Microcirugía

La microcirugía es un término general para la cirugía que requiere un microscopio quirúrgico . Los avances más notables han sido los procedimientos desarrollados para permitir la anastomosis de vasos sanguíneos y nervios cada vez más pequeños (típicamente de 1  mm de diámetro), lo que ha posibilitado el trasplante de tejido de una parte del cuerpo a otra y la reimplantación de partes seccionadas. Las técnicas microquirúrgicas se utilizan hoy en día en diversas especialidades, como cirugía general , oftalmología , cirugía ortopédica , cirugía ginecológica , otorrinolaringología , neurocirugía , cirugía oral y maxilofacial , microcirugía endodóncica , cirugía plástica , cirugía podiátrica y cirugía pediátrica .

Los otorrinolaringólogos fueron los primeros médicos en utilizar técnicas microquirúrgicas. El otorrinolaringólogo sueco Carl-Olof Siggesson Nylén (1892-1978) fue considerado el padre de la microcirugía. En 1921, en la Universidad de Estocolmo, construyó el primer microscopio quirúrgico, un microscopio monocular Brinell-Leitz modificado. Inicialmente lo utilizó para operar animales. En noviembre del mismo año, lo empleó para operar a un paciente con otitis crónica que presentaba una fístula laberíntica. El microscopio de Nylén pronto fue reemplazado por un microscopio binocular, desarrollado en 1922 por su colega Gunnar Holmgren (1875-1954).

Gradualmente, el microscopio quirúrgico comenzó a utilizarse en cirugías de oído. En la década de 1950, muchos otólogos comenzaron a emplearlo en la fenestración , generalmente para perfeccionar la apertura de la fenestra en el conducto semicircular lateral. La recuperación de la movilización del estribo por Rosen en 1953 hizo indispensable el uso del microscopio, aunque no fue utilizado por los creadores de la técnica: Kessel (1878), Boucheron (1888) y Miot (1890). Las mastoidectomías comenzaron a realizarse con microscopio quirúrgico, al igual que las técnicas de timpanoplastia que se conocieron a principios de la década de 1950. La movilización del estribo tuvo resultados variables y pronto fue reemplazada por la estapedectomía, descrita por primera vez por John Shea Jr.; esta era una operación que siempre se realizaba con microscopio.

Hoy en día, los neurocirujanos se enorgullecen de utilizar microscopios en sus procedimientos. Sin embargo, no siempre fue así: muchos centros prestigiosos no aceptaban esta idea, por lo que tuvo que desarrollarse de forma relativamente aislada. A finales de la década de 1950, William House comenzó a explorar nuevas técnicas para la cirugía del hueso temporal. Desarrolló el abordaje de la fosa media y perfeccionó el abordaje translaberíntico, comenzando a utilizar estas técnicas para extirpar tumores del nervio acústico. El primer neurocirujano en utilizar el microscopio quirúrgico fue un emigrante turco, Gazi Yasargil . En 1953, estudió neurocirugía vascular mientras trabajaba con el profesor Hugo Krayenbühl en Suiza. Sus ideas interesaron al Dr. Pete Donaghy, quien invitó a Yasargil a su laboratorio de microcirugía vascular en Burlington, Vermont . Tras su regreso a Zúrich en 1967, Yasargil se centró en descubrir aplicaciones clínicas para sus novedosos inventos. ^{[ 1 ]} Sus publicaciones sobre este tema: Cirugía microvascular ^{[ 2 ]} y Microcirugía aplicada a la neurocirugía ^{[ 3 ]} le valieron el reconocimiento internacional. Su dilatada experiencia en microcirugía quedó plasmada en el libro de texto de cuatro volúmenes titulado simplemente Microneurocirugía . ^{[ 4 ]}

Los avances en las técnicas y la tecnología que popularizaron la microcirugía comenzaron a extenderse a otras áreas médicas a principios de la década de 1960. La primera cirugía microvascular, que utilizaba un microscopio para ayudar en la reparación de vasos sanguíneos, fue descrita por el cirujano vascular Julius H. Jacobson II de la Universidad de Vermont en 1960. Utilizando un microscopio quirúrgico, realizó el acoplamiento de vasos de tan solo 1,4  mm y acuñó el término microcirugía . ^{[ 5 ]} Los cirujanos de mano de la Universidad de Louisville , los doctores Harold Kleinert y Mort Kasdan, realizaron la primera revascularización de una amputación digital parcial en 1963. ^{[ 6 ]}

Nakayama, cirujano cardiotorácico japonés, informó de la primera serie verdadera de transferencias microquirúrgicas de tejido libre utilizando segmentos intestinales vascularizados al cuello para la reconstrucción esofágica después de resecciones de cáncer utilizando  vasos de 3 a 4 mm. ^{[ 7 ]}

La microcirugía reconstructiva contemporánea fue introducida por el cirujano plástico estadounidense Dr. Harry J. Buncke . En 1964, Buncke informó sobre un reimplante de oreja de conejo , utilizando un garaje como laboratorio/quirófano e instrumental casero ^{[ 8 ].} Este fue el primer informe del uso exitoso de vasos sanguíneos de 1 milímetro de tamaño. En 1966, Buncke utilizó la microcirugía para trasplantar el dedo gordo del pie de un primate a su mano ^{[ 9 ] .}

Durante finales de los años sesenta y principios de los setenta, los cirujanos plásticos introdujeron muchas innovaciones microquirúrgicas nuevas que antes eran inimaginables. El primer trasplante microquirúrgico humano del segundo dedo del pie al pulgar fue realizado en febrero de 1966 por el Dr. Dong-yue Yang y Yu-dong Gu, en Shanghái, China. ^{[ 10 ]} El trasplante del dedo gordo del pie (dedo gordo) al pulgar fue realizado en abril de 1968 por el Dr. John Cobbett, en Inglaterra. ^{[ 11 ]} En Australia, el trabajo del Dr. Ian Taylor ^{[ 12 ]} vio el desarrollo de nuevas técnicas para reconstruir defectos de cáncer de cabeza y cuello con hueso vivo de la cadera o el peroné .

Varias especialidades quirúrgicas utilizan técnicas microquirúrgicas. Los otorrinolaringólogos (cirujanos de oído, nariz, garganta, cabeza y cuello) realizan microcirugía en las estructuras del oído interno y las cuerdas vocales. Los otorrinolaringólogos y cirujanos maxilofaciales emplean técnicas microquirúrgicas para reconstruir defectos tras la resección de cánceres de cabeza y cuello. Los oftalmólogos realizan cirugías de cataratas, trasplantes de córnea y el tratamiento de afecciones como el glaucoma. Actualmente, los urólogos y ginecólogos realizan con frecuencia vasectomías revertidas y ligaduras de trompas para restaurar la fertilidad.

La transferencia de tejido libre es un procedimiento quirúrgico reconstructivo mediante microcirugía. Se selecciona una región de tejido "donante" que puede aislarse de una arteria y una vena nutricias; este tejido suele ser una mezcla de varios tipos de tejido (p. ej., piel , músculo , grasa , hueso ). Las regiones donantes más comunes incluyen el músculo recto abdominal , el músculo dorsal ancho , el peroné , el radio del antebrazo y la piel, y la piel del brazo lateral. El tejido compuesto se transfiere (se mueve como un colgajo libre ) a la región del paciente que requiere reconstrucción (p. ej., mandíbula después de una resección de cáncer oral , mama después de una resección de cáncer, pérdida de tejido traumática, ausencia congénita de tejido). Los vasos que irrigan el colgajo libre se anastomosan mediante microcirugía a los vasos correspondientes ( arteria y vena ) en el sitio de reconstrucción. El procedimiento se realizó por primera vez a principios de la década de 1970 y se ha convertido en un procedimiento popular de "una sola etapa" (una sola operación) para muchas aplicaciones de reconstrucción quirúrgica.

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  Herida traumática de tejidos blandos en el pie/tobillo por accidente de tráfico
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  Reconstrucción mediante transferencia de tejido libre con colgajo anterolateral del muslo

El reimplante es la reconexión de una parte del cuerpo completamente separada. Los dedos y pulgares son los más comunes, pero también se han reimplantado la oreja , el cuero cabelludo , la nariz , la cara , el brazo y el pene . Generalmente, el reimplante implica restaurar el flujo sanguíneo a través de arterias y venas , restaurar el esqueleto óseo y conectar tendones y nervios según sea necesario. Robert Malt y Charles McKhann informaron del primer reimplante de dos extremidades superiores humanas por medios microvasculares en 1964, con el primer brazo reimplantado en un niño después de una lesión de tren en 1962 en Boston. ^{[ 13 ]} Inicialmente, cuando se desarrollaron las técnicas para hacer posible el reimplante, el éxito se definía en términos de la supervivencia de la parte amputada únicamente. Sin embargo, a medida que se adquirió más experiencia en este campo, los cirujanos especializados en reimplante comenzaron a comprender que la supervivencia de la pieza amputada no era suficiente para garantizar el éxito del reimplante. De esta forma, las exigencias funcionales del miembro amputado se convirtieron en un factor primordial para determinar qué fragmentos debían reimplantarse y cuáles no. También cobró importancia la capacidad del paciente para tolerar el largo proceso de rehabilitación necesario tras el reimplante, tanto a nivel físico como psicológico. Así, por ejemplo, cuando se amputan dedos, el cirujano de reimplante debe considerar seriamente la función del dedo en el conjunto de la mano. De este modo, se hará todo lo posible por salvar un pulgar amputado, dado que gran parte de la función de la mano depende de él, mientras que un dedo índice o meñique podrían no reimplantarse, dependiendo de las necesidades individuales del paciente y de su capacidad para tolerar una cirugía y una rehabilitación prolongadas.

Sin embargo, si una muestra amputada no puede reimplantarse completamente en su ubicación original, esto no significa que sea irreparable. De hecho, los cirujanos de reimplantación han aprendido que solo se necesita un fragmento o una porción para obtener un resultado funcional, o, especialmente en el caso de amputaciones múltiples de dedos, se puede transponer uno o varios dedos a una ubicación más útil para lograr un mejor resultado funcional. Este concepto se conoce como cirugía de "partes de repuesto".

Las técnicas microquirúrgicas han desempeñado un papel crucial en el desarrollo de la investigación inmunológica de trasplantes, ya que permitieron el uso de modelos de roedores, más adecuados para este tipo de investigación (existe mayor disponibilidad de reactivos, anticuerpos monoclonales, animales knockout y otras herramientas inmunológicas para ratones y ratas que para otras especies). Antes de su introducción, la inmunología de trasplantes se estudiaba en roedores mediante el modelo de trasplante de piel, limitado por su falta de vascularización. Por lo tanto, la microcirugía representa el vínculo entre la cirugía y la investigación inmunológica de trasplantes. Los primeros experimentos microquirúrgicos (anastomosis portocava en la rata) fueron realizados por el Dr. Sun Lee (pionero de la microcirugía) en la Universidad de Pittsburgh en 1958. Poco después, se establecieron numerosos modelos de trasplante de órganos en ratas y ratones. Hoy en día, prácticamente cualquier órgano de rata o ratón puede trasplantarse con una tasa de éxito relativamente alta. La microcirugía también fue fundamental para el desarrollo de nuevas técnicas de trasplante, que posteriormente se aplicarían en humanos. Además, permite la reconstrucción de pequeñas arterias en trasplantes de órganos clínicos (por ejemplo, arterias accesorias en trasplantes de hígado de cadáver, arterias polares en trasplantes renales y en trasplantes de hígado de donante vivo).

La microcirugía se ha utilizado para tratar diversas afecciones patológicas que provocan infertilidad, como obstrucciones tubáricas, obstrucciones de los conductos deferentes y varicocele , una de las causas más frecuentes de infertilidad masculina. Los drenajes microquirúrgicos mediante la colocación de derivaciones microvasculares entre las venas espermática y epigástrica inferior, propuestos por Flati et al., se han realizado con éxito en el tratamiento de la infertilidad masculina debida a varicocele. Se ha demostrado que el tratamiento microquirúrgico mejora significativamente la tasa de fertilidad también en pacientes con varicocele recurrente que previamente se habían sometido a tratamientos no microquirúrgicos. ^{[ 14 ] [ 15 ]}

• Principios de la microcirugía en medicina electrónica
• Vídeo grabado con microscopio de la reparación de la arteria cubital mediante técnicas microquirúrgicas.