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Polifarmacia

La polifarmacia se define a menudo como la toma de 5 o más medicamentos. La polifarmacia (polipragmasia) es un término general que describe el uso simultáneo de múltiples medica...

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La polifarmacia se define a menudo como la toma de 5 o más medicamentos.

La polifarmacia (polipragmasia) es un término general que describe el uso simultáneo de múltiples medicamentos por parte de un paciente para sus afecciones. [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] El término polifarmacia se define a menudo como la toma regular de cinco o más medicamentos, pero no existe una definición estándar, y el término también se ha utilizado cuando a una persona se le prescriben 2 o más medicamentos al mismo tiempo. [ 1 ] [ 4 ] [ 5 ] La polifarmacia puede ser consecuencia de tener múltiples afecciones a largo plazo, también conocidas como multimorbilidad . Ambas son más comunes en los ancianos. [ 6 ] [ 7 ] La polifarmacia puede aumentar el riesgo de un evento adverso en poblaciones de ancianos y/o aquellos con muchas comorbilidades crónicas. [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] En muchos casos, la polifarmacia no se puede evitar, pero se fomentan las prácticas de "polifarmacia apropiada" para disminuir el riesgo de efectos adversos. [ 10 ] La polifarmacia apropiada se define como aquella en la que los medicamentos prescritos están optimizados, son necesarios y siguen las prácticas basadas en la "mejor evidencia". [ 10 ]

Se estima que la prevalencia de la polifarmacia está entre el 10% y el 90% dependiendo de la definición utilizada, el grupo de edad estudiado y la ubicación geográfica. [ 11 ] La polifarmacia sigue adquiriendo mayor importancia debido al envejecimiento de la población . Muchos países están experimentando un rápido crecimiento de la población mayor, de 65 años o más. [ 12 ] [ 13 ] [ 14 ] Este crecimiento es resultado del envejecimiento de la generación del baby boom y de un aumento de la esperanza de vida como resultado de la mejora continua de los servicios de atención médica en todo el mundo. [ 15 ] [ 16 ] Alrededor del 21% de los adultos con discapacidad intelectual también están expuestos a la polifarmacia. [ 17 ] El nivel de polifarmacia ha ido en aumento en las últimas décadas. Las investigaciones realizadas en Estados Unidos muestran que el porcentaje de pacientes mayores de 65 años que utilizaban más de 5 medicamentos aumentó del 24 % al 39 % entre 1999 y 2012. [ 18 ] De manera similar, las investigaciones realizadas en el Reino Unido hallaron que el número de personas mayores que tomaban 5 o más medicamentos se había cuadruplicado, pasando del 12 % a casi el 50 % entre 1994 y 2011. [ 19 ]

La polifarmacia no es necesariamente desaconsejable, pero puede provocar resultados negativos o una baja eficacia del tratamiento; a menudo es más perjudicial que beneficiosa o presenta demasiado riesgo para muy poco beneficio . Por lo tanto, los profesionales de la salud consideran la polifarmacia una situación que requiere seguimiento y revisión para validar si todos los medicamentos siguen siendo necesarios. Las preocupaciones sobre la polifarmacia incluyen un aumento de las reacciones adversas a los medicamentos , interacciones farmacológicas , cascada de prescripción y mayores costos. [ 20 ] La polifarmacia también aumenta la carga de tomar medicamentos, particularmente en personas mayores, y se asocia con la falta de adherencia a la medicación . [ 21 ]

La polifarmacia se asocia con una menor calidad de vida , incluyendo una disminución de la movilidad y la cognición . [ 22 ] Los factores del paciente que influyen en la cantidad de medicamentos que se le recetan incluyen un alto número de afecciones crónicas que requieren un régimen farmacológico complejo. Otros factores sistémicos que impactan la cantidad de medicamentos que se le recetan a un paciente incluyen tener múltiples prescriptores y múltiples farmacias que pueden no comunicarse entre sí.

Que las ventajas de la polifarmacia (frente a la toma de un solo medicamento o la monoterapia ) superen las desventajas o los riesgos depende de la combinación y el diagnóstico específicos de cada caso. [ 23 ] El uso de múltiples fármacos, incluso en enfermedades relativamente sencillas, no es un indicador de un tratamiento deficiente ni necesariamente de una sobremedicación . Además, en farmacología se acepta que es imposible predecir con precisión los efectos secundarios o los efectos clínicos de una combinación de fármacos sin estudiar dicha combinación en sujetos de prueba. El conocimiento de los perfiles farmacológicos de los fármacos individuales en cuestión no garantiza una predicción precisa de los efectos secundarios de las combinaciones de esos fármacos; y los efectos también varían entre individuos debido a la farmacocinética específica del genoma . Por lo tanto, decidir si reducir o no la lista de medicamentos ( desprescribir ) y cómo hacerlo suele ser complejo y requiere la experiencia y el criterio del médico clínico, ya que este debe sopesar los pros y los contras de mantener al paciente con la medicación. Sin embargo, una revisión tan reflexiva y sensata es un ideal que con demasiada frecuencia no se materializa, debido a problemas como transiciones asistenciales mal gestionadas (poca continuidad asistencial, generalmente debido a información fragmentada ), médicos y demás personal clínico sobrecargados de trabajo y el intervencionismo .

Usos médicos apropiados

Aunque la polifarmacia se considera generalmente indeseable, la prescripción de múltiples medicamentos puede ser apropiada y terapéuticamente beneficiosa en algunas circunstancias. [ 24 ] La "polifarmacia apropiada" se describe como la prescripción para afecciones complejas o múltiples de tal manera que los medicamentos necesarios se utilicen con base en la mejor evidencia disponible en ese momento para preservar la seguridad y el bienestar. [ 24 ] La polifarmacia está clínicamente indicada en algunas afecciones crónicas, por ejemplo en la diabetes mellitus , pero debe suspenderse cuando la evidencia del beneficio de los medicamentos prescritos ya no supera el daño potencial (descrito más adelante en Contraindicaciones). [ 24 ]

A menudo, ciertos medicamentos pueden interactuar positivamente con otros, específicamente cuando se prescriben juntos, para lograr un efecto mayor que el de cualquiera de los agentes por separado. Esto es particularmente notable en el campo de la anestesia y el tratamiento del dolor, donde agentes atípicos como antiepilépticos , antidepresivos , relajantes musculares , antagonistas de NMDA y otros medicamentos se combinan con analgésicos más típicos como opioides , inhibidores de prostaglandinas , AINE y otros. Esta práctica de sinergia farmacológica para el tratamiento del dolor [ 25 ] se conoce como efecto ahorrador de analgesia .

Ejemplos

poblaciones especiales

Las personas con mayor riesgo de sufrir consecuencias negativas por la polifarmacia incluyen a las personas mayores , las personas con trastornos psiquiátricos , los pacientes con discapacidades intelectuales o del desarrollo, [ 28 ] las personas que toman cinco o más medicamentos al mismo tiempo, las que tienen varios médicos y farmacias , las que han sido hospitalizadas recientemente, las que tienen comorbilidades concurrentes , [ 29 ] las que viven en comunidades rurales, las que tienen acceso inadecuado a la educación, [ 30 ] y las que tienen problemas de visión o destreza. Las poblaciones marginadas pueden tener mayores grados de polifarmacia, que puede ocurrir con mayor frecuencia en grupos de edad más jóvenes. [ 31 ]

No es raro que las personas dependientes o adictas a sustancias entren o permanezcan en un estado de polifarmacia. [ 32 ] Alrededor del 84 % de los usuarios indebidos de medicamentos recetados informaron usar múltiples medicamentos. [ 32 ] Cabe señalar, sin embargo, que el término polifarmacia y sus variantes generalmente se refieren al uso legal de medicamentos según lo prescrito, incluso cuando se usa en un contexto negativo o crítico.

Se pueden tomar medidas para limitar la polifarmacia a sus necesidades verdaderamente legítimas y apropiadas. Esta es un área de investigación emergente, frecuentemente llamada desprescripción . [ 33 ] Reducir el número de medicamentos, como parte de una revisión clínica, puede ser una intervención de atención médica eficaz. [ 34 ] Los farmacéuticos clínicos pueden realizar revisiones de la terapia farmacológica y educar a los médicos y sus pacientes sobre la seguridad de los medicamentos y la polifarmacia, así como colaborar con médicos y pacientes para corregir problemas de polifarmacia. Es probable que programas similares reduzcan las consecuencias potencialmente perjudiciales de la polifarmacia, tales como eventos adversos de medicamentos, falta de adherencia, ingresos hospitalarios, interacciones medicamentosas, síndromes geriátricos y mortalidad. [ 35 ] Dichos programas dependen de que los pacientes y los médicos informen a los farmacéuticos sobre otros medicamentos que se estén recetando, así como sobre sustancias herbales, de venta libre y suplementos que ocasionalmente interfieren con los medicamentos que solo se recetan. El personal de los centros residenciales de atención a personas mayores tiene una variedad de puntos de vista y actitudes hacia la polifarmacia que, en algunos casos, pueden contribuir a un aumento en el uso de medicamentos. [ 36 ]

Riesgos de la polifarmacia

El riesgo de polifarmacia aumenta con la edad, aunque hay cierta evidencia de que puede disminuir ligeramente después de los 90 años. [ 2 ] Un estado de salud deficiente es un fuerte predictor de polifarmacia a cualquier edad, aunque no está claro si la polifarmacia causa el deterioro de la salud o si se utiliza debido a este. [ 2 ] Parece posible que los factores de riesgo de polifarmacia sean diferentes para las personas jóvenes y de mediana edad en comparación con las personas mayores. [ 2 ]

El uso de polifarmacia se correlaciona con el uso de medicamentos potencialmente inapropiados. Generalmente, se entiende por medicamentos potencialmente inapropiados aquellos que han sido acordados por consenso de expertos, como los Criterios de Beers . Estos medicamentos suelen ser inapropiados para los adultos mayores porque los riesgos superan los beneficios. [ 37 ] Ejemplos de estos incluyen anticolinérgicos urinarios utilizados para tratar la incontinencia ; los riesgos asociados con los anticolinérgicos incluyen estreñimiento, visión borrosa, sequedad bucal, deterioro cognitivo y caídas. [ 38 ] Muchas personas mayores que viven en centros de cuidados a largo plazo experimentan polifarmacia, y también puede ocurrir la prescripción insuficiente de medicamentos potencialmente indicados y el uso de medicamentos de alto riesgo. [ 37 ] El uso de medicamentos aumenta de 6,0 ± 3,8 medicamentos regulares en promedio cuando las personas ingresan a un centro de cuidados a largo plazo a 8,9 ± 4,1 medicamentos regulares después de dos años. [ 39 ]

La polifarmacia se asocia con un mayor riesgo de caídas en personas mayores. [ 40 ] [ 41 ] Se sabe que ciertos medicamentos se asocian con el riesgo de caídas, incluidos los medicamentos cardiovasculares y psicoactivos . [ 42 ] [ 43 ] Hay cierta evidencia de que el riesgo de caídas aumenta acumulativamente con el número de medicamentos. [ 44 ] [ 45 ] Aunque a menudo no es práctico lograrlo, retirar todos los medicamentos asociados con el riesgo de caídas puede reducir a la mitad el riesgo de caídas futuras de una persona.

Cada medicamento tiene posibles efectos secundarios adversos. Con cada fármaco añadido, existe un riesgo aditivo de efectos secundarios. Además, algunos medicamentos interactúan con otras sustancias, incluidos alimentos, otros medicamentos y suplementos herbales. [ 46 ] El 15 % de los adultos mayores tienen un riesgo potencial de sufrir una interacción farmacológica importante. [ 47 ] Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de sufrir una interacción farmacológica debido al mayor número de medicamentos recetados y a los cambios metabólicos que se producen con el envejecimiento. [ 48 ] Cuando se receta un nuevo medicamento, el riesgo de interacciones aumenta exponencialmente. Los médicos y farmacéuticos procuran evitar recetar medicamentos que interactúen; a menudo, es necesario ajustar la dosis de los medicamentos para evitar interacciones. Por ejemplo, la warfarina interactúa con muchos medicamentos y suplementos, lo que puede provocar que pierda su efecto. [ 48 ] [ 49 ]

Carga de pastillas

La carga de pastillas es el número de pastillas (comprimidos o cápsulas, las formas de dosificación más comunes) que una persona toma regularmente, junto con todos los esfuerzos asociados que aumentan con ese número , como almacenar, organizar, consumir y comprender los diversos medicamentos de su régimen. El uso de medicamentos individuales está creciendo más rápido que la carga de pastillas. [ 50 ] Un estudio reciente encontró que los adultos mayores en cuidados a largo plazo toman un promedio de 14 a 15 comprimidos al día. [ 51 ]

La baja adherencia al tratamiento es un problema común entre las personas que toman muchos medicamentos y son polifarmacéuticas. [ 52 ] También aumenta la posibilidad de reacciones adversas a los medicamentos ( efectos secundarios ) e interacciones farmacológicas . Una alta carga de medicamentos también se ha asociado con un mayor riesgo de hospitalización, errores de medicación y mayores costos tanto para los propios fármacos como para el tratamiento de los eventos adversos. Finalmente, la carga de medicamentos es una fuente de insatisfacción para muchos pacientes y sus cuidadores familiares. [ 21 ]

La elevada carga de pastillas se asoció comúnmente con los regímenes de fármacos antirretrovirales para controlar el VIH , [ 53 ] y también se observa en otras poblaciones de pacientes. [ 52 ] Por ejemplo, a los adultos con múltiples afecciones crónicas comunes como diabetes , hipertensión , linfedema , hipercolesterolemia , osteoporosis , estreñimiento , enfermedad inflamatoria intestinal y depresión clínica se les pueden recetar más de una docena de medicamentos diferentes al día. [ 54 ] La combinación de múltiples fármacos se ha asociado con un mayor riesgo de eventos adversos relacionados con los medicamentos. [ 55 ]

Reducir la cantidad de pastillas se reconoce como una forma de mejorar el cumplimiento de la medicación , también conocido como adherencia. Esto se hace a través de la " desprescripción ", donde se sopesan los riesgos y beneficios al considerar si continuar o no con un medicamento. [ 56 ] Esto incluye medicamentos como los bisfosfonatos (para la osteoporosis ), que a menudo se toman indefinidamente aunque solo hay evidencia de usarlos durante cinco a diez años. [ 56 ] Los programas educativos para pacientes, los mensajes recordatorios, el empaque de los medicamentos y el uso de trucos de memoria también han demostrado mejorar la adherencia y reducir la cantidad de pastillas en varios países. [ 48 ] Estos incluyen asociar los medicamentos con las comidas, registrar la dosis en la caja, guardar el medicamento en un lugar especial, dejarlo a la vista en la sala de estar o colocar la hoja de la receta en el refrigerador. [ 48 ] El desarrollo de aplicaciones también ha mostrado algunos beneficios en este sentido. [ 48 ] El uso de un régimen de polipíldora , como la píldora combinada para el tratamiento del VIH, en contraposición a un régimen de múltiples píldoras, también alivia la carga de píldoras y aumenta la adherencia. [ 52 ]

La elección de principios activos de acción prolongada en lugar de los de acción corta también puede reducir la cantidad de pastillas. Por ejemplo, los inhibidores de la ECA se utilizan en el tratamiento de la hipertensión . Tanto el captopril como el lisinopril son ejemplos de inhibidores de la ECA. Sin embargo, el lisinopril se administra una vez al día, mientras que el captopril puede administrarse de dos a tres veces al día. Si no existen contraindicaciones ni posibles interacciones farmacológicas, utilizar lisinopril en lugar de captopril puede ser una forma adecuada de reducir la cantidad de pastillas.

Intervenciones

La intervención más común para ayudar a las personas que luchan contra la polifarmacia es la desprescripción (reducir el número de medicamentos recetados e identificar y suspender los medicamentos que ahora hacen más daño que bien [ 57 ] ) [ 58 ] La desprescripción es distinta de la simplificación de la medicación, que consiste en reducir el número de formas de dosificación y los tiempos de administración. [ 59 ] Esto se puede hacer comúnmente cuando un paciente anciano se vuelve más frágil y el tratamiento necesita pasar de preventivo a paliativo . [ 57 ] La desprescripción es factible y efectiva en muchos entornos, incluidos los centros de atención residencial, las comunidades y los hospitales. [ 58 ] La desprescripción debe considerarse cuando: (1) surge un nuevo síntoma o evento adverso, (2) la persona desarrolla una enfermedad en etapa terminal, (3) la combinación de medicamentos es riesgosa, o (4) la suspensión del medicamento no altera la trayectoria de la enfermedad. [ 10 ]

Existen varias herramientas para ayudar a los médicos a decidir cuándo suspender un medicamento y qué medicamentos se pueden agregar a un régimen farmacológico . Los criterios de Beers y los criterios STOPP/START ayudan a identificar los medicamentos con mayor riesgo de eventos adversos (EAM) e interacciones farmacológicas . [ 60 ] [ 61 ] [ 62 ] Herramienta de adecuación de la medicación para afecciones de salud comórbidas durante la demencia ( a partir de 2016)(MATCH-D) es la única herramienta disponible específicamente para personas con demencia, y también advierte contra la polifarmacia y los regímenes de medicación complejos. [ 63 ] [ 64 ]

Las barreras que enfrentan tanto los médicos como los pacientes han dificultado la aplicación de estrategias de desprescripción. [ 65 ] Para los médicos, estas incluyen el temor a las consecuencias de la desprescripción, la confianza del prescriptor en sus propias habilidades y conocimientos para desprescribir, la reticencia a modificar medicamentos prescritos por otros profesionales, la viabilidad de la desprescripción, la falta de acceso a todas las notas clínicas del paciente y la complejidad de tener múltiples proveedores. [ 65 ] [ 66 ] [ 67 ] Para los pacientes a quienes se les prescribe o requieren la medicación, las barreras incluyen actitudes o creencias sobre los medicamentos, la incapacidad para comunicarse con los médicos, temores e incertidumbres en torno a la desprescripción y la influencia de los médicos, la familia y los medios de comunicación. [ 65 ] Las barreras pueden incluir que otros profesionales de la salud o cuidadores, como en los centros de atención residencial, crean que los medicamentos son necesarios. [ 68 ]

En personas con múltiples afecciones crónicas (multimorbilidad) y polifarmacia, la desprescripción representa un desafío complejo, ya que las guías clínicas suelen desarrollarse para afecciones individuales. En estos casos, herramientas y guías como los Criterios de Beers y STOPP/START podrían ser utilizadas de forma segura por los médicos, pero no todos los pacientes se beneficiarían de la interrupción de su medicación. Es necesario aclarar hasta qué punto los médicos pueden ir más allá de las guías y la responsabilidad que deben asumir para poder prescribir y desprescribir en casos complejos. Otros factores que pueden ayudar a los médicos a adaptar sus decisiones a cada individuo son: el acceso a datos detallados sobre las personas a su cargo (incluidos sus antecedentes y objetivos médicos personales), la discusión de los planes para suspender un medicamento ya en el momento de la primera prescripción y una buena relación basada en la confianza mutua y las conversaciones periódicas sobre el progreso. Además, las citas más largas para prescribir y desprescribir permitirían explicar el proceso, explorar las inquietudes relacionadas y brindar apoyo para tomar las decisiones correctas. [ 69 ] [ 70 ]

La efectividad de intervenciones específicas para mejorar el uso apropiado de la polifarmacia, como la atención farmacéutica y el apoyo a la toma de decisiones computarizado, no está clara. [ 10 ] Esto se debe a la baja calidad de la evidencia actual en torno a estas intervenciones. [ 10 ] Se necesita evidencia de alta calidad para llegar a conclusiones sobre los efectos de tales intervenciones en cualquier entorno, incluyendo residencias de ancianos. [ 71 ] La desprescripción no se ve influenciada por si los medicamentos se prescriben a través de un sistema en papel o electrónico. [ 72 ] Se ha propuesto la desprescripción como una metodología potencialmente exitosa para reducir la polifarmacia. [ 73 ] Compartir los resultados positivos de los médicos que han implementado la desprescripción, aumentar la comunicación entre todos los profesionales involucrados en la atención al paciente, una mayor compensación por el tiempo dedicado a la desprescripción y directrices claras de desprescripción pueden ayudar a facilitar la práctica de la desprescripción. [ 67 ] A pesar de las dificultades, un estudio ciego reciente sobre la desprescripción informó que los participantes usaron un promedio de dos medicamentos menos cada uno después de 12 meses, lo que demuestra nuevamente que la desprescripción es factible. [ 74 ]

Véase también

Referencias

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