disfunción ejecutiva

La función ejecutiva no es un concepto unitario. ^{[ 1 ]} Se han realizado numerosos estudios para intentar identificar las regiones exactas del cerebro que conducen a la disfunción ejecutiva, lo que ha generado una gran cantidad de información, a menudo contradictoria, que indica una distribución amplia e inconsistente de dichas funciones. Una suposición común es que los procesos de control ejecutivo alterados están asociados con patología en las regiones prefrontales del cerebro. ^{[ 20 ]} Esto está respaldado en cierta medida por la literatura primaria, que muestra tanto la activación prefrontal como la comunicación entre la corteza prefrontal y otras áreas asociadas con las funciones ejecutivas, como los ganglios basales y el cerebelo . ^{[ 18 ] [ 21 ]}

En la mayoría de los casos de disfunción ejecutiva, los déficits se atribuyen a daño o disfunción del lóbulo frontal, o a una alteración en la conectividad fronto-subcortical. ^{[ 1 ]} La neuroimagen con PET y fMRI ha confirmado la relación entre la función ejecutiva y la patología frontal funcional. ^{[ 1 ]} Los estudios de neuroimagen también han sugerido que algunas funciones constituyentes no están localizadas discretamente en las regiones prefrontales. ^{[ 22 ]} Los estudios de imagen funcional que utilizan diferentes pruebas de función ejecutiva han implicado a la corteza prefrontal dorsolateral como el sitio principal de activación cortical durante estas tareas. ^{[ 23 ]} Además, los estudios PET de pacientes con enfermedad de Parkinson han sugerido que las pruebas de función ejecutiva están asociadas con una función anormal en el globo pálido ^{[ 1 ]} y parecen ser el resultado genuino del daño de los ganglios basales . ^{[ 1 ]}

Con una carga cognitiva sustancial , las señales de fMRI indican una red común de las cortezas frontal, parietal y occipital, el tálamo y el cerebelo. ^{[ 24 ]} Esta observación sugiere que la función ejecutiva está mediada por redes dinámicas y flexibles que se caracterizan mediante análisis de integración funcional y conectividad efectiva. ^{[ 1 ]} El circuito completo subyacente a la función ejecutiva incluye un circuito directo y uno indirecto. ^{[ 23 ]} El circuito neuronal responsable de la función ejecutiva se encuentra, de hecho, principalmente en el lóbulo frontal. ^{[ 23 ]} Este circuito principal se origina en la corteza prefrontal dorsolateral/corteza orbitofrontal y luego se proyecta a través del estriado y el tálamo para regresar a la corteza prefrontal. ^{[ 23 ]}

Como era de esperar, las placas y los ovillos neurofibrilares en la corteza frontal pueden causar disrupción en las funciones, así como daño a las conexiones entre la corteza prefrontal y el hipocampo . ^{[ 20 ]} Otro punto importante es el hallazgo de que las imágenes de resonancia magnética estructural vinculan la gravedad de las lesiones de la sustancia blanca con déficits en la cognición. ^{[ 25 ]}

La perspectiva emergente sugiere que los procesos cognitivos se materializan a partir de redes que abarcan múltiples sitios corticales con funciones estrechamente colaborativas y superpuestas. ^{[ 22 ]} Un desafío para la investigación futura será mapear las múltiples regiones cerebrales que podrían combinarse entre sí de una gran variedad de maneras, dependiendo de los requisitos de la tarea. ^{[ 22 ]}

Se han identificado ciertos genes con una clara correlación con la disfunción ejecutiva y psicopatologías relacionadas. Según Friedman et al. (2008), ^{[ 26 ]} la heredabilidad de las funciones ejecutivas se encuentra entre las más altas de cualquier rasgo psicológico. El gen del receptor de dopamina D4 ( DRD4 ) con polimorfismo de repetición 7' (7R) ha demostrado repetidamente correlacionarse fuertemente con el estilo de respuesta impulsiva en pruebas psicológicas de disfunción ejecutiva, particularmente en el TDAH clínico . ^{[ 27 ]} El gen de la catecol-o-metiltransferasa ( COMT ) codifica una enzima que degrada los neurotransmisores catecolamínicos (DA y NE), y su polimorfismo Val158Met está vinculado con la modulación de la cognición y el comportamiento orientados a la tarea (incluido el cambio de conjunto ^{[ 28 ]} ) y la experiencia de recompensa, que son aspectos importantes del funcionamiento ejecutivo. COMT también está vinculado con la respuesta al metilfenidato (medicamento estimulante) en niños con TDAH. ^{[ 29 ]} Tanto los polimorfismos DRD4/7R como COMT/Val158Met también están correlacionados con la disfunción ejecutiva en la esquizofrenia y el comportamiento esquizotípico. ^{[ 30 ]}

El lóbulo prefrontal controla dos dominios relacionados de la función ejecutiva. El primero es la mediación de las habilidades implicadas en la planificación, la resolución de problemas y la comprensión de la información, así como la participación en los procesos de memoria de trabajo y la atención controlada. En este sentido, el lóbulo prefrontal está involucrado en el manejo de situaciones básicas y cotidianas, especialmente aquellas que implican funciones metacognitivas. ^{[ 31 ]} El segundo dominio implica la capacidad de satisfacer las necesidades biológicas mediante la coordinación de la cognición y las emociones, ambas asociadas con las áreas frontal y prefrontal. ^{[ 31 ]}

Desde una perspectiva evolutiva, se ha planteado la hipótesis de que el sistema ejecutivo pudo haber evolucionado para cumplir diversas funciones adaptativas. ^{[ 32 ]} El lóbulo prefrontal en humanos se ha asociado tanto con funciones ejecutivas metacognitivas como emocionales. ^{[ 31 ]} La teoría y la evidencia sugieren que los lóbulos frontales en otros primates también median y regulan la emoción, pero no demuestran las capacidades metacognitivas que se observan en los humanos. ^{[ 31 ]} Esta singularidad del sistema ejecutivo en los humanos implica que también existía algo único en el entorno de los humanos ancestrales, lo que dio origen a la necesidad de funciones ejecutivas como adaptaciones a dicho entorno. ^{[ 32 ]} Algunos ejemplos de posibles problemas adaptativos que se habrían resuelto mediante la evolución de un sistema ejecutivo son: el intercambio social, la imitación y el aprendizaje por observación , la mejora de la comprensión pedagógica, la construcción y el uso de herramientas, y la comunicación efectiva. ^{[ 32 ]}

En la misma línea, algunos han argumentado que las capacidades metacognitivas únicas demostradas por los humanos han surgido del desarrollo de sistemas de lenguaje (simbolización) y cultura sofisticados. ^{[ 31 ]} Además, en un contexto de desarrollo, se ha propuesto que cada capacidad de función ejecutiva se originó como una forma de comportamiento público dirigido al entorno externo, pero luego se volvió autodirigida y, finalmente, privada para el individuo, a lo largo del desarrollo de la autorregulación. ^{[ 32 ]} Estos cambios en la función ilustran la estrategia evolutivamente relevante de maximizar las consecuencias sociales a largo plazo sobre las de corto plazo, a través del desarrollo de un control interno del comportamiento. ^{[ 32 ]}

La prueba del dibujo del reloj (PDR) es una tarea cognitiva breve que pueden utilizar los médicos que sospechan disfunción neurológica basándose en la historia clínica y la exploración física . Es relativamente fácil capacitar a personal no profesional para administrar la PDR. Por lo tanto, esta prueba se puede administrar fácilmente en entornos educativos y geriátricos y puede utilizarse como medida preliminar para indicar la probabilidad de déficits posteriores o futuros. ^{[ 34 ]} Además, no se percibe que las diferencias generacionales, educativas y culturales afecten la utilidad de la PDR. ^{[ 35 ]}

El procedimiento de la CDT comienza con la instrucción al participante de dibujar un reloj que marque una hora específica (generalmente las 11:10). Una vez completada la tarea, el administrador de la prueba dibuja un reloj con las manecillas en la misma hora específica. Luego se le pide al paciente que copie la imagen. ^{[ 36 ]} Los errores en el dibujo del reloj se clasifican según las siguientes categorías: omisiones, perseveraciones, rotaciones, desplazamientos incorrectos, distorsiones, sustituciones y adiciones. ^{[ 34 ]} La memoria, la concentración, la iniciativa, la energía, la claridad mental y la indecisión son medidas que se puntúan durante esta actividad. ^{[ 37 ]} Aquellos con déficits en la función ejecutiva a menudo cometerán errores en el primer reloj, pero no en el segundo. ^{[ 34 ]} En otras palabras, no podrán generar su propio ejemplo, pero mostrarán competencia en la tarea de copia.

El mecanismo cognitivo implicado en la tarea de Stroop se denomina atención dirigida. Esta tarea requiere que el participante participe en procesos como la gestión de la atención, la velocidad y precisión en la lectura de palabras y colores, y la inhibición de estímulos competitivos. ^{[ 38 ]} El estímulo es una palabra que designa un color, impresa en un color distinto al de la palabra escrita. Por ejemplo, la palabra "rojo" está escrita en azul. El participante debe clasificar verbalmente el color de la palabra, ignorando la información proporcionada por el texto. En el ejemplo anterior, esto requeriría que el participante dijera "azul" al ver el estímulo. Si bien la mayoría de las personas mostrarán cierta ralentización al recibir texto con colores incompatibles, esto es más grave en individuos con déficits de inhibición. La tarea de Stroop aprovecha el hecho de que la mayoría de los humanos son tan hábiles para leer palabras que indican colores que resulta extremadamente difícil ignorar esta información y, en cambio, reconocer y decir el color en el que está impresa la palabra. ^{[ 39 ]} La tarea de Stroop evalúa la vitalidad y la flexibilidad de la atención. ^{[ 38 ]} Las variantes más modernas de la tarea de Stroop tienden a ser más difíciles y a menudo intentan limitar la sensibilidad de la prueba. ^{[ 40 ]}

Otra prueba destacada de disfunción ejecutiva es la Prueba de Trazado de Senderos . Esta prueba se compone de dos partes principales (Parte A y Parte B). La Parte B se diferencia de la Parte A específicamente en que evalúa factores más complejos de control motor y percepción. ^{[ 41 ]} La Parte B de la Prueba de Trazado de Senderos consiste en múltiples círculos que contienen letras (AL) y números (1-12). El objetivo del participante en esta prueba es conectar los círculos en orden, alternando entre número y letra (por ejemplo, 1-A-2-B) de principio a fin. ^{[ 42 ]} El participante no debe levantar el lápiz de la página. La tarea también se cronometra como medio para evaluar la velocidad de procesamiento. ^{[ 43 ]} Las tareas de cambio de conjunto en la Parte B tienen bajas demandas de selección motora y perceptiva, y por lo tanto proporcionan un índice más claro de la función ejecutiva. ^{[ 41 ]} A lo largo de esta tarea, algunas de las habilidades de función ejecutiva que se miden incluyen la impulsividad, la atención visual y la velocidad motora. ^{[ 43 ]}

La Prueba de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST) se utiliza para determinar la competencia de un individuo en razonamiento abstracto y la capacidad de cambiar estrategias de resolución de problemas cuando sea necesario. ^{[ 38 ]} Estas habilidades están determinadas principalmente por los lóbulos frontales y los ganglios basales , que son componentes cruciales de la función ejecutiva; ^{[ 44 ]} lo que hace que la WCST sea una buena medida para este propósito. ^{[ 45 ]}

La prueba WCST utiliza una baraja de 128 cartas que contiene cuatro cartas de estímulo. ^{[ 38 ]} Las figuras en las cartas difieren en cuanto a color, cantidad y forma. A continuación, se entrega a los participantes un montón de cartas adicionales y se les pide que emparejen cada una con una de las cartas anteriores. Por lo general, los niños de entre 9 y 11 años son capaces de demostrar la flexibilidad cognitiva necesaria para esta prueba. ^{[ 46 ]}

Una tríada de síntomas centrales — falta de atención, hiperactividad e impulsividad — caracteriza el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Las personas con TDAH a menudo experimentan problemas con la organización, la disciplina y el establecimiento de prioridades, y estas dificultades suelen persistir desde la infancia hasta la edad adulta. ^{[ 50 ]} Tanto en niños como en adultos con TDAH, se ha encontrado una disfunción ejecutiva subyacente que involucra las regiones prefrontales y otras estructuras subcorticales interconectadas. ^{[ 50 ]} Como resultado, las personas con TDAH suelen tener un desempeño peor que los controles emparejados en el control de la interferencia, la flexibilidad mental y la fluidez verbal. ^{[ 13 ] [ 50 ] [ 51 ]} Además, se observa un deterioro más central en la autorregulación en casos de TDAH. ^{[ 13 ]} Sin embargo, algunas investigaciones han sugerido la posibilidad de que la gravedad de la disfunción ejecutiva en personas con TDAH disminuya con la edad a medida que aprenden a compensar los déficits mencionados. ^{[ 50 ]} Por lo tanto, se cree que una disminución en la disfunción ejecutiva en adultos con TDAH en comparación con niños con TDAH refleja estrategias compensatorias empleadas por los adultos (por ejemplo, usar horarios para organizar tareas) en lugar de diferencias neurológicas.

Aunque el TDAH se ha conceptualizado típicamente en un paradigma diagnóstico categórico, también se ha propuesto que este trastorno debería considerarse dentro de un modelo conductual más dimensional que vincula las funciones ejecutivas con los déficits observados. ^{[ 51 ]} Los defensores argumentan que las concepciones clásicas del TDAH localizan erróneamente el problema en la percepción (entrada) en lugar de centrarse en los procesos internos involucrados en la producción de la conducta apropiada (salida). ^{[ 51 ]} Además, otros han teorizado que el desarrollo apropiado de la inhibición (algo que se observa que falta en individuos con TDAH) es esencial para el desempeño normal de otras habilidades neuropsicológicas como la memoria de trabajo y la autorregulación emocional. ^{[ 13 ]} Por lo tanto, dentro de este modelo, los déficits en la inhibición se conceptualizan como evolutivos y el resultado de sistemas ejecutivos que operan atípicamente.

La esquizofrenia se describe comúnmente como un trastorno mental en el que una persona se desconecta de la realidad debido a alteraciones en el patrón de pensamiento y percepción. ^{[ 53 ]} Aunque la etiología no se comprende completamente, está estrechamente relacionada con la actividad dopaminérgica y se asocia fuertemente con elementos neurocognitivos y genéticos de disfunción ejecutiva. ^{[ 30 ]} Las personas con esquizofrenia pueden presentar amnesia para partes de su memoria episódica . El daño observado en la memoria explícita, a la que se accede conscientemente, generalmente se atribuye a los pensamientos fragmentados que caracterizan el trastorno. ^{[ 53 ]} Se sugiere que estos pensamientos fragmentados producen una organización igualmente fragmentada en la memoria durante la codificación y el almacenamiento, lo que dificulta la recuperación. Sin embargo, la memoria implícita generalmente se conserva en pacientes con esquizofrenia.

Los pacientes con esquizofrenia muestran un rendimiento preservado en medidas de atención y concentración visual y verbal, así como en el recuerdo inmediato de dígitos, lo que sugiere que los déficits observados no pueden atribuirse a déficits en la atención o la memoria a corto plazo . ^{[ 54 ]} Sin embargo, el rendimiento deteriorado se midió en medidas psicométricas que se supone evalúan la función ejecutiva de orden superior. Los deterioros de la memoria de trabajo y la multitarea caracterizan típicamente el trastorno. ^{[ 16 ]} Las personas con esquizofrenia también tienden a mostrar déficits en la inhibición de la respuesta y la flexibilidad cognitiva. ^{[ 55 ]}

Los pacientes suelen mostrar déficits notables en el componente ejecutivo central de la memoria de trabajo, según la conceptualización de Baddeley y Hitch . Sin embargo, el rendimiento en tareas asociadas con el bucle fonológico y el bloc de notas visuoespacial suele verse menos afectado. ^{[ 53 ] [ 56 ]} Más específicamente, los pacientes con esquizofrenia muestran deterioro en el componente ejecutivo central de la memoria de trabajo, específicamente en tareas en las que se requiere el sistema visuoespacial para el control ejecutivo central. ^{[ 54 ]} El sistema fonológico parece estar generalmente preservado.

El autismo se diagnostica en función de la presencia de un desarrollo marcadamente anormal o deficiente en la interacción social y la comunicación, y un repertorio marcadamente restringido o repetitivo de movimientos, actividades y/o intereses estereotipados. Es un trastorno que se define según el comportamiento, ya que no se conocen marcadores biológicos específicos. ^{[ 53 ]} Debido a la variabilidad en la gravedad y el deterioro funcional que presentan las personas autistas, el trastorno se suele conceptualizar como un continuo (o espectro) de gravedad.

Los individuos autistas suelen mostrar deterioro en tres áreas principales de la función ejecutiva: ^{[ 57 ] [ 58 ] [ 59 ] [ 60 ]}

• Fluidez. La fluidez se refiere a la capacidad de generar ideas y respuestas novedosas. Si bien las poblaciones adultas están en gran medida subrepresentadas en esta área de investigación, los hallazgos sugieren que los niños autistas generan menos palabras e ideas novedosas y producen respuestas menos complejas que los controles equiparados. ^{[ 61 ]}
• Planificación. La planificación se refiere a un proceso complejo y dinámico, en el que se debe desarrollar, supervisar, reevaluar y actualizar una secuencia de acciones planificadas. Las personas con autismo presentan dificultades en tareas que requieren habilidades de planificación en comparación con personas con funcionamiento típico, y estas dificultades se mantienen a lo largo del tiempo. Como cabría esperar, en el caso del autismo comórbido con discapacidad intelectual, se observa un déficit adicional en muchos casos.
• Flexibilidad. La escasa flexibilidad mental, como se observa en personas con autismo, se caracteriza por un comportamiento perseverante y estereotipado, así como por déficits en la regulación y modulación de los actos motores. Algunas investigaciones sugieren que las personas con autismo experimentan una perseveración de tipo "atascado en un patrón" específica del trastorno, en lugar de una tendencia a la perseveración más generalizada. Estos déficits se han manifestado en muestras transculturales y se ha demostrado que persisten en el tiempo. Asimismo, se ha observado que las personas con autismo reaccionan y se desempeñan más lentamente en tareas que requieren flexibilidad mental en comparación con sus pares sin autismo. ^{[ 62 ]}

Aunque ha habido cierto debate, la inhibición generalmente ya no se considera un déficit de la función ejecutiva en personas autistas. ^{[ 57 ] [ 60 ]} Las personas autistas han demostrado un rendimiento diferencial en varias pruebas de inhibición, y los resultados se han interpretado como una dificultad general en la inhibición de una respuesta habitual. ^{[ 60 ]} Sin embargo, el rendimiento en la tarea de Stroop , por ejemplo, no ha estado afectado en comparación con los controles emparejados. Una explicación alternativa ha sugerido que las personas autistas superan las pruebas de función ejecutiva que demuestran una lógica clara. ^{[ 60 ]} En este sentido, es el diseño de las medidas de inhibición lo que se ha visto implicado en la observación de un rendimiento deficiente, más que la inhibición como un déficit central.

En general, las personas autistas muestran un desempeño relativamente preservado en tareas que no requieren mentalización . ^{[ 53 ]} Estas incluyen: el uso de palabras de deseo y emoción, la secuenciación de imágenes de comportamiento y el reconocimiento de expresiones faciales emocionales básicas. Por el contrario, las personas autistas suelen mostrar un desempeño deteriorado en tareas que sí requieren mentalización. ^{[ 53 ]} Estas incluyen: creencias falsas, el uso de palabras de creencia e idea, la secuenciación de imágenes mentalistas y el reconocimiento de emociones complejas como la maquinación.

El trastorno bipolar es un trastorno del estado de ánimo que se caracteriza por episodios de euforia (manía) y depresión. Estos cambios en el estado de ánimo a veces se alternan rápidamente (en días o semanas) y otras veces no tan rápidamente (en semanas o meses). ^{[ 59 ]} Un estudio de 2006 proporcionó evidencia sólida de deterioros cognitivos en individuos con trastorno bipolar, particularmente en la función ejecutiva y el aprendizaje verbal. ^{[ 63 ]} Además, estos déficits cognitivos parecen ser consistentes transculturalmente, ^{[ 63 ]} lo que indica que estos deterioros son característicos del trastorno y no atribuibles a diferencias en valores, normas o prácticas culturales. Los estudios de neuroimagen funcional han implicado anomalías en la corteza prefrontal dorsolateral y la corteza cingulada anterior como volumétricamente diferentes en individuos con trastorno bipolar. ^{[ 63 ]}

Las personas afectadas por el trastorno bipolar presentan déficits en el pensamiento estratégico, el control inhibitorio, la memoria de trabajo, la atención y la iniciación que son independientes del estado afectivo. ^{[ 59 ] [ 64 ]} A diferencia del deterioro cognitivo más generalizado demostrado en personas con esquizofrenia, por ejemplo, los déficits en el trastorno bipolar suelen ser menos graves y más restringidos. Se ha sugerido que una "desregulación estable de la función prefrontal o del circuito subcortical-frontal [del cerebro] puede subyacer a las alteraciones cognitivas del trastorno bipolar". ^{[ 65 ]} Se sugiere que la disfunción ejecutiva en el trastorno bipolar está asociada particularmente con el estado maníaco, y se explica en gran medida por el trastorno formal del pensamiento que es una característica de la manía. ^{[ 65 ]} Es importante señalar, sin embargo, que los pacientes con trastorno bipolar con antecedentes de psicosis mostraron un mayor deterioro en las medidas de funcionamiento ejecutivo y memoria de trabajo espacial en comparación con los pacientes bipolares sin antecedentes de psicosis ^{[ 64 ]} lo que sugiere que los síntomas psicóticos están correlacionados con la disfunción ejecutiva.

La enfermedad de Parkinson (EP) implica principalmente daño a las estructuras cerebrales subcorticales y generalmente se asocia con dificultades de movimiento, además de problemas con la memoria y los procesos de pensamiento. ^{[ 53 ]} Las personas afectadas por EP a menudo muestran dificultades en la memoria de trabajo , un componente de la función ejecutiva. Los déficits cognitivos encontrados en el proceso temprano de EP parecen involucrar principalmente las funciones fronto-ejecutivas. ^{[ 66 ]} Además, los estudios sobre el papel de la dopamina en la cognición de los pacientes con EP han sugerido que los pacientes con EP con suplementación inadecuada de dopamina están más deteriorados en su desempeño en medidas de función ejecutiva. ^{[ 67 ]} Esto sugiere que la dopamina puede contribuir a los procesos de control ejecutivo. Se ha informado de una mayor distractibilidad, problemas en la formación de conjuntos y en el mantenimiento y cambio de conjuntos atencionales, déficits en funciones ejecutivas como la planificación autodirigida, la resolución de problemas y la memoria de trabajo en pacientes con EP. ^{[ 66 ]} En términos de memoria de trabajo específicamente, las personas con EP muestran déficits en las áreas de: a) memoria de trabajo espacial; b) aspectos ejecutivos centrales de la memoria de trabajo; c) pérdida de recuerdos episódicos ; d) ubicar eventos en el tiempo. ^{[ 53 ] [ 66 ] [ 67 ]}

Memoria de trabajo espacial

Los pacientes con EP a menudo presentan dificultades para actualizar la información espacial y suelen desorientarse. No registran la información contextual espacial de la misma manera que una persona normal lo haría casi automáticamente. ^{[ 68 ]} Del mismo modo, suelen tener problemas para recordar la ubicación de los objetos que han visto recientemente y, por lo tanto, también tienen dificultades para codificar esta información en la memoria a largo plazo.

Aspectos ejecutivos centrales

La EP se caracteriza a menudo por una dificultad para regular y controlar el flujo de pensamiento y la forma en que se utilizan los recuerdos para guiar el comportamiento futuro. Asimismo, las personas afectadas por la EP suelen mostrar comportamientos perseverantes, como continuar persiguiendo un objetivo una vez alcanzado o la incapacidad para adoptar una nueva estrategia que podría ser más apropiada para lograrlo. Sin embargo, algunas investigaciones de 2007 sugieren que los pacientes con EP podrían ser menos persistentes en la consecución de objetivos que las personas sin la enfermedad y podrían abandonar las tareas antes cuando se enfrentan a problemas de mayor dificultad. ^{[ 66 ]}

Pérdida de recuerdos episódicos

La pérdida de recuerdos episódicos en pacientes con enfermedad de Parkinson suele mostrar un gradiente temporal en el que los recuerdos más antiguos generalmente se conservan mejor que los más recientes. Asimismo, si bien el olvido del contenido de los eventos se ve menos afectado en la enfermedad de Parkinson que en la de Alzheimer , ocurre lo contrario con los recuerdos de datos de eventos. ^{[ 69 ]}

Localizar eventos en el tiempo

Los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) suelen presentar dificultades para secuenciar información o fechar eventos. Se postula que parte de este problema se debe a una dificultad más fundamental para coordinar o planificar estrategias de recuperación, más que a un fallo en la codificación o el almacenamiento de la información en la memoria. Es probable que esta dificultad también se deba a un problema subyacente para recuperar correctamente la información del guion. Los pacientes con EP suelen mostrar signos de intrusiones irrelevantes, ordenación incorrecta de eventos y omisión de componentes menores en la recuperación del guion, lo que conlleva una aplicación desorganizada e inapropiada de la información.

Los medicamentos a base de metilfenidato y anfetaminas son tratamientos de primera línea para el TDAH. ^{[ 70 ] [ 71 ]} En promedio, estos estimulantes son más efectivos para tratar los síntomas centrales del TDAH, incluida la disfunción ejecutiva, que el tratamiento psicosocial solo. ^{[ 72 ] [ 73 ]} Su eficacia en el tratamiento del TDAH se encuentra entre las más altas de cualquier medicamento psicotrópico que trate cualquier afección psiquiátrica. ^{[ 70 ]} El tratamiento con metilfenidato ^{[ 72 ]} o inhibidor de la recaptación de norepinefrina ^{[ 73 ]} reduce los síntomas centrales del TDAH igualmente bien con o sin tratamiento psicosocial. Sin embargo, el tratamiento psicosocial puede brindar otros beneficios. ^{[ 73 ]}

Desde 1997, se ha llevado a cabo una práctica experimental y clínica de tratamiento psicosocial para adultos con disfunción ejecutiva, y en particular con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). El tratamiento psicosocial aborda las múltiples facetas de las dificultades ejecutivas y, como su nombre indica, abarca déficits académicos, laborales y sociales. Este tratamiento facilita mejoras significativas en los principales síntomas de la disfunción ejecutiva, como la gestión del tiempo, la organización y la autoestima. ^{[ 74 ]} Se ha comprobado que un tipo de tratamiento psicosocial es especialmente útil: el Entrenamiento Conductual para Padres (ECP). El ECP ayuda a los padres a aprender, con la ayuda de un profesional de la salud mental capacitado, cómo ayudar a su hijo a comportarse mejor. Este entrenamiento describe el uso adecuado de la recompensa y el castigo con el niño, principalmente mediante métodos de refuerzo positivo y negativo en lugar de castigo. Por ejemplo, retirar un refuerzo positivo como el elogio, en vez de añadir un castigo. ^{[ 75 ]} Los tratamientos psicosociales también son eficaces para adultos con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Un estudio muestra que existen varias intervenciones psicosociales útiles que también ayudan a los adultos con TDAH a vivir mejor. Estas incluyen entrenamiento en atención plena , terapia cognitivo-conductual , así como educación para ayudar a los participantes a reconocer conductas problemáticas en sus vidas. ^{[ 76 ]}

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un tratamiento frecuentemente sugerido para la disfunción ejecutiva, pero ha mostrado una eficacia limitada. Sin embargo, un estudio de TCC en un entorno de rehabilitación grupal mostró un aumento significativo en los resultados positivos del tratamiento en comparación con la terapia individual. Los síntomas que los pacientes reportaron en 16 ítems diferentes relacionados con el TDAH y las funciones ejecutivas se redujeron después del período de tratamiento. ^{[ 77 ]}

Se ha estudiado el uso de estímulos auditivos en el tratamiento del síndrome disejecutivo. La presentación de estímulos auditivos provoca una interrupción en la actividad actual, lo que parece ayudar a prevenir la "negligencia de objetivos" al aumentar la capacidad de los pacientes para controlar el tiempo y concentrarse en sus objetivos. Con dichos estímulos, los sujetos ya no obtuvieron resultados por debajo del coeficiente intelectual promedio de su grupo de edad. ^{[ 78 ]}

Los pacientes con lesión cerebral adquirida también han recibido entrenamiento en gestión de objetivos (EGO). Las habilidades del EGO se asocian con tareas escritas adecuadas para pacientes con dificultades para establecer objetivos. Estos estudios respaldan la eficacia del EGO y el tratamiento de la disfunción ejecutiva debida a la lesión cerebral adquirida. ^{[ 79 ]}

En el entorno escolar, los niños con disfunción ejecutiva suelen presentar déficits de habilidades que pueden clasificarse en dos grandes dominios: a) habilidades de autorregulación; y b) habilidades orientadas a objetivos. ^{[ 88 ]} La tabla que aparece a continuación es una adaptación del resumen de McDougall ^{[ 88 ]} y ofrece una visión general de los déficits específicos de la función ejecutiva que se observan comúnmente en el entorno escolar. También ofrece ejemplos de cómo es probable que estos déficits se manifiesten en el comportamiento.

Habilidades de autorregulación

Habilidades orientadas a objetivos

Los docentes desempeñan un papel crucial en la implementación de estrategias dirigidas a mejorar el éxito académico y el funcionamiento en el aula de personas con disfunción ejecutiva. En un entorno de aula, el objetivo de la intervención debe ser, en última instancia, aplicar el control externo, según sea necesario (por ejemplo, adaptar el entorno a las necesidades del niño, brindar apoyo de un adulto) en un intento de modificar conductas problemáticas o complementar déficits de habilidades. ^{[ 89 ]} En definitiva, las dificultades de la función ejecutiva no deben atribuirse a rasgos o características negativas de la personalidad (por ejemplo, pereza, falta de motivación, apatía y terquedad), ya que estas atribuciones no son ni útiles ni precisas.

Se deben considerar varios factores en el desarrollo de estrategias de intervención. Estos incluyen, pero no se limitan a: el nivel de desarrollo del niño, discapacidades comórbidas, cambios ambientales, factores motivadores y estrategias de entrenamiento. ^{[ 88 ] [ 89 ]} También se recomienda que las estrategias adopten un enfoque proactivo en el manejo de déficits de comportamiento o habilidades (cuando sea posible), en lugar de adoptar un enfoque reactivo. ^{[ 88 ]} Por ejemplo, ser consciente de dónde un estudiante puede tener dificultades a lo largo del día puede ayudar al maestro a planificar para evitar estas situaciones o a planificar para satisfacer las necesidades del estudiante.

Las personas con disfunción ejecutiva tienen una velocidad de procesamiento cognitivo más lenta y, por lo tanto, suelen tardar más en completar las tareas que las personas con capacidades típicas de función ejecutiva. Esto puede resultar frustrante para el individuo y puede obstaculizar su progreso académico. Se ha sugerido que trastornos que afectan a los niños, como el TDAH, el trastorno negativista desafiante, el trastorno de conducta, el autismo de alto funcionamiento y el síndrome de Tourette, implican déficits en la función ejecutiva. ^{[ 60 ]} El enfoque principal de la investigación en la década de 2000 se centró en la memoria de trabajo, la planificación, el cambio de conjunto, la inhibición y la fluidez. Esta investigación sugiere que existen diferencias entre los grupos de control con funcionamiento típico y los grupos clínicos en las medidas de función ejecutiva. ^{[ 60 ]}

Además, algunas personas con TDAH informan experimentar somnolencia frecuente. ^{[ 90 ]} Esto puede dificultar su atención en clases, lecturas y la realización de tareas. También se ha observado que las personas con este trastorno requieren más estímulos para el procesamiento de la información en la lectura y la escritura. ^{[ 60 ]} El procesamiento lento puede manifestarse en el comportamiento como una señal de falta de motivación por parte del estudiante. Sin embargo, el procesamiento lento refleja una alteración en la capacidad de coordinar e integrar múltiples habilidades y fuentes de información. ^{[ 90 ]}

La principal preocupación con las personas con autismo en cuanto al aprendizaje radica en la imitación de habilidades. ^{[ 60 ]} Esto puede ser una barrera en muchos aspectos, como el aprendizaje sobre las intenciones de los demás, los estados mentales, el habla, el lenguaje y las habilidades sociales en general. ^{[ 60 ]} Las personas con autismo tienden a depender de las rutinas que ya dominan y tienen dificultades para iniciar nuevas tareas no rutinarias. Aunque se estima que entre el 25 % y el 40 % de las personas con autismo también tienen una discapacidad de aprendizaje, muchas demostrarán una impresionante memoria de repetición y memoria para el conocimiento factual. ^{[ 60 ]} Por lo tanto, la repetición es el método principal y más eficaz de instrucción al enseñar a personas con autismo. ^{[ 90 ]}

Para las personas con síndrome de Tourette, estar atento y concentrado es un proceso difícil. Quienes padecen este trastorno tienden a distraerse con facilidad y a actuar de forma muy impulsiva. ^{[ 91 ]} Por ello, es fundamental contar con un entorno tranquilo y con pocas distracciones para lograr un ambiente de aprendizaje óptimo. La concentración resulta especialmente difícil para quienes padecen síndrome de Tourette junto con otros trastornos como el TDAH o el trastorno obsesivo-compulsivo , lo que dificulta enormemente la atención. ^{[ 91 ]} Además, estas personas suelen repetir palabras o frases de forma constante, ya sea inmediatamente después de aprenderlas o tras un periodo de tiempo. ^{[ 91 ]}

Se ha encontrado que la disfunción prefrontal es un marcador de comportamiento criminal persistente. ^{[ 92 ]} La corteza prefrontal está involucrada con funciones mentales que incluyen: rango efectivo de emociones, previsión y autocontrol. ^{[ 92 ]} Además, hay una escasez de control mental que muestran las personas con una disfunción en esta área sobre su comportamiento, flexibilidad y autocontrol reducidos y su dificultad para concebir las consecuencias de su comportamiento, lo que puede concluir en un comportamiento inestable (o criminal). ^{[ 92 ] [ 93 ]} En un estudio de 2008 realizado por Barbosa y Monteiro, se descubrió que los delincuentes recurrentes que fueron considerados en este estudio tenían disfunción ejecutiva. ^{[ 92 ]} Dado que las anomalías en la función ejecutiva pueden limitar cómo las personas responden a los programas de rehabilitación y resocialización ^{[ 92 ]} estos hallazgos en los delincuentes recurrentes están justificados. Se han discernido relaciones estadísticamente significativas entre el comportamiento antisocial y los déficits de la función ejecutiva. ^{[ 94 ]} Estos hallazgos se relacionan con la inestabilidad emocional que está conectada con la función ejecutiva como un síntoma perjudicial que también puede estar vinculado hacia el comportamiento delictivo. Por el contrario, no está claro en cuanto a la especificidad del comportamiento antisocial a los déficits de la función ejecutiva en contraposición a otros déficits neuropsicológicos generalizados. ^{[ 94 ]} La deficiencia incontrolable de la función ejecutiva tiene una mayor expectativa de comportamiento agresivo que puede resultar en un acto delictivo. ^{[ 95 ] [ 96 ]} La lesión orbitofrontal también dificulta la capacidad de evitar riesgos, hacer juicios sociales y puede causar agresión refleja. ^{[ 95 ]} Una réplica común a estos hallazgos es que la mayor incidencia de lesiones cerebrales entre la población criminal puede deberse al peligro asociado con una vida delictiva. ^{[ 92 ]} Junto con este razonamiento, se asumiría que algún otro rasgo de personalidad es responsable del desprecio por la aceptabilidad social y la reducción en la aptitud social.

Además, algunos creen que la disfunción no puede ser la única culpable. ^{[ 95 ]} Existen factores ambientales interactivos que también influyen en la probabilidad de cometer actos delictivos. Esta teoría propone que las personas con este déficit tienen menor capacidad para controlar los impulsos o prever las consecuencias de acciones que parecen atractivas en el momento (véase más arriba) y que, además, suelen estar provocadas por factores ambientales. Es importante reconocer que las frustraciones de la vida, sumadas a una capacidad limitada para controlar los acontecimientos vitales, pueden fácilmente causar agresión y/u otras actividades delictivas.