 25 años después de DCE, y una disminución general de 7,3 puntos porcentuales en el diagnóstico en etapa avanzada en comparación con las de 26 a 34 años. ^{[ 240 ]} Un estudio que utilizó datos del Programa SEER de 2007 a 2012 encontró un aumento de 2,7 puntos porcentuales en el diagnóstico en la etapa I de la enfermedad para pacientes de 19 a 25 años en comparación con los de 26 a 34 años para todos los cánceres combinados. ^{[ 240 ]} Los estudios centrados en el tratamiento del cáncer después de la DCE encontraron un aumento de 12,8 puntos porcentuales en la recepción de tratamiento de preservación de la fertilidad entre pacientes con cáncer de cuello uterino de 21 a 25 años y un aumento general de 13,4 puntos porcentuales en comparación con aquellos de 26 a 34 años, así como una mayor probabilidad de que los pacientes de 19 a 25 años con cáncer colorrectal en estadio IIB-IIIC reciban quimioterapia adyuvante oportuna en comparación con aquellos de 27 a 34 años. ^{[ 240 ]}

Dos estudios de JAMA de 2018 encontraron que el Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios (HRRP) se asoció con un aumento de la mortalidad posterior al alta para pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca y neumonía. ^{[ 272 ]}^{[ 273 ]}^{[ 274 ]} Un estudio de JAMA de 2019 encontró que la ACA disminuyó el uso de los departamentos de emergencia y los hospitales por parte de personas sin seguro. ^{[ 275 ]} Varios estudios han indicado que el aumento de la mortalidad a los 30 días, 90 días y 1 año después del alta de pacientes con insuficiencia cardíaca puede atribuirse a "manipular el sistema" a través de sistemas de triaje inapropiados en los departamentos de emergencia, el uso de estancias de observación cuando se justifican los ingresos y el retraso del reingreso más allá del día 30 después del alta, estrategias que pueden reducir las tasas de reingreso a expensas de la calidad de la atención y la supervivencia del paciente. ^{[ 276 ]} También se demostró que el HRRP penaliza desproporcionadamente a los hospitales de la red de seguridad que atienden predominantemente a pacientes de bajos ingresos. ^{[ 277 ]} Un estudio de 2020 realizado por economistas del Departamento del Tesoro en el Quarterly Journal of Economics, utilizando un ensayo controlado aleatorio (el IRS envió cartas a algunos contribuyentes indicando que habían pagado una multa por no inscribirse en un seguro médico, pero no a otros contribuyentes), encontró que, en dos años, obtener un seguro médico redujo la mortalidad en un 12 por ciento. ^{[ 278 ]}^{[ 279 ]} El estudio concluyó que las cartas, enviadas a 3,9 millones de personas, podrían haber salvado 700 vidas. ^{[ 278 ]}

Un estudio de JAMA de 2020 encontró que la expansión de Medicare bajo la ACA se asoció con una menor incidencia de cáncer de mama en etapa avanzada, lo que indica que la accesibilidad a Medicaid condujo a la detección temprana del cáncer de mama y tasas de supervivencia más altas. ^{[ 280 ]} Estudios recientes también han atribuido a la expansión de Medicaid un aumento en el uso de medicamentos para dejar de fumar, detección de cáncer de cuello uterino y colonoscopia, así como un aumento en el porcentaje de diagnóstico en etapa temprana de todos los cánceres y la tasa de cirugía de cáncer para pacientes de bajos ingresos. ^{[ 281 ]}^{[ 282 ]} Estos estudios incluyen un aumento del 2,1 % en la probabilidad de dejar de fumar en los estados con expansión de Medicaid en comparación con los estados sin expansión, un aumento del 24 % en el uso de medicamentos para dejar de fumar debido al aumento de las recetas para dejar de fumar financiadas por Medicaid, un aumento del 27,7 % en la tasa de detección de cáncer colorrectal en Kentucky después de la expansión de Medicaid con una mejora concomitante en la supervivencia del cáncer colorrectal, y un aumento del 3,4 % en la incidencia de cáncer después de la expansión de Medicaid que se atribuyó a un aumento en los diagnósticos en etapa temprana. ^{[ 281 ]}

Las intervenciones de transición de atención y los modelos de pago alternativos bajo la ACA también han mostrado resultados prometedores en la mejora de los resultados de salud. ^{[ 283 ]}^{[ 284 ]} Se ha demostrado que las citas con el proveedor después del alta y las intervenciones de seguimiento telefónico reducen las tasas de reingreso a los 30 días entre los pacientes hospitalizados de medicina general y cirugía. ^{[ 283 ]} También se han demostrado reducciones en las tasas de reingreso a los 60, 90 y 180 días posteriores al alta debido a las intervenciones de transición de atención, y se ha sugerido una reducción en la mortalidad a los 30 días. ^{[ 283 ]} Se ha demostrado que los paquetes de artroplastia total de articulación como parte de la iniciativa Pagos Agrupados para la Mejora de la Atención reducen el alta a centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados y centros de atención postaguda, disminuyen la duración de la estancia hospitalaria en un 18 % sin sacrificar la calidad de la atención y reducen la tasa de reingresos por artroplastia total de articulación, la mitad de los cuales se debieron a complicaciones quirúrgicas. ^{[ 284 ]} El Programa de Compras Basadas en el Valor Hospitalario en Medicaid también ha demostrado el potencial de mejorar los resultados de salud, con estudios iniciales que informan efectos positivos y significativos en la puntuación total de la experiencia del paciente, las tasas de reingreso a los 30 días, las incidencias de neumonía y úlceras por presión, y las tasas de mortalidad a los 30 días por neumonía. ^{[ 285 ]} El modelo de pago y atención del hogar médico centrado en el paciente (PCMH), un enfoque basado en equipos para la gestión de la salud de la población que estratifica el riesgo de los pacientes y proporciona una gestión de la atención y un alcance enfocados a los pacientes de alto riesgo, ha demostrado mejorar los resultados de la diabetes. ^{[ 286 ]} Un programa de demostración de PCMH a gran escala centrado en la diabetes, conocido como la Iniciativa de Atención Crónica en la Mancomunidad de Pensilvania, encontró mejoras estadísticamente significativas en las pruebas de A1C, las pruebas de LDL-C, la detección y el monitoreo de la nefropatía y los exámenes oculares, con una reducción concomitante en las visitas al departamento de emergencias por todas las causas, las visitas al departamento de emergencias sensibles a la atención ambulatoria, las visitas ambulatorias a especialistas y una tasa más alta de visitas ambulatorias a proveedores de atención primaria. ^{[ 286 ]} En general, la ACA ha mejorado la cobertura y la atención de la diabetes, y es probable que una parte significativa de los 3,5 millones de adultos estadounidenses sin seguro médico de entre 18 y 64 años con diabetes en 2009-10 obtengan cobertura y beneficios como el cierre de la brecha de cobertura de la Parte D de Medicaid para la insulina. ^{[ 287 ]}2,3 millones de los aproximadamente 4,6 millones de personas de entre 18 y 64 años con diabetes no diagnosticada en 2009-2010 también podrían haber obtenido acceso a atención preventiva gratuita gracias a la sección 2713 de la ACA, que prohíbe el copago de los servicios recomendados de grado A o B por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos, como las pruebas de detección de diabetes. ^{[ 287 ]}

Impacto distributivo

En marzo de 2018, la CBO informó que la ACA había reducido la desigualdad de ingresos en 2014, indicando que la ley permitió que los quintiles más bajos y el segundo quintil (el 40% inferior) recibieran un promedio de $690 y $560 adicionales, respectivamente, mientras que los hogares del 1% superior tuvieron que pagar $21,000 adicionales, debido principalmente al impuesto sobre la renta neta de inversiones y al impuesto adicional de Medicare. La ley impuso una carga relativamente pequeña a los hogares del quintil superior (el 20% superior) que no pertenecían al 1% superior. ^{[ 10 ]}

Déficit federal

Estimaciones de la CBO sobre los ingresos y su impacto en el déficit.

La CBO informó en varios estudios que la ACA reduciría el déficit, y que derogarla lo aumentaría, principalmente debido a la eliminación de los recortes de reembolso de Medicare. ^{[ 8 ]}^{[ 9 ]} La estimación integral de la CBO de 2011 proyectó una reducción neta del déficit de más de $200 mil millones durante el período 2012–2021: ^{[ 9 ]}^{[ 288 ]} calculó que la ley resultaría en $604 mil millones en gastos totales compensados por $813 mil millones en ingresos totales , lo que resultó en una reducción neta del déficit de $210 mil millones. ^{[ 9 ]} La CBO predijo por separado que, si bien la mayoría de las disposiciones de gasto no comienzan hasta 2014, ^{[ 289 ]}^{[ 290 ]} los ingresos superarían los gastos en esos años subsiguientes. ^{[ 291 ]} La CBO afirmó que el proyecto de ley "reduciría sustancialmente el crecimiento de las tasas de pago de Medicare para la mayoría de los servicios; impondría un impuesto especial a los planes de seguro con primas relativamente altas; y realizaría otros cambios en el código tributario federal, Medicare, Medicaid y otros programas" ^[²⁹²^] —lo que en última instancia extendería la solvencia del fondo fiduciario de Medicare por ocho años. ^[²⁹³^]

Esta estimación se realizó antes del fallo de la Corte Suprema que permitió a los estados optar por no participar en la expansión de Medicaid , renunciando así a la financiación federal correspondiente. Posteriormente, la CBO y el JCT actualizaron la proyección presupuestaria, estimando que el impacto del fallo reduciría el costo estimado de las disposiciones de cobertura de seguro en 84 mil millones de dólares. ^{[ 294 ]}^{[ 295 ]}^{[ 296 ]}

En junio de 2015, la CBO pronosticó que la derogación de la ACA aumentaría el déficit entre 137.000 y 353.000 millones de dólares durante el período 2016-2025, dependiendo del impacto de los efectos de retroalimentación macroeconómicos . La CBO también pronosticó que la derogación de la ACA probablemente causaría un aumento del PIB de un promedio del 0,7 % en el período de 2021 a 2025, principalmente al impulsar la oferta de mano de obra. ^{[ 8 ]}

Aunque la CBO generalmente no proporciona estimaciones de costos más allá del período de proyección presupuestaria de 10 años debido al grado de incertidumbre que implica la proyección, decidió hacerlo en este caso a petición de los legisladores y estimó una reducción del déficit de la segunda década de 1,2 billones de dólares. ^{[ 292 ]}^{[ 297 ]} La CBO predijo una reducción del déficit en torno a un amplio rango de medio por ciento del PIB durante la década de 2020, aunque advirtió que "podría producirse una amplia gama de cambios". ^{[ 298 ]}

En 2017, la CBO estimó que la derogación del mandato individual por sí sola reduciría el déficit de 10 años en 338 mil millones de dólares. ^{[ 299 ]}

Opiniones sobre las proyecciones de la CBO

Las estimaciones de costos de la CBO fueron criticadas porque excluían los efectos de una posible legislación que aumentaría los pagos de Medicare en más de $200 mil millones entre 2010 y 2019. ^{[ 300 ]}^[³⁰¹^]^[³⁰²^] Sin embargo, la llamada " corrección de los médicos " es un asunto aparte que habría existido con o sin la ACA. ^[³⁰³^]^[³⁰⁴^]^[³⁰⁵^] El Centro de Prioridades Presupuestarias y Políticas objetó que el Congreso tenía un buen historial de implementación de ahorros de Medicare. Según su estudio, el Congreso llevó a cabo la implementación de la gran mayoría de las disposiciones promulgadas en los últimos 20 años para producir ahorros de Medicare, aunque no la corrección de los médicos. ^[³⁰⁶^]^[³⁰⁷^] La corrección de los médicos quedó obsoleta en 2015 cuando se eliminó la disposición de ahorros, eliminando permanentemente esa restricción de gasto. ^[³⁰⁸^]

El economista de la salud Uwe Reinhardt escribió: «Las reglas rígidas y artificiales bajo las cuales la Oficina de Presupuesto del Congreso debe evaluar la legislación propuesta lamentablemente no pueden producir los mejores pronósticos imparciales del probable impacto fiscal de ninguna legislación». ^{[ 309 ]} Douglas Holtz-Eakin alegó que el proyecto de ley aumentaría el déficit en 562 mil millones de dólares porque, según argumentó, concentraba los ingresos al principio y los beneficios al final. ^{[ 310 ]}

Scheiber y Cohn rechazaron las evaluaciones críticas del impacto de la ley en el déficit, argumentando que las predicciones estaban sesgadas hacia la subestimación de la reducción del déficit. Señalaron, por ejemplo, que es más fácil contabilizar el costo de niveles definidos de subsidios a un número específico de personas que contabilizar los ahorros de la atención médica preventiva , y que la CBO tenía un historial de sobreestimar los costos y subestimar los ahorros de la legislación sanitaria; ^{[ 311 ]}^{[ 312 ]} afirmando, "las innovaciones en la prestación de atención médica, como un mayor uso de registros médicos electrónicos ^{[ 313 ]} e incentivos financieros para una mayor coordinación de la atención entre los médicos, producirían ahorros sustanciales al tiempo que frenarían el implacable aumento de los gastos médicos ... Pero la CBO no consideraría tales ahorros en sus cálculos, porque las innovaciones realmente no se habían probado a tan gran escala o en conjunto entre sí, y eso significaba que no había muchos datos sólidos para probar que los ahorros se materializarían". ^{[ 311 ]}

En 2010, David Walker dijo que las estimaciones de la CBO probablemente no serían precisas, porque se basaban en el supuesto de que la ley no cambiaría. ^{[ 314 ]}

Mandato del empleador y trabajo a tiempo parcial

El mandato para empleadores se aplica a empleadores de más de cincuenta empleados donde el seguro médico se proporciona solo a los trabajadores de tiempo completo. ^{[ 315 ]} Los críticos afirmaron que creó un incentivo perverso para contratar a trabajadores de tiempo parcial en su lugar. ^{[ 316 ]}^{[ 317 ]} Sin embargo, entre marzo de 2010 y 2014, el número de empleos de tiempo parcial disminuyó en 230 000, mientras que el número de empleos de tiempo completo aumentó en dos millones. ^{[ 318 ]}^{[ 319 ]} En el sector público, los empleos de tiempo completo se convirtieron en empleos de tiempo parcial mucho más que en el sector privado. ^{[ 318 ]}^{[ 320 ]} Un estudio de 2016 encontró solo evidencia limitada de que la ACA había aumentado el empleo de tiempo parcial. ^{[ 321 ]}

Varias empresas y el estado de Virginia añadieron un límite de 29 horas semanales para sus empleados a tiempo parcial, ^{[ 322 ]}^[³²³^] para reflejar la definición de 30 horas o más para trabajador a tiempo completo. ^[³¹⁵^] A partir de 2013, pocas empresas habían cambiado su fuerza laboral hacia más horas a tiempo parcial (4% en una encuesta del Banco de la Reserva Federal de Minneapolis ). ^[³¹⁷^] Las tendencias en las horas de trabajo ^[³²⁴^] y la recuperación de la Gran Recesión se correlacionan con el cambio del trabajo a tiempo parcial al trabajo a tiempo completo. ^[³²⁵^]^[³²⁶^] Otros impactos confusos incluyen que el seguro de salud ayuda a atraer y retener empleados, aumenta la productividad y reduce el absentismo; y reduce los costos correspondientes de capacitación y administración de una fuerza laboral más pequeña y estable. ^[³¹⁷^]^[³²⁴^]^[³²⁷^] Relativamente pocas empresas emplean a más de 50 empleados ^[³¹⁷^] y más del 90% de ellas ya ofrecían seguro. ^[³²⁸^]

La mayoría de los analistas políticos (tanto de derecha como de izquierda) criticaron la disposición del mandato del empleador. ^{[ 316 ]}^{[ 328 ]} Argumentaron que los incentivos perversos con respecto a las horas de medio tiempo, incluso si no modificaban los planes existentes, eran reales y perjudiciales; ^{[ 329 ]}^{[ 330 ]} que el aumento del costo marginal del trabajador número 50 para las empresas podría limitar el crecimiento de las compañías; ^{[ 331 ]} que los costos de presentación de informes y administración no justificaban los costos de mantener los planes del empleador; ^{[ 329 ]}^{[ 330 ]} y señalaron que el mandato del empleador no era esencial para mantener fondos de riesgo adecuados. ^{[ 332 ]}^{[ 333 ]} La disposición generó una fuerte oposición de los intereses empresariales y algunos sindicatos a los que no se les concedieron exenciones. ^{[ 330 ]}^{[ 334 ]}

hospitales

Desde principios de 2010 hasta noviembre de 2014, 43 hospitales en zonas rurales cerraron sus puertas. Los críticos alegaron que la nueva ley había provocado estos cierres. Muchos hospitales rurales se construyeron con fondos de la Ley Hill-Burton de 1946. Algunos de estos hospitales reabrieron como otros centros médicos, pero solo un pequeño número contaba con salas de urgencias o centros de atención de urgencias . ^{[ 335 ]}

Entre enero de 2010 y 2015, una cuarta parte de los médicos de urgencias dijeron haber visto un aumento importante de pacientes, mientras que casi la mitad había visto un aumento menor. Siete de cada diez médicos de urgencias afirmaron que carecían de los recursos para lidiar con grandes aumentos en el número de pacientes. El factor más importante en el aumento del número de pacientes en urgencias fue la insuficiencia de proveedores de atención primaria para atender al mayor número de asegurados. ^{[ 336 ]} Michael Lee Jr. y Michael C. Monuteaux del Boston Children's Hospital analizaron las visitas nacionales a los departamentos de urgencias entre niños de 0 a 17 años desde 2009 hasta 2016 utilizando la Encuesta de la Comunidad Estadounidense (ACS) y la Muestra Nacional de Departamentos de Urgencias (NEDS). No encontraron cambios inmediatos en las tasas de visitas pediátricas a los departamentos de urgencias el año después de que la ACA entrara en pleno vigor en 2014, pero la tasa de cambio de 2014 a 2016 fue significativamente más alta que las tendencias de tasas anteriores, casi un 10 %. ^{[ 337 ]}

Varias grandes aseguradoras formaron ACO (Organizaciones de Atención Responsable). Muchos hospitales se fusionaron y adquirieron consultorios médicos, lo que resultó en una importante consolidación del sector de proveedores de atención médica. El aumento de la cuota de mercado les otorgó mayor poder de negociación con las aseguradoras y redujo las opciones de atención al paciente. ^{[ 111 ]}

Consecuencias económicas

La CBO estimó en junio de 2015 que la derogación de la ACA tendría las siguientes consecuencias:

Disminución del PIB a corto plazo, ya que el gasto público (en subsidios) solo fue parcialmente reemplazado por el gasto de los beneficiarios.
Aumentar la oferta de mano de obra y la remuneración total en aproximadamente un 0,8 y un 0,9 por ciento durante el período 2021-2025. La CBO citó la ampliación de la elegibilidad para Medicaid, los subsidios y los créditos fiscales que aumentan con los ingresos, contemplados en la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA), como desincentivos para trabajar. Por lo tanto, la derogación de la ACA eliminaría esos desincentivos, lo que alentaría a los trabajadores a ofrecer más mano de obra y aumentaría el número total de horas trabajadas en aproximadamente un 1,5% durante el período 2021-2025.
Eliminar los tipos impositivos más altos sobre la renta del capital, fomentando así la inversión, aumentando el stock de capital y la producción a largo plazo. ^{[ 8 ]}

En 2015, el progresista Centro de Investigación Económica y Política no encontró evidencia de que las empresas estuvieran reduciendo las horas de trabajo para evitar los requisitos de la ACA ^{[ 338 ]} para los empleados que trabajaban más de 30 horas por semana. ^{[ 339 ]}

La CBO estimó que la ACA reduciría ligeramente el tamaño de la fuerza laboral y el número de horas trabajadas, ya que algunos ya no estarían vinculados a sus empleadores para su seguro médico. Jonathan Cohn afirmó que el principal efecto de la ACA en el empleo fue aliviar la dependencia laboral ^{[ 340 ]} y que el único impacto significativo de la reforma en el empleo fue la jubilación de aquellos que trabajaban únicamente para mantener su seguro médico. ^{[ 341 ]}

Derogó la decisión del Tribunal Supremo

La ACA actualizó una parte de la Ley de Reclamaciones Falsas que la Corte Suprema de los Estados Unidos interpretó en Graham County Soil & Water Conservation District v. United States ex rel. Wilson (2010). En ese caso, la corte afirmó que una subsección que otorgaba inmunidad a los funcionarios públicos frente a demandas qui tam por declaraciones falsas en divulgaciones "administrativas" abarcaba tanto a funcionarios estatales como federales. Debido a la ACA, esa sección especifica que la inmunidad se limita a las divulgaciones federales. ^{[ 342 ]}

Opinión pública

La opinión pública se tornó cada vez más negativa en respuesta a los planes específicos que se debatieron durante el debate legislativo de 2009 y 2010. La aprobación varió según el partido político, la raza y la edad. Algunos elementos contaron con mayor apoyo (condiciones preexistentes) o rechazo generalizado (mandato individual).

En una encuesta de 2010 , el 62% de los encuestados dijo que pensaba que la ACA "aumentaría la cantidad de dinero que gastan personalmente en atención médica", el 56% dijo que el proyecto de ley "da demasiada intervención al gobierno en la atención médica" y el 19% dijo que pensaba que ellos y sus familias estarían mejor con la legislación. ^{[ 343 ]} Otras encuestas encontraron que a la gente le preocupaba que la ley costara más de lo proyectado y que no hiciera lo suficiente para controlar los costos. ^{[ 344 ]}

En una encuesta de 2012, el 44% apoyó la ley, mientras que el 56% se opuso. El 75% de los demócratas, el 27% de los independientes y el 14% de los republicanos la apoyaron. El 82% se mostró a favor de prohibir que las compañías de seguros negaran cobertura a personas con condiciones preexistentes, el 61% de permitir que los hijos permanecieran en el seguro de sus padres hasta los 26 años, el 72% apoyó la obligación de que las empresas con más de 50 empleados proporcionaran seguro a sus empleados, y el 39% apoyó el mandato individual de tener seguro o pagar una multa. Por afiliación partidista, el 19% de los republicanos, el 27% de los independientes y el 59% de los demócratas apoyaron el mandato. ^{[ 345 ]} Otras encuestas mostraron que disposiciones adicionales recibieron apoyo mayoritario, incluyendo los intercambios, la agrupación de pequeñas empresas y personas sin seguro con otros consumidores y la provisión de subsidios. ^{[ 346 ]}^{[ 347 ]}

Algunos opositores creían que la reforma no era suficiente: una encuesta de 2012 indicó que el 71% de los opositores republicanos la rechazaban en general, mientras que el 29% creía que no era suficiente; los opositores independientes estaban divididos entre el 67% y el 33%; y entre el grupo mucho más pequeño de opositores demócratas, el 49% la rechazaba en general y el 51% quería más. ^{[ 345 ]}

En junio de 2013, la mayoría del público (52-34%) indicó que deseaba que "el Congreso implementara o modificara la ley en lugar de derogarla". ^{[ 348 ]} Después de que la Corte Suprema confirmara el mandato individual, una encuesta de 2012 sostuvo que "la mayoría de los estadounidenses (56%) quiere que los críticos de la ley de atención médica del presidente Obama abandonen sus esfuerzos por bloquearla y se centren en otros asuntos nacionales". ^{[ 349 ]}

En octubre de 2013, aproximadamente el 40% estaba a favor, mientras que el 51% estaba en contra. ^{[ 350 ]}^{[ 351 ]} Alrededor del 29% de los blancos aprobaba la ley, en comparación con el 61% de los hispanos y el 91% de los afroamericanos . ^{[ 352 ]} Una sólida mayoría de los adultos mayores se oponía a la idea y una sólida mayoría de los menores de cuarenta años estaba a favor. ^{[ 353 ]}

Una encuesta de 2014 informó que el 26% de los estadounidenses apoya la ACA. ^{[ 354 ]} Una encuesta posterior de 2014 informó que el 48,9% de los encuestados tenía una opinión desfavorable de la ACA frente al 38,3% que tenía una opinión favorable (de más de 5500 personas). ^{[ 355 ]} Otra sostuvo que el 8% de los encuestados estaba de acuerdo en que la Ley de Cuidado de Salud Asequible "está funcionando bien como está". ^{[ 356 ]} A finales de 2014, una encuesta de Rasmussen informó Derogar: 30%, Mantener como está: 13%, Mejorar: 52%. ^{[ 357 ]}

En 2015, una encuesta informó que el 47% de los estadounidenses aprobaba la ley de atención médica. Esta fue la primera vez que una encuesta importante indicó que más encuestados la aprobaban que la desaprobaban. ^{[ 358 ]} Una encuesta de diciembre de 2016 informó que: a) el 30% quería ampliar el alcance de la ley; b) el 26% quería derogar la ley por completo; c) el 19% quería seguir adelante con la implementación de la ley tal como estaba; y d) el 17% quería reducir el alcance de la ley, mientras que el resto estaba indeciso. ^{[ 359 ]}

Encuestas separadas de Fox News y NBC/ WSJ , ambas realizadas durante enero de 2017, indicaron que, por primera vez, más personas veían la ley favorablemente que en contra. Una de las razones de la creciente popularidad de la ley es que los demócratas que antes se oponían a ella (muchos todavía prefieren "Medicare para todos") cambiaron de postura porque la ACA estaba bajo amenaza de derogación. ^{[ 360 ]} Otra encuesta de enero de 2017 informó que el 35% de los encuestados creía que "Obamacare" y la "Affordable Care Act" eran diferentes o no lo sabía. (Alrededor del 45% no estaba seguro de si "derogar Obamacare" también significaba "derogar la Affordable Care Act"). El 39% no sabía que "muchas personas perderían la cobertura a través de Medicaid o los subsidios para seguros de salud privados si se derogara la ACA y no se promulgara un reemplazo", siendo los demócratas mucho más propensos (79%) a conocer ese hecho que los republicanos (47%). ^{[ 361 ]} Un estudio de 2017 encontró que la experiencia personal con los programas de seguro de salud público condujo a un mayor apoyo a la ACA, principalmente entre los republicanos y los votantes con poca información. ^{[ 362 ]}

A finales de 2023, una encuesta de Morning Consult entre votantes registrados reveló que el 57% aprobaba la Ley de Cuidado de Salud Asequible, mientras que el 30% la desaprobaba. El 85% de los demócratas, el 56% de los independientes y el 28% de los republicanos apoyaban la ley. ^{[ 363 ]}

Aspectos políticos

"Obamacare"

El término "Obamacare" fue acuñado originalmente por los opositores como un término peyorativo . Según una investigación de Elspeth Reeve , la expresión se utilizó a principios de 2007, generalmente por escritores que describían la propuesta del candidato para ampliar la cobertura para las personas sin seguro. ^{[ 364 ]} El término surgió oficialmente en marzo de 2007 cuando la lobista de la salud Jeanne Schulte Scott escribió: "Pronto veremos un ' Giuliani -care' y un 'Obama-care' que se unirán al ' McCain -care', al ' Edwards -care' y a un ' Hillary-care ' totalmente renovado y remodelado de la década de 1990". ^{[ 365 ]}^{[ 366 ]}

En mayo de 2007, Mitt Romney lo introdujo en el discurso político, diciendo: "¿Cómo podemos asegurar a esas personas sin aumentar los impuestos y sin que el gobierno se haga cargo de la atención médica?". Y déjenme decirles, si no lo hacemos nosotros, los demócratas lo harán. Si los demócratas lo hacen, será medicina socializada; será atención médica administrada por el gobierno. Será lo que se conoce como Hillarycare u Barack Obamacare, o como quieran llamarlo. ^{[ 365 ]}

A mediados de 2012, Obamacare se había convertido en el término coloquial utilizado tanto por partidarios como por opositores. ^{[ 364 ]} Obama finalmente respaldó el apodo, diciendo: "No tengo ningún problema con que la gente diga que a Obama le importa. A mí sí me importa". ^{[ 367 ]} Para 2016, Obama se refería explícita y repetidamente a la ACA como "Obamacare". ^{[ 368 ]}

El uso de "Obamacare" se volvió cada vez más raro, y en la Convención Nacional Demócrata de 2024 , Obama dijo: "He notado, por cierto, que desde que se popularizó, ya no lo llaman 'Obamacare'". ^{[ 369 ]}

conceptos erróneos comunes

"Comités de la muerte"

El 7 de agosto de 2009, Sarah Palin creó el término " paneles de la muerte " para describir a los grupos que decidirían si los pacientes enfermos eran "dignos" de atención médica. ^{[ 370 ]} "Panel de la muerte" se refería a dos afirmaciones sobre borradores iniciales.

Una de las afirmaciones era que, según la ley, a las personas mayores se les podía negar la atención médica debido a su edad ^{[ 371 ]} , y la otra, que el gobierno les aconsejaría que pusieran fin a sus vidas en lugar de recibir atención médica. La base aparente de estas afirmaciones era la creación de una Junta Asesora de Pagos Independiente (IPAB, por sus siglas en inglés). ^{[ 372 ]} A la IPAB se le otorgó la autoridad para recomendar cambios que redujeran los costos de Medicare, facilitando la adopción de tratamientos rentables y medidas de recuperación de costos cuando se superaran los niveles de gasto estatutarios en cualquier período de tres años. De hecho, la Junta tenía prohibido recomendar cambios que redujeran los pagos antes de 2020, así como recomendar cambios en las primas, los beneficios, la elegibilidad y los impuestos, u otros cambios que resultaran en racionamiento. ^{[ 373 ]}^{[ 374 ]}

El otro tema relacionado se refería a la consulta sobre planificación anticipada de la atención médica : una sección de la propuesta de reforma de la Cámara de Representantes habría reembolsado a los médicos por brindar consultas solicitadas por los pacientes beneficiarios de Medicare sobre planificación de la salud al final de la vida (que está cubierta por muchos planes privados), lo que permitiría a los pacientes especificar, a petición, el tipo de atención que deseaban recibir. ^{[ 375 ]} Esta disposición no se incluyó en la ACA. ^{[ 376 ]}

En 2010, el Pew Research Center informó que el 85% de los estadounidenses estaban familiarizados con la afirmación, y el 30% creía que era cierta, respaldado por tres encuestas contemporáneas. ^{[ 377 ]} La acusación fue nombrada la "Mentira del Año" de PolitiFact en 2009, [ ^{370 ] [}^{378 ] una} de las "mentiras desmesuradas" de FactCheck.org ^{[ 379 ]}^{[ 380 ]} y el término más escandaloso por la American Dialect Society . ^{[ 381 ]} AARP describió tales rumores como "repletos de distorsiones groseras, e incluso crueles". ^{[ 382 ]}

Miembros del Congreso

La ACA exige que los miembros del Congreso y su personal obtengan un seguro médico a través de un mercado de seguros o algún otro programa aprobado por la ley (como Medicare), en lugar de utilizar el seguro ofrecido a los empleados federales (el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales ). ^{[ 383 ]}^{[ 384 ]}

inmigrantes indocumentados

La ACA niega explícitamente los subsidios de seguro a los " extranjeros no autorizados (ilegales) ". ^{[ 53 ]}^{[ 54 ]}^{[ 385 ]}

Intercambio "espiral de muerte"

Los opositores afirmaron que combinar la cobertura inmediata sin contemplar las condiciones preexistentes llevaría a las personas a esperar a asegurarse hasta enfermarse. El mandato individual fue diseñado para incentivar a las personas a asegurarse sin esperar. Esto se ha denominado una «espiral mortal». ^{[ 386 ]} En los años posteriores a 2013, muchas aseguradoras abandonaron mercados específicos, alegando que los grupos de riesgo eran demasiado pequeños.

La mediana del número de aseguradoras por estado fue de 4,0 en 2014, 5,0 en 2015, 4,0 en 2016 y 3,0 en 2017. Cinco estados tenían una aseguradora en 2017, 13 tenían dos, 11 tenían tres; el resto tenía cuatro o más. ^{[ 387 ]}

"Si te gusta tu plan"

En varias ocasiones durante y después del debate sobre la ACA, Obama dijo: "Si les gusta su plan de atención médica, podrán conservarlo". ^{[ 388 ]}^{[ 389 ]} Sin embargo, en otoño de 2013, millones de estadounidenses con pólizas individuales recibieron notificaciones de que sus planes de seguro habían sido cancelados, ^{[ 390 ]} y varios millones más corrían el riesgo de que se cancelaran sus planes actuales. ^{[ 391 ]}^{[ 392 ]}

La anterior garantía inequívoca de Obama de que los consumidores podrían conservar sus propios planes se convirtió en un punto central para los críticos, quienes cuestionaron su veracidad. ^{[ 393 ]}^{[ 394 ]} Se presentaron varios proyectos de ley en el Congreso para permitir que las personas conservaran sus planes. ^{[ 395 ]}

PolitiFact inicialmente citó varias estimaciones que indicaban que solo alrededor del 2% de la población asegurada total (4 millones de 262 millones) recibió tales notificaciones, ^{[ 396 ]} pero los lectores luego votaron las afirmaciones de Obama como la "Mentira del Año" de 2013. ^{[ 397 ]}

Críticas y oposición

La oposición y los esfuerzos para derogar la legislación han recibido apoyo de fuentes que incluyen sindicatos, ^{[ 334 ]}^{[ 398 ]} grupos de defensa conservadores , ^{[ 399 ]}^{[ 400 ]} republicanos, organizaciones de pequeñas empresas y el movimiento Tea Party . ^{[ 401 ]} Estos grupos afirmaron que la ley perturbaría los planes de salud existentes, aumentaría los costos debido a los nuevos estándares de seguros y aumentaría el déficit. ^{[ 402 ]} Algunos se opusieron a la idea de la atención médica universal . ^{[ 403 ]}^{[ 404 ]} El presidente Donald Trump prometió repetidamente "derogarla y reemplazarla". ^{[ 405 ]}^{[ 406 ]}

A partir de 2013Entre los sindicatos que expresaron su preocupación se encontraban la AFL-CIO , ^{[ 407 ]} que calificó a la ACA de "altamente perjudicial", alegando que aumentaría los costos de los planes patrocinados por los sindicatos; la Hermandad Internacional de Camioneros , el Sindicato Internacional de Trabajadores de la Alimentación y el Comercio , y UNITE-HERE , cuyos líderes argumentaron que "la PPACA no solo destruirá nuestros beneficios de salud ganados con tanto esfuerzo, sino que también destruirá la base de la semana laboral de 40 horas que es la columna vertebral de la clase media estadounidense". ^{[ 334 ]} En 2014, el presidente del Sindicato Internacional de Trabajadores de América del Norte (LIUNA), Terry O'Sullivan, y el presidente de Unite Here, D. Taylor, escribieron: "La ACA, tal como se implementó, socava la competencia justa del mercado en la industria de la atención médica". ^{[ 398 ]}

En octubre de 2016, Mark Dayton , gobernador de Minnesota, afirmó que la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) tenía "muchas ventajas", pero que "ya no era asequible para un número creciente de personas"; instó a la legislatura estatal a brindar ayuda de emergencia a los asegurados. ^{[ 408 ]} Posteriormente, Dayton lamentó sus declaraciones, ya que fueron utilizadas por los republicanos que buscaban derogar la ley. ^{[ 409 ]}

Debate sobre el socialismo

Muchos opositores económicamente conservadores calificaron la ACA de " socialista " o " medicina socializada ", señalando la redistribución de la riqueza por parte del gobierno a través de subsidios para compradores de seguros privados de bajos ingresos, la expansión de Medicaid, los requisitos gubernamentales sobre qué productos se pueden vender en los mercados y el mandato individual, que reduce la libertad de elección del consumidor para no tener seguro. ^{[ 410 ]}^{[ 411 ]}^{[ 412 ]}

Otros observadores consideraron la ley como un medio relativamente capitalista o de "libre mercado regulado" para pagar la atención médica casi universal, porque crea nuevos mercados con opciones para los consumidores, depende en gran medida de empleadores privados y compañías de seguros de salud privadas, mantiene la propiedad privada de hospitales y consultorios médicos, y fue originalmente defendida por conservadores económicos como una alternativa capitalista a la atención médica de pagador único . ^{[ 413 ]}^{[ 414 ]}^{[ 415 ]} Algunos señalaron que el sistema anterior también tenía aspectos socialistas. Incluso las compañías de seguros de salud privadas con fines de lucro socializan el riesgo y redistribuyen la riqueza de las personas que la tienen (todos los que pagan primas) a quienes la necesitan (al pagar la atención médica necesaria). ^{[ 415 ]} El requisito de brindar atención de emergencia también forzó la redistribución de las personas que pagan primas de seguro a quienes eligen no estar asegurados, cuando visitan la sala de emergencias. ^{[ 414 ]}

Algunos partidarios de la ACA acusaron a los conservadores de usar el término "socialismo" como una palabra de moda negativa para la ACA, al igual que para Medicare y Medicaid, ^{[ 415 ]} y algunos adoptaron la etiqueta "socialismo" como deseable, distinguiendo el socialismo democrático como deseable para la educación y la atención médica ^{[ 416 ]} y el comunismo como indeseable. ^{[ 415 ]} Milos Forman opinó que los críticos "equiparan erróneamente el socialismo de estilo europeo occidental, y su provisión gubernamental de seguro social y atención médica, con el totalitarismo marxista-leninista". ^{[ 417 ]}

Desafíos legales

Federación Nacional de Empresas Independientes contra Sebelius

Los opositores impugnaron la constitucionalidad de la ACA en múltiples demandas por múltiples motivos. ^{[ 418 ]}^{[ 419 ]} La Corte Suprema dictaminó, 5-4, que el mandato individual era constitucional cuando se consideraba un impuesto, aunque no bajo la Cláusula de Comercio .

La ACA retuvo todos los fondos de Medicaid a los estados que se negaron a participar en la expansión. El Tribunal dictaminó que esto era inconstitucionalmente coercitivo y que los estados individuales tenían derecho a optar por no participar sin perder los fondos preexistentes de Medicaid. ^{[ 13 ]}

mandato de anticoncepción

En marzo de 2012, la Iglesia Católica , si bien apoyaba los objetivos de la ACA, expresó su preocupación a través de la Conferencia de Obispos Católicos de los Estados Unidos de que ciertos aspectos del mandato que abarcaban la anticoncepción y la esterilización, así como la definición restrictiva de organización religiosa del HHS , violaban el derecho de la Primera Enmienda al libre ejercicio de la religión y la conciencia. Diversas demandas abordaron estas preocupaciones, ^{[ 420 ]}^{[ 421 ]} incluyendo Burwell v. Hobby Lobby Stores, Inc. , que examinó a las corporaciones privadas y sus obligaciones bajo la ACA.

En el caso Little Sisters of the Poor Saints Peter and Paul Home v. Pennsylvania , la Corte Suprema dictaminó 7-2 el 8 de julio de 2020 que los empleadores con objeciones religiosas o morales a los anticonceptivos pueden excluir dicha cobertura del plan de seguro de un empleado. En nombre de la mayoría, el juez Clarence Thomas afirmó: «Ningún texto en la ley siquiera insinúa que el Congreso pretendiera que la anticoncepción debiera estar cubierta. Fue el Congreso, no la administración, quien se negó a exigir expresamente la cobertura de anticonceptivos en la propia Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA)». Los jueces Roberts, Alito, Gorsuch y Kavanaugh se unieron a la opinión de Thomas. La jueza Elena Kagan presentó una opinión concurrente en el fallo, a la que se unió Stephen Breyer . Las juezas Ginsburg y Sotomayor disintieron, argumentando que el fallo de la corte «deja a las trabajadoras a su suerte». ^{[ 422 ]}

En una demanda posterior interpuesta por compradores de seguros de salud privados y empresas, el juez Reed O'Connor del Tribunal Federal de Distrito del Distrito Norte de Texas dictaminó en marzo de 2023 que la provisión de anticonceptivos, pruebas de VIH y exámenes de detección de cáncer, diabetes y salud mental que ofrecía la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) violaba la libertad religiosa de los demandantes, y dictó una orden judicial que suspendía esa parte de la ACA. La administración Biden planeaba solicitar la suspensión de la decisión de O'Connor. ^{[ 423 ]}

Rey contra Burwell

El 25 de junio de 2015, la Corte Suprema de los Estados Unidos dictaminó, por 6 votos contra 3, que los subsidios federales para las primas de seguros de salud podían utilizarse en los 34 estados que no habían establecido sus propios mercados de seguros. ^{[ 424 ]}

Casa contra Price

En 2014, los republicanos de la Cámara de Representantes demandaron al gobierno de Obama, alegando que los pagos de subsidios para la reducción de costos compartidos a las aseguradoras eran ilegales porque el Congreso no había asignado fondos para sufragarlos. El argumento clasificaba el subsidio como gasto discrecional sujeto a asignación presupuestaria anual. En mayo de 2016, un juez federal falló a favor de los demandantes, pero el gobierno de Obama apeló. ^{[ 425 ]} Posteriormente, el presidente Trump puso fin a los pagos, lo que dio lugar a nuevos litigios. ^{[ 426 ]}

Cámara de Representantes de los Estados Unidos contra Azar

La Cámara de Representantes demandó a la administración, alegando que los fondos para los reembolsos a las aseguradoras no habían sido asignados, como exige la ley para cualquier gasto del gobierno federal. El subsidio de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) que ayuda a los clientes a pagar las primas no formó parte de la demanda.

Sin los CSR, el gobierno estimó que las primas aumentarían entre un 20 % y un 30 % para los planes plata. ^{[ 427 ]} En 2017, la incertidumbre sobre si los pagos continuarían llevó a Blue Cross Blue Shield de Carolina del Norte a intentar aumentar las primas un 22,9 % al año siguiente, en lugar de un aumento del 8,8 % que habría buscado si los pagos hubieran estado garantizados. ^{[ 428 ]}

La jueza de distrito estadounidense Rosemary M. Collyer dictaminó que el programa de copago era inconstitucional por gastar dinero que no había sido específicamente asignado por una ley del Congreso, pero concluyó que el Congreso sí había autorizado la creación de dicho programa. La jueza también determinó que el Congreso había otorgado la autoridad para cubrir el gasto de los créditos fiscales a los consumidores que los utilizan para costear la cobertura médica. ^{[ 429 ]} Collyer ordenó la suspensión de los pagos de copago, pero suspendió la orden en espera de la apelación ante el Tribunal de Apelaciones del Circuito del Distrito de Columbia . El caso concluyó con un acuerdo extrajudicial ante el Tribunal de Circuito.

California contra Texas

Texas y otros 19 estados presentaron una demanda civil ante el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito Norte de Texas en febrero de 2018, argumentando que con la aprobación de la Ley de Recortes Fiscales y Empleos de 2017 , que eliminó el impuesto por no tener seguro médico, el mandato individual ya no tenía fundamento constitucional y, por lo tanto, toda la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) ya no era constitucional. ^{[ 430 ]} El Departamento de Justicia declaró que ya no defendería la ACA ante los tribunales, pero 17 estados, encabezados por California, intervinieron para hacerlo. ^{[ 431 ]}

El juez de distrito Reed O'Connor de Texas falló a favor de los demandantes el 14 de diciembre de 2018, escribiendo que el "Mandato Individual ya no puede interpretarse razonablemente como un ejercicio del Poder Tributario del Congreso y sigue siendo inadmisible bajo la Cláusula de Comercio Interestatal, lo que significa que el Mandato Individual es inconstitucional". Luego argumentó además que el mandato individual es una parte esencial de toda la ley y, por lo tanto, no era separable, lo que hacía que toda la ley fuera inconstitucional. ^{[ 432 ]}^{[ 433 ]} La decisión de O'Connor con respecto a la separabilidad se basó en varios pasajes del debate del Congreso que se centraron en la importancia del mandato. ^{[ 434 ]} Si bien declaró la ley inconstitucional, no la anuló. ^{[ 431 ]}

Los estados intervinientes apelaron la decisión ante el Quinto Circuito . Estos estados argumentaron que el cambio del Congreso en el impuesto solo reducía el monto del mismo, y que el Congreso tenía la facultad de redactar una ley más estricta para tal fin. ^{[ 435 ]}^{[ 436 ]} O'Connor suspendió su decisión en espera de la apelación. ^{[ 437 ]} El Quinto Circuito escuchó la apelación el 9 de julio de 2019; mientras tanto, el Departamento de Justicia de los Estados Unidos se unió a los estados republicanos para argumentar que la ACA era inconstitucional, mientras que a los estados demócratas se unió la Cámara de Representantes de los Estados Unidos, controlada por los demócratas. Se abordó una cuestión adicional, ya que los demandantes republicanos cuestionaron la legitimación de los estados demócratas para defender la ACA. ^{[ 438 ]}

En diciembre de 2019, el Quinto Circuito coincidió en que el mandato individual era inconstitucional, pero no estuvo de acuerdo en que la ley en su totalidad debiera ser anulada. En cambio, remitió el caso al Tribunal de Distrito para que reconsiderara esa cuestión. ^{[ 439 ]} La Corte Suprema aceptó el caso en marzo de 2020, para ser escuchado en el período 2020-2021, ^{[ 440 ]} y es probable que el fallo se emita después de las elecciones de 2020. ^{[ 441 ]}

Los demócratas señalaron que el efecto de invalidar toda la ley sería eliminar disposiciones populares como la protección para condiciones preexistentes, y que los republicanos aún no habían ofrecido ningún plan de reemplazo, temas importantes en las elecciones de 2020. ^{[ 441 ]}

El 17 de junio de 2021, el Tribunal rechazó la impugnación en una decisión de 7-2, dictaminando que Texas y los demás estados demandantes no tenían legitimación para impugnar la disposición, dejando intacta la Ley de Atención Médica Asequible (ACA) en su totalidad. ^{[ 442 ]}^{[ 443 ]}^{[ 444 ]}

Sección 1557

En abril de 2024, la administración Biden emitió una norma final que implementaba la Sección 1557 de la ACA, agregando la identidad de género a la definición de discriminación basada en el sexo del Título IX . ^[⁴⁴⁵^]^[⁴⁴⁶^] En mayo de 2024, 15 estados liderados por Tennessee demandaron al HHS en el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito Sur de Mississippi , argumentando que la norma de 2024 violaba la Ley de Procedimiento Administrativo y la Constitución de los Estados Unidos. ^[⁴⁴⁷^] En octubre de 2025, un juez federal anuló la norma de 2024 en la medida en que prohíbe la discriminación contra las personas transgénero en los programas de educación y atención médica. ^[⁴⁴⁸^]

corredores de riesgo

La Corte Suprema dictaminó que los pagos prometidos del corredor de riesgo deben realizarse incluso en ausencia de una asignación específica de fondos por parte del Congreso. ^{[ 85 ]}

No cooperación

Funcionarios de Texas, Florida, Alabama, Wyoming, Arizona, Oklahoma y Missouri se opusieron a aquellos elementos sobre los que tenían discreción. ^{[ 449 ]}^{[ 450 ]} Por ejemplo, Missouri se negó a ampliar Medicaid o establecer un mercado de seguros de salud, participando en una no cooperación activa , promulgando una ley que prohibía a cualquier funcionario estatal o local prestar ayuda que no estuviera específicamente requerida por la ley federal. ^{[ 451 ]} Otros republicanos desalentaron los esfuerzos para publicitar los beneficios de la ley. Algunos grupos políticos conservadores lanzaron campañas publicitarias para desalentar la inscripción. ^{[ 452 ]}^{[ 453 ]}

Esfuerzos de derogación y modificación

La ACA fue objeto de numerosos intentos fallidos de derogación por parte de los republicanos en los Congresos 111.º , 112.º y 113.º : los representantes Steve King y Michele Bachmann presentaron proyectos de ley en la Cámara de Representantes para derogar la ACA al día siguiente de su firma, al igual que el senador Jim DeMint en el Senado. ^{[ 454 ]} En 2011, después de que los republicanos obtuvieran el control de la Cámara de Representantes, una de las primeras votaciones celebradas fue sobre un proyecto de ley titulado "Derogación de la Ley de Atención Médica que Destruye Empleos" (HR 2), que la Cámara aprobó por 245-189. ^{[ 455 ]} Todos los republicanos y tres demócratas votaron a favor de la derogación. ^{[ 456 ]} En el Senado, el proyecto de ley se presentó como una enmienda a un proyecto de ley no relacionado, pero fue rechazado. ^{[ 457 ]} El presidente Obama dijo que vetaría el proyecto de ley si se hubiera aprobado. ^{[ 458 ]}

El 3 de febrero de 2015, la Cámara de Representantes añadió su 67.º voto a favor de la derogación al registro (239 a 186). Este intento también fracasó. ^{[ 459 ]}

Cierre del gobierno federal en 2013

El fuerte desacuerdo partidista en el Congreso impidió modificaciones a las disposiciones de la Ley. ^{[ 460 ]} Pero al menos un cambio, la propuesta de derogación de un impuesto a los dispositivos médicos, recibió apoyo bipartidista. ^{[ 461 ]} Algunos republicanos del Congreso argumentaron en contra de las mejoras a la ley con el argumento de que debilitarían los argumentos a favor de la derogación. ^{[ 330 ]}^{[ 462 ]}

Los republicanos intentaron desfinanciar la implementación de la ACA, ^{[ 450 ]}^{[ 463 ]} y en octubre de 2013 los republicanos de la Cámara de Representantes se negaron a financiar al gobierno federal a menos que se retrasara la implementación, después de que Obama aplazara unilateralmente el mandato para empleadores por un año, lo que los críticos afirmaron que no tenía poder para hacer. La Cámara aprobó tres versiones de un proyecto de ley que financiaba al gobierno mientras presentaba varias versiones que derogarían o retrasarían la ACA, y la última versión retrasaba la aplicación del mandato individual. El liderazgo demócrata del Senado dijo que el Senado solo aprobaría un proyecto de ley sin ninguna restricción a la ACA. El cierre del gobierno duró del 1 al 17 de octubre. ^{[ 464 ]}^{[ 465 ]}^{[ 466 ]}

Esfuerzo de derogación de 2017

Durante una sesión del Congreso a medianoche que comenzó el 11 de enero, el Senado del 115.º Congreso de los Estados Unidos votó a favor de aprobar un «proyecto presupuestario» que permitiría a los republicanos derogar partes de la ley «sin la amenaza de una obstrucción parlamentaria demócrata ». ^[⁴⁶⁷^]^[⁴⁶⁸^] El plan, que se aprobó por 51 votos a favor y 48 en contra, fue denominado por los senadores republicanos como la «resolución de derogación de Obamacare». ^[ 469 ^]^Los demócratas que se oponían a la resolución organizaron una protesta durante la votación. ^[⁴⁷⁰^]

Los republicanos de la Cámara de Representantes anunciaron su reemplazo, la Ley de Atención Médica Estadounidense , el 6 de marzo. ^{[ 471 ]} El 24 de marzo, la AHCA fracasó en medio de una revuelta entre los representantes republicanos. ^{[ 472 ]}

El 4 de mayo, la Cámara votó a favor de aprobar la AHCA por un margen de 217 a 213. ^{[ 473 ]} El liderazgo republicano del Senado anunció que los senadores republicanos redactarían su propia versión del proyecto de ley en lugar de votar la versión de la Cámara. ^{[ 474 ]}

El líder McConnell nombró a un grupo de 13 republicanos para redactar la versión sustitutiva en privado, lo que generó preocupación bipartidista por la falta de transparencia. ^{[ 475 ]}^{[ 476 ]}^{[ 477 ]} El 22 de junio, los republicanos publicaron el primer borrador de discusión, que lo renombró como la "Ley de Reconciliación para una Mejor Atención de 2017" (BCRA). ^{[ 478 ]} El 25 de julio, aunque ninguna propuesta de enmienda había obtenido el apoyo de la mayoría, los republicanos votaron a favor de que el proyecto de ley avanzara al pleno y comenzara la consideración formal de las enmiendas. Las senadoras Susan Collins y Lisa Murkowski fueron las únicas dos republicanas disidentes, lo que resultó en un empate 50-50. El vicepresidente Mike Pence emitió entonces el voto decisivo a favor. ^{[ 479 ]}

La BCRA revisada fracasó, 43-57. Una posterior "Ley de Derogación y Reconciliación de Obamacare" abandonó el enfoque de "derogar y reemplazar" en favor de una derogación directa, pero también fracasó, 45-55. Finalmente, la "Ley de Libertad de Atención Médica", apodada "deroga reducida" porque habría introducido los menores cambios a la ACA, fracasó por 49-51, con Collins, Murkowski y McCain uniéndose a todos los demócratas e independientes para votar en contra. ^{[ 480 ]}

Cambios propuestos para 2024

Donald Trump, quien históricamente se ha opuesto a la ACA, ^{[ 481 ]}^{[ 482 ]}^{[ 483 ]} dijo durante los debates presidenciales de Estados Unidos de 2024 que tenía "conceptos de un plan" para modificarla o eliminarla. JD Vance ha dicho que Trump pretende permitir que las compañías de seguros discriminen a las personas con condiciones preexistentes o discapacidades , reemplazando los seguros subsidiados con seguros privados. ^{[ 484 ]}^{[ 485 ]}^{[ 486 ]} Kamala Harris dijo durante su campaña de 2024 que "mantendría y ampliaría" la ACA. ^{[ 487 ]}^{[ 488 ]}

Cierre del gobierno federal en 2025

Durante el cierre del gobierno federal de 2025 , la ACA volvió a ser un punto central de desacuerdo partidista. El 8 y 9 de noviembre de 2025, cuando el cierre alcanzó su trigésimo noveno día, el presidente Donald Trump instó a los senadores republicanos a redirigir los fondos federales utilizados para los subsidios de seguros de la ACA hacia pagos directos en efectivo a individuos, presentando la propuesta como una estrategia para resolver el estancamiento presupuestario. Varios senadores republicanos se mostraron abiertos a la idea; los demócratas la rechazaron. Los analistas señalaron que la propuesta carecía del apoyo bipartidista necesario para reabrir el gobierno federal. Los informes contemporáneos describieron la disputa sobre la estructura de subsidios de la ACA como uno de los problemas clave que contribuyeron al prolongado cierre. ^{[ 489 ]} Trump dijo que creía que la ley expiraría una vez que se eliminara su crédito fiscal y no se renovara. ^{[ 490 ]}

El desacuerdo se centró en si continuar o no con los créditos fiscales para primas ampliados por la legislación anterior, incluido el Plan de Rescate Estadounidense, que redujo la porción de los costos del seguro médico que pagan los consumidores. Los observadores señalaron que, si estos subsidios expiraban, muchas personas podrían enfrentar aumentos significativos en las primas, que podrían llegar a duplicarse para algunos asegurados. Esto generó preocupación por una disminución en la inscripción en los mercados de la ACA, especialmente entre las personas que anteriormente recibieron pocos o ningún subsidio. ^{[ 491 ]}

Además de los efectos en los consumidores, las pequeñas empresas y los trabajadores autónomos que dependían de los planes del mercado de la ACA se enfrentaron a posibles dificultades financieras. Los informes también destacaron que algunos empleados de agencias federales de salud fueron suspendidos temporalmente durante el cierre del gobierno, lo que afectó temporalmente la supervisión y administración de los programas de salud. El debate sobre la financiación de la ACA ilustró cómo los bloqueos presupuestarios federales pueden tener efectos inmediatos tanto en los mercados de seguros como en la prestación de servicios de salud. ^{[ 492 ]}^{[ 493 ]}^{[ 494 ]}

Medidas para obstaculizar la implementación

Según la CBO, tanto bajo la ACA (ley vigente) como bajo la AHCA, los mercados de intercambio de seguros de salud se mantendrían estables. ^{[ 496 ]} Sin embargo, los políticos republicanos tomaron diversas medidas para debilitarlos, creando incertidumbre que afectó negativamente la inscripción y la participación de las aseguradoras, al tiempo que incrementó las primas. ^{[ 497 ]} La preocupación por los mercados se convirtió en otro argumento a favor de las reformas. Los intentos republicanos, tanto pasados como presentes, de debilitar la ley han incluido:

Demandas como King v. Burwell y House v. Price .
El presidente Trump puso fin al pago de subsidios de reducción de costos compartidos a las aseguradoras el 12 de octubre de 2017. La CBO estimó en septiembre de 2017 que la interrupción de los pagos agregaría un promedio de 15 a 20 puntos porcentuales a los costos del seguro de salud en los mercados en 2018, mientras que aumentaría el déficit presupuestario en casi $200 mil millones durante una década. ^{[ 498 ]} En respuesta, las aseguradoras demandaron al gobierno para obtener un reembolso. Varios casos están en apelación a partir de 2019. ^{[ 426 ]} Varias aseguradoras y grupos actuariales estimaron que esto resultó en un aumento de 20 puntos porcentuales o más en las primas para el año del plan 2018. En otras palabras, los aumentos de primas esperados de 10% o menos en 2018 se convirtieron en 28-40% en su lugar. ^{[ 499 ]}^{[ 500 ]} Las aseguradoras tendrían que compensar los $7 mil millones que habían recibido previamente en reducciones de costos compartidos (CSR) aumentando las primas. Dado que la mayoría de las primas están subsidiadas, el gobierno federal cubriría la mayor parte de los aumentos. La CBO también estimó que inicialmente hasta un millón menos de personas tendrían cobertura de seguro médico, aunque el aumento de los subsidios podría compensar esto eventualmente. El 85% de los inscritos que recibieron subsidios no se verían afectados. La CBO esperaba que los mercados se mantuvieran estables (es decir, sin una "espiral de muerte" antes o después de la acción de Trump) a medida que las primas aumentaran y los precios se estabilizaran en el nivel más alto (sin CSR). ^{[ 501 ]} Varias compañías de seguros que demandaron a los Estados Unidos por no pagar los CSR ganaron casos en 2018 y 2019. El poder judicial decidió que las compañías de seguros tienen derecho a los CSR impagos. ^{[ 426 ]}^{[ 502 ]}
El proyecto de ley de asignaciones de 2015 incluía una cláusula adicional que ponía fin al pago de los fondos del corredor de riesgo. Esto se repitió en años posteriores. Esto provocó la quiebra de muchas cooperativas. Esta acción se atribuyó al senador Marco Rubio . ^{[ 503 ]} La interrupción generó unas 50 demandas. La Corte Suprema admitió a trámite el caso Maine Community Health Options v. United States en 2019. ^{[ 504 ]}^{[ 505 ]}^{[ 506 ]}
Trump debilitó el mandato individual con su primera orden ejecutiva, que limitó la aplicación del impuesto. Por ejemplo, las declaraciones de impuestos sin indicación de seguro médico ("declaraciones silenciosas") seguirán procesándose, anulando las instrucciones de Obama de rechazarlas. ^{[ 507 ]}
Trump redujo la financiación para la publicidad de inscripción en los mercados de seguros hasta en un 90%, además de otros recortes a los recursos utilizados para responder preguntas y ayudar a las personas a inscribirse en la cobertura. ^{[ 508 ]} La CBO afirmó que los recortes reducirían la inscripción en la ACA. ^{[ 498 ]}
Trump redujo a la mitad el período de inscripción para 2018, a 45 días. ^{[ 509 ]}
Trump hizo declaraciones públicas afirmando que los intercambios eran inestables o estaban en una espiral descendente . ^{[ 510 ]}

Insuficiencias percibidas

En diciembre de 2009, Howard Dean, expresidente del Comité Nacional Demócrata y exgobernador de Vermont, calificó la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) como "un rescate mayor para la industria de seguros que el de AIG " y "el sueño de cualquier compañía de seguros". Consideró que la versión final del proyecto de ley representaba el fin del esfuerzo de reforma del sistema de salud. ^{[ 511 ]}

En su libro de 2011, Remedy and Reaction , Paul Starr , exasesor principal del plan de reforma sanitaria de Bill Clinton , señala que la ACA no convirtió el seguro médico en un derecho ni hizo que la atención médica fuera gratuita en el momento de la prestación del servicio . Critica la ACA argumentando que algunas personas de bajos ingresos aún no pueden costearse el tratamiento y se quedan sin atención médica "si la atención médica y el seguro se tratan como bienes comunes". ^[⁵¹²^]

Los críticos de la ACA a menudo citan su incapacidad para controlar los costos y reducir los deducibles, ^{[ 513 ]}^{[ 514 ]} la dificultad para que las personas promedio comparen planes, ^{[ 515 ]} la falta de una opción pública sólida y las regulaciones inadecuadas o las alternativas (como las cooperativas ) a las grandes compañías de atención médica corporativas. ^{[ 516 ]}

Implementación

En 2010 entraron en vigor los créditos fiscales para pequeñas empresas. ^{[ 517 ]} Luego entró en vigor el Plan de Seguro para Condiciones Preexistentes (PCIP) para ofrecer seguro a aquellos a quienes las compañías de seguros privadas les habían negado la cobertura debido a una condición preexistente. ^{[ 517 ]} Para 2011, las aseguradoras habían dejado de comercializar pólizas solo para niños en 17 estados, ya que buscaban eludir este requisito. ^{[ 518 ]} En National Federation of Independent Business v. Sebelius, la Corte Suprema permitió a los estados optar por no participar en la expansión de Medicaid. ^{[ 519 ]}^{[ 520 ]}^{[ 521 ]}

En 2013, el Servicio de Impuestos Internos dictaminó que el costo de cubrir solo al empleado individual se consideraría para determinar si el costo de la cobertura superaba el 9,5 % de los ingresos. Los planes familiares no se considerarían incluso si el costo superaba el umbral del 9,5 % de los ingresos. ^{[ 522 ]}^{[ 523 ]} El 2 de julio, Obama retrasó el mandato para los empleadores hasta 2015. ^{[ 328 ]}^{[ 524 ]}^{[ 525 ]} El lanzamiento de los intercambios estatales y federales estuvo plagado de fallas técnicas y de gestión. HealthCare.gov , el sitio web que ofrece seguros a través de los intercambios operados por el gobierno federal, colapsó al abrirse y sufrió muchos problemas. ^{[ 526 ]} Las operaciones se estabilizaron en 2014, aunque no todas las funciones planificadas estaban completas. ^{[ 527 ]}^{[ 528 ]}

La Oficina de Responsabilidad Gubernamental publicó un estudio no partidista en 2014 que concluyó que la administración no había proporcionado "prácticas efectivas de planificación o supervisión" en el desarrollo de los intercambios. ^{[ 529 ]} En Burwell v. Hobby Lobby, la Corte Suprema eximió a las corporaciones de propiedad cerrada con convicciones religiosas de la regla de anticoncepción. ^{[ 530 ]} A principios de 2015, 11,7 millones se habían inscrito (ex-Medicaid). ^{[ 531 ]} Para finales de año, alrededor de 8,8 millones de consumidores habían permanecido en el programa. ^{[ 532 ]} El Congreso retrasó repetidamente el inicio del " impuesto Cadillac " sobre los planes de seguro costosos primero hasta 2020 ^{[ 533 ]} y luego hasta 2022 y lo derogó a finales de 2019. ^{[ 98 ]}

Se estima que entre 9 y 10 millones de personas obtuvieron cobertura de Medicaid en 2016, en su mayoría adultos de bajos ingresos. Las cinco principales aseguradoras nacionales esperaban perder dinero con las pólizas de la ACA en 2016, ^{[ 534 ]} en parte porque los inscritos tenían menores ingresos, eran mayores y estaban más enfermos de lo esperado. ^{[ 535 ]}

Más de 9,2 millones de personas (3,0 millones de clientes nuevos y 6,2 millones que regresaban) se inscribieron en el intercambio nacional en 2017, una disminución de unos 400.000 con respecto a 2016. Esta disminución se debió principalmente a la elección del presidente Trump. ^{[ 536 ]} Los once estados que administran sus propios intercambios inscribieron a unos 3 millones más. ^{[ 536 ]} El IRS anunció que no requeriría que las declaraciones de impuestos indicaran que una persona tiene seguro médico, reduciendo la efectividad del mandato individual, en respuesta a la orden ejecutiva de Trump. ^{[ 537 ]} La CBO informó en marzo que se esperaba que los intercambios de atención médica fueran estables. ^{[ 496 ]} En mayo, la Cámara votó para derogar la ACA utilizando la Ley de Atención Médica Estadounidense (AHCA), pero la AHCA fue rechazada en el Senado. ^{[ 538 ]}^{[ 539 ]} La Ley de Recortes Fiscales y Empleos estableció la multa por mandato individual en $0 a partir de 2019. ^{[ 57 ]} La CBO estimó que el cambio provocaría que 13 millones menos de personas tuvieran seguro médico en 2027. ^{[ 540 ]}

El proyecto de ley de estabilización del mercado individual de 2017 se propuso para financiar reducciones de costos compartidos, ^{[ 541 ]} brindar mayor flexibilidad para las exenciones estatales, permitir un nuevo "Plan Cobre" que ofreciera solo cobertura para casos catastróficos, permitir acuerdos de seguros interestatales y redirigir las tarifas de los consumidores a los estados para actividades de divulgación. El proyecto de ley no fue aprobado.

Para 2019, 35 estados y el Distrito de Columbia habían ampliado la cobertura a través del Medicaid tradicional o a través de un programa alternativo. ^{[ 542 ]}

En la cultura popular

SNL presentó en octubre de 2009 un sketch sobre el estancamiento de la legislación, con Dwayne Johnson interpretando a un enfadado presidente Obama que se enfrentaba a tres senadores que se oponían al plan.^{[ 543 ]}

El programa emitió otro sketch en septiembre de 2013 con Jay Pharoah como el presidente Obama presentando el plan al público, y Aaron Paul y otros miembros del elenco interpretando a estadounidenses comunes ayudándolo a abogar por la legislación. ^{[ 544 ]}

Véase también

Política social
Política sanitaria
mandato de brócoli
Comparación de los sistemas de salud en Canadá y Estados Unidos
Disposición de responsabilidad compartida individual
Reforma del sistema de salud de Massachusetts (a veces llamada "Romneycare")
Seguro de enfermedad
Ley de Acceso a Medicare y Reautorización del Programa CHIP de 2015 (Reforma del sistema de salud estadounidense promulgada por el presidente Obama)
Sistema de atención médica de pagador único
Coalición Perro Azul
atención sanitaria universal
Cobertura sanitaria universal por país
Comparación del sistema de salud estadounidense con el de otros ocho países (en formato tabular)

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