Lesión del plexo braquial

Según la ubicación del daño nervioso, las lesiones del plexo braquial pueden afectar parte o la totalidad del brazo. Por ejemplo, el daño del nervio musculocutáneo debilita los flexores del codo , el daño del nervio mediano causa dolor en la parte proximal del antebrazo y la parálisis del nervio cubital causa debilidad en el agarre y entumecimiento de los dedos. ^{[ 9 ]} En algunos casos, estas lesiones pueden causar parálisis total e irreversible . En casos menos graves, estas lesiones limitan el uso de estas extremidades y causan dolor. ^{[ 10 ]}

Los signos cardinales de una lesión del plexo braquial son, por lo tanto, debilidad en el brazo, disminución de los reflejos y déficits sensoriales correspondientes. ^{[ 11 ]}

1. Parálisis de Erb . «La posición de la extremidad, en estas condiciones, es característica: el brazo cuelga a un lado y está rotado medialmente; el antebrazo está extendido y pronado. El brazo no se puede levantar desde el costado; se pierde toda la capacidad de flexión del codo, así como la supinación del antebrazo». ^{[ 7 ]}
2. En la parálisis de Klumpke , una forma de parálisis que afecta los músculos del antebrazo y la mano, ^{[ 12 ]} un signo característico es la mano en garra , debido a la pérdida de función del nervio cubital y los músculos intrínsecos de la mano que inerva. ^{[ 13 ]}

El plexo braquial está formado por nervios espinales que forman parte del sistema nervioso periférico . Incluye nervios sensitivos y motores que inervan las extremidades superiores. El plexo braquial comprende los últimos cuatro nervios cervicales (C5-C8) y el primer nervio torácico (T1). Cada uno de estos nervios se divide en troncos, ramas y cordones más pequeños. El cordón lateral incluye el nervio musculocutáneo y la rama lateral del nervio mediano . El cordón medial incluye la rama medial del nervio mediano y el nervio cubital . El cordón posterior incluye el nervio axilar y el nervio radial . ^{[ 24 ]}

La tracción se produce por movimientos bruscos y provoca tensión en los nervios. Existen dos tipos de tracción: tracción descendente y tracción ascendente. En la tracción descendente, la tensión del brazo fuerza el ensanchamiento del ángulo entre el cuello y el hombro . Esta tensión es forzada y puede causar lesiones en las raíces superiores y el tronco de los nervios del plexo braquial. ^{[ 25 ]} Los accidentes de motocicleta y las lesiones deportivas suelen causar este tipo de lesión en el plexo braquial. ^{[ 14 ]} La tracción ascendente también produce un ensanchamiento del ángulo escapulohumeral, pero en este caso se desgarran los nervios T1 y C8. Las fracturas de húmero y las luxaciones de hombro también pueden causar este tipo de lesión con impactos de alta energía. ^{[ 14 ]}

La avulsión de la raíz o la ruptura del nervio pueden ocurrir durante un traumatismo grave, un posicionamiento quirúrgico inadecuado o el uso inapropiado de retractores quirúrgicos. ^{[ 14 ] [ 25 ]} Hay dos mecanismos para la lesión por avulsión de la raíz: mecanismo periférico y mecanismo central. En el mecanismo periférico, la tracción se transmite a la raicilla, sin embargo, la duramadre se desgarrará con la raicilla intacta porque la duramadre es menos elástica en comparación con la raicilla. El pseudomeningocele puede mostrarse en la mielografía cervical . Por otro lado, a través del mecanismo central, la cabeza y el cuello son empujados junto con las raíces espinales del plexo braquial hacia el lado opuesto del cuerpo, lo que lleva a una lesión directa de la raíz nerviosa pero la vaina dural permanece intacta. En este caso, las raíces anteriores son más propensas a la avulsión que las raíces posteriores, por lo que las raíces nerviosas C8 y T1 son más propensas a la lesión. La lesión por avulsión de la raíz se puede dividir aún más según la ubicación de la lesión: lesiones preganglionares y posganglionares. En una lesión preganglionar , la fibra sensorial permanece unida al cuerpo celular del ganglio sensorial, por lo que no hay degeneración walleriana de la fibra sensorial y, por lo tanto, aún se puede detectar el potencial de acción sensorial en el extremo distal del nervio espinal . Sin embargo, quienes sufren este tipo de lesión presentan pérdida sensorial en las raíces nerviosas afectadas. En este caso, la reparación quirúrgica de la lesión no es posible porque el tejido nervioso proximal es demasiado corto para suturar. En las lesiones postganglionares , el cuerpo celular del ganglio sensorial se desprende del nervio espinal, lo que provoca la degeneración walleriana de la fibra sensorial. Por lo tanto, no se detecta potencial de acción en el extremo distal del nervio espinal. Sin embargo, la reparación quirúrgica es posible porque el tejido nervioso proximal tiene la longitud suficiente para suturar. ^{[ 14 ]}

Un fuerte impacto en el hombro es el segundo mecanismo más común que causa lesiones en el plexo braquial. Dependiendo de la gravedad del impacto, pueden producirse lesiones en todos los nervios del plexo braquial. La ubicación del impacto también afecta la gravedad de la lesión y, según la ubicación, los nervios del plexo braquial pueden romperse o avulsionarse . Al pasar entre la clavícula y la primera costilla, el plexo braquial puede comprimirse en el espacio costoclavicular. Esto suele deberse a un traumatismo directo en la región del hombro o el cuello como resultado de accidentes de tráfico, lesiones laborales o lesiones deportivas. El plexo braquial también puede comprimirse por estructuras dañadas circundantes, como fragmentos óseos o callo de una fractura de clavícula, y hematomas o pseudoaneurismas por lesiones vasculares. Las costillas cervicales, las apófisis transversas prominentes y las bandas fibrosas congénitas también pueden comprimir el plexo braquial y causar el síndrome del desfiladero torácico . ^{[ 14 ]}

Durante el parto, el hombro del bebé puede rozar el hueso pélvico de la madre. En este proceso, el plexo braquial puede sufrir daños y provocar una lesión. La incidencia de que esto ocurra al nacer es de 1 en 1000. ^{[ 26 ]} Esta incidencia es muy baja en comparación con otras lesiones del plexo braquial identificadas. ^{[ 21 ]}

La gravedad de la lesión del plexo braquial se determina por el tipo de daño nervioso. ^{[ 1 ]} Existen varios sistemas de clasificación para graduar la gravedad de las lesiones nerviosas y del plexo braquial. La mayoría de los sistemas intentan correlacionar el grado de lesión con los síntomas, la patología y el pronóstico. La clasificación de Seddon , ideada en 1943, se sigue utilizando y se basa en tres tipos principales de lesión de las fibras nerviosas y en si existe continuidad del nervio. ^{[ 29 ]}

1. Neurapraxia : La forma más leve de lesión nerviosa. Implica una interrupción de la conducción nerviosa sin pérdida de continuidad del axón . La recuperación se produce sin degeneración walleriana . ^{[ 29 ] [ 30 ]}
2. Axonotmesis : Implica degeneración axonal, con pérdida de la continuidad relativa del axón y su cubierta de mielina, pero preservación del armazón de tejido conectivo del nervio (el tejido encapsulante, el epineuro y el perineuro , se conservan). ^{[ 29 ] [ 31 ]}
3. Neurotmesis : La forma más grave de lesión nerviosa, en la que el nervio se interrumpe completamente por contusión, tracción o laceración. No solo el axón, sino también el tejido conectivo que lo encapsula pierde su continuidad. El grado más extremo de neurotmesis es la transección, aunque la mayoría de las lesiones neurotméticas no producen una pérdida macroscópica de la continuidad del nervio, sino más bien una interrupción interna de la arquitectura nerviosa suficiente para afectar el perineuro y el endoneuro , así como los axones y su vaina. Requiere cirugía, con una recuperación impredecible. ^{[ 29 ] [ 32 ]}

Un sistema más reciente y comúnmente utilizado, descrito por el difunto Sir Sydney Sunderland, ^{[ 33 ]} divide las lesiones nerviosas en cinco grados: primer grado o neurapraxia, siguiendo a Seddon, en la que la capa aislante que rodea el nervio, llamada mielina, se daña, pero el nervio en sí permanece intacto; y de segundo a quinto grado, que denotan una gravedad creciente de la lesión. En las lesiones de quinto grado, el nervio se secciona por completo. ^{[ 29 ]}

Existen numerosos tratamientos para facilitar la recuperación en personas con lesiones del plexo braquial. La mejoría es gradual y la rehabilitación puede durar varios años. Al estimar el tiempo de recuperación, deben considerarse diversos factores, como el diagnóstico inicial de la lesión, su gravedad y el tipo de tratamientos utilizados. ^{[ 38 ]} Algunas formas de tratamiento incluyen injertos nerviosos , medicamentos, descompresión quirúrgica , transferencia nerviosa, fisioterapia y terapia ocupacional. ^{[ 38 ]}

La fisioterapia y la terapia ocupacional son importantes en el tratamiento de las lesiones del plexo braquial. Uno de los principales objetivos de la rehabilitación es prevenir la atrofia muscular hasta que los nervios recuperen su función. La estimulación eléctrica es un tratamiento eficaz para ayudar a los pacientes a alcanzar este objetivo fundamental. Los ejercicios que implican extensión, flexión, elevación, depresión, abducción y aducción del hombro facilitan la curación al activar los nervios en las zonas dañadas y, además, mejoran la función muscular. Los estiramientos se realizan a diario para mejorar o mantener el rango de movimiento. Los estiramientos son importantes para la rehabilitación, ya que aumentan el flujo sanguíneo a la lesión y facilitan el correcto funcionamiento de los nervios. ^{[ 39 ]}

Un estudio también ha demostrado que un déficit sensoriomotor en las extremidades superiores tras una lesión del plexo braquial puede afectar el equilibrio corporal en posición vertical. Los pacientes examinados obtuvieron una puntuación más baja en la Escala de Equilibrio de Berg , presentaron mayor dificultad para mantener la postura unipodal durante un minuto e inclinaron la distribución del peso corporal hacia el lado afectado por la lesión. Asimismo, mostraron mayor variabilidad en la oscilación postural, evaluada mediante el índice de estabilidad direccional. Los resultados alertan a la comunidad clínica sobre la necesidad de prevenir y tratar los efectos secundarios de esta afección. ^{[ 40 ]}

En estudios sobre la efectividad del efecto adicional de la terapia de movimiento inducido por restricción modificada (MCIMT), se encontró que la MCIMT ayudó a mejorar el rango de movimiento, la función del hombro y tiene el potencial de promover ganancias funcionales para niños con BPBI. ^{[ 34 ]}

La prevalencia de lesiones del plexo braquial en adultos norteamericanos en la década de 1900 era de aproximadamente el 1,2 %. ^{[ 41 ]} Datos recientes del Reino Unido sugieren que la incidencia está aumentando ^{[ 42 ]} aunque los métodos para recopilar dichos datos hacen que las razones de incidencia calculadas no sean fiables. La lesión traumática del plexo braquial es más común en adultos jóvenes sanos, de 14 a 63 años, con el 50 % de los pacientes entre 19 y 34 años. La mayoría (89 %) son hombres. ^{[ 41 ] [ 42 ]} La mayoría de las lesiones se producen en colisiones vehiculares, particularmente con motocicletas; sin embargo, existe una cohorte sustancial de pacientes ancianos que sufren lesiones traumáticas del plexo braquial, a menudo por caídas. ^{[ 42 ]}

La OBPP, también conocida como parálisis obstétrica del plexo braquial, ocurre principalmente en niños pequeños a una tasa de 0,38 a 1,56 por 1000 nacidos vivos dependiendo del tipo de atención y el peso promedio al nacer de los bebés en diferentes regiones del mundo. ^{[ 41 ]} Por ejemplo, un estudio en los Estados Unidos mostró una incidencia de OBPP de aproximadamente 1,51 casos por 1000 nacidos vivos, en un estudio canadiense , la incidencia fue entre 0,5 y 3 lesiones por 1000 nacidos vivos, un estudio holandés informó una incidencia de 4,6 por 1000 nacidos vivos. ^{[ 41 ]} El riesgo de BPI al nacer es más alto para los bebés que pesan más de 4,5  kg al nacer nacidos de mujeres diabéticas . El tipo de parto también afecta el riesgo de BPI. ^{[ 43 ]} Los riesgos de lesión del plexo braquial en los recién nacidos aumentan con el aumento de peso al nacer, el parto asistido con ventosa y la incapacidad para manejar la glucosa . ^{[ 44 ]}

Se ha demostrado que la BPI ocurre en el 44% al 70% de las lesiones traumáticas , como accidentes de motocicleta , actividades deportivas o accidentes laborales. ^{[ 41 ]} El 22% son lesiones de motocicleta y alrededor del 4,2% tienen daño del plexo. ^{[ 41 ]} Las personas que tienen accidentes al conducir motocicletas y motos de nieve tienen mayores riesgos de sufrir una BPI ^{[ 45 ]} y con lesiones por IHG, como accidentes de motocicleta, la avulsión de la raíz de la médula espinal es el patrón de lesión más común (~72% de prevalencia de al menos 1 avulsión de raíz) ^{[ 27 ]} que requiere cirugía para reanimar el brazo.

Datos recientes de registros nacionales de Inglaterra y Gales indican que las lesiones traumáticas del plexo braquial suelen producirse tras colisiones de vehículos —siendo las motocicletas y los quads el tipo de vehículo predominante—, mientras que las caídas desde poca altura constituyen el segundo mecanismo más frecuente, especialmente entre los adultos mayores. El estudio también describe la variación geográfica en la incidencia de lesiones ("puntos críticos") y su relación con la privación socioeconómica. ^{[ 46 ]}