Winged scapula

A winged scapula (scapula alata) is a skeletal medical condition in which the shoulder blade protrudes from a person's back in an abnormal position.

In rare conditions, it has the potential to lead to limited functional activity in the upper extremity to which it is adjacent. It can affect a person's ability to lift, pull, and push weighty objects. In some serious cases, the ability to perform activities of daily living such as changing one's clothes and washing one's hair may be hindered.

The name of this condition comes from its appearance, a wing-like resemblance, due to the medial border of the scapula sticking straight out from the back. Scapular winging has been observed to disrupt scapulohumeral rhythm, contributing to decreased flexion and abduction of the upper extremity, as well as a loss in power and the source of considerable pain.^[1] A winged scapula is considered normal posture in young children, but not older children and adults.

The severity and appearance of the winged scapula varies by individuals as well as the muscles and/or nerves that were affected.^[2][3] Pain is not seen in every case. In a study of 13 individuals with facioscapulohumeral muscular dystrophy (FSHD), none of the individuals complained of pain. Fatigue, however, was a common characteristic, and all had noted that there were limitations in their activities of daily life.^[3]

In most cases of winged scapula, damage to the serratus anterior muscle causes the deformation of the back. The serratus anterior muscle attaches to the medial anterior aspect of the scapula (i.e. it attaches on the side closest to the spine and runs along the side of the scapula that faces the ribcage) and normally anchors the scapula against the rib cage. When the serratus anterior contracts, upward rotation, abduction, and weak elevation of the scapula occur, allowing the arm to be raised above the head.^[4] The long thoracic nerve innervates the serratus anterior; therefore, damage to or impingement of this nerve can result in weakening or paralysis of the muscle.^[5] If this occurs, the scapula may slip away from the rib cage, giving it the wing-like appearance on the upper back. This characteristic may particularly be seen when the affected person pushes against resistance. The person may also have limited ability to lift their arm above their head.

In FSHD, the winged scapula is detected during contraction of the glenohumeral joint. In this movement, the glenohumeral joint atypically and concurrently abducts, and the scapula internally rotates.^[3]

Winging of the scapula is divided into two categories, medial and lateral, according to the direction of winging.^[6]

Medial winging is more common, being caused by serratus anteriorparalysis.^[1] This is typically due to damage (i.e. lesions) of the long thoracic nerve.^[1][7] This nerve supplies the serratus anterior, which is located on the side of the thorax and acts to pull the scapula forward. Serratus anterior palsy is a dysfunction that is characteristic of traumatic, non-traumatic, and idiopathic injury to the long thoracic nerve.^[1]

The second category is the lateral winging, which is caused by injury to the spinal accessory nerve. Severe atrophy of the trapezius is seen with accidental damage to the spinal accessory nerve during lymph node biopsy of the neck.

Existen numerosas formas en que el nervio torácico largo puede sufrir lesiones por traumatismos. Estas incluyen, entre otras, traumatismos contusos (p. ej., golpe en el cuello o el hombro, descenso repentino de la cintura escapular, torsión inusual del cuello y el hombro), movimientos repetitivos (como los observados en actividades atléticas como el levantamiento de pesas o deportes que implican lanzamientos), compresión excesiva del área del hombro por correas (véase parálisis por mochila ) y diversas actividades domésticas (p. ej., jardinería, cavar, lavar el coche, abducción prolongada de los brazos al dormir, apoyar la cabeza para leer, etc.). A veces, otras estructuras del cuerpo, como la bursa subcoracoidea o subescapular inflamada y agrandada , presionan el nervio. Los tratamientos clínicos también pueden causar lesiones al nervio torácico largo ( iatrogenia por manipulación forzada, mastectomías con disección de ganglios axilares , tratamiento quirúrgico del neumotórax espontáneo , postanestesia general por diversas razones clínicas y descarga eléctrica, entre otros). ^{[ 1 ]}

Las lesiones no traumáticas del nervio torácico largo incluyen, entre otras, causas como enfermedades virales (p. ej. , gripe , amigdalitis - bronquitis , poliomielitis ), reacciones alérgicas a medicamentos, sobredosis de medicamentos, exposición a tóxicos (p. ej., herbicidas , tétanos ), radiculopatía C7 y coartación de la aorta . ^{[ 1 ]}

Como consecuencia de la parálisis del serrato anterior , la escápula alada también puede ser causada por la parálisis de los músculos trapecio y romboides, que involucran el nervio accesorio y el nervio dorsal de la escápula , respectivamente. ^{[ 1 ]}

Aunque las causas más comunes de escápula alada se deben a la parálisis del serrato anterior, y con menor frecuencia a la parálisis del trapecio y el romboides, existen otras circunstancias que pueden provocar esta afección. Estas incluyen lesiones directas de los músculos escapulotorácicos (es decir, los músculos trapecio y romboides) y anomalías estructurales (por ejemplo, patología del manguito rotador , inestabilidad del hombro, etc.). ^{[ 1 ] [ 8 ]}

Además de la historia clínica y la exploración física , se ha recomendado realizar radiografías de proyección del cuello, el tórax, el hombro y la entrada torácica para descartar anomalías estructurales como fracturas consolidadas de forma defectuosa o fracturas en tallo verde . ^{[ 1 ]} La tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) rara vez están indicadas, pero pueden ser útiles para descartar ciertos diagnósticos si se sospechan, como lesiones relacionadas con la neurofibromatosis , trastornos del disco intervertebral , radiculopatía y tumores . ^{[ 1 ]}

Existen diversas clasificaciones para la escápula alada y, por consiguiente, varias opciones de tratamiento. Se recomienda el fortalecimiento muscular, especialmente del serrato anterior , ya que este músculo es responsable de mantener la escápula medial cerca de la caja torácica. En casos más graves, la fisioterapia puede ayudar fortaleciendo los músculos relacionados. La fisioterapia constituye una opción de tratamiento si existe debilidad de los músculos de la articulación glenohumeral , pero si los músculos no se contraen clínicamente y los síntomas persisten durante más de 3 a 6 meses, la cirugía puede ser la siguiente opción. ^{[ 9 ] [ 10 ]}

La fisioterapia para la escápula alada suele incluir ejercicios dirigidos a fortalecer el serrato anterior. El ejercicio de flexión de brazos con extensión (PUP, por sus siglas en inglés) es uno de los más prescritos para fortalecer este músculo. Generalmente, se realiza en posición de flexión de brazos contra la pared o en el suelo. La protracción completa de la escápula (la extensión) se añade tras la extensión completa del codo al final del ejercicio de flexión de brazos convencional. Se ha demostrado que la fase de extensión durante el ejercicio PUP genera la mayor actividad electromiográfica (EMG) promedio del serrato anterior en comparación con otros ejercicios de activación del serrato anterior y de cadena cinética cerrada. ^{[ 11 ]}

Las opciones quirúrgicas incluyen la neurólisis ( cordotomía ) y la transferencia del nervio intercostal si una lesión nerviosa es la causa de la escápula alada. Para la escápula alada que no es susceptible de reparación nerviosa, la transferencia de tendones es una opción. La transferencia del pectoral mayor se puede realizar para la parálisis aislada del serrato anterior, y un procedimiento de Eden-Lange se puede realizar para la parálisis aislada del trapecio. Cuando la transferencia de tendones no es factible, como en el caso de distrofia muscular o déficits musculares múltiples, las opciones restantes incluyen la fusión escapulotorácica (también conocida como escapulodesis), que induce la fusión ósea entre la escápula y la caja torácica, y la fijación escapulotorácica sin artrodesis (escapulopexia). ^{[ 3 ] [ 10 ]} Aunque se ha demostrado que la fusión escapulotorácica tiene resultados exitosos, se presentaron complicaciones en más del 40% de los 130 pacientes observados por Kord et al. ^{[ 12 ]}

La escápula alada debida a la parálisis del serrato anterior es poco frecuente. En un informe (Fardin et al.), se observó una incidencia de 15 casos entre 7000 pacientes atendidos en el laboratorio de electromiografía. En otro informe (Overpeck y Ghormley), solo se registró un caso entre 38 500 pacientes observados en la Clínica Mayo . En otro informe (Remak), se diagnosticaron tres casos de parálisis del serrato anterior en una serie de 12 000 exploraciones neurológicas. ^{[ 1 ]}