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Amnesia postraumática

La amnesia postraumática ( APT ) es un estado de confusión que se produce inmediatamente después de una lesión cerebral traumática (LCT) en el que la persona lesionada está deso...

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La amnesia postraumática ( APT ) es un estado de confusión que se produce inmediatamente después de una lesión cerebral traumática (LCT) en el que la persona lesionada está desorientada y es incapaz de recordar los eventos que ocurren después de la lesión . [ 1 ] La persona puede ser incapaz de decir su nombre, dónde está y qué hora es. [ 1 ] Cuando se recupera la memoria continua, se considera que la APT se ha resuelto. [ 2 ] Mientras dura la APT, no se pueden almacenar nuevos eventos en la memoria. [ 3 ] Se informa que alrededor de un tercio de los pacientes con traumatismo craneoencefálico leve tienen "islas de memoria", en las que el paciente puede recordar solo algunos eventos. [ 3 ] Durante la APT, la conciencia del paciente está "nublada". [ 4 ] Debido a que la APT implica confusión además de la pérdida de memoria típica de la amnesia, se ha propuesto el término "estado confusional postraumático" como alternativa. [ 4 ]

Existen dos tipos de amnesia : amnesia retrógrada (pérdida de recuerdos formados poco antes de la lesión) y amnesia anterógrada (dificultades para crear nuevos recuerdos después de la lesión). [ 5 ] La amnesia postraumática (APT) puede referirse únicamente a las formas anterógradas o a ambas, retrógrada y anterógrada. [ 6 ] [ 7 ]

Un ejemplo común en las conmociones cerebrales deportivas es el del mariscal de campo que, tras una conmoción cerebral, pudo realizar las complejas tareas mentales de liderar un equipo de fútbol americano , pero al día siguiente no recuerda la parte del partido que tuvo lugar después de la lesión. Las personas con amnesia retrógrada pueden recuperar parcialmente la memoria más tarde, pero en el caso de la amnesia anterógrada, los recuerdos no se recuperan porque no se codificaron correctamente. [ 8 ]

El término "amnesia postraumática" fue utilizado por primera vez en 1940 en un artículo de Symonds para referirse al período entre la lesión y el retorno de la memoria completa y continua, incluyendo cualquier tiempo durante el cual el paciente estuvo inconsciente. [ 9 ]

Síntomas

Un síntoma común de la amnesia postraumática es la confusión.

El síntoma más prominente de la amnesia postraumática (APT) es la pérdida de memoria del presente. [ 10 ] Como resultado, los pacientes a menudo no son conscientes de su condición y pueden comportarse como si estuvieran llevando una vida normal. Esto puede causar complicaciones si los pacientes están confinados en un hospital y puede provocar agitación, angustia y ansiedad . [ 10 ] Muchos pacientes refieren sentirse como si estuvieran "prisioneros" y se les impidiera continuar con su vida diaria. [ 10 ] Otros síntomas incluyen agitación, confusión , desorientación e inquietud. [ 11 ]

Los pacientes también suelen presentar alteraciones del comportamiento. Pueden gritar, maldecir y comportarse de forma desinhibida. [ 10 ] Se han dado casos en los que pacientes que no reconocen a nadie preguntan por familiares o conocidos a los que no han visto en años. [ 10 ] Algunos pacientes exhiben un comportamiento infantil. [ 10 ] Otros pacientes muestran un comportamiento inusualmente tranquilo, amigable y cariñoso. Aunque este comportamiento pueda parecer menos amenazante por su falta de agresividad, puede ser igualmente preocupante. [ 10 ]

Los pacientes con amnesia postraumática suelen estar desorientados y formulan preguntas repetidamente. [ 10 ] Además, pueden tener tendencia a deambular, lo cual puede ser una preocupación importante en aquellos que han sufrido lesiones adicionales durante el traumatismo, como lesiones en las extremidades, ya que puede agravar dichas lesiones secundarias. [ 10 ]

Atención

La atención es un recurso cognitivo que contribuye a numerosas funciones mentales. La capacidad de prestar atención requiere cierto nivel de consciencia, activación y concentración, mecanismos que generalmente se ven afectados por una lesión cerebral traumática. [ 12 ] La implicación de la atención en una amplia gama de procesos cognitivos ha llevado a sugerir que el déficit de atención podría ser un factor subyacente en el conjunto de déficits cognitivos observados en pacientes con amnesia postraumática (APT).

La atención se ha considerado un factor importante en el funcionamiento saludable de la codificación, la comprensión verbal y el aprendizaje de nueva información. [ 12 ] Los procesos de atención automática (como contar hacia adelante) se recuperan antes que las habilidades de memoria simples (como una prueba de reconocimiento de material verbal) en individuos con lesiones cerebrales leves a moderadas. [ 12 ] Esto implica que la recuperación de la capacidad de atención precede a la progresión de la recuperación de la memoria después de la lesión, lo que ayuda a allanar el camino para recuperar la capacidad de aprendizaje de nueva información. En términos de lesiones cerebrales más graves, el desempeño en esta tarea de atención automática se recupera antes de que la desorientación se resuelva por completo. [ 12 ]

Una de las debilidades del método más utilizado para evaluar la amnesia postraumática, la Prueba de Orientación y Amnesia de Galveston (GOAT), es que no incluye ninguna evaluación de la atención, lo que podría proporcionar una mejor indicación del potencial de recuperación. Al omitir la atención, la prueba omite aspectos cruciales de las capacidades cognitivas de la persona.

Además, evaluar la atención durante el período de amnesia postraumática (APT) puede ayudar a determinar si el paciente aún se encuentra en un estado de APT o si está experimentando una forma más permanente de déficit de memoria. [ 12 ] En pacientes con traumatismo craneoencefálico leve, el daño consiste principalmente en una lesión axonal difusa (daño generalizado a la sustancia blanca) sin daño focal (daño a áreas específicas). A veces, también se observó una lesión del tronco encefálico . En estos casos, es probable que exista un déficit de atención sin un verdadero estado amnésico. En individuos con daño cerebral más grave, el daño a los lóbulos temporales y frontales sirve como un buen indicador de que se producirá amnesia. [ 13 ] Los pacientes con formas más crónicas de deterioro de la memoria mostraron un rendimiento deficiente al ser evaluados con escalas de APT, lo que dificulta mucho la diferenciación entre los dos tipos de deterioro de la memoria. Los pacientes con APT presentan un tiempo de reacción simple deficiente , una velocidad de procesamiento de la información reducida y una fluidez verbal reducida, que son todos déficits de atención que podrían usarse para distinguir a estos pacientes de aquellos con problemas de memoria más graves y permanentes. [ 12 ]

Habilidades de comunicación

Los efectos de la PTA en las habilidades comunicativas se estudiaron utilizando el Perfil de Comunicación Funcional de Edimburgo Revisado (REFCP), que mide tanto elementos lingüísticos (relacionados con el habla) como elementos pragmáticos (relacionados con el lenguaje corporal y otras habilidades de comunicación no verbal). [ 14 ] La PTA afecta la memoria, la percepción y la atención, todas ellas importantes para la comunicación. Los pacientes mostraron déficits leves en las habilidades de comunicación verbal y déficits de moderados a graves en las habilidades de comunicación no verbal, como mantener el contacto visual, iniciar saludos y responder adecuadamente. [ 14 ] Además, se encontró una correlación negativa entre la duración del episodio de PTA de un paciente y su puntuación en el REFCP; cuanto más largo era el episodio de PTA, más grave era el déficit en las habilidades pragmáticas no lingüísticas. Sin embargo, el pequeño tamaño de la muestra de este estudio (solo 10 hombres) implica que los resultados deben interpretarse con precaución, ya que podrían no ser generalizables a muestras más grandes o a la población en general.

Fisiopatología

Actualmente, los mecanismos fisiopatológicos que producen la amnesia postraumática no se conocen por completo. La estrategia de investigación más común para esclarecer estos mecanismos es el examen de las capacidades funcionales deterioradas de las personas con amnesia postraumática (APT) después de una lesión cerebral traumática. [ 15 ]

Mecanismos neurológicos

Hipocampo (animación)

La investigación sobre el efecto del trauma emocional en la retención de la memoria y los síntomas amnésicos ha demostrado que la exposición a niveles prolongados de estrés extremo tiene un efecto directo en el hipocampo . Los niveles elevados de estrés pueden conducir a un aumento en la producción de encefalinas y corticosteroides , que pueden producir actividad neuronal anormal y alterar la potenciación a largo plazo (un mecanismo neuronal asociado con el aprendizaje) en el hipocampo. [ 16 ] Las personas que han sido sometidas a abuso sexual repetido durante la infancia o que han experimentado combate muestran un deterioro y atrofia significativos de la región hipocampal del cerebro. [ 16 ] La amígdala , un área del cerebro involucrada en la regulación emocional, puede estar involucrada en la producción de recuerdos para algunos aspectos del trauma. [ 17 ] Aunque el rastro de un recuerdo del trauma puede perderse del hipocampo, puede permanecer parcialmente codificado en forma de un recuerdo emocional en la amígdala donde puede ser posteriormente recordado en forma de un flashback o un recuerdo parcialmente recuperado .

Diasquisis

La diasquisis se refiere a la disfunción repentina de ciertas partes del cerebro debido a lesiones en neuronas distantes pero conectadas . Se considera que la diasquisis desempeña un papel importante en la amnesia postraumática (APT), más particularmente en las alteraciones de la memoria declarativa observadas en pacientes que experimentan un episodio de APT. Se creía que la pérdida de función observada tras lesiones cerebrales traumáticas, así como la consiguiente pérdida de conciencia, estaban mediadas por el "choque neural" asociado a la diasquisis. [ 18 ]

Inicialmente se creía que la diasquisis era consecuencia de una alteración del tejido neural, pero evidencia más reciente apunta a un aumento en los niveles de actividad de la colina acetiltransferasa , la enzima responsable de la producción de acetilcolina , como una causa principal. Con base en estos hallazgos, la diasquisis podría tratarse con fármacos que reduzcan la actividad colinérgica (acetilcolina) y disminuyan sus niveles en el cerebro. [ 19 ] Esta idea se apoya en el hecho de que existe un aumento en las concentraciones de acetilcolina en el cerebro después de una lesión craneal. Estudios en animales han demostrado que las lesiones por conmoción cerebral en ratas provocan cambios en el sistema colinérgico del sistema nervioso central . Este aumento en los niveles de acetilcolina también se ha relacionado con la supresión del comportamiento y la inconsciencia, ambos síntomas de la amnesia postraumática. En la recuperación a largo plazo, los niveles de acetilcolina asociados con la diasquisis pueden seguir influyendo en el mantenimiento de los déficits de memoria. [ 15 ]

Estudios de neuroimagen

Las técnicas de neuroimagen son útiles para examinar los cambios en el cerebro que ocurren como resultado del daño. Metting et al. (2001) utilizaron tomografías computarizadas para examinar el daño fisiopatológico en pacientes que experimentaban un episodio de ATP, pacientes con ATP resuelta y un grupo de control que no había experimentado ATP. El flujo sanguíneo al lóbulo occipital , el núcleo caudado y la sustancia gris del lóbulo frontal se redujo significativamente en los pacientes que fueron escaneados durante el episodio de ATP. No se observaron diferencias entre los pacientes con ATP resuelta y el grupo de control. [ 11 ] Este hallazgo alentador apunta al pronóstico positivo a largo plazo de la ATP; la mayoría de los pacientes regresan a niveles normales de funcionamiento. [ 11 ] Los lóbulos frontales están asociados con la recuperación de la memoria explícita , y los déficits en las tareas de memoria explícita se encuentran a menudo en pacientes que experimentan ATP.

Los déficits de memoria de trabajo son un síntoma común en pacientes con ATP. La duración de un episodio de ATP se correlacionó con una reducción del flujo sanguíneo al hemisferio derecho , un hallazgo que fue consistente con estudios de resonancia magnética funcional que vinculan la memoria de trabajo con la actividad frontal derecha. [ 11 ] También se encontró que la corteza prefrontal , que desempeña un papel importante en la recuperación de la memoria explícita, tenía una activación neuronal disminuida en pacientes escaneados durante el episodio de ATP. [ 11 ] Los investigadores observaron que el daño estaba relacionado con la vascularización y la funcionalidad neuronal, pero no con lesiones estructurales, lo que sugiere que la resolución de la ATP depende de cambios funcionales. [ 11 ]

La memoria y el nuevo aprendizaje involucran la corteza cerebral , las proyecciones subcorticales, el hipocampo , el diencéfalo y el tálamo , áreas que a menudo sufren daños como resultado de un traumatismo craneoencefálico (TCE). Las lesiones del lóbulo frontal también pueden influir en la amnesia postraumática (APT), ya que el daño a estas áreas se asocia con cambios en el comportamiento, como irritabilidad, agresividad, desinhibición y pérdida del juicio. [ 20 ] El daño a esta área podría explicar el comportamiento atípico que suelen presentar los pacientes con APT.

Olvido acelerado

Los investigadores también han descubierto que las personas que experimentan amnesia postraumática (APT) muestran un olvido acelerado. Esto contrasta con el olvido normal observado en pacientes con amnesia normal relacionada con daño cerebral. Los lóbulos temporales suelen ser los más vulnerables a los efectos difusos (ampliamente distribuidos) y focales (más específicamente localizados) del traumatismo craneoencefálico (TCE), y es posible que las lesiones en el lóbulo temporal expliquen el olvido acelerado observado en pacientes con APT. Estas predicciones se vieron respaldadas por el hallazgo de que la mayoría de los pacientes que mostraron un olvido rápido también tenían lesiones en el lóbulo temporal. [ 21 ] El daño bilateral a los lóbulos temporales también causa amnesia anterógrada grave, lo que hace probable que las lesiones en esta área estén implicadas en la APT. Los pacientes exhiben un gradiente temporal con la pérdida de memoria, lo que significa que los recuerdos más antiguos se conservan a expensas de los más recientes. El daño en el lóbulo temporal se ha relacionado con un gradiente temporal de este tipo, porque los recuerdos más antiguos dependen menos del hipocampo y, por lo tanto, se ven menos afectados por su daño. [ 15 ]

Existe una relación significativa entre las personas que experimentan amnesia postraumática (APT) y su desempeño en la Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler (WAIS). Las puntuaciones de quienes experimentan un episodio de APT se compararon con las de personas que previamente habían sufrido una lesión cerebral traumática que resultó en APT. Quienes aún experimentan APT obtuvieron resultados significativamente peores tanto en la subescala de desempeño como en la subescala verbal de la WAIS. [ 22 ] Además, las personas en las primeras etapas de la APT presentan un deterioro sustancial de la función de la memoria anterógrada. Por ejemplo, en el informe de caso de un paciente denominado "JL", Demery et al. observaron que sus deficiencias de memoria eran tan graves después de su lesión que había olvidado que había asistido a un partido de las Grandes Ligas de Béisbol menos de 30 minutos después de regresar al centro donde estaba siendo tratado. [ 23 ]

La mayoría de los estudios neuropsicológicos disponibles sugieren que los lóbulos temporales mediales constituyen el sistema más importante en la fisiopatología de la amnesia postraumática (APT). Sin embargo, se ha investigado poco sobre este tema, y ​​a medida que se realicen nuevas investigaciones, se espera obtener más información sobre la funcionalidad de estas áreas en pacientes con APT. Un estudio de resonancia magnética mostró que una mayor duración de la APT se correlacionaba con daño en las áreas hemisféricas y centrales, independientemente de la brevedad de la duración del coma. En pacientes con una duración de coma más prolongada, se observaron lesiones más profundas en el área central sin daño extenso en el área hemisférica. [ 15 ]

Diagnóstico

Medida de la gravedad de la lesión cerebral traumática

Se ha propuesto que la amnesia postraumática (APT) es la mejor medida de la gravedad del traumatismo craneoencefálico, [ 8 ] pero puede que no sea un indicador fiable del resultado. [ 3 ] Sin embargo, la duración de la APT puede estar relacionada con la probabilidad de que se produzcan problemas psiquiátricos y de comportamiento como consecuencia del traumatismo craneoencefálico. [ 4 ]

Los sistemas de clasificación para determinar la gravedad del traumatismo craneoencefálico (TCE) pueden utilizar la duración de la amnesia postraumática (APT) sola o junto con otros factores como la puntuación de la Escala de Coma de Glasgow (ECG) y la duración de la pérdida de consciencia (PC), para dividir el TCE en categorías de leve, moderado y grave. En las tablas de la derecha se muestran un sistema común que utiliza los tres factores y otro que utiliza únicamente la APT. La duración de la APT suele correlacionarse bien con la ECG y generalmente dura aproximadamente cuatro veces más que la inconsciencia. [ 25 ]

La amnesia postraumática (APT) se considera un indicador de conmoción cerebral [ 8 ] y se utiliza como medida para predecir su gravedad, por ejemplo, en las escalas de clasificación de conmociones cerebrales . Puede ser más fiable para determinar la gravedad de la conmoción cerebral que la escala de coma de Glasgow (GCS), ya que esta última puede no ser lo suficientemente sensible; las personas con una conmoción cerebral suelen recuperar rápidamente una puntuación de 15 en la GCS [ 3 ].

Períodos más prolongados de amnesia o pérdida de conciencia inmediatamente después de la lesión pueden indicar tiempos de recuperación más prolongados de los síntomas residuales de la conmoción cerebral. [ 26 ] Una mayor duración de la amnesia postraumática se asocia con un mayor riesgo de complicaciones de la lesión cerebral traumática , como la epilepsia postraumática . [ 27 ]

Evaluación

La duración de la amnesia postraumática (APT) puede ser difícil de medir con precisión; puede sobreestimarse (por ejemplo, si el paciente está dormido o bajo los efectos de drogas o alcohol durante parte del tiempo) o subestimarse (por ejemplo, si algunos recuerdos regresan antes de que se recupere la memoria continua). [ 3 ] La Prueba de Orientación y Amnesia de Galveston (GOAT) existe para determinar qué tan orientado está un paciente y cuánto material es capaz de recordar. [ 28 ] La GOAT es la escala estandarizada más utilizada para la evaluación prospectiva de la APT en los Estados Unidos y Canadá. La prueba se compone de 10 ítems que evalúan la orientación y el recuerdo de los eventos antes y después de la lesión. Puede usarse para evaluar la duración de la APT; se ha encontrado que esta evaluación particular de la GOAT predice fuertemente el resultado funcional medido por la Escala de Resultados de Glasgow , el retorno a la productividad, la función psicosocial y el malestar. [ 29 ]

Una alternativa a la GOAT es la Escala de Amnesia Postraumática de Westmead (WPTAS) [ 30 ] [ 31 ] , que evalúa no solo la orientación en persona, lugar y tiempo, sino también, y de manera crucial, la capacidad de recordar información nueva de forma consistente de un día para otro. Consta de doce preguntas (siete de orientación y cinco de memoria) y se administra una vez al día, todos los días, hasta que el paciente obtiene una puntuación perfecta de 12/12 durante tres días consecutivos . Es adecuada para pacientes con traumatismo craneoencefálico moderado a grave. La WPTAS es la escala de amnesia postraumática más utilizada en Australia y Nueva Zelanda. [ 32 ] Se ha desarrollado una versión abreviada para evaluar a pacientes con traumatismo craneoencefálico leve, la Escala Abreviada de Amnesia Postraumática de Westmead (AWPTAS). [ 33 ]

Pruebas

Antes del desarrollo de las pruebas actuales para la evaluación de la amnesia postraumática (APT), se utilizaba un método retrospectivo para determinar la condición del paciente, que consistía en una o más entrevistas con el paciente después de que se considerara que el episodio de APT había terminado. Sin embargo, el método retrospectivo no tiene en cuenta la aparente lucidez de los pacientes que aún experimentan una desorientación sustancial, ni el hallazgo de que la recuperación de la amnesia postraumática a menudo se caracteriza por la presencia de "islas de memoria" (períodos cortos de claridad). [ 15 ] No tener en cuenta estos hechos puede haber sesgado los métodos retrospectivos hacia la subestimación de la duración y la gravedad de un episodio de APT. [ 15 ] Además, el método retrospectivo se basa en la memoria retrospectiva , la memoria de una persona para eventos pasados, que no es muy fiable en individuos sanos, y aún menos en pacientes que han sufrido recientemente una lesión cerebral traumática (LCT). Los pacientes también pueden sesgar sus respuestas de forma inconsciente o consciente porque quieren parecer más sanos o más enfermos de lo que realmente estaban, o debido a una falta de autoconciencia. [ 15 ] El método retrospectivo también es defectuoso porque no existe un procedimiento de medición estándar. [ 15 ] Si bien el método retrospectivo puede proporcionar datos subjetivos útiles, no es una herramienta útil para la medición o la categorización.

CABRA

La Prueba de Orientación y Amnesia de Galveston (GOAT) es la prueba más utilizada para evaluar la amnesia postraumática (APT) en Estados Unidos y Canadá. La prueba consta de 10 ítems que implican el recuerdo de eventos ocurridos justo antes y después de la lesión, así como preguntas sobre desorientación . Las puntuaciones de 75 o más en esta escala (de una puntuación máxima posible de 100) corresponden a la finalización del episodio de APT. La GOAT generalmente clasifica la orientación en tres categorías: orientación a la persona, orientación al lugar y orientación al tiempo. La idea detrás de estas preguntas es que cada una de estas clasificaciones exige un gran esfuerzo de memoria y capacidad de aprendizaje del paciente. [ 15 ]

WPTAS y AWPTAS

La Escala de Amnesia Postraumática de Westmead (WPTAS) [ 30 ] [ 31 ] se usa comúnmente en Australia y Nueva Zelanda. [ 32 ] Consta de doce preguntas que evalúan la orientación en persona, lugar y tiempo, además de la capacidad de recordar información nueva de forma consistente de un día para otro. La escala se administra una vez al día hasta que el paciente obtiene una puntuación de 12/12 durante tres días consecutivos. La WPTAS es adecuada para pacientes con traumatismo craneoencefálico moderado a grave. Una versión abreviada de la WPTAS, la Escala Abreviada de Amnesia Postraumática de Westmead (AWPTAS), evalúa a pacientes con traumatismo craneoencefálico leve. [ 33 ]

Desventajas

Aunque la prueba GOAT ha demostrado ser útil en cuidados intensivos, investigaciones recientes han señalado algunas de sus limitaciones. La evaluación de la orientación mediante la prueba GOAT puede centrarse demasiado en la memoria como principal mecanismo de orientación. La variedad de síntomas cognitivos y conductuales asociados a la amnesia postraumática parece indicar que la desorientación del paciente va más allá de un simple déficit de memoria. Por consiguiente, podría ser beneficioso incorporar pruebas de otras funciones cognitivas, como la atención, que se relacionan tanto con la memoria como con la orientación. [ 12 ]

Otro estudio reciente comparó el éxito del GOAT y el Registro de Orientación (O-Log) en la predicción de los resultados de la rehabilitación, y encontró que, si bien el O-Log y el GOAT se desempeñan de manera similar como medidas de la gravedad y duración de la PTA, el O-Log proporciona una imagen más precisa de la rehabilitación. [ 34 ]

Si bien la escala GOAT es una herramienta útil, estos resultados sugieren que el uso de métodos alternativos para evaluar la amnesia postraumática (APT) podría aumentar la cantidad de información disponible para los médicos y ayudar a predecir el éxito de la rehabilitación. El panel internacional de expertos en cognición (INCOG) ha recomendado el uso de una escala de APT validada, como la GOAT o la WPTAS, para evaluar la duración de la APT en pacientes con traumatismo craneoencefálico moderado a grave de forma diaria. [ 35 ]

Gravedad

La gravedad de la amnesia postraumática (APT) está directamente relacionada con su duración, aunque una mayor duración no necesariamente indica síntomas más graves. [ 15 ] La duración de la APT en pacientes con lesión cerebral es un predictor útil de los efectos a largo plazo esperados de la lesión, [ 36 ] junto con la duración de la pérdida de conciencia (PDC) y las puntuaciones en la Escala de Coma de Glasgow (ECG), que mide los grados de consciencia, donde las puntuaciones más altas indican mayores niveles de funcionamiento. Una puntuación de tres indica inconsciencia completa y una puntuación de 15 indica funcionamiento normal. [ 15 ]

En pacientes que experimentan PTA durante el siguiente período:

  • Hasta una hora después, la lesión es muy leve y se espera una recuperación completa. El paciente puede experimentar algunos síntomas leves posteriores a la conmoción cerebral (por ejemplo, dolores de cabeza, mareos).
  • Entre 1 y 24 horas después de la lesión, esta será de gravedad moderada y se espera una recuperación completa. El paciente podría experimentar algunos síntomas leves posteriores a la conmoción cerebral (por ejemplo, dolores de cabeza y mareos).
  • De 1 a 7 días: la lesión es grave y la recuperación puede tardar de semanas a meses. El paciente podría reincorporarse al trabajo, pero con menos capacidad que antes de la lesión.
  • De 1 a 2 semanas: la lesión es muy grave y la recuperación probablemente dure varios meses. Es probable que el paciente experimente secuelas cognitivas a largo plazo, como una disminución de la inteligencia verbal y no verbal, así como un menor rendimiento en las pruebas visuales. Sin embargo, los pacientes deberían poder reincorporarse al trabajo.
  • De 2 a 12 semanas: la lesión es muy grave y la recuperación probablemente dure un año o más. Es probable que el paciente presente déficits permanentes de memoria y función cognitiva, y es improbable que pueda reincorporarse al trabajo.
  • Más de 12 semanas: la lesión es muy grave y conlleva discapacidades significativas que requerirán rehabilitación y tratamiento a largo plazo. Es poco probable que el paciente pueda regresar al trabajo. [ 10 ]

Nota: el regreso al trabajo se refiere a la vuelta a un nivel razonable de funcionalidad, tanto en el ámbito profesional como en el personal. [ 10 ]

El pronóstico a largo plazo de la PTA es generalmente positivo. Muchos pacientes recuperan gran parte de la función cognitiva, aunque es posible que no vuelvan a su estado previo a la lesión. [ 10 ]

Tratamiento

Una molécula de vasopresina

Vasopresina

Investigación con animales

Las primeras investigaciones señalaron a la vasopresina como un tratamiento potencial para mejorar la memoria de pacientes con amnesia postraumática (APT). La lisina vasopresina, una forma modificada de la molécula de vasopresina, tuvo efectos positivos en la memoria cuando se administró por inyección a pacientes con amnesia resultante de una lesión cerebral traumática y el síndrome de Korsakoff . [ 38 ] Estudios posteriores en animales con ratas encontraron resultados similares, particularmente en tareas de aprendizaje de aversión y evitación. Las ratas que carecían de vasopresina adecuada, ya sea por un defecto genético o por hipofisectomía (extirpación quirúrgica de la glándula pituitaria), exhibieron mejoras significativas en las funciones de memoria y aprendizaje cuando se les administró vasopresina exógena . [ 39 ] Particularmente alentador fue el hallazgo de que un período corto de tratamiento produjo mejoras duraderas, tanto en humanos como en ratas. [ 39 ] Sin embargo, los modelos animales de APT son muy limitados, ya que la dimensión de la autoconciencia y la orientación es casi imposible de modelar adecuadamente. La PTA en animales, especialmente en ratas, se observa a menudo después de un trauma (comúnmente después de una cirugía), pero a menudo solo se mide en términos de deterioro del aprendizaje o comportamiento inusual. [ 39 ]

Estudios en humanos

Un estudio posterior en humanos no encontró efectos de la vasopresina sobre la memoria. [ 40 ] Los resultados no significativos se atribuyeron a las numerosas deficiencias potenciales del estudio, en particular su pequeño tamaño muestral, la incapacidad de la vasopresina para atravesar la barrera hematoencefálica cuando se administra como aerosol nasal, la dosificación inadecuada y las diferencias en la gravedad de la lesión craneal entre las muestras. Sin embargo, Eames et al. (1999) encontraron mejoras estadísticamente significativas en varias pruebas de memoria con el uso de un aerosol nasal de vasopresina, sin efectos adversos reportados. [ 39 ] Aunque el grado de mejora fue leve y podría atribuirse a numerosos otros factores del programa de rehabilitación, la ausencia de efectos adversos sugiere que la vasopresina es, al menos, un posible complemento para un régimen de tratamiento. [ 39 ]

Agonistas de la norepinefrina

La diasquisis , como se mencionó anteriormente, se ha relacionado con el mecanismo de la PTA. Los sistemas noradrenérgicos pueden desempeñar un papel en la diasquisis. La norepinefrina , también conocida como noradrenalina, es un neurotransmisor catecolamínico . La administración de un agonista del receptor de norepinefrina (una sustancia que inicia una respuesta celular cuando se une a un receptor) a pacientes promovió la recuperación de la memoria y muchas otras funciones cognitivas después de una lesión cerebral traumática. [ 18 ] Por el contrario, la administración de antagonistas de la norepinefrina ralentizó la recuperación y podría conducir a la reinstauración de déficits cuando se administran después de la recuperación. Los antagonistas noradrenérgicos no se prescribieron con el propósito de ralentizar la recuperación de la memoria. Más bien, estos hallazgos se basan en los efectos de otros fármacos comúnmente prescritos que bloquean los receptores noradrenérgicos. El receptor adrenérgico alfa-1 está específicamente implicado. [ 18 ] Aunque aún no se ha investigado exhaustivamente, existe la posibilidad de que los estimulantes , que promueven la liberación de catecolaminas, sean un tratamiento eficaz en las primeras etapas de la recuperación de un traumatismo cerebral, y estos efectos positivos podrían reducir los síntomas de la amnesia postraumática. [ 41 ]

Investigación

El proyecto Estrella del Norte

El Proyecto Estrella del Norte fue desarrollado por investigadores de la Universidad McGill . Los investigadores desarrollaron una "orientación a la realidad", que consistía en discutir hechos generales (por ejemplo, fecha, hora, nombres de familiares, etc.) con pacientes amnésicos dos veces al día para intentar disminuir su confusión durante las primeras etapas de su recuperación. Los pacientes más jóvenes solían tener episodios amnésicos más cortos que los pacientes mayores, especialmente los del grupo Estrella del Norte. Aunque se observaron más mejoras en el grupo Estrella del Norte que en el grupo de control, los investigadores no encontraron un efecto estadísticamente significativo de su intervención. [ 42 ]

Recomendaciones

Un análisis exhaustivo de la literatura sobre los efectos de la rehabilitación temprana de las lesiones cerebrales traumáticas concluyó que no existe evidencia sólida que vincule ninguna práctica específica de atención posterior a la lesión con una menor gravedad de los síntomas. Sin embargo, incluso en ausencia de una correlación concreta entre un programa de rehabilitación específico y mejores resultados, la evidencia y la investigación disponibles pueden brindar muchas sugerencias útiles sobre cómo proceder con el tratamiento. Todas las estrategias de rehabilitación revisadas tuvieron efectos positivos en la recuperación, pero ninguna más que las demás. [ 43 ]

La medida más precisa para determinar la duración de la amnesia sigue siendo una medida conductual, la duración del episodio de amnesia postraumática, en lugar de una técnica de neuroimagen o una técnica electrofisiológica o bioquímica. [ 44 ] La duración de la amnesia también es uno de los predictores más precisos para determinar problemas cognitivos posteriores, incluso más que la duración del coma o el período de pérdida de conciencia. [ 45 ] Por lo tanto, la duración de la amnesia después de una lesión cerebral traumática puede ser muy útil para planificar la duración e intensidad de los programas de rehabilitación para personas afectadas por amnesia postraumática.

Historia

CP Symonds

Aunque Franklin describió la amnesia postraumática (APT), el médico británico C.P. Symonds fue el primero en analizar los síntomas amnésicos específicos que suelen seguir a una contusión cerebral , un tipo específico de lesión cerebral traumática. Symonds observó que el paciente permanece "estuperante, inquieto e irritable" tras recuperar la consciencia. También identificó un periodo de recuperación de días a semanas para este estado postconmocional. Probablemente, las duraciones más cortas de APT, que ahora se incluyen en la definición, se consideraron demasiado leves para documentarlas. Lo más importante es que identificó la amnesia que se experimenta típicamente durante este periodo de recuperación y recomendó el uso de "pruebas formales de memoria y retención" para evaluar la recuperación. [ 46 ]

En la Primera Guerra Mundial, los soldados

Imagen de la Primera Guerra Mundial, tomada en un puesto de socorro australiano cerca de Ypres en 1917. El soldado herido en la parte inferior izquierda de la foto tiene la mirada perdida, un síntoma frecuente del "shock de guerra".

Aunque existía una falta general de conocimiento sobre sus mecanismos, una revisión de pacientes atendidos durante el combate en la Primera Guerra Mundial revela los síntomas de amnesia postraumática (APT) en muchos soldados. El término neurosis de guerra se utilizaba para referirse al estado psicológico agudo que acompañaba la exposición a la explosión de proyectiles y, más generalmente, a las condiciones de combate. [ 47 ] Existen varios casos documentados de personas con neurosis de guerra. Estos soldados presentaban comúnmente mareos, diversos grados de consciencia, pérdida de información personal no traumática y falta de autoconciencia normal que duraba desde horas hasta días. Muchos de los síntomas de la neurosis de guerra son muy similares a los de la APT. [ 47 ] El siguiente extracto de un informe de caso ilustra la pérdida de información personal observada en un paciente:

Un soldado fue evaluado tres días después de haber sido ingresado en una ambulancia de campaña. No pudo dar su nombre, regimiento ni número, y no se le pudo identificar. Recordaba haber sido encontrado en las afueras de un pueblo, pero su historial militar y todos los acontecimientos de su pasado, incluida su infancia, eran un completo vacío. [ 48 ]

Los investigadores encontraron que los médicos tenían informes documentados de combatientes en los que "[tanto los detalles centrales como los periféricos de la experiencia traumática se perdieron]". [ 47 ] Los pacientes mostraron lagunas en el recuerdo de la memoria para el período posterior al trauma, a veces hasta el momento de la hospitalización, que podía ser semanas después.

Una evaluación inicial respaldó el papel de las conmociones cerebrales en la aparición de estos síntomas. Las conmociones cerebrales podrían explicar la amnesia anterógrada y retrógrada observadas en los pacientes, así como los períodos de fluctuación de la conciencia o delirio que a veces se presentaban. Sin embargo, muchos soldados que mostraron estos efectos amnésicos no sufrieron lesiones que hubieran provocado conmociones cerebrales. [ 47 ] En consecuencia, surgió controversia sobre las posibles causas de la amnesia postraumática en estos soldados sin conmoción cerebral, con una división entre los defensores de la represión freudiana y aquellos que apoyaban una visión disociativa de la afección. Esta visión disociativa finalmente se confirmó y explicó el estado de fuga observado en soldados que se creía que se habían disociado de la conciencia normal. [ 47 ]

Otros trastornos psicológicos

Los investigadores han estudiado la relación entre la amnesia postraumática (APT) resultante de una lesión cerebral traumática (LCT) y el desarrollo de síntomas de trastorno de estrés postraumático (TEPT) y trastorno de estrés agudo (TEA). 282 pacientes ambulatorios, que se encontraban en promedio 53 días después de la LCT en su recuperación, se dividieron en cuatro grupos: episodio de APT de menos de una hora; episodio de APT de entre una hora y 24 horas; episodio de APT de entre 24 horas y una semana; y episodio de APT de más de una semana. Los datos personales de los pacientes se utilizaron como variables clasificadas por edad, sexo, estado civil, tiempo transcurrido entre la lesión y la evaluación, y tipo de lesión (accidente de tráfico, atropello, agresión y otros). A los pacientes se les administraron dos inventarios de autoinforme : la Escala de Impacto del Evento (IEE) y el Cuestionario de Salud General (GHQ). El IES mide los síntomas del TEPT y contiene preguntas sobre la intrusividad del evento traumático (p. ej. pesadillas) y conductas de evitación relacionadas con el evento traumático (p. ej. evitar un lugar determinado). [ 49 ] El GHQ se utilizó como indicador de la salud psicológica general. [ 49 ] La mayoría de los sujetos estaban en el Grupo 1 (episodio de APT de menos de una hora de duración), lesionados en accidentes de tráfico y hombres.

No se encontraron diferencias estadísticas con respecto a la edad, el sexo, el estado civil y el tipo de lesión. Hubo un aumento en la gravedad de todos los indicadores de daño cerebral para las duraciones más largas de ATP; específicamente, las puntuaciones de la GCS para este grupo disminuyeron y el número de pacientes con una tomografía computarizada anormal aumentó. [ 49 ] Hubo diferencias significativas en las puntuaciones de la IES al comparar el grupo con el episodio menos grave de ATP, de menos de una hora de duración, con todos los demás grupos, con una duración del episodio de ATP superior a una hora. El grupo con un episodio de ATP de menos de una hora tuvo puntuaciones de IES más altas y más síntomas intrusivos y de evitación. [ 49 ] El hecho de que las puntuaciones de la GHQ fueran constantes en todos los grupos, aunque hubo diferencias en las puntuaciones de la IES, sugiere que las dos puntuaciones miden fenómenos diferentes. [ 49 ]

Envejecimiento

Una anciana

La sustancia gris y la sustancia blanca se encuentran en numerosas áreas del cerebro, así como en todo el sistema nervioso central. La sustancia gris está más involucrada en la función nerviosa, mientras que la sustancia blanca lo está en el mantenimiento de los nervios y en la regulación de las funciones inconscientes. Sin embargo, ambas son importantes para la memoria y el aprendizaje. El volumen de sustancia gris y blanca en el cerebro de personas mayores se ha correlacionado con la memoria de trabajo y la retención de la función cognitiva. [ 50 ] Los investigadores plantearon la hipótesis de que las lesiones de sustancia gris y blanca serían mayores en personas mayores y en aquellas con traumatismos craneoencefálicos más graves y episodios más prolongados de amnesia postraumática, y que el volumen de sustancia gris y blanca sería menor en quienes sufrieron lesiones a una edad más avanzada. Se examinó a un grupo de 98 participantes, predominantemente hombres, mediante resonancia magnética funcional (RMf). Los resultados respaldaron estas hipótesis, lo que llevó a los investigadores a sugerir que el impacto del traumatismo craneoencefálico se agrava con la edad. [ 50 ]

Aunque el volumen de la sustancia gris y blanca se redujo en todo el cerebro, los investigadores observaron que la sustancia gris de las regiones neocorticales se vio particularmente afectada. [ 50 ] Esto concuerda con el hecho de que las personas mayores que habían experimentado amnesia postraumática (APT) mostraron mayores deterioros cognitivos que un grupo de control de la misma edad que no la había experimentado. La duración del episodio de APT se relacionó con el tamaño de la lesión de la sustancia gris; los episodios más prolongados de APT se correlacionaron con lesiones de mayor tamaño. La edad avanzada también se correlacionó con una menor actividad glial . Con menos sustancia gris, el paciente tiene menor capacidad para recuperar recuerdos de manera efectiva, ya que la función neuronal se ve afectada. [ 50 ]

Controversias

Sobre el tema del trauma y la memoria, Richard McNally (2005) escribió que los recuerdos no son cintas de vídeo de nuestras experiencias, lo que significa que no son registros inmutables. [ 51 ] El mecanismo que recupera un recuerdo implica la activación de varias áreas del cerebro. De manera similar, el mecanismo que codifica un recuerdo requiere el uso de diferentes partes del cerebro. Cualquier fallo en el sistema de codificación-recuperación degradará la memoria, y existen muchos fallos potenciales, como la distorsión por la emoción o el enfoque en los detalles periféricos a expensas de los detalles centrales. [ 51 ] Un ejemplo de esto último es el conocido fenómeno en el que una persona que está siendo asaltada a punta de pistola está tan distraída por el arma que no tiene tiempo de codificar el rostro del asaltante. [ 51 ]

Confundir la falta de recuperación con amnesia traumática no es el mismo fenómeno que la amnesia postraumática, que describe la amnesia del tiempo transcurrido desde el trauma, no la amnesia de un trauma del pasado. Normalmente, el término " memoria reprimida " se utiliza para explicar este tipo de amnesia traumática; la experiencia fue tan horrible que el adulto no puede procesar lo ocurrido años atrás. [ 51 ] El tema de la memoria reprimida es controvertido en psicología; muchos clínicos defienden su importancia, mientras que los investigadores siguen siendo escépticos sobre su existencia. Una explicación más plausible para este olvido es la amnesia infantil , un fenómeno que describe el hecho de que la mayoría de los niños no recuerdan eventos de sus vidas antes de los tres años, debido en parte a la falta de desarrollo de elementos cognitivos como el lenguaje.

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