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Relajante muscular

Un relajante muscular es un fármaco que afecta la función del músculo esquelético y disminuye el tono muscular . Puede utilizarse para aliviar síntomas como espasmos musculares ...

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Un relajante muscular es un fármaco que afecta la función del músculo esquelético y disminuye el tono muscular . Puede utilizarse para aliviar síntomas como espasmos musculares , dolor e hiperreflexia . El término "relajante muscular" se utiliza para referirse a dos grupos terapéuticos principales: bloqueadores neuromusculares y espasmolíticos . Los bloqueadores neuromusculares actúan interfiriendo con la transmisión en la placa neuromuscular terminal y no tienen actividad en el sistema nervioso central (SNC). Se utilizan con frecuencia durante procedimientos quirúrgicos y en cuidados intensivos y medicina de urgencias para causar parálisis temporal . Los espasmolíticos, también conocidos como relajantes musculares de "acción central", se utilizan para aliviar el dolor y los espasmos musculoesqueléticos y para reducir la espasticidad en diversas afecciones neurológicas . Si bien tanto los bloqueadores neuromusculares como los espasmolíticos suelen agruparse como relajantes musculares, [ 1 ] [ 2 ] el término se utiliza comúnmente para referirse únicamente a los espasmolíticos. [ 3 ] [ 4 ]

Historia

El primer uso conocido de fármacos relajantes musculares se remonta a los nativos de la cuenca del Amazonas en Sudamérica, quienes utilizaban flechas envenenadas que provocaban la muerte por parálisis muscular. Este hecho se documentó por primera vez en el siglo XVI, cuando exploradores europeos lo descubrieron. Este veneno, conocido hoy como curare , dio lugar a algunos de los primeros estudios científicos en farmacología . Su principio activo, la tubocurarina , así como muchos derivados sintéticos, desempeñaron un papel importante en experimentos científicos para determinar la función de la acetilcolina en la transmisión neuromuscular . [ 5 ] En 1943, los fármacos bloqueadores neuromusculares se consolidaron como relajantes musculares en la práctica de la anestesia y la cirugía . [ 6 ]

La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el uso de carisoprodol en 1959, metaxalona en agosto de 1962 y ciclobenzaprina en agosto de 1977. [ 7 ]

Otros relajantes musculares esqueléticos de ese tipo utilizados en todo el mundo provienen de varias categorías de medicamentos y otros medicamentos utilizados principalmente para esta indicación incluyen orfenadrina (anticolinérgico), clorzoxazona , tizanidina ( pariente de la clonidina ), diazepam , tetrazepam y otras benzodiazepinas , mefenoxalona , ​​metocarbamol , dantroleno , baclofeno . [ 7 ] Los medicamentos que alguna vez, pero que ya no se usan o se usan muy raramente para relajar los músculos esqueléticos incluyen meprobamato , barbitúricos , metaqualona , ​​glutetimida y similares; algunas subcategorías de opioides tienen propiedades relajantes musculares, y algunos se comercializan en medicamentos combinados con relajantes musculares esqueléticos y/o lisos como productos de opio entero , algunas preparaciones de ketobemidona , piritramida y fentanilo y Equagesic .

Bloqueadores neuromusculares

Vista detallada de una unión neuromuscular:

La relajación y la parálisis muscular pueden producirse teóricamente al interrumpir la función en varios sitios, incluyendo el sistema nervioso central , los nervios somáticos mielinizados , las terminaciones nerviosas motoras amielínicas, los receptores nicotínicos de acetilcolina , la placa motora terminal y la membrana muscular o aparato contráctil. La mayoría de los bloqueadores neuromusculares actúan bloqueando la transmisión en la placa motora terminal de la unión neuromuscular . Normalmente, un impulso nervioso llega a la terminación nerviosa motora, iniciando una entrada de iones de calcio , lo que provoca la exocitosis de vesículas sinápticas que contienen acetilcolina . La acetilcolina se difunde a través de la hendidura sináptica. Puede ser hidrolizada por la acetilcolinesterasa (AchE) o unirse a los receptores nicotínicos ubicados en la placa motora terminal. La unión de dos moléculas de acetilcolina produce un cambio conformacional en el receptor que abre el canal de sodio-potasio del receptor nicotínico. Esto permite que los iones Na + y Ca2 + entren en la célula y los iones K + salgan de ella, causando una despolarización de la placa terminal, lo que resulta en la contracción muscular. [ 8 ] Tras la despolarización, las moléculas de acetilcolina se eliminan de la región de la placa terminal y son hidrolizadas enzimáticamente por la acetilcolinesterasa. [ 5 ]

La función normal de la placa terminal puede bloquearse mediante dos mecanismos. Los agentes no despolarizantes, como la tubocurarina , impiden que el agonista , la acetilcolina, se una a los receptores nicotínicos y los active, previniendo así la despolarización. Por otro lado, los agentes despolarizantes, como la succinilcolina , son agonistas de los receptores nicotínicos que imitan a la acetilcolina, bloqueando la contracción muscular al despolarizar el receptor hasta tal punto que lo desensibiliza y ya no puede iniciar un potencial de acción ni causar contracción muscular. [ 5 ] Ambas clases de fármacos bloqueadores neuromusculares son estructuralmente similares a la acetilcolina, el ligando endógeno, y en muchos casos contienen dos moléculas de acetilcolina unidas extremo con extremo por un sistema de anillo de carbono rígido, como en el pancuronio (un agente no despolarizante). [ 5 ]

Diagrama químico del pancuronio , con líneas rojas que indican las dos "moléculas" de acetilcolina en la estructura.

Espasmolíticos

Una vista de la médula espinal y el músculo esquelético que muestra la acción de varios relajantes musculares  : las líneas negras que terminan en puntas de flecha representan sustancias químicas o acciones que potencian el objetivo de las líneas, las líneas azules que terminan en cuadrados representan sustancias químicas o acciones que inhiben el objetivo de las líneas.

La generación de las señales neuronales en las motoneuronas que provocan las contracciones musculares depende del equilibrio entre la excitación y la inhibición sináptica que recibe la motoneurona. Los agentes espasmolíticos generalmente actúan aumentando el nivel de inhibición o reduciendo el de excitación. La inhibición se potencia imitando o intensificando la acción de sustancias inhibidoras endógenas, como el GABA .

Terminología

Debido a que pueden actuar a nivel de la corteza, el tronco encefálico o la médula espinal, o en las tres áreas, tradicionalmente se les ha denominado relajantes musculares de "acción central". Sin embargo, ahora se sabe que no todos los agentes de esta clase tienen actividad en el SNC (por ejemplo, el dantroleno ), por lo que esta denominación es inexacta. [ 5 ]

La mayoría de las fuentes aún utilizan el término "relajante muscular de acción central". Según MeSH , el dantroleno se clasifica habitualmente como un relajante muscular de acción central. [ 9 ] La Organización Mundial de la Salud , en su ATC , utiliza el término "agentes de acción central", [ 10 ] pero añade una categoría distinta de "agentes de acción directa" para el dantroleno. [ 11 ] El uso de esta terminología se remonta al menos a 1973. [ 12 ]

El término "espasmolítico" también se considera sinónimo de antiespasmódico . [ 13 ]

Uso clínico

Los espasmolíticos como carisoprodol , ciclobenzaprina , metaxalona y metocarbamol se prescriben comúnmente para el dolor lumbar o cervical , fibromialgia , cefaleas tensionales y síndrome de dolor miofascial . [ 14 ] Sin embargo, no se recomiendan como agentes de primera línea; en el dolor lumbar agudo, no son más eficaces que el paracetamol o los antiinflamatorios no esteroideos ( AINE ), [ 15 ] [ 16 ] y en la fibromialgia no son más eficaces que los antidepresivos . [ 14 ] No obstante, algunas evidencias (de baja calidad) sugieren que los relajantes musculares pueden aportar beneficios al tratamiento con AINE. [ 17 ] En general, no hay evidencia de alta calidad que respalde su uso. [ 14 ] No se ha demostrado que ningún fármaco sea mejor que otro, y todos ellos tienen efectos adversos , en particular mareos y somnolencia . [ 14 ] [ 16 ] Las preocupaciones sobre el posible abuso y la interacción con otros fármacos, especialmente si existe el riesgo de una mayor sedación, limitan aún más su uso. [ 14 ] Se elige un relajante muscular en función de su perfil de efectos adversos, tolerabilidad y coste. [ 18 ]

Según un estudio, los relajantes musculares no se aconsejaron para afecciones ortopédicas , sino para afecciones neurológicas como la espasticidad en la parálisis cerebral y la esclerosis múltiple . [ 14 ] El dantroleno, aunque se considera principalmente un agente de acción periférica, se asocia con efectos en el SNC, mientras que la actividad del baclofeno se asocia estrictamente con el SNC.

Se cree que los relajantes musculares son útiles en los trastornos dolorosos basándose en la teoría de que el dolor induce espasmos y los espasmos causan dolor. Sin embargo, existe evidencia considerable que contradice esta teoría. [ 17 ]

En general, la FDA no aprueba el uso prolongado de relajantes musculares. Sin embargo, los reumatólogos suelen recetar ciclobenzaprina todas las noches para aumentar la fase 4 del sueño. Al aumentar esta fase, los pacientes se sienten más descansados ​​por la mañana. Mejorar el sueño también es beneficioso para los pacientes con fibromialgia. [ 19 ]

Los relajantes musculares como la tizanidina se prescriben en el tratamiento de las cefaleas tensionales . [ 20 ]

No se recomienda el diazepam ni el carisoprodol para adultos mayores, mujeres embarazadas , personas con depresión o con antecedentes de adicción a las drogas o al alcohol . [ 21 ]

Mecanismo

Debido al aumento de la inhibición en el SNC, la mayoría de los agentes espasmolíticos tienen como efectos secundarios sedación y somnolencia, y pueden causar dependencia con el uso prolongado. Varios de estos agentes también tienen potencial de abuso, y su prescripción está estrictamente controlada. [ 22 ] [ 23 ] [ 24 ]

Las benzodiazepinas , como el diazepam , interactúan con el receptor GABA A en el sistema nervioso central. Si bien puede utilizarse en pacientes con espasmos musculares de casi cualquier origen, produce sedación en la mayoría de las personas a las dosis necesarias para reducir el tono muscular. [ 5 ]

Se considera que el baclofeno es al menos tan eficaz como el diazepam para reducir la espasticidad y causa mucha menos sedación. Actúa como agonista del GABA en los receptores GABA B del cerebro y la médula espinal, lo que produce una hiperpolarización de las neuronas que expresan este receptor, probablemente debido a un aumento de la conductancia de iones de potasio. El baclofeno también inhibe la función neuronal a nivel presináptico, al reducir la entrada de iones de calcio y, por lo tanto, la liberación de neurotransmisores excitatorios tanto en el cerebro como en la médula espinal. También puede reducir el dolor en los pacientes al inhibir la liberación de sustancia P en la médula espinal. [ 5 ] [ 25 ]

También se ha demostrado que la clonidina y otros compuestos de imidazolina reducen los espasmos musculares mediante su actividad en el sistema nervioso central. La tizanidina es quizás el análogo de la clonidina más estudiado y es un agonista de los receptores α2 - adrenérgicos , pero reduce la espasticidad en dosis que producen una hipotensión significativamente menor que la clonidina. [ 26 ] Los estudios neurofisiológicos muestran que deprime la retroalimentación excitatoria de los músculos que normalmente aumentaría el tono muscular, minimizando así la espasticidad. [ 27 ] [ 28 ] Además, varios ensayos clínicos indican que la tizanidina tiene una eficacia similar a la de otros agentes espasmolíticos, como el diazepam y el baclofeno, con un espectro diferente de efectos adversos. [ 29 ]

El dantroleno, un derivado de la hidantoína, es un agente espasmolítico con un mecanismo de acción único fuera del SNC. Reduce la fuerza del músculo esquelético al inhibir el acoplamiento excitación-contracción en la fibra muscular . En la contracción muscular normal, el calcio se libera del retículo sarcoplásmico a través del canal del receptor de rianodina , lo que provoca la interacción generadora de tensión entre la actina y la miosina . El dantroleno interfiere con la liberación de calcio al unirse al receptor de rianodina y bloquear el ligando endógeno rianodina mediante inhibición competitiva . El músculo que se contrae más rápidamente es más sensible al dantroleno que el músculo que se contrae lentamente, aunque el músculo cardíaco y el músculo liso se ven afectados solo ligeramente, probablemente porque la liberación de calcio por su retículo sarcoplásmico implica un proceso ligeramente diferente. Los principales efectos adversos del dantroleno incluyen debilidad muscular general, sedación y, ocasionalmente, hepatitis . [ 5 ]

Otros agentes espasmolíticos comunes incluyen: metocarbamol , carisoprodol , clorzoxazona , ciclobenzaprina , gabapentina , metaxalona y orfenadrina .

El tiocolchicósido es un relajante muscular con efectos antiinflamatorios y analgésicos y un mecanismo de acción desconocido. [ 30 ] [ 31 ] [ 32 ] [ 33 ] Actúa como antagonista competitivo en los receptores GABA A y de glicina con potencias similares , así como en los receptores nicotínicos de acetilcolina , aunque en mucha menor medida. [ 34 ] [ 35 ] Tiene una potente actividad proconvulsiva y no debe utilizarse en personas propensas a las convulsiones . [ 36 ] [ 37 ] [ 38 ]

Efectos secundarios

Los pacientes suelen reportar sedación como el principal efecto adverso de los relajantes musculares. Generalmente, las personas se sienten menos alerta bajo los efectos de estos fármacos. Se recomienda no conducir vehículos ni operar maquinaria pesada mientras se estén tomando relajantes musculares.

La ciclobenzaprina produce confusión y letargo , así como efectos secundarios anticolinérgicos . En exceso o en combinación con otras sustancias, puede ser tóxica . Mientras el cuerpo se adapta a este medicamento, es posible que los pacientes experimenten sequedad bucal , fatiga , mareos, estreñimiento o visión borrosa . Pueden presentarse algunos efectos secundarios graves, aunque poco frecuentes, como cambios mentales o del estado de ánimo, posible confusión y alucinaciones , y dificultad para orinar. En muy pocos casos, pueden presentarse efectos secundarios muy graves, aunque raros: arritmia cardíaca, coloración amarillenta de los ojos o la piel, desmayos , dolor abdominal, incluyendo dolor de estómago , náuseas o vómitos , falta de apetito , convulsiones, orina oscura o pérdida de coordinación. [ 39 ]

Los pacientes que tomaron carisoprodol durante un tiempo prolongado informaron dependencia , síndrome de abstinencia y abuso, aunque la mayoría de estos casos fueron reportados por pacientes con antecedentes de adicción. Estos efectos también fueron reportados por pacientes que lo tomaron en combinación con otros fármacos con potencial de abuso, y en menos casos, se reportaron abusos asociados al carisoprodol cuando se usó sin otros fármacos con potencial de abuso. [ 40 ]

Los efectos secundarios comunes que eventualmente causa la metaxalona incluyen mareos, dolor de cabeza , somnolencia, náuseas, irritabilidad , nerviosismo , malestar estomacal y vómitos . Se pueden experimentar efectos secundarios graves al consumir metaxalona, ​​tales como reacciones alérgicas graves ( sarpullido , urticaria , picazón , dificultad para respirar, opresión en el pecho, hinchazón de la boca, la cara, los labios o la lengua), escalofríos , fiebre y dolor de garganta , que pueden requerir atención médica. Otros efectos secundarios graves incluyen cansancio o debilidad inusuales o graves, así como coloración amarillenta de la piel o los ojos. [ 41 ] Cuando el baclofeno se administra por vía intratecal , puede causar depresión del SNC acompañada de colapso cardiovascular e insuficiencia respiratoria . La tizanidina puede disminuir la presión arterial . Este efecto se puede controlar administrando una dosis baja al principio y aumentándola gradualmente. [ 42 ]

Véase también

Referencias

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