Quilotórax

Un quilotórax es una acumulación anormal de quilo , un tipo de linfa rica en lípidos , en el espacio pleural que rodea el pulmón . Los vasos linfáticos del sistema digestivo normalmente devuelven los lípidos absorbidos del intestino delgado a través del conducto torácico , que asciende por detrás del esófago para desembocar en la vena braquiocefálica izquierda . Si el drenaje normal del conducto torácico se interrumpe, ya sea por obstrucción o rotura, el quilo puede filtrarse y acumularse en el espacio pleural con presión negativa. En personas con una dieta normal, esta acumulación de líquido a veces se puede identificar por su aspecto turbio, blanco lechoso, ya que el quilo contiene triglicéridos emulsionados .

El quilotórax es una afección rara pero grave, ya que indica una fuga del conducto torácico o de uno de sus afluentes. Existen muchos tratamientos, tanto quirúrgicos como conservadores. ^{[ 1 ]} Alrededor del 2-3% de todas las acumulaciones de líquido alrededor de los pulmones (derrames pleurales) son quilotórax. ^{[ 2 ]} Es importante distinguir un quilotórax de un pseudoquilotórax (un derrame pleural que resulta ser alto en colesterol ), que tiene una apariencia visual similar pero es causado por procesos inflamatorios más crónicos y requiere un tratamiento diferente. ^{[ 3 ]}

Los síntomas de un quilotórax dependen de su tamaño y de la causa subyacente. Un quilotórax pequeño puede no causar síntomas y solo detectarse en una radiografía de tórax realizada por otro motivo. Un quilotórax grande puede provocar dificultad para respirar o sensación de presión en el pecho, debido a que el líquido restringe la expansión de los pulmones. Sin embargo, los quilotórax grandes pueden permanecer asintomáticos si se han acumulado lentamente, ya que los pulmones pueden haber tenido tiempo de acostumbrarse a la presión. La fiebre o el dolor torácico no suelen estar asociados con el quilotórax, ya que el quilo no genera inflamación por sí mismo. ^{[ 4 ]}

En la exploración, el quilotórax puede provocar una disminución de los ruidos respiratorios en el lado afectado, asociada a un sonido sordo al percutir o golpear el tórax. En casos de quilotórax posoperatorio, el primer signo puede ser el drenaje persistente de los drenajes intercostales. ^{[ 1 ]} Los quilotórax de gran tamaño pueden causar signos relacionados con la pérdida de nutrientes, incluyendo características de desnutrición o disminución de la capacidad para combatir infecciones. ^{[ 5 ]} Los quilotórax que se acumulan rápidamente pueden provocar una caída repentina del volumen sanguíneo, lo que conlleva hipotensión. ^{[ 5 ]}

Existen tres tipos principales de quilotórax: traumático, no traumático e idiopático. Históricamente, la forma más común de quilotórax era el no traumático, pero actualmente los quilotórax traumáticos representan la mayoría de los casos, y la mayoría surgen como complicaciones postoperatorias de la cirugía. ^{[ 6 ] [ 7 ]} La causa más común de quilotórax no traumático es el cáncer. ^{[ 1 ]} Los quilotórax también se pueden clasificar como de bajo o alto débito según la tasa de acumulación de quilo: los quilotórax de bajo débito acumulan <500 ml de quilo en 24 horas, mientras que los quilotórax de alto débito acumulan >1000 ml en 24 horas. ^{[ 8 ]}

El mecanismo principal del quilotórax es la fuga de quilo del conducto torácico , generalmente causada por una alteración que afecta la integridad estructural del conducto torácico. ^{[ 5 ]} Por ejemplo, la colocación de un catéter venoso central puede potencialmente interrumpir el drenaje de la linfa hacia las venas subclavias , seguido del conducto torácico, lo que resulta en quilotórax. ^{[ 5 ]} Las alteraciones hacen que aumente la presión en el conducto torácico. Pronto, se forman canales colaterales, que finalmente drenan en el tórax. ^{[ 10 ]} El trauma que afecta el conducto torácico es el mecanismo de alteración más común.

La ubicación del quilotórax en el espacio pleural izquierdo o derecho depende de la localización anatómica del conducto torácico y del nivel de la lesión. Si la lesión se produce por encima de la quinta vértebra torácica , se produce un quilotórax izquierdo. ^{[ 5 ]} Por el contrario, una lesión por debajo de ese nivel da lugar a un quilotórax derecho. ^{[ 5 ]} Los quilotórax se presentan con mayor frecuencia en el espacio pleural derecho (50% de los casos). ^{[ 5 ]} Los quilotórax izquierdos y bilaterales son menos comunes y se presentan en el 33% y el 17% de los casos, respectivamente. ^{[ 5 ]}

En el caso del cáncer, la invasión del conducto torácico o de los canales linfáticos colaterales puede obstruir la linfa. En el caso de la linfadenopatía mediastínica , el ganglio linfático agrandado causa compresión de los canales linfáticos y del conducto torácico. Esto impide el drenaje centrípeto del flujo linfático desde los bordes del parénquima pulmonar y las superficies pleurales. Esto provoca que el quilo se filtre extensamente en la cavidad pleural, dando lugar a un quilotórax. En el caso del síndrome de las uñas amarillas o linfedema, el quilotórax es causado por hipoplasia o dilatación de los vasos linfáticos. En casos raros, como en el quilotórax hepático, la ascitis quilosa atraviesa el diafragma hacia la cavidad pleural. En casos idiopáticos, como los trastornos genéticos, se desconoce el mecanismo. ^{[ 5 ]} Hasta tres litros de quilo pueden drenar fácilmente al espacio pleural diariamente. ^{[ 10 ]}

Las radiografías de tórax pueden detectar un quilotórax. Este se presenta como un área densa y homogénea que oculta los ángulos costofrénico y cardiofrénico. Las ecografías también pueden detectar un quilotórax, que se observa como una región ecogénica isodensa sin septos ni loculaciones. Sin embargo, ni una radiografía de tórax normal ni una ecografía permiten diferenciar un quilotórax de cualquier otro tipo de derrame pleural. ^{[ 1 ]}

La cisterna del quilo puede encontrarse en una resonancia magnética torácica, lo que permite confirmar el quilotórax. Sin embargo, la resonancia magnética no es el método ideal para explorar el tórax, por lo que se utiliza con poca frecuencia. Otra técnica diagnóstica es la linfangiografía convencional . Esta se utiliza con poca frecuencia, ya que existen técnicas igualmente sensibles y menos invasivas para identificar un quilotórax. Los procedimientos de linfangiografía utilizan el agente de contraste lipiodol , que se inyecta en los vasos linfáticos. El quilotórax se visualiza en las imágenes y permite identificar el origen de cualquier fuga en el conducto torácico. ^{[ 1 ]}

Otro tipo de linfograma, más comúnmente utilizado, es la linfogammagrafía nuclear ; este procedimiento requiere la inyección de ácido pentético humano marcado con Tc99m en las lesiones subcutáneas de ambos lados del dorso del pie. Luego se obtienen dos imágenes, anterior y posterior, mediante cámaras de rayos gamma. Esta prueba puede utilizarse con una tomografía computarizada de baja dosis integrada con emisión de fotones para obtener imágenes más precisas. Una vez detectado el derrame pleural, se recomienda una toracocentesis . ^{[ 1 ]}

El líquido de un quilotórax puede tener un aspecto lechoso, seroso o serosanguinolento. Si el aspecto del líquido no es lechoso, eso no excluye un quilotórax. Dado que el quilo es rico en triglicéridos, un derrame pleural con alto contenido de triglicéridos (>110  mg/dL) confirma la presencia de un quilotórax; un derrame pleural con bajo contenido de triglicéridos (<50  mg/dL) prácticamente excluye el diagnóstico. ^{[ 11 ] [ 12 ]} Si un derrame pleural contiene triglicéridos entre 50 y 110 mg/dL, se recomienda  el análisis del contenido de lipoproteínas del derrame pleural para evaluar la presencia de quilomicrones . ^{[ 11 ]} Si ese procedimiento detecta quilomicrones en el líquido, eso confirma un quilotórax. Los quilotórax suelen ser exudativos y a menudo contienen un elevado número de linfocitos y presentan bajos niveles de la enzima lactato deshidrogenasa (LDH). ^{[ 11 ]} Sin embargo, pueden presentarse quilotórax atípicos, que son transudativos en el 14% de los casos. ^{[ 11 ]} El aspecto lechoso del líquido pleural es insuficiente para confirmar el diagnóstico de quilotórax, ya que los pseudoquilotórax y los empiemas pueden imitar este aspecto. ^{[ 11 ]} Por el contrario, la ausencia de un aspecto lechoso no significa que no haya un quilotórax, ya que este puede presentar un aspecto seroso o sanguinolento. ^{[ 11 ]}

El tratamiento del quilotórax depende de la causa subyacente, pero puede incluir modificaciones en la dieta, medicamentos para prevenir la formación de quilo, como somatostatina / octreótido , midodrina y sirolimus , pleurodesis y tratamiento quirúrgico, que incluye ligadura del conducto torácico, derivación pleurovenosa o pleuroperitoneal o embolización del conducto torácico. ^{[ 1 ]}

Las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas al quilotórax han disminuido gracias a la mejora de los tratamientos. Los quilotórax malignos, bilaterales y crónicos tienen un pronóstico peor que otros tipos. ^{[ 5 ]} Actualmente, las tasas de mortalidad y morbilidad rondan el 10 % si se tratan quirúrgicamente. ^{[ 1 ]} Si los casos son posoperatorios y se tratan de forma conservadora, las tasas de mortalidad se aproximan al 50 %. ^{[ 5 ]}

Los quilotórax son raros y suelen presentarse como complicación de cirugías en el cuello y el mediastino. No tienen predisposición por sexo ni edad. Un quilotórax ocurre en el 0,2-1% de las cirugías cardiotorácicas, el 5-10% de las esofagostomías y el 3-7% de las resecciones pulmonares. ^{[ 1 ]}