Malabsorción

La malabsorción es un estado que surge de una anomalía en la absorción de los nutrientes de los alimentos a lo largo del tracto gastrointestinal (GI) . La deficiencia puede afectar a uno o varios nutrientes, según la anomalía. Esto puede provocar desnutrición y diversas anemias . ^[1]

Normalmente, el tracto gastrointestinal humano digiere y absorbe los nutrientes de la dieta con una eficiencia notable. Una dieta occidental típica ingerida por un adulto en un día incluye aproximadamente 100 g de grasa, 400 g de carbohidratos, 100 g de proteínas, 2 L de líquido y el sodio , potasio , cloruro , calcio , vitaminas y otros elementos necesarios. ^{[ cita requerida ] Las secreciones} salivales , gástricas , intestinales , hepáticas y pancreáticas agregan 7-8 L adicionales de líquido que contiene proteínas, lípidos y electrolitos al contenido intestinal. Esta carga masiva se reduce por los intestinos delgado y grueso a menos de 200 g de heces que contienen menos de 8 g de grasa, 1-2 g de nitrógeno y menos de 20 mmol de Na ⁺ , K ⁺ , Cl ⁻ , HCO−3, Ca ²⁺ , o Mg ²⁺ .

Si hay una alteración de cualquiera de los muchos pasos que intervienen en el complejo proceso de digestión y absorción de nutrientes, puede producirse una malabsorción intestinal . Si la anomalía afecta a un solo paso del proceso de absorción, como en la deficiencia primaria de lactasa , o si el proceso patológico se limita a la parte proximal del intestino delgado, puede producirse una malabsorción selectiva de un solo nutriente. Sin embargo, cuando el proceso patológico es extenso, se desarrolla una malabsorción generalizada de múltiples nutrientes de la dieta, lo que altera varios procesos digestivos y de absorción, como ocurre en la enfermedad celíaca con afectación extensa del intestino delgado . ^[1]

Dependiendo de la naturaleza del proceso patológico que causa la malabsorción y su extensión, los síntomas gastrointestinales pueden variar de graves a sutiles o incluso pueden estar totalmente ausentes. Puede haber diarrea , pérdida de peso , flatulencia , distensión abdominal, calambres abdominales y dolor. Aunque la diarrea es una queja común, el carácter y la frecuencia de las deposiciones pueden variar considerablemente, desde más de 10 deposiciones acuosas por día hasta menos de una deposición voluminosa similar a la masilla, lo último que hace que algunos pacientes se quejen de estreñimiento. Por otro lado, la masa de las heces aumenta invariablemente en pacientes con esteatorrea y malabsorción generalizada por encima de lo normal con 150-200 g/día. No solo los nutrientes no absorbidos contribuyen a la masa de las heces, sino que la secreción de líquidos y electrolitos de la mucosa también aumenta en enfermedades asociadas con la inflamación de las mucosas, como la enfermedad celíaca . Además, los ácidos grasos no absorbidos, convertidos en ácidos grasos hidroxilados por la flora colónica, así como los ácidos biliares no absorbidos , perjudican la absorción e inducen la secreción de agua y electrolitos por el colon, lo que se suma a la masa fecal. La pérdida de peso es común entre los pacientes con malabsorción intestinal significativa, pero debe evaluarse en el contexto de la ingesta calórica. Algunos pacientes compensan el desperdicio fecal de nutrientes no absorbidos aumentando significativamente su ingesta oral. Por lo tanto, es crucial obtener una historia dietética cuidadosa de los pacientes con sospecha de malabsorción. El exceso de flatulencia y distensión abdominal puede reflejar una producción excesiva de gases debido a la fermentación de carbohidratos no absorbidos, especialmente entre pacientes con una deficiencia primaria o secundaria de disacaridasas , como intolerancia a la lactosa o intolerancia a la sacarosa . La malabsorción de nutrientes dietéticos y la secreción excesiva de líquidos por el intestino delgado inflamado también contribuyen a la distensión y distensión abdominal. La prevalencia, la gravedad y el carácter del dolor abdominal varían considerablemente entre los diversos procesos patológicos asociados con la malabsorción intestinal. Por ejemplo, el dolor es común en pacientes con pancreatitis crónica o cáncer de páncreas y enfermedad de Crohn , pero está ausente en muchos pacientes con enfermedad celíaca o malabsorción posgastrectomía. ^[1]

Un número considerable de pacientes con malabsorción intestinal presentan inicialmente síntomas o anomalías de laboratorio que apuntan a otros sistemas orgánicos en ausencia de síntomas atribuibles al tracto gastrointestinal o que eclipsan a los síntomas atribuibles a este. Por ejemplo, hay cada vez más evidencia epidemiológica de que más pacientes con enfermedad celíaca presentan anemia y osteopenia en ausencia de síntomas gastrointestinales clásicos significativos. La anemia microcítica, macrocítica o dimórfica puede reflejar una absorción deficiente de hierro , folato o vitamina B12 . La púrpura , la hemorragia subconjuntival o incluso el sangrado franco pueden reflejar hipoprotrombinemia secundaria a una malabsorción de vitamina K. La osteopenia es común, especialmente en presencia de esteatorrea . La absorción deficiente de calcio y vitamina D y la quelación del calcio por ácidos grasos no absorbidos que resultan en una pérdida fecal de calcio pueden contribuir. Si la deficiencia de calcio es prolongada, puede desarrollarse hiperparatiroidismo secundario. La desnutrición prolongada puede inducir amenorrea, infertilidad e impotencia. El edema e incluso la ascitis pueden reflejar una hipoproteinemia asociada a una enteropatía perdedora de proteínas causada por una obstrucción linfática o una inflamación extensa de la mucosa. La dermatitis y la neuropatía periférica pueden ser causadas por una mala absorción de vitaminas o micronutrientes específicos y ácidos grasos esenciales. ^[2]

Los síntomas pueden manifestarse de diversas maneras y las características pueden dar una pista sobre la afección subyacente. Los síntomas pueden ser intestinales o extraintestinales; los primeros predominan en casos de malabsorción grave. ^{[ cita requerida ]}

• La diarrea , a menudo esteatorrea , es la característica más común. Las heces acuosas, diurnas y nocturnas, voluminosas y frecuentes son el sello clínico de la malabsorción manifiesta. Se debe a la absorción deficiente de agua, carbohidratos y electrolitos o a la irritación por ácidos grasos no absorbidos . Esto último también produce hinchazón , flatulencia y malestar abdominal. El dolor tipo cólico generalmente sugiere un segmento intestinal obstructivo, por ejemplo, en la enfermedad de Crohn , especialmente si persiste después de la defecación. ^[3]
• La pérdida de peso puede ser significativa a pesar del aumento de la ingesta oral de nutrientes. ^[4]
• Retraso del crecimiento, falta de crecimiento, retraso de la pubertad en los niños
• Hinchazón o edema por pérdida de proteínas.
• Anemias , comúnmente por deficiencia de vitamina B12 _, ácido fólico y hierro , que se presentan como fatiga y debilidad, y la primera de las cuales puede dar lugar a síntomas neuropsiquiátricos como sensaciones anormales , dificultad para caminar y disminución de las capacidades mentales.
• Calambres musculares por disminución de la absorción de vitamina D y calcio . También pueden provocar osteomalacia y osteoporosis.
• Tendencia al sangrado por deficiencias de vitamina K y otros factores de coagulación .

El principal propósito del tracto gastrointestinal es digerir y absorber nutrientes ( grasas , carbohidratos , proteínas , micronutrientes ( vitaminas y minerales traza ), agua y electrolitos ) . La digestión implica la descomposición tanto mecánica como enzimática de los alimentos. Los procesos mecánicos incluyen la masticación, el batido gástrico y la mezcla de ida y vuelta en el intestino delgado . La hidrólisis enzimática se inicia mediante procesos intraluminales que requieren secreciones gástricas, pancreáticas y biliares. Los productos finales de la digestión se absorben a través de las células epiteliales intestinales . ^{[ cita requerida ]}

La malabsorción constituye la interferencia patológica con la secuencia fisiológica normal de digestión (proceso intraluminal), absorción (proceso mucoso) y transporte (eventos postmucosos) de nutrientes. ^[3]

La malabsorción intestinal puede deberse a: ^[7]

• Reducción congénita o adquirida de la superficie de absorción
• Defectos del transporte de iones
• Defectos de hidrólisis específica
• Circulación enterohepática alterada
• Daño de las mucosas ( enteropatía )
• Insuficiencia pancreática

No existe una única prueba específica para la malabsorción. Como en la mayoría de las enfermedades, la investigación se basa en los síntomas y signos. Una variedad de enfermedades diferentes pueden producir malabsorción y es necesario buscar cada una de ellas específicamente. Se han recomendado muchas pruebas, y algunas, como las pruebas de función pancreática, son complejas, varían entre centros y no se han adoptado ampliamente. Sin embargo, se dispone de mejores pruebas con mayor facilidad de uso, mejor sensibilidad y especificidad para las enfermedades causantes. También se necesitan pruebas para detectar los efectos sistémicos de la deficiencia de los nutrientes mal absorbidos (como la anemia con malabsorción de vitamina B12). ^{[ cita requerida ]}

Algunos ^{[¿ quiénes? ]} prefieren clasificar clínicamente la malabsorción en tres categorías básicas: ^[8]

1. selectiva , como se observa en la malabsorción de lactosa .
2. parcial , como se observa en la abetalipoproteinemia .
3. total , como en casos excepcionales de enfermedad celíaca . ^[9]

• Los análisis de sangre de rutina pueden revelar anemia , niveles altos de PCR o niveles bajos de albúmina ; lo que muestra una alta correlación con la presencia de una enfermedad orgánica. ^{[10] [11]} En este contexto, la anemia microcítica generalmente implica deficiencia de hierro y la macrocitosis puede ser causada por una absorción deficiente de ácido fólico o B12 o ambos. El colesterol o los triglicéridos bajos pueden dar una pista sobre la malabsorción de grasas. ^[12] Los niveles bajos de calcio y fosfato pueden dar una pista sobre la osteomalacia por niveles bajos de vitamina D. ^[12]
• Se pueden controlar los niveles de vitaminas específicas, como la vitamina D , o de micronutrientes como el zinc . Las vitaminas liposolubles (A, D, E y K) se ven afectadas por la malabsorción de grasas. La deficiencia de vitamina K puede provocar un tiempo de protrombina prolongado . ^{[ cita requerida ]}
• Estudios serológicos. Se realizan pruebas específicas para determinar la causa subyacente. Anticuerpos IgA antitransglutaminasa o anticuerpos IgA antiendomisio para la enfermedad celíaca ( enteropatía sensible al gluten ). ^{[ cita requerida ]}

• La microscopía es particularmente útil en casos de diarrea, puede mostrar protozoos como Giardia , huevos, quistes y otros agentes infecciosos.
• Hoy en día, el estudio de la grasa fecal para diagnosticar la esteatorrea rara vez se realiza.
• La elastasa pancreática fecal baja es indicativa de insuficiencia pancreática. También se pueden evaluar la quimotripsina y el pancreolauryl ^[12]

• La técnica de seguimiento con bario es útil para delinear la anatomía del intestino delgado . Se puede realizar un enema de bario para ver lesiones colónicas o ileales .
• La TC de abdomen es útil para descartar anomalías estructurales y se realiza en el protocolo pancreático cuando se visualiza el páncreas .
• Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) como complemento o alternativa a la CPRE .

• OGD para detectar patología duodenal y obtener biopsia D2 (para enfermedad celíaca , esprúe tropical , enfermedad de Whipple , abetalipoproteinemia, etc.)
• Enteroscopia para enteropatía y aspirado y cultivo de yeyuno para sobrecrecimiento bacteriano
• La cápsula endoscópica permite visualizar todo el intestino delgado y en ocasiones resulta útil.
• La colonoscopia es necesaria en enfermedades colónicas e ileales.
• La CPRE mostrará anomalías estructurales pancreáticas y biliares.

• Prueba ⁷⁵ SeHCAT para diagnosticar la malabsorción de ácidos biliares en la enfermedad ileal o diarrea primaria por ácidos biliares .
• Prueba de aliento con glucosa e hidrógeno para detectar sobrecrecimiento bacteriano
• Prueba de aliento con hidrógeno y lactosa para la intolerancia a la lactosa
• Sondas de azúcar o ⁵¹ Cr- EDTA para determinar la permeabilidad intestinal . ^[3]

• Prueba de absorción de D-xilosa para detectar enfermedades de las mucosas o sobrecrecimiento bacteriano. Normal en insuficiencia pancreática.
• Prueba de aliento con sales biliares ( ¹⁴ C-glicocolato) para determinar la malabsorción de sales biliares .
• Prueba de Schilling para establecer la causa de la deficiencia de B ₁₂ .

El tratamiento se dirige en gran medida al manejo de la causa subyacente: ^[1]

• Puede ser necesaria la reposición de nutrientes, electrolitos y líquidos. En caso de deficiencia grave, puede ser necesaria la hospitalización para recibir apoyo nutricional y asesoramiento detallado por parte de dietistas . El uso de nutrición enteral mediante sondas nasogástricas u otras sondas de alimentación puede proporcionar una suplementación nutricional suficiente. La colocación de la sonda también puede realizarse mediante gastrostomía endoscópica percutánea o yeyunostomía quirúrgica . En pacientes cuya superficie de absorción intestinal está gravemente limitada por una enfermedad o una cirugía, puede ser necesaria la nutrición parenteral total a largo plazo.
• Las enzimas pancreáticas se complementan por vía oral en caso de insuficiencia pancreática.
• La modificación de la dieta es importante en algunas condiciones:
  • Dieta sin gluten en la enfermedad celíaca .
  • Evitar la lactosa en casos de intolerancia a la lactosa .
• Terapia con antibióticos para tratar el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado .
• La colestiramina u otros secuestradores de ácidos biliares ayudarán a reducir la diarrea en caso de malabsorción de ácidos biliares .

• Malabsorción de fructosa
• Enteropatía perdedora de proteínas