Farmacia basada en evidencias en países en desarrollo

Muchos países en desarrollo han elaborado políticas nacionales en materia de medicamentos, un concepto que ha sido promovido activamente por la OMS . Por ejemplo, la política nacional de medicamentos de Indonesia ^[1], elaborada en 1983, tenía los siguientes objetivos:

• Garantizar la disponibilidad de medicamentos según las necesidades de la población.
• Mejorar la distribución de medicamentos para hacerlos accesibles a toda la población.
• Garantizar la eficacia, seguridad, calidad y validez de los medicamentos comercializados y promover su uso adecuado, racional y eficiente.
• Para proteger al público del mal uso y abuso .
• Desarrollar el potencial farmacéutico nacional hacia el logro de la autosuficiencia en medicamentos y en apoyo del crecimiento económico nacional .

Para lograr estos objetivos en Indonesia, se implementaron los siguientes cambios:

• Se elaboró ​​y aplicó en todas las instituciones del sector público una lista nacional de medicamentos esenciales , que se revisa periódicamente.
• Un decreto ministerial de 1989 exigió que los medicamentos en las instituciones del sector público se prescribieran de forma genérica y que se establecieran comités de Farmacia y Terapéutica en todos los hospitales .
• Los hospitales distritales y los centros de salud deben adquirir sus medicamentos basándose en la lista de medicamentos esenciales.
• La mayoría de los medicamentos son suministrados por tres empresas estatales .
• Se han elaborado módulos de capacitación sobre gestión de medicamentos y uso racional de medicamentos y se han distribuido entre el personal pertinente .
• Se han fortalecido el laboratorio central de medicamentos y los laboratorios provinciales de control de calidad .
• Un importante hospital universitario ha desarrollado un programa sobre el uso racional de medicamentos, elaborando un formulario hospitalario, directrices para el diagnóstico racional y directrices de tratamiento para el uso racional de antibióticos .
• Los medicamentos genéricos han estado disponibles a costos asequibles para los grupos de bajos ingresos .

Uno de los primeros retos es promover y desarrollar la prescripción racional, y existen varias iniciativas internacionales en este ámbito. La OMS ha promovido activamente el uso racional de los medicamentos como uno de los principales elementos de su Programa de Acción en Materia de Medicamentos. En su publicación A Guide to Good Prescribing ^[2], el proceso se describe de la siguiente manera:

• definir el problema del paciente
• especificar los objetivos terapéuticos
• Verifique si su elección de tratamiento personal es adecuada para este paciente
• iniciar el tratamiento
• Dar información, instrucciones y advertencias
• monitorear (detener) el tratamiento.

El énfasis está puesto en desarrollar un enfoque lógico y permite a los médicos desarrollar elecciones personales en medicamentos (un formulario personal) que pueden usar regularmente. El programa busca promover la evaluación de la evidencia en términos de eficacia y seguridad comprobadas a partir de datos de ensayos clínicos controlados , y la consideración adecuada de la calidad, el costo y la elección de medicamentos de la competencia, eligiendo el artículo que ha sido investigado más exhaustivamente, tiene propiedades farmacocinéticas favorables y se produce localmente de manera confiable. También se alienta a evitar la combinación de medicamentos.

También se debe cuestionar el uso rutinario e irracional de las inyecciones . Un estudio realizado en Indonesia concluyó que casi el 50% de los lactantes y niños y el 75% de los pacientes de cinco años o más que visitaban centros de salud públicos recibieron una o más inyecciones. ^[3] El mayor uso de inyecciones fue para trastornos de la piel , problemas musculoesqueléticos y deficiencias nutricionales . Las inyecciones, además de usarse de manera inapropiada, a menudo son administradas por personal no capacitado; entre ellos, vendedores de medicamentos que no entienden las técnicas limpias o asépticas .

Otro grupo activo en esta área es la Red Internacional para el Uso Racional de Medicamentos (INRUD). Esta organización, establecida en 1989, existe para promover el uso racional de medicamentos en los países en desarrollo. Además de producir programas de capacitación y publicaciones, el grupo está realizando investigaciones en varios países miembros, centradas principalmente en cambiar el comportamiento para mejorar el uso de medicamentos. Una de las publicaciones más útiles de este grupo se titula Managing Drug Supply ^[4] (Gestión del suministro de medicamentos) . Abarca la mayoría de los procesos de suministro de medicamentos y se basa en la investigación y la experiencia en muchos países en desarrollo. Se describen varios estudios de casos , muchos de los cuales tienen una aplicación general para los farmacéuticos que trabajan en países en desarrollo.

En medio de todo lo que se habla del uso racional de los medicamentos, no se puede ignorar el impacto de la industria farmacéutica , con sus numerosos planes de incentivos para los médicos y el personal de farmacia que dispensan, asesoran o fomentan el uso de determinados productos. Estas cuestiones se han puesto de relieve en un estudio sobre los representantes de ventas farmacéuticas (medreps) en Mumbai. ^[5] Se trataba de un estudio observacional de las interacciones de los medreps con las farmacias , que abarcaba una serie de barrios que contenían una amplia mezcla de clases sociales . Se estima que hay aproximadamente 5000 medreps en Mumbai, aproximadamente uno de cada cuatro médicos de la ciudad. Sus salarios varían según la organización que los emplea, y las multinacionales pagan los salarios más altos. La mayoría trabaja con incentivos relacionados con el rendimiento. Un médico declaró: "Hay muchas empresas, mucha competencia, mucha presión para vender, ¡vender! La medicina en la India se basa en incentivos para que los médicos compren sus medicamentos, incentivos para que vendamos más medicamentos. Incluso el paciente quiere un incentivo para comprar en esta o aquella tienda. En todas partes hay un plan, eso es negocio, eso es medicina en la India".

Todo el sistema está orientado a ganarse la confianza y obtener resultados en términos de ventas; esto se logra a menudo mediante regalos o invitaciones a simposios para persuadir a los médicos de que prescriban. Con el lanzamiento de nuevos y costosos antibióticos en todo el mundo, la presión para vender sin tener en cuenta las listas nacionales de medicamentos esenciales o la prescripción racional. Un médico señaló que este no era un negocio para aquellos que se preocupaban demasiado por la moralidad. Tal afirmación es un triste reflejo de partes de la industria farmacéutica, que tiene un papel importante que desempeñar en el desarrollo de la salud de una nación. Parece probable que las ganancias a corto plazo se obtengan a expensas del aumento de problemas como la resistencia a los antibióticos . Las únicas alternativas son garantizar que los profesionales tengan las habilidades para evaluar las actividades de promoción de medicamentos o controlar más estrictamente las actividades de promoción farmacéutica.

En situaciones en las que los medicamentos se dispensan en pequeños trozos de papel marrón enrollados, la necesidad de dar instrucciones al paciente adquiere una dimensión completamente nueva. Los medicamentos deben entregarse en envases adecuados y etiquetados. Aunque el paciente puede no saber leer, el profesional sanitario probablemente sepa leer y escribir . Existen muchos métodos probados en la literatura para utilizar imágenes y diagramas para ayudar al cumplimiento del paciente . Se han utilizado símbolos como el sol naciente o poniente para representar la hora del día, en particular para tratamientos en los que es importante la medicación regular, como en los casos de tuberculosis o lepra . ^[6]

La pobreza puede obligar a los pacientes a comprar medicamentos para un día a la vez, por lo que es importante garantizar que los antibióticos se utilicen de manera racional y no solo para un tratamiento de uno o dos días. A menudo, los pacientes pobres necesitan ayuda de los farmacéuticos para comprender cuáles son los medicamentos más importantes y para identificar los artículos, generalmente vitaminas , que pueden omitirse para reducir el costo de la receta a un nivel más manejable.

El concepto de lista de medicamentos esenciales se desarrolló a partir de un informe a la 28.ª Asamblea Mundial de la Salud en 1975 como un plan para ampliar la gama de medicamentos necesarios a las poblaciones que tenían un acceso deficiente debido a la estructura de suministro existente. El plan era desarrollar listas de medicamentos esenciales basadas en las necesidades de salud locales de cada país y actualizarlas periódicamente con el asesoramiento de expertos en salud pública , medicina , farmacología , farmacia y gestión de medicamentos. La Resolución número 28.66 de la Asamblea ^[7] solicitó al Director General de la OMS que implementara la propuesta, lo que posteriormente condujo a una lista modelo inicial de medicamentos esenciales (Serie Técnica de la OMS no 615, 1977). Esta lista modelo ha sido objeto de revisiones periódicas a intervalos de aproximadamente dos años y la 14.ª lista actual se publicó en marzo de 2005. ^[8] La OMS percibe la lista modelo como una indicación de un núcleo común de medicamentos para cubrir las necesidades más comunes. Hay un fuerte énfasis en la necesidad de decisiones de política nacional y de propiedad e implementación locales. Además, han surgido una serie de principios rectores para los programas de medicamentos esenciales.

• La lista inicial de medicamentos esenciales debe considerarse como un punto de partida.
• Siempre que sea posible, se deben utilizar nombres genéricos, con un índice cruzado con nombres propietarios .
• La lista debe ir acompañada de información concisa y precisa sobre el medicamento.
• Se debe evaluar periódicamente la calidad, incluida la estabilidad del contenido del medicamento y la biodisponibilidad , de los suministros de medicamentos esenciales.
• Se deben tomar decisiones sobre el nivel de especialización necesario para los medicamentos. Algunos países ponen todos los medicamentos de la lista a disposición de los hospitales docentes y tienen listas más pequeñas para los hospitales de distrito y una lista muy corta para los centros de salud .
• El éxito depende del suministro, almacenamiento y distribución eficientes en cada punto.
• A veces es necesario realizar investigaciones para decidir la elección de un producto concreto en la situación local.

La lista modelo de medicamentos esenciales se divide en 27 secciones principales, que se enumeran en inglés en orden alfabético. Las recomendaciones se refieren a medicamentos y presentaciones. Por ejemplo, el paracetamol aparece en comprimidos en dosis de 100 mg a 500 mg, supositorios de 100 mg y jarabe de 125 mg/5 ml. Algunos medicamentos están marcados con un asterisco (antes ៛), que denota un ejemplo de un grupo terapéutico, y otros medicamentos del mismo grupo podrían servir como alternativas.

Las listas se elaboran por consenso y, en general, son opciones sensatas. Hay iniciativas en curso para definir la evidencia que respalda la lista. Esto demuestra las áreas en las que existen RCT ( ensayos controlados aleatorios ) o revisiones sistemáticas y sirve para destacar áreas en las que se necesita más investigación o en las que pueden existir medicamentos similares que tengan mejor evidencia de respaldo .

Además de trabajar para fortalecer la base de evidencia, existe una propuesta para incentivar el desarrollo de revisiones Cochrane para medicamentos que no cuentan con evidencia de revisión sistemática.

La aplicación de los NNT ( números necesarios para tratar ) a la evidencia subyacente debería fortalecer aún más las listas. En la actualidad, existe una suposición entre los médicos de algunas partes del mundo de que la lista de medicamentos esenciales es en realidad para los pobres de la sociedad y es de alguna manera inferior. El uso de NNT en torno a los analgésicos en la lista contribuye en cierta medida a desmentir esto y estos avances pueden aumentar la importancia de las listas de medicamentos esenciales.

El impacto de los representantes farmacéuticos y el poder de este enfoque han llevado al concepto de detalles académicos para proporcionar mensajes claros. Un estudio de Thaver y Harpham ^[9] describió el trabajo de 25 médicos privados en el área alrededor de Karachi . El trabajo se basó en la evaluación de las prácticas de prescripción, y para cada médico incluyó 30 recetas para infecciones respiratorias agudas (IRA) o diarrea en niños menores de 12 años de edad. Se analizaron un total de 736 recetas y se encontró que se prescribieron o dispensaron un promedio de cuatro medicamentos para cada consulta. Se prescribió un antibiótico en el 66% de las recetas, y el 14% de las recetas fueron para una inyección . Se solicitaron antibióticos para el 81% de los casos de diarrea y el 62% de los casos de IRA. De las 177 recetas para diarrea, solo el 29% fueron para solución de rehidratación oral . Los investigadores pasaron a convertir esta información en mensajes claros para el trato académico a los médicos. Los investigadores continuaron implementando el programa y evaluaron los beneficios. Este fue un buen trabajo basado en el desarrollo de mensajes respaldados por evidencia.

Es una reacción humana natural querer ayudar de cualquier manera posible cuando se enfrenta a un desastre humano, ya sea como resultado de alguna catástrofe o debido a la pobreza extrema . Las personas solidarias quieren tomar medidas para ayudar en una situación en la que de otro modo estarían indefensas, y los trabajadores en circunstancias difíciles, muy conscientes del desperdicio y el exceso en casa, quieren hacer uso de materiales que de otro modo no tendrían valor. El problema es que estas situaciones no se prestan a la objetividad. Hay numerosos relatos de toneladas de medicamentos inútiles que se envían por avión a zonas de desastre. Se requieren enormes recursos para clasificar estos actos de caridad y, a menudo, los medicamentos no se pueden identificar porque las etiquetas no están en un idioma familiar. En muchos casos, se deben destruir enormes cantidades simplemente porque los medicamentos están vencidos, estropeados , no se pueden identificar o son totalmente irrelevantes para las necesidades locales. En general, si se hubiera donado el costo del envío , muchas más personas se habrían beneficiado.

En respuesta a esto, la OMS ha elaborado unas directrices para las donaciones de medicamentos a partir de un consenso de los principales organismos internacionales que participan en las operaciones de socorro de emergencia . Si se siguen, se producirá una mejora significativa en términos de beneficios para los pacientes y de utilización de los recursos humanos .

• Los medicamentos deben basarse en la necesidad expresada, ser relevantes para el patrón de la enfermedad y ser acordados con el receptor.
• Los medicamentos deben figurar en la lista de medicamentos esenciales del país o en la lista modelo de la OMS.
• Las formulaciones y presentaciones deben ser similares a las utilizadas en el país receptor.

• Los medicamentos deben proceder de una fuente confiable y se debe utilizar la certificación de la OMS para la calidad de los productos farmacéuticos .
• No se deben utilizar medicamentos devueltos por los pacientes.
• Todos los medicamentos deben tener una vida útil de al menos 12 meses después de su llegada al país receptor.

• Todos los medicamentos deben estar etiquetados en un idioma que sea fácilmente comprensible en el país receptor y contener detalles del nombre genérico, número de lote, forma farmacéutica , concentración, cantidad, nombre del fabricante , condiciones de almacenamiento y fecha de vencimiento .
• Los medicamentos deben presentarse en envases de tamaños razonables (por ejemplo, sin muestras ni paquetes de inicio para el paciente).
• El material debe enviarse de acuerdo con las normas de transporte internacional y con listas de embalaje detalladas. Las condiciones de almacenamiento deben estar claramente indicadas en los contenedores, que no deben pesar más de 50 kg. Los medicamentos no deben mezclarse con otros suministros.

• Se debe informar a los destinatarios de todas las donaciones de medicamentos que se estén considerando o en curso.
• El valor declarado deberá basarse en el precio mayorista en el país receptor o en el precio mayorista del mercado mundial .
• Los costos de transporte internacional y local , almacenamiento , etc., deberán ser pagados por la agencia donante a menos que se acuerde lo contrario con el receptor por adelantado.

Si bien las prácticas modernas, incluido el desarrollo de la farmacia clínica , son importantes, muchas cuestiones básicas esperan cambios significativos en los países en desarrollo.

• A menudo, los medicamentos se encuentran almacenados juntos en grupos farmacológicos en lugar de en orden alfabético por tipo.
• El espacio en el refrigerador suele ser inadecuado y los refrigeradores no son confiables.
• Existen diferentes desafíos, como garantizar que las termitas no consuman los paquetes exteriores y las etiquetas o que el almacenamiento esté libre de otras plagas como las ratas.
• El embalaje y el etiquetado de los dispensarios pueden ser lamentablemente inadecuados y los pacientes se van con poca o ninguna comprensión de cómo tomar medicamentos que pueden haberles costado al menos una semana de ingresos.
• Los medicamentos suelen estar agotados no sólo durante unas horas, sino durante días o incluso semanas, sobre todo al final del ejercicio económico .
• Rara vez se encuentran protocolos y procedimientos operativos estándar .
• Incluso cuando se contrata a farmacéuticos graduados, a menudo tienen pocas oportunidades de desempeñarse por encima del nivel de vendedor , limitándose a entregar medicamentos y cobrar el pago. Por ejemplo, varias farmacias de hospitales en Mumbai, India, están abiertas las 24 horas del día, los 365 días del año, pero solo funcionan como puntos de venta minorista de medicamentos a pacientes ambulatorios o a familiares de pacientes hospitalizados, quienes luego entregan los medicamentos al personal de enfermería para su administración.

La evidencia es tan importante en el mundo en desarrollo como en el mundo desarrollado. La pobreza se presenta de muchas formas. Si bien las más notorias son la hambruna y la mala vivienda , ambas potentes causas de muerte, la pobreza médica y de conocimiento también son significativas. La práctica basada en la evidencia es una de las formas en que se pueden minimizar estos problemas. Potencialmente, uno de los mayores beneficios de Internet es la posibilidad de terminar con la pobreza de conocimiento y, a su vez, influir en los factores que socavan el bienestar . Los programas de medicamentos esenciales han sido un paso importante para garantizar que el máximo número de personas se beneficie de una terapia farmacológica eficaz para las enfermedades.

• Medicamentos esenciales
• Lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS
• Departamento de Medicamentos y Fármacos Esenciales
• Campaña por el acceso a medicamentos esenciales
• Práctica basada en evidencia
• Universidades aliadas por medicamentos esenciales

La siguiente es una lista de publicaciones útiles del Departamento de Medicamentos Esenciales y Política Farmacéutica de la OMS sobre programas de medicamentos esenciales.

• Essential Drugs Monitor es una publicación periódica que se publica dos veces al año y que cubre políticas de medicamentos, investigación, uso racional de medicamentos y publicaciones recientes.
• Programa de Acción de la OMS sobre Medicamentos Esenciales en la Región de Asia Sudoriental : informe de una Reunión Consultiva Interpaíses, Nueva Delhi, 4-8 de marzo de 1991. 49 páginas, ref. n.º SEA/Drugs/83 Rev.1.

• Informe del Comité de expertos de la OMS en políticas farmacéuticas nacionales : contribución a la actualización de las directrices de la OMS para la elaboración de políticas farmacéuticas. Ginebra, 19-23 de junio de 1995. 78 páginas, ref. n.° WHO/DAP/95.9.
• Directrices para la elaboración de políticas nacionales sobre drogas - 1988, 52 páginas, ISBN  92-4-154230-6 .
• Indicadores para el seguimiento de las políticas nacionales sobre drogas - P Brudon-Jakobowicz, JD Rainhorn, MR Reich, 1994, 205 páginas, número de pedido 1930066.

• Uso racional de medicamentos: educación e información al consumidor - DA Fresle, 1996, 50 páginas, ref. n.° DAP/MAC/(8)96.6.
• Estimación de las necesidades de medicamentos: manual práctico - 1988, 136 páginas, ref. n.º WHO/DAP/88.2.
• El uso de medicamentos esenciales. Lista modelo de medicamentos esenciales , actualizada cada dos años. Actualmente, la 14.ª edición, de 2005. La lista está disponible en: www.who.int/medicines
• Medicamentos utilizados en enfermedades de transmisión sexual e infección por VIH - 1995, 97 páginas, ISBN 92-4-140105-2 . 
• Medicamentos utilizados en enfermedades parasitarias (2e) - 1995, 146 páginas, ISBN 92-4-140104-4 . 
• Medicamentos utilizados en enfermedades micobacterianas - 1991, 40 páginas, ISBN 92-4-140103-6 . 
• OMS Modela la Información de Prescripción: Medicamentos Utilizados en Anestesia - 1989, 53 páginas, ISBN 978-9-241-40101-2 . 
• Directrices para la eliminación segura de productos farmacéuticos no deseados durante y después de situaciones de emergencia (ref. OMS/EDM/PAR/99.4).

• Directrices para las donaciones de medicamentos : directrices interinstitucionales, revisadas en 1999. Ref. n.º WHO/EDM/PAR/99.4.
• Principios operativos para una buena adquisición de productos farmacéuticos - Medicamentos esenciales y políticas sobre medicamentos / Grupo de coordinación farmacéutica interinstitucional, Ginebra, 1999.
• Gestión del suministro de medicamentos - Ciencias de gestión para la salud en colaboración con la OMS, 1997, 832 páginas, ISBN 1-56549-047-9 . 
• Criterios éticos para la promoción de medicamentos - 1988, 16 páginas, ISBN 978-9-241-54239-5 . 

• Estudio OMS/UNICEF sobre la estabilidad de los medicamentos durante el transporte internacional - 1991, 68 páginas, ref. n.º WHO/DAP/91.1.

• El papel del farmacéutico en el sistema de atención de salud - 1994, 48 páginas, ref. OMS/PHARM 94.569.
• Guía para una buena prescripción - TPGM de Vries, RH Henning, HV Hogerzeil, DA Fresle, 1994, 108 páginas, número de pedido 1930074. Gratuito para países en desarrollo.
• Desarrollo de la práctica farmacéutica: un enfoque en la atención al paciente - 2006, 97 páginas, Organización Mundial de la Salud (OMS) y Federación Farmacéutica Internacional (FIP). [1]

• No 1 Investigación sobre prácticas de inyección - 1992, 61 páginas, ref. OMS/DAP92.9.
• No 3 Investigación operativa sobre el uso racional de medicamentos - PKM Lunde, G Tognoni, G Tomson, 1992, 38 páginas, ref. OMS/DAP/92.4.
• Nº 24 Educación pública sobre el uso racional de los medicamentos: una encuesta mundial - 1997, 75 páginas, ref. OMS/DAP/97.5.
• Nº 25 Análisis comparativo de las políticas nacionales en materia de drogas - Segundo taller, Ginebra, 10-13 de junio de 1996. 1997, 114 páginas, ref. OMS/DAP/97.6.
• No 7 Cómo investigar el consumo de drogas en los centros de salud: indicadores seleccionados del consumo de drogas - 1993, 87 páginas, número de pedido 1930049.

• Políticas y normas de la OMS sobre medicamentos, cooperación técnica para medicamentos esenciales y medicina tradicional
• Estrategia mundial de la OMS sobre medicamentos: los países en el centro de atención 2004-2007