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Disfunción de vejiga neurogénica

La disfunción de vejiga neurogénica , a menudo llamada por el término abreviado vejiga neurogénica , se refiere a problemas de vejiga urinaria debido a una enfermedad o lesión d...

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La disfunción de vejiga neurogénica , a menudo llamada por el término abreviado vejiga neurogénica , se refiere a problemas de vejiga urinaria debido a una enfermedad o lesión del sistema nervioso central o de los nervios periféricos involucrados en el control de la micción . [1] [2] Existen múltiples tipos de vejiga neurogénica según la causa subyacente y los síntomas. Los síntomas incluyen vejiga hiperactiva , urgencia urinaria , frecuencia, incontinencia o dificultad para orinar. [3] Una variedad de enfermedades o afecciones pueden causar vejiga neurogénica, incluidas lesión de la médula espinal , esclerosis múltiple , accidente cerebrovascular , lesión cerebral, espina bífida , daño a los nervios periféricos, enfermedad de Parkinson , atrofia multisistémica u otras enfermedades neurodegenerativas. La vejiga neurogénica se puede diagnosticar a través de una historia clínica y física, así como imágenes y pruebas más especializadas. [4] Además del tratamiento sintomático , el tratamiento depende de la naturaleza de la enfermedad subyacente y se puede controlar con cambios de comportamiento, medicamentos, cirugías u otros procedimientos. Los síntomas de la vejiga neurogénica, especialmente la incontinencia , pueden degradar gravemente la calidad de vida de una persona. [2]

Clasificación

Existen distintos tipos de vejiga neurogénica según la causa subyacente. Muchos de estos tipos pueden presentar síntomas similares.

Vejiga urinaria y uretra (rojo) con uréteres (verde)

Desinhibido

La vejiga desinhibida suele deberse a un daño cerebral causado por un accidente cerebrovascular o un tumor cerebral . Esto puede provocar una sensación reducida de plenitud vesical, una vejiga de baja capacidad e incontinencia urinaria . A diferencia de otras formas de vejiga neurogénica, no provoca presiones vesicales elevadas que puedan causar daño renal. [5]

Espástico

En la vejiga neurogénica espástica (también conocida como neurona motora superior o vejiga hiperreflexiva), el músculo de la vejiga ( detrusor ) y el esfínter uretral no trabajan juntos y generalmente están fuertemente contraídos al mismo tiempo. Este fenómeno también se llama disinergia del esfínter externo del detrusor (DESD). Esto conduce a retención urinaria con altas presiones en la vejiga que pueden dañar los riñones. El volumen de la vejiga suele ser menor de lo normal debido al aumento del tono muscular en la vejiga. La vejiga neurogénica espástica generalmente es causada por un daño a la médula espinal por encima del nivel de la décima vértebra torácica (T10). [5] [6]

Flácido

En la vejiga flácida (también conocida como vejiga hipotónica o neurona motora inferior ), los músculos de la vejiga pierden la capacidad de contraerse normalmente. Esto puede provocar la incapacidad de orinar incluso si la vejiga está llena y provocar una gran capacidad vesical. El esfínter urinario interno puede contraerse normalmente, sin embargo, la incontinencia urinaria es común. Este tipo de vejiga neurogénica es causada por daño a los nervios periféricos que van desde la médula espinal hasta la vejiga. [5]

Mezclado

El tipo mixto de vejiga neurogénica puede causar una combinación de las manifestaciones anteriores. En el tipo mixto A, el músculo de la vejiga está flácido pero el esfínter está hiperactivo. Esto crea una vejiga grande y de baja presión e incapacidad para orinar, pero no conlleva tanto riesgo de daño renal como una vejiga espástica. El tipo mixto B se caracteriza por un esfínter externo flácido y una vejiga espástica que causa problemas de incontinencia. [5]

Signos y síntomas

La vejiga neurogénica puede provocar una variedad de síntomas urinarios, entre ellos urgencia urinaria , incontinencia urinaria o dificultad para orinar ( retención urinaria ). El primer signo de disfunción de la vejiga pueden ser infecciones recurrentes del tracto urinario (ITU). [ cita requerida ]

Complicaciones

La vejiga neurogénica puede causar hidronefrosis (hinchazón de un riñón debido a la acumulación de orina), infecciones recurrentes del tracto urinario y cálculos renales recurrentes que pueden comprometer la función renal. [7] Esto es especialmente significativo en la vejiga neurogénica espástica que conduce a altas presiones en la vejiga. La insuficiencia renal era anteriormente una de las principales causas de mortalidad en pacientes con lesión de la médula espinal, pero ahora es drásticamente menos común debido a las mejoras en el manejo de la vejiga. [7]

Causas

El almacenamiento y la eliminación de orina (micción) requieren la coordinación entre el músculo que vacía la vejiga (detrusor) y el esfínter externo de la vejiga. Esta coordinación puede verse alterada por daños o enfermedades del sistema nervioso central, los nervios periféricos o el sistema nervioso autónomo . [8] Esto incluye cualquier afección que afecte a la señalización de la vejiga en cualquier punto del recorrido desde el centro de la micción en el cerebro, la médula espinal, los nervios periféricos y la vejiga. [ cita requerida ]

Sistema nervioso central

El daño al cerebro o la médula espinal es la causa más común de vejiga neurogénica. El daño al cerebro puede ser causado por accidente cerebrovascular , tumores cerebrales , esclerosis múltiple , enfermedad de Parkinson , atrofia multisistémica u otras afecciones neurodegenerativas. [8] La afectación de la vejiga es más probable si el daño está en el área de la protuberancia . El daño a la médula espinal puede ser causado por una lesión traumática, enfermedad desmielinizante , síndrome de meningitis-retención , deficiencia de vitamina B12 , siringomielia , síndrome de cola de caballo o espina bífida . La compresión de la médula espinal por hernias discales , tumores o estenosis espinal también puede resultar en vejiga neurogénica. [5] [8]

Sistema nervioso periférico

El daño a los nervios que van desde la médula espinal hasta la vejiga (nervios periféricos) puede causar vejiga neurogénica, generalmente del tipo flácido. El daño a los nervios puede ser causado por diabetes , alcoholismo , deficiencia de vitamina B12 o herpes genital . Los nervios periféricos también pueden resultar dañados como una complicación de una cirugía mayor de la pelvis, como la extirpación de tumores. [5]

Diagnóstico

Cistouretrografía que muestra obstrucción vesical con dilatación de uretra y vejiga.

El diagnóstico de vejiga neurogénica se realiza con base en una historia clínica completa y examen físico y puede requerir estudios de imagen y especializados. La historia clínica debe incluir información sobre el inicio, duración, desencadenantes, gravedad, otras condiciones médicas y medicamentos (incluyendo anticolinérgicos , bloqueadores de los canales de calcio , diuréticos, sedantes, agonistas alfa-adrenérgicos , antagonistas alfa 1 ). [6] [8] Los síntomas urinarios pueden incluir frecuencia, urgencia, incontinencia o infecciones recurrentes del tracto urinario (ITU). Los cuestionarios pueden ser útiles para cuantificar la carga de síntomas. [6] En los niños es importante obtener una historia prenatal y del desarrollo. [9]

La ecografía puede brindar información sobre la forma de la vejiga, el volumen residual posmiccional y evidencia de daño renal, como el tamaño y el grosor del riñón o la dilatación ureteral . [9] La vejiga trabeculada en la ecografía indica un alto riesgo de desarrollar anomalías del tracto urinario, como hidronefrosis y cálculos. [10] Un estudio de cistouretrografía miccional utiliza un medio de contraste para obtener imágenes de la vejiga tanto cuando está llena como después de orinar, lo que puede mostrar cambios en la forma de la vejiga compatibles con la vejiga neurogénica. [9]

Los estudios urodinámicos son un componente importante de la evaluación de la vejiga neurogénica. La urodinámica se refiere a la medición de la relación presión-volumen en la vejiga. La vejiga generalmente almacena orina a baja presión y la micción se puede completar sin un aumento dramático de la presión. Es probable que se produzcan daños en los riñones si la presión aumenta por encima de los 40 cm de agua durante el llenado. [6] La presión de la vejiga se puede medir mediante cistometría , durante la cual la vejiga se llena artificialmente con un catéter y se controlan las presiones de la vejiga y la actividad del detrusor. Se pueden evaluar los patrones de actividad involuntaria del detrusor, así como la flexibilidad o la distensibilidad de la vejiga. La prueba más valiosa para evaluar la disinergia del esfínter detrusor (DESD) es realizar una cistometría simultáneamente con una electromiografía (EMG) del esfínter externo. [8] La uroflujometría es un estudio menos invasivo que puede medir la tasa de flujo de orina y utilizarla para estimar la fuerza del detrusor y la resistencia del esfínter. [6] [11] La monitorización de la presión uretral es otro método menos invasivo para evaluar la disinergia del esfínter detrusor. [11] Estos estudios pueden repetirse a intervalos regulares, especialmente si los síntomas empeoran o para medir la respuesta a las terapias. [9]

Se debe realizar una evaluación de la función renal mediante análisis de sangre como la creatinina sérica . [6]

Puede ser necesario obtener imágenes de la pelvis mediante tomografía computarizada o resonancia magnética , especialmente si existe la sospecha de una obstrucción, como un tumor. El interior de la vejiga se puede visualizar mediante cistoscopia . [ cita requerida ]

Tratamiento

El tratamiento depende del tipo de vejiga neurogénica y de otros problemas médicos. Las estrategias de tratamiento incluyen cateterismo , medicamentos, cirugías u otros procedimientos. Los objetivos del tratamiento se centran en preservar la estructura y la función del tracto urinario superior y en mejorar la calidad de vida de los pacientes con vejiga neurogénica. [2]

Medicamentos

La terapia de primera línea para la mayoría de los pacientes es un medicamento anticolinérgico . Estos se utilizan para pacientes con músculos de vejiga hiperactivos, que han perdido la capacidad de retener la orina. [2] La oxibutinina es un medicamento anticolinérgico común que se usa para reducir las contracciones de la vejiga al bloquear los receptores muscarínicos M3 en el músculo detrusor. [7] [2] Su uso está limitado por efectos secundarios como sequedad de boca, estreñimiento y disminución de la sudoración. También se debe controlar a los pacientes para detectar la aparición de nuevas dificultades para vaciar la vejiga, que pueden ser resultado de los efectos excesivos del medicamento. [2] La tolterodina es un anticolinérgico de acción más prolongada que puede tener menos efectos secundarios. [9]

En caso de retención urinaria, los colinérgicos (agonistas muscarínicos) como el betanecol pueden mejorar la capacidad de contracción de la vejiga. Los alfabloqueantes también pueden reducir la resistencia de salida y permitir el vaciado completo si existe una función muscular adecuada de la vejiga. [9]

Cateterismo

El uso de un catéter es un método estándar para pacientes con dificultad para vaciar la vejiga. [2] Para la mayoría de los pacientes, esto se puede lograr con cateterización intermitente que no implica cirugía ni dispositivos permanentes. La cateterización intermitente implica el uso de catéteres rectos (que suelen ser productos desechables o de un solo uso) varias veces al día para vaciar la vejiga. [8] Esto se puede hacer de forma independiente o con ayuda. Para las personas que no pueden usar catéteres rectos desechables, un catéter de Foley permite el drenaje continuo de orina en una bolsa de drenaje estéril que lleva el paciente, pero estos catéteres se asocian con mayores tasas de complicaciones. [7]

Se prefieren los catéteres a la presión externa (por ejemplo, con las manos) o al esfuerzo del abdomen, incluso cuando estos métodos logran vaciar completamente la vejiga. Esas técnicas pueden elevar la presión dentro del músculo detrusor de la vejiga y causar una disfunción vesical adicional o incluso romper la vejiga. [2]

Toxina botulínica

La toxina botulínica (Botox) se puede utilizar a través de dos enfoques diferentes. En el caso de la vejiga neurogénica espástica, se puede inyectar el músculo de la vejiga (detrusor), lo que hará que esté flácido durante 6 a 9 meses. Esto evita las altas presiones en la vejiga y se debe utilizar un cateterismo intermitente durante este tiempo. [9]

El Botox también se puede inyectar en el esfínter externo para paralizar un esfínter espástico en pacientes con disinergia del esfínter detrusor . [11]

Neuromodulación

Existen diversas estrategias para alterar la interacción entre los nervios y los músculos de la vejiga, incluidas terapias no quirúrgicas (estimulación eléctrica transuretral de la vejiga), procedimientos mínimamente invasivos (marcapasos de neuromodulación sacra) y quirúrgicas (reconfiguración de la anatomía de la raíz del nervio sacro). [9]

Cirugía

Se pueden realizar intervenciones quirúrgicas si se han maximizado los enfoques médicos. Las opciones quirúrgicas dependen del tipo de disfunción observada en las pruebas urodinámicas y pueden incluir:

  • Derivación urinaria: Creación de un estoma (desde los intestinos, llamado "conducto") en la piel del abdomen que evita la uretra para vaciar la vejiga directamente a través de la abertura de la piel. Se pueden utilizar varias técnicas. Una técnica es el estoma de Mitrofanoff , donde se utiliza el apéndice o una porción del íleon (conducto 'Yang-Monti') para crear la derivación. [9] El íleon y el colon ascendente también se pueden utilizar para crear una bolsa accesible para la cateterización ( bolsa de Indiana ).
  • Los stents uretrales o la esfinterotomía uretral son otros abordajes quirúrgicos que pueden reducir las presiones de la vejiga pero requieren el uso de un dispositivo externo de recolección de orina. [11]
  • Las eslingas uretrales se pueden utilizar tanto en adultos como en niños [12] [13] [14]
  • Los esfínteres urinarios artificiales han demostrado buenos resultados a largo plazo en pacientes adultos y pediátricos. [15] [13] [16] Un esfínter urinario artificial tiene tres componentes: una bomba de control, un manguito inflable que rodea la uretra y un balón regulador de presión. [17] Un estudio sobre 97 pacientes seguidos durante una duración media de 4 años encontró que el 92% por ciento eran continentes de día y de noche durante el seguimiento. [16] Sin embargo, los pacientes en este estudio que tenían vejigas de tipo intermedio se sometieron a una cistoplastia adyuvante. Además, un estudio mostró que no hubo una diferencia significativa en las tasas de éxito entre los esfínteres urinarios artificiales y los procedimientos de cabestrillo, sin embargo, los pacientes tendían a necesitar más cirugías adicionales con el esfínter artificial en comparación con un cabestrillo. [18]
  • El cierre del cuello de la vejiga es un procedimiento quirúrgico importante que puede ser un tratamiento de último recurso para la incontinencia; es necesario un estoma de Mitrofanoff para vaciar la vejiga. [19]

Atención quirúrgica pediátrica

  • Cirugía de Mitrofanoff: cirugía en la que se utiliza un conducto, como el intestino delgado o el apéndice, para desviar la orina desde una vejiga con alta presión hacia la piel para crear un estoma, donde se puede cateterizar la vejiga a través del estoma. Esta cirugía está indicada en casos de espina bífida, estenosis uretrales, anomalías urogenitales y empeoramiento de la disfunción de la vejiga que es refractaria al tratamiento médico. Algunos proveedores han comenzado a realizar estas cirugías con un robot mínimamente invasivo. [20] [21] [22]
    • Mitrofanoff utiliza el apéndice: el apéndice se moviliza desde el ciego, mientras sigue conectado a su fuente de sangre (mesenterio). Se pasa un catéter a través del apéndice para asegurar que esté permeable. Luego, el apéndice se conecta a la vejiga por un lado y a la piel del abdomen por el otro lado, creando un estoma. [20]
    • Yang-Monti Mitrofanoff: Se utiliza un segmento de 2-3 cm del intestino delgado (íleon). Luego, el íleon se moviliza hacia la vejiga y se conecta a esta por un lado y a la piel del abdomen por el otro lado, creando un estoma utilizando el intestino. [20]
  • Citoplastia de aumento: una clase de cirugía en la que se utiliza un segmento del intestino para aumentar la capacidad de la vejiga. Esta cirugía está indicada en pacientes que tienen vejigas de baja capacidad, vejigas poco flexibles y vejiga hiperactiva que es refractaria al tratamiento médico. [23] [24]
    • Ileocistoplastia (la más común): se aísla un segmento del intestino delgado (íleon) y se lo desconecta del resto del intestino. El resto del intestino se vuelve a conectar. El segmento extirpado se abre y se lo conecta a la vejiga para aumentar la capacidad de la vejiga. [23] [24]
    • Se han utilizado el estómago, el ciego y el colon sigmoide para el aumento, sin embargo, su uso es mucho menos común. [24]
    • Detrusorectomía: se retira parte del músculo detrusor de la vejiga para aumentar la capacidad. [25]
  • Cabestrillo: Una clase de cirugía que a menudo se realiza para pacientes que tienen el suelo pélvico paralizado e incontinencia urinaria.
    • Suspensión con eslinga en niños: se crea un plano entre el cuello de la vejiga/próstata y el recto para permitir que pase una eslinga a través de ella para ayudar con la continencia. [25]
    • Suspensión con cabestrillo en niñas: se crea un plano entre el cuello de la vejiga y la pared vaginal anterior para permitir el paso de un cabestrillo que ayude a la continencia. [25]

Epidemiología

La prevalencia general de la vejiga neurogénica es limitada debido a la amplia gama de afecciones que pueden provocar disfunción urinaria. La vejiga neurogénica es común en casos de lesión de la médula espinal y esclerosis múltiple. [11] Las tasas de algún tipo de disfunción urinaria superan el 80% un año después de la lesión de la médula espinal. [7] Entre los pacientes con esclerosis múltiple, el 20-25% desarrollará vejiga neurogénica, aunque el tipo y la gravedad de la disfunción vesical son variables. [11]

Incidencia

En los Estados Unidos, entre el 40 y el 90 % de los pacientes con esclerosis múltiple , entre el 37 y el 72 % de los pacientes con parkinsonismo y el 15 % de los pacientes con accidente cerebrovascular tienen vejiga neurogénica. La disfunción de la vejiga también se observa con frecuencia en pacientes con espina bífida, que afecta a 1 de cada 1000 nacimientos en los Estados Unidos. Se ha documentado que alrededor del 61 % de los pacientes con espina bífida tienen algún tipo de incontinencia urinaria. Alrededor del 70 al 80 % de los pacientes con lesión de la médula espinal tienen grados de disfunción de la vejiga. [26]

Sociedad y cultura

Carga

La carga que supone la disfunción de vejiga neurogénica para las personas y los sistemas de atención sanitaria es considerable, pero los costes reales de la atención son menos conocidos. [1] [27] Una revisión sistemática reciente de la literatura evaluó los costes globales asociados al estado actual de la atención de la vejiga neurogénica y descubrió que los costes anuales de la atención de rutina pueden oscilar entre 2.039,69 y 12.219,07 dólares, y los costes de por vida pueden llegar a los 112.774 dólares si se tienen en cuenta las complicaciones. [1] Los catéteres y los dispositivos absorbentes se encuentran entre las categorías de gasto más costosas durante la atención de rutina. [1] Se descubrió que los tratamientos más invasivos y reconstructivos eran incluso más costosos, con costes que oscilaban entre 18.057 y 55.873 dólares. [1]

Véase también

Referencias

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