Disopiramida

La disopiramida ( DCI , nombres comerciales Norpace y Rythmodan ) es un medicamento antiarrítmico utilizado en el tratamiento de la taquicardia ventricular . ^{[ 2 ]} Es un bloqueador de los canales de sodio y se clasifica como un agente antiarrítmico de clase 1a. ^{[ 3 ] [ 4 ]} La disopiramida tiene un efecto inotrópico negativo sobre el miocardio ventricular, disminuyendo significativamente la contractilidad. ^{[ 5 ] [ 6 ]} La disopiramida también tiene efectos anticolinérgicos generales que contribuyen a efectos adversos no deseados. La disopiramida está disponible en formas orales e intravenosas. En 1972, cuando era una de las pocas alternativas a la quinidina , fue elogiada por ser más potente y algo menos tóxica. ^{[ 6 ]} Sin embargo, una revisión de 2012 sobre fármacos antiarrítmicos señaló que la disopiramida se encuentra entre los agentes más tóxicos, con una alta carga de efectos secundarios y una mayor mortalidad (en comparación con el placebo) cuando se utiliza para tratar la fibrilación auricular . ^{[ 7 ]}

La actividad de clase 1a de la disopiramida es similar a la de la quinidina , ya que actúa sobre los canales de sodio para inhibir la conducción. ^{[ 4 ] [ 6 ]} La disopiramida deprime el aumento de la permeabilidad al sodio del miocito cardíaco durante la fase 0 del potencial de acción cardíaco, lo que a su vez disminuye la corriente de sodio hacia el interior. Esto resulta en un umbral de excitación aumentado y una velocidad de ascenso disminuida. ^{[ 4 ]} La disopiramida prolonga el intervalo PR al alargar la duración de las ondas QRS y P. ^{[ 6 ]} Este efecto es particularmente adecuado en el tratamiento de la taquicardia ventricular, ya que ralentiza la propagación del potencial de acción a través de las aurículas hacia los ventrículos. La disopiramida no actúa como agente bloqueador de los receptores adrenérgicos beta o alfa, pero tiene un efecto inotrópico negativo significativo sobre el miocardio ventricular. ^{[ 8 ]} Los perros anestesiados tratados con disopiramida (1 mg/kg) tuvieron una fuerza contráctil reducida del 42%, y la disminución de la fuerza contráctil con 1 mg/kg de disopiramida fue aproximadamente el doble de la disminución observada con quinidina en dosis mucho más altas de 5, 10 o 15 mg/kg. ^{[ 6 ]}

Levites propuso un posible mecanismo de acción secundario para la disopiramida, contra las arritmias por reentrada tras una lesión isquémica. La disopiramida disminuye la heterogeneidad entre los periodos refractarios del miocardio infartado y el normal, además de prolongar el periodo refractario. ^{[ 5 ]} Esto reduce la probabilidad de despolarización por reentrada, ya que las señales tienen mayor probabilidad de encontrar tejido en estado refractario que no puede ser excitado. ^{[ 2 ]} Esto proporciona un posible tratamiento para la fibrilación auricular y ventricular, ya que restablece el control del marcapasos del tejido a los nodos SA y AV. ^{[ 9 ]}

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es la cardiopatía hereditaria más común, que afecta a 1 de cada 500 personas en la población general. Se estima que en Estados Unidos hay 600 000 personas con miocardiopatía hipertrófica. La variante más común de MCH se presenta con obstrucción intracavitaria del ventrículo izquierdo (VI) debido al movimiento anterior sistólico de la válvula mitral y al contacto mitral-septal, que se diagnostica fácilmente mediante ecocardiografía. El tratamiento farmacológico con fármacos inotrópicos negativos es la terapia de primera línea. Los betabloqueantes se utilizan primero y, si bien mejoran los síntomas de disnea, dolor torácico e intolerancia al ejercicio, no reducen los gradientes de presión intraventricular del VI en reposo y, a menudo, son insuficientes para controlar los síntomas. Muchos investigadores y clínicos creen que la disopiramida de liberación controlada es el agente más potente disponible para reducir los gradientes de presión en reposo y mejorar los síntomas. ^{[ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]} La disopiramida se ha utilizado activamente durante más de 30 años. ^{[ 14 ]} La administración de disopiramida para la miocardiopatía hipertrófica obstructiva tiene una recomendación IB en las guías de la American Heart Association/American College of Cardiology Foundation de 2020 para el tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva. ^{[ 15 ]} Una recomendación de tratamiento IB indica que un tratamiento es recomendable y puede ser útil y beneficioso.

Los inotrópicos negativos mejoran la obstrucción del ventrículo izquierdo (VI) al disminuir la aceleración de la eyección del VI y las fuerzas hidrodinámicas sobre la válvula mitral. La particular eficacia de la disopiramida se debe a sus potentes efectos inotrópicos negativos; en una comparación directa, es más eficaz para la reducción del gradiente que los betabloqueantes o el verapamilo. ^{[ 16 ]} La disopiramida se administra con mayor frecuencia junto con betabloqueantes. Cuando se usa en pacientes resistentes a los betabloqueantes, la disopiramida es eficaz en el 60 % de los casos, reduciendo los síntomas y el gradiente hasta el punto de que no se requieren procedimientos invasivos como la miectomía septal quirúrgica. ^{[ 13 ]}

La disopiramida, a pesar de su eficacia, tiene un efecto secundario principal que ha limitado su uso en EE. UU., aunque ha tenido una aplicación más amplia en Canadá, Reino Unido y Japón. El bloqueo vagal causa previsiblemente sequedad bucal y, en hombres con prostatismo , puede causar retención urinaria. Teichman et al. demostraron que la piridostigmina utilizada en combinación con disopiramida alivia sustancialmente los efectos secundarios vagolíticos sin comprometer la eficacia antiarrítmica. ^{[ 17 ]} Esta combinación también ha demostrado ser eficaz y segura en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva en una gran cohorte de pacientes. ^{[ 13 ]} Algunos médicos prescriben piridostigmina de liberación sostenida (comercializada en EE. UU. como Mestinon Timespan) a todos los pacientes que comienzan con disopiramida. ^{[ 18 ]} Esta combinación aumenta la aceptación de dosis más altas de disopiramida, lo cual es importante ya que existe una correlación dosis-respuesta en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, donde las dosis más altas producen gradientes más bajos.

Otra preocupación respecto a la disopiramida ha sido su potencial hipotético para inducir muerte súbita debido a sus efectos antiarrítmicos de tipo 1. Sin embargo, un registro multicéntrico y dos registros de cohortes recientes han reducido considerablemente esta preocupación, al mostrar tasas de muerte súbita inferiores a las observadas en la propia enfermedad. ^{[ 10 ] [ 11 ] [ 13 ]}

Estas preocupaciones sobre el fármaco deben considerarse desde la perspectiva clínica, ya que la disopiramida suele ser el último fármaco que se prueba en pacientes antes de derivarlos para una reducción septal invasiva mediante miectomía septal quirúrgica (cirugía a corazón abierto) o ablación septal con alcohol (infarto de miocardio controlado). Ambos procedimientos invasivos conllevan riesgo de morbilidad y mortalidad.

Para pacientes seleccionados, un ensayo con disopiramida oral es una opción razonable antes de proceder a la reducción septal invasiva. Los pacientes que responden a la disopiramida continúan con el fármaco. Aquellos que siguen presentando síntomas incapacitantes o que experimentan efectos secundarios son remitidos de inmediato para la reducción septal. Mediante esta estrategia escalonada, los investigadores han informado que la supervivencia no difiere de la observada en la población normal de Estados Unidos de la misma edad. ^{[ 13 ]}

La disopiramida tiene los siguientes efectos secundarios: ^{[ 19 ]}

Efectos secundarios leves

• Boca seca
• Poliuria (micción frecuente)
• Constipación
• visión borrosa
• Erupción
• Hinchazón
• Mareo
• Fatiga

Efectos secundarios graves

• falta de aire
• Dolor en el pecho
• Aumento de peso

• Actisomida

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