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Descompresión nerviosa

Una descompresión nerviosa es un procedimiento neuroquirúrgico para aliviar la presión crónica y directa sobre un nervio para tratar el atrapamiento nervioso , un síndrome de do...

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Una descompresión nerviosa es un procedimiento neuroquirúrgico para aliviar la presión crónica y directa sobre un nervio para tratar el atrapamiento nervioso , un síndrome de dolor caracterizado por dolor crónico intenso y debilidad muscular . De esta manera, una descompresión nerviosa se dirige a la fisiopatología subyacente del síndrome y se considera una opción de tratamiento quirúrgico de primera línea para el dolor de nervios periféricos . [ 1 ] A pesar de tratar la causa subyacente de la enfermedad, los síntomas pueden no ser completamente reversibles, ya que los retrasos en el diagnóstico pueden permitir que se produzca un daño permanente en el nervio y la microvasculatura circundante . Tradicionalmente, solo los nervios accesibles mediante cirugía abierta han sido buenos candidatos; sin embargo, las innovaciones en la laparoscopia y las técnicas de preservación nerviosa han hecho que casi todos los nervios del cuerpo sean buenos candidatos, ya que el acceso quirúrgico ya no es una barrera.

Planificación quirúrgica

La planificación quirúrgica es distinta del diagnóstico de atrapamiento. El diagnóstico se centra en una decisión binaria: ¿el paciente tiene atrapamiento o no? Un diagnóstico por sí solo puede no ser suficiente información para la cirugía, ya que el área a explorar puede ser demasiado grande. La planificación quirúrgica busca localizar el área específica de atrapamiento para mejorar los resultados quirúrgicos. Identificar el nivel de atrapamiento es una consideración importante para la cirugía, ya que descomprimir el área incorrecta llevará a una cirugía fallida (por ejemplo, realizar una cirugía de espalda para ciática extraespinal ), [ 2 ] [ 3 ] no tratar el atrapamiento nervioso a tiempo puede llevar a una lesión nerviosa permanente, [ 4 ] y el paciente puede estar innecesariamente expuesto a complicaciones quirúrgicas.

Bloques de diagnóstico

Ilustración de una inyección guiada por imágenes de TC del nervio pudendo en el canal pudendo.

Los bloqueos nerviosos diagnósticos pueden confirmar el diagnóstico clínico de dolor crónico, así como identificar el sitio de compresión. [ 5 ] Un bloqueo diagnóstico es como una palpación invertida en el sentido de que la palpación provoca que un nervio sensitivo envíe una señal ( potencial de acción ) y un bloqueo impide que un nervio sensitivo envíe una señal. Al bloquear las señales nerviosas, se pueden identificar o descartar los nervios que contribuyen al dolor. Los nervios tienen predisposición a la compresión en ciertas regiones anatómicas, como en túneles osteofibrosos, a través de un músculo o adyacentes al tejido fibroso. [ 6 ] Por consiguiente, el conocimiento de estas regiones anatómicas, así como de la anatomía de los nervios periféricos, es un componente esencial para planificar bloqueos diagnósticos exitosos. [ 5 ] La ecografía es una forma común de guía por imágenes para colocar la aguja correctamente, pero tiene limitaciones para visualizar nervios pequeños y profundos. [ 7 ] La guía por TC o RM está mejor posicionada para acceder a nervios profundos e identificar el nivel anatómico de la aguja. [ 7 ]

Imágenes

La resonancia magnética (RM) puede utilizarse para identificar ciertas causas de atrapamiento, como lesiones estructurales que comprimen un nervio cercano, pero es propensa a falsos negativos/positivos y tiene una baja correlación con el examen clínico. [ 8 ] Una limitación importante de la RM es que el tejido nervioso es resistente a la obtención de imágenes. Un avance de la RM que aprovecha las propiedades tisulares de los nervios, denominado neurorresonancia magnética (NRM), proporciona mayor detalle. La tractografía por resonancia magnética (TRM) también puede ser útil en la planificación quirúrgica, ya que puede identificar anomalías de los nervios periféricos con una alta correlación con los hallazgos intraoperatorios y tiene mayor precisión que la neurorresonancia magnética sola. [ 9 ] La TRM utiliza imágenes de tensor de difusión para visualizar el movimiento direccional de las moléculas de agua a lo largo de los tractos nerviosos. A menudo se puede identificar una anomalía a lo largo de los tractos nerviosos donde el agua no se difunde normalmente a lo largo del eje. La TRM se ha utilizado para identificar el atrapamiento del nervio sacro por el músculo piriforme, que de otro modo solo sería diagnosticable mediante cirugía exploratoria . [ 10 ]

Lista de cirugías

Una lista no exhaustiva de cirugías de descompresión nerviosa incluye:

Resultados quirúrgicos

Las descompresiones nerviosas son una cirugía relativamente nueva; sin embargo, se puede observar un panorama al analizar los resultados de algunas de las descompresiones nerviosas más estudiadas: la liberación del túnel carpiano , la descompresión del nervio ciático y la cirugía de la migraña . Incluso dentro de estas cirugías comúnmente realizadas, la medición de los resultados no siempre está estandarizada. Las formas comunes de medir los resultados son los cuestionarios de discapacidad específicos del síndrome (por ejemplo, el Cuestionario del Túnel Carpiano de Boston, [ 20 ] el cuestionario de discapacidad lumbar de Oswestry, [ 21 ] y la evaluación de la discapacidad por migraña [ 22 ] ); la escala analógica visual (EVA); [ 23 ] los hallazgos del examen físico ; [ 24 ] y la satisfacción subjetiva del paciente. [ 25 ]

Liberación del túnel carpiano

La cirugía del túnel carpiano tiene una tasa de éxito clínico del 75-90%. [ 26 ] El éxito se mide con mayor frecuencia mediante el Cuestionario de Boston para el Túnel Carpiano, el examen físico (función sensorial, función motora, dolor, electrodiagnóstico, función trófica) y las autoevaluaciones del paciente. Un estudio encontró que, si bien el 86% de los pacientes mejoraron, solo el 26% tuvo una recuperación completa de los hallazgos clínicos y electrodiagnósticos. De las evaluaciones funcionales, el dolor mostró las mayores mejoras después de la cirugía. [ 27 ] Otro estudio comparó a pacientes con síndrome del túnel carpiano que optaron por la cirugía con aquellos que no la eligieron. El 77% del grupo quirúrgico dijo estar curado en comparación con el 16% que no optó por la cirugía. [ 28 ] Si bien parte del éxito de la cirugía puede deberse simplemente a la historia natural de la enfermedad, los grupos quirúrgicos aún presentan una mejora en los resultados en comparación con las medidas conservadoras. Una revisión sistemática encontró que el tratamiento quirúrgico superó los beneficios sobre el tratamiento conservador en todas las medidas de resultado en general; sin embargo, el tratamiento conservador causó menos complicaciones. [ 29 ]

Descompresión del nervio ciático

Una revisión sistemática ha encontrado que el 90% de los pacientes de cirugía experimentan una mejoría en las puntuaciones de dolor, con una mejora promedio de 6,7 antes de la cirugía a 2,1 después de la cirugía. [ 15 ] En la literatura, la medida de resultado más común para las descompresiones del nervio ciático es la escala analógica visual, donde los pacientes califican su dolor en una línea horizontal de 100 mm que se convierte en una puntuación numérica de 0 a 10 o de 0 a 100. Los principales cuestionarios de discapacidad utilizados son la puntuación de Harris modificada para la cadera (mHHS) y el cuestionario de discapacidad lumbar de Oswestry. Un estudio encontró que todos los pacientes de cirugía del síndrome glúteo profundo que tomaban narcóticos para el dolor preoperatorio (n = 21) ya no necesitaban narcóticos para la queja inicial después de la cirugía de descompresión. [ 30 ]

Cirugía para la migraña

Una revisión sistemática ha encontrado que la mejoría se observa en el 68-100% de los pacientes sometidos a cirugía y la eliminación completa de la migraña en el 8-86% de los pacientes sometidos a cirugía. [ 13 ] Los resultados generalmente se miden en intensidad, frecuencia y duración de la migraña (una medida temprana, el índice de cefalea migrañosa, era simplemente el producto de estos valores numéricos). Los cuestionarios de discapacidad por migraña más comunes son la evaluación de la discapacidad por migraña (MIDAS), la prueba de impacto de la cefalea (HIT) y el cuestionario de calidad de vida específico para la migraña (MSQ). [ 31 ]

Un estudio aleatorizado comparó la eficacia de la cirugía para la migraña con el tratamiento farmacológico y encontró que el tratamiento quirúrgico tuvo una tasa de éxito significativamente mayor que el tratamiento médico. En particular, el 36% de los pacientes en el grupo de tratamiento quirúrgico experimentaron la eliminación completa de las migrañas, en comparación con el 4% en el grupo de tratamiento médico. [ 32 ] Otro estudio aleatorizado comparó la cirugía con la cirugía simulada. El 57% del grupo de cirugía experimentó la eliminación completa de las migrañas, en comparación con solo el 4% del grupo de cirugía simulada. [ 33 ] Un estudio independiente que examinó los resultados encontró que había una distribución bimodal (dos resultados principales), donde aproximadamente >80% de los pacientes vieron al menos una reducción del 80% en los síntomas o una reducción menor al 5%. De los pacientes que vieron una mejoría significativa, la mejoría media fue del 96%. De los pacientes que vieron una mejoría mínima, la mejoría media fue del 0%. [ 34 ]

Prestar especial atención a la eliminación completa de las migrañas o medir los resultados después de seguimientos prolongados (por ejemplo, años) puede ser importante para evaluar la eficacia de la cirugía de la migraña porque la investigación sobre el dolor de cabeza ha encontrado un fuerte efecto placebo . [ 35 ] Un gran metaanálisis encontró que el efecto placebo en los tratamientos agudos de la migraña se redujo considerablemente cuando el resultado del tratamiento fue "sin dolor" (9% de los pacientes) en comparación con "mejoría" (30% de los pacientes). [ 36 ] Los estudios que han comparado la cirugía de la migraña con un grupo de control han encontrado tasas de curación con placebo igualmente bajas, ambas del 4%. [ 32 ] [ 33 ]

Complicaciones

Las complicaciones pueden ser perioperatorias o postoperatorias. Entre el conjunto genérico de complicaciones quirúrgicas como sangrado, infección, cicatrización, complicaciones de la anestesia general , etc., las descompresiones nerviosas conllevan un riesgo de lesión nerviosa . Un nervio puede lesionarse directamente debido a transección (corte), tracción (estiramiento), lesiones por aplastamiento (compresión), destrucción de un vaso sanguíneo que irrigaba el nervio, etc. Si bien se han desarrollado técnicas de preservación nerviosa para mitigar la lesión nerviosa, [ 37 ] [ 38 ] la naturaleza radical de las cirugías de descompresión no puede eliminar el riesgo.

En un amplio estudio nacional sobre las complicaciones postoperatorias de la descompresión del túnel carpiano, las complicaciones graves observadas fueron dehiscencia de la herida , infección de la herida, lesión tendinosa y lesión neurovascular. Las complicaciones postoperatorias graves, definidas como la necesidad de reingreso hospitalario en un plazo de 90 días, fueron relativamente raras, con una incidencia del 0,1 % en aproximadamente 850 000 cirugías. [ 39 ]

La descompresión endoscópica del nervio ciático presenta tasas de complicaciones igualmente bajas. Dos estudios con un total de 95 pacientes no encontraron complicaciones. [ 40 ] [ 30 ] Una revisión sistemática también halló una tasa de complicaciones mayores del 0 % y una tasa de complicaciones menores del 1 % para el abordaje endoscópico. [ 15 ]

Una revisión sistemática sobre cirugías para la migraña encontró una tasa de complicaciones mayores del 1% y una estimación generosa de la tasa de complicaciones menores de aproximadamente el 32%. Las complicaciones más comunes fueron entumecimiento / parestesia y picazón. [ 13 ] Otra revisión sistemática encontró una tasa de eventos adversos del 11,6%. [ 41 ] Uno de los desafíos para catalogar la tasa de complicaciones de la cirugía para la migraña es que es una cirugía relativamente nueva y, por lo tanto, el tratamiento quirúrgico puede ser extremadamente heterogéneo entre diferentes cirujanos (por ejemplo, extirpar arteria, extirpar músculo, descomprimir nervio, extirpar nervio en uno o más sitios desencadenantes). [ 41 ]

Otros procedimientos

Una alternativa a la descompresión es la resección nerviosa . [ 1 ] Cuando el nervio no tiene fibras motoras y la pérdida de sensibilidad es aceptable, la extirpación completa del nervio puede ser una solución más "completa", ya que abarca un dermatoma mucho más amplio (todas las fibras nerviosas distales desde el punto de escisión). Las descompresiones nerviosas, en cambio, no permiten explorar todo el recorrido del nervio ni todas sus ramas, por lo que podrían pasar por alto el punto de compresión real. Por este motivo, se puede considerar la resección nerviosa tras una descompresión fallida. Algunos ejemplos de nervios que pueden ser buenos candidatos para la resección son el nervio cutáneo femoral lateral , [ 42 ] la rama cigomáticotemporal del nervio trigémino , [ 43 ] el nervio cutáneo femoral posterior , [ 44 ] [ 45 ] y los nervios cluneales medio y superior . [ 46 ]

No está claro si la resección nerviosa es superior a la descompresión nerviosa cuando ambos tratamientos pueden ser adecuados. Un estudio sobre neuralgia occipital realizado en 2017 concluyó que no había datos suficientes para llegar a una conclusión. [ 47 ] Un estudio sobre meralgia parestésica halló tasas de éxito más altas para la resección nerviosa y que la mayoría de los pacientes no experimentaron entumecimiento tras el procedimiento. [ 48 ]

Historia

El tratamiento de cada atrapamiento de nervio periférico tiene su propia historia, lo que hace que cualquier relato individual sea incompleto. [ 49 ]

Los síntomas de lesión nerviosa a principios del siglo XX se denominaban parálisis nerviosa (hoy en día, neuropatía o neuritis son términos más comunes). [ 50 ] En ese momento se comprendía el concepto de lesiones que causaban parálisis nerviosa. [ 49 ] Por ejemplo, se sabía que las fracturas de muñeca eran una causa de parálisis nerviosa por compresión, y esto podía tratarse liberando el nervio. [ 49 ] [ 51 ] Fue liberando el nervio después de lesiones postraumáticas que se produjeron las primeras descompresiones nerviosas. Sin embargo, las causas no traumáticas de parálisis nerviosa eran menos claras, en algunos casos sin explicación conocida ( idiopáticas ). El desarrollo del síndrome del túnel carpiano para explicar la parálisis tardía idiopática del nervio mediano formalizó el concepto de compresión nerviosa en áreas anatómicas de estrechamiento e influyó en el desarrollo de otros síndromes de túnel. [ 52 ] [ 53 ] Esto amplió las indicaciones para la descompresión nerviosa tanto a las neuropatías idiopáticas como a muchas partes del cuerpo que presentaban áreas anatómicas de estrechamiento en las proximidades de un nervio.

Las descompresiones nerviosas se han beneficiado de los avances en tecnología y cirugía de nervios periféricos. Por ejemplo, el uso del microscopio quirúrgico (la cirugía que utiliza este microscopio ahora se conoce como microcirugía ) fue importante para el desarrollo del procedimiento de Jannetta para la neuralgia del trigémino . [ 54 ] La cirugía endoscópica fue un avance importante, ya que permitió un acceso quirúrgico mucho más amplio en comparación con la cirugía abierta. En particular, la cirugía endoscópica proporcionó un acceso mucho mejor al nervio pudendo, así como al nervio ciático, y permitió la posibilidad de descomprimir el plexo sacro. [ 18 ] [ 16 ] [ 30 ] El uso de bloqueos nerviosos diagnósticos guiados por imágenes proporcionó mejores capacidades para identificar el nervio atrapado, así como el sitio de atrapamiento, lo que condujo a un diagnóstico más preciso y redujo la necesidad de exploración quirúrgica. [ 7 ] [ 55 ] El uso de la neurorresonancia magnética (NRM) y la imagen por tensor de difusión (ITD) ha permitido una mejor visualización de los nervios, identificando en ocasiones el sitio de atrapamiento sin necesidad de una exploración quirúrgica extensa. [ 9 ] [ 56 ] La cirugía asistida por robot aún se encuentra en sus primeras etapas, sin haber alcanzado todavía un uso generalizado para descompresiones nerviosas o incluso para cirugía de nervios periféricos; sin embargo, puede proporcionar destreza, precisión y estabilidad imposibles con la mano. [ 57 ]

1878: primera descompresión del nervio cubital . [ 50 ] Sin embargo, no tuvo mucha aceptación en ese momento.

1933: primera cirugía del túnel carpiano publicada para la compresión postraumática [ 58 ]

1946: primera cirugía del túnel carpiano por compresión idiopática [ 59 ] [ 49 ]

1958: se describe la cirugía del túnel cubital [ 60 ] [ 50 ]

1962: se describe la cirugía del túnel tarsiano [ 52 ]

1967: procedimiento de Janetta para la neuralgia del trigémino [ 61 ]

1989: cirugía endoscópica del túnel carpiano [ 62 ]

1992: Se describe la neurografía por resonancia magnética . [ 63 ] Primer estudio clínico sobre descompresiones nerviosas para aliviar los síntomas de la neuropatía periférica diabética. [ 64 ] [ 65 ]

1994: Se describe la imagen por tensor de difusión [ 66 ].

1997 descompresión endoscópica del nervio pudendo [ 67 ]

2000: se encontró una correlación entre el levantamiento de cejas y la reducción de la migraña. Este es el precursor de la cirugía moderna para la migraña . [ 68 ]

2003: liberación artroscópica del músculo piriforme [ 69 ]

2005: Neurografía por resonancia magnética e inyecciones guiadas por imágenes utilizadas en un estudio de investigación clínica para mejorar los resultados de la descompresión nerviosa [ 14 ].

2010: descompresión endoscópica del nervio ciático [ 30 ]

2015: descompresión laparoscópica del plexo sacro; [ 18 ] descompresión robótica del nervio pudendo [ 70 ]

Sociedad y cultura

Controversia

La descompresión quirúrgica de los nervios ha generado controversia en diversas especialidades médicas. La controversia se centra, en general, en la interpretación de la evidencia disponible y en la calidad de la evidencia necesaria para considerar la descompresión nerviosa como una opción de tratamiento válida para enfermedades o síndromes específicos.

Críticos

Los críticos generalmente creen que los resultados de las cirugías de descompresión nerviosa específicas son atribuibles al efecto placebo (expectativas del paciente que influyen en los resultados) o a la historia natural (los pacientes mejoran por sí solos). [ 71 ] [ 72 ] [ 73 ] Los críticos a veces rechazan la validez de la cirugía de descompresión nerviosa porque la tesis de la compresión nerviosa entra en conflicto con las teorías preexistentes sobre cómo funcionan ciertas enfermedades. [ 71 ] [ 73 ] En la neuropatía periférica diabética (tratable en algunos casos con múltiples descompresiones nerviosas [ 73 ] ) y las migrañas ( la cirugía de la migraña es una descompresión nerviosa [ 74 ] ), los críticos cuestionan la interpretación de los resultados porque la mayoría de los estudios son series de casos retrospectivas (informes de cirugías realizadas en el pasado) en lugar de ensayos controlados aleatorizados prospectivos (ECA), por lo que cualquier resultado positivo de la cirugía podría estar influenciado por fallas metodológicas como la falta de grupos de control adecuados . [ 75 ] [ 76 ] [ 77 ] Los críticos pueden creer que, dada la falta de ECA sobre cirugía de descompresión nerviosa y el riesgo conocido de complicaciones quirúrgicas (por pequeño que sea), no se debería recomendar la descompresión nerviosa. [ 71 ]

Defensores

Los defensores han alegado que el éxito en el tratamiento de pacientes previamente intratables valida la descompresión como tratamiento. [ 72 ] [ 14 ] [ 78 ] Que los ECA en la investigación quirúrgica tienen problemas éticos, ya que un grupo de control adecuado recibiría una cirugía placebo y estaría expuesto a complicaciones quirúrgicas. [ 78 ] [ 65 ] Que los ECA prospectivos no deberían ser la única forma de razonar si una terapia es efectiva dados los desafíos en el uso de ECA para estudiar la cirugía (una alternativa sugerida es comparar la cirugía con los mejores tratamientos existentes). [ 78 ] [ 65 ] Que el posible sesgo en los estudios existentes no explica los grandes efectos reproducibles de la descompresión nerviosa, por lo que los resultados no deberían descartarse solo porque los estudios no son ECA. [ 78 ] Que la mejora de la cirugía es claramente mucho mayor que la magnitud estudiada del efecto placebo, y por lo tanto no puede explicarse por él. [ 72 ] [ 78 ] Sugerir que la cirugía es placebo es un doble rasero cuando estos mismos pacientes resistentes al tratamiento no se benefician del efecto placebo de tratamientos no quirúrgicos fallidos e incluso de tratamientos quirúrgicos previos fallidos. [ 72 ] [ 78 ] Los defensores han señalado que las compresiones nerviosas se observan en muchos otros nervios y que deberíamos esperar ver cierto número de pacientes con atrapamientos de cualquier nervio periférico dado. [ 78 ] Los defensores han afirmado que algunos críticos han ido más allá del sano escepticismo, han exagerado las afirmaciones de los defensores, han argumentado en contra de posiciones que los defensores no hicieron, han formulado críticas no constructivas y han malinterpretado el efecto placebo de maneras no respaldadas por investigaciones revisadas por pares. [ 72 ] [ 78 ]

Véase también

Referencias

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