Radiografía de tórax

Una radiografía de tórax , radiografía de tórax ( CXR ) o película de tórax es una proyección radiográfica del tórax que se utiliza para diagnosticar afecciones que afectan al tórax, su contenido y las estructuras cercanas. Las radiografías de tórax son las películas más comunes que se toman en medicina.

Al igual que todos los métodos de radiografía , la radiografía de tórax emplea radiación ionizante en forma de rayos X para generar imágenes del tórax. La dosis media de radiación para un adulto a partir de una radiografía de tórax es de alrededor de 0,02 mSv (2 mrem ) para una vista frontal (PA o posteroanterior) y de 0,08 mSv (8 mrem) para una vista lateral (LL o laterolateral). ^[1] En conjunto, esto corresponde a un tiempo equivalente de radiación de fondo de aproximadamente 10 días. ^[2]

Afecciones que se identifican comúnmente mediante radiografía de tórax

• Neumonía
• Neumotórax
• Enfermedad pulmonar intersticial
• Insuficiencia cardiaca
• Fractura ósea
• Hernia de hiato
• Tuberculosis pulmonar

Las radiografías de tórax se utilizan para diagnosticar muchas afecciones que afectan la pared torácica, incluidos sus huesos, y también las estructuras contenidas dentro de la cavidad torácica, incluidos los pulmones , el corazón y los grandes vasos . La neumonía y la insuficiencia cardíaca congestiva se diagnostican muy comúnmente mediante radiografías de tórax. Las radiografías de tórax también se utilizan para detectar enfermedades pulmonares relacionadas con el trabajo en industrias como la minería, donde los trabajadores están expuestos al polvo. ^[3]

En el caso de algunas afecciones del tórax, la radiografía es una buena herramienta para la detección, pero no es suficiente para el diagnóstico. Cuando se sospecha una afección en función de la radiografía de tórax, se pueden obtener imágenes adicionales del tórax para diagnosticar definitivamente la afección o para proporcionar evidencia a favor del diagnóstico sugerido por la radiografía de tórax inicial. A menos que se sospeche que una costilla fracturada está desplazada y, por lo tanto, es probable que cause daño a los pulmones y otras estructuras tisulares, la radiografía de tórax no es necesaria, ya que no modificará el tratamiento del paciente.

Las principales regiones donde una radiografía de tórax puede identificar problemas se pueden resumir como ABCDEF por sus primeras letras: ^[4]

• Vías respiratorias, incluidas adenopatías o agrandamientos hiliares
• Sombras de senos
• Huesos , por ejemplo, fracturas de costillas y lesiones óseas líticas.
• Silueta cardíaca , detección de agrandamiento cardíaco
• Ángulos costofrénicos , incluidos derrames pleurales
• Diafragma , por ejemplo, evidencia de aire libre, indicativo de perforación de una víscera abdominal.
• Bordes , p. ej. ápices para fibrosis, neumotórax, engrosamiento pleural o placas
• Tejidos extratorácicos
• Campos ( parénquima pulmonar ), evidencia de inundación alveolar
• Insuficiencia , p. ej., enfermedad del espacio aéreo alveolar con vascularidad prominente con o sin derrames pleurales

Se pueden obtener diferentes vistas (también conocidas como proyecciones ) del tórax cambiando la orientación relativa del cuerpo y la dirección del haz de rayos X. Las vistas más comunes son posteroanterior , anteroposterior y lateral . En una vista posteroanterior (PA), la fuente de rayos X se coloca de manera que el haz de rayos X ingrese a través del aspecto posterior (espalda) del tórax y salga por el aspecto anterior (frente), donde se detecta el haz. Para obtener esta vista, el paciente se coloca de pie frente a una superficie plana detrás de la cual hay un detector de rayos X. Se coloca una fuente de radiación detrás del paciente a una distancia estándar (generalmente 6 pies, 1,8 m) y el haz de rayos X se dispara hacia el paciente.

En las proyecciones anteroposteriores (AP), las posiciones de la fuente de rayos X y del detector están invertidas: el haz de rayos X entra por la cara anterior y sale por la cara posterior del tórax. Las radiografías de tórax AP son más difíciles de leer que las radiografías PA y, por lo tanto, generalmente se reservan para situaciones en las que es difícil para el paciente obtener una radiografía de tórax común, como cuando el paciente está postrado en cama. En esta situación, se utiliza un equipo de rayos X móvil para obtener una radiografía de tórax en decúbito supino (conocida como "película en decúbito supino"). Como resultado, la mayoría de las películas en decúbito supino también son AP.

Las vistas laterales del tórax se obtienen de manera similar a las vistas posteroanteriores, excepto que en la vista lateral el paciente está de pie con ambos brazos levantados y el lado izquierdo del tórax presionado contra una superficie plana.

Las proyecciones requeridas pueden variar según el país y el hospital, aunque una proyección posteroanterior (PA) erecta suele ser la primera opción. Si esto no es posible, se tomará una vista anteroposterior. Las imágenes adicionales dependen de los protocolos locales que dependen de los protocolos del hospital, la disponibilidad de otras modalidades de imágenes y la preferencia del intérprete de imágenes. En el Reino Unido, el protocolo estándar de radiografía de tórax es tomar solo una vista posteroanterior erecta y una lateral solo a pedido de un radiólogo. ^[5] En los EE. UU., la radiografía de tórax incluye una PA y lateral con el paciente de pie o sentado. Las proyecciones especiales incluyen una AP en los casos en que la imagen debe obtenerse de inmediato y con un dispositivo portátil, en particular cuando un paciente no puede colocarse en posición vertical de manera segura. El decúbito lateral se puede utilizar para la visualización de los niveles hidroaéreos si no se puede obtener una imagen en posición vertical. La lordótica axial anteroposterior (AP) proyecta las clavículas por encima de los campos pulmonares, lo que permite una mejor visualización de los ápices (lo que es extremadamente útil cuando se busca evidencia de tuberculosis primaria ).

• Decúbito : se toma con el paciente acostado, generalmente de lado. Es útil para diferenciar los derrames pleurales de las consolidaciones (p. ej., neumonía) y los derrames loculados del líquido libre en el espacio pleural . En los derrames, el líquido se acumula en capas (en comparación con una vista vertical, cuando a menudo se acumula en los ángulos costofrénicos ).
• Vista lordótica : se utiliza para visualizar el vértice del pulmón y detectar anomalías como un tumor de Pancoast .
• Vista espiratoria : útil para el diagnóstico de neumotórax .
• Vista oblicua : útil para la visualización de las costillas y el esternón, aunque es necesario realizar las adaptaciones pertinentes a la dosis de rayos X a utilizar.

En una persona promedio, el diafragma debe ser intersecado por las costillas anteriores 5 a 7 en la línea medioclavicular, y deben ser visibles de 9 a 10 costillas posteriores en una película inspiratoria PA normal. Un aumento en el número de costillas visibles implica hiperinsuflación, como puede ocurrir, por ejemplo, con enfermedad pulmonar obstructiva o aspiración de cuerpo extraño. Una disminución implica hipoventilación, como puede ocurrir con enfermedad pulmonar restrictiva , derrames pleurales o atelectasia . La subexpansión también puede causar marcas intersticiales debido al apiñamiento parenquimatoso, que puede imitar la apariencia de enfermedad pulmonar intersticial . El agrandamiento de la arteria pulmonar descendente derecha puede reflejar indirectamente cambios de hipertensión pulmonar , con un tamaño mayor a 16 mm anormal en hombres y 15 mm en mujeres. ^[6]

La penetración adecuada de la película se puede evaluar mediante la visualización tenue de las espinas torácicas y las marcas pulmonares detrás del corazón. El diafragma derecho suele estar más alto que el izquierdo, y el hígado se sitúa debajo de él en el abdomen. La fisura menor a veces se puede ver a la derecha como una línea horizontal delgada a nivel de la quinta o sexta costilla. La expansión de la carina también puede sugerir un tumor o proceso en el mediastino medio o agrandamiento de la aurícula izquierda , con un ángulo normal de aproximadamente 60 grados. La franja paratraqueal derecha también es importante de evaluar, ya que puede reflejar un proceso en el mediastino posterior , en particular la columna o los tejidos blandos paraespinales; normalmente debe medir 3 mm o menos. La franja paratraqueal izquierda es más variable y solo se ve en el 25% de los pacientes normales en las vistas posteroanteriores. ^[7]

La localización de lesiones o procesos inflamatorios e infecciosos puede ser difícil de discernir en la radiografía de tórax, pero se puede inferir por la silueta y el signo de superposición del hilio con las estructuras adyacentes. Si cualquiera de los hemidiafragmas está borroso, por ejemplo, esto sugiere que la lesión se encuentra en el lóbulo inferior correspondiente. Si el borde cardíaco derecho está borroso, es probable que la patología se encuentre en el lóbulo medio derecho, aunque una deformidad en cavum también puede desdibujar el borde auricular derecho debido a la hendidura del esternón adyacente. Si el borde cardíaco izquierdo está borroso, esto implica un proceso en la língula . ^[8]

Un nódulo pulmonar es una opacidad discreta en el pulmón que puede ser causada por:

• Neoplasia : benigna o maligna
• Granuloma: tuberculosis
• Infección: neumonía redonda
• Vascular: infarto , varices , granulomatosis con poliangeítis , artritis reumatoide

Hay una serie de características que son útiles para sugerir el diagnóstico:

• tasa de crecimiento
  • Tiempo de duplicación de menos de un mes: sarcoma/infección/infarto/vascular
  • Tiempo de duplicación de seis a 18 meses: tumor benigno/granuloma maligno
  • Tiempo de duplicación de más de 24 meses: neoplasia nodular benigna
• calcificación
• margen
  • liso
  • lobulado
  • Presencia de una corona radiata
• forma
• sitio

Si los nódulos son múltiples, el diferencial es entonces menor:

• Infección: tuberculosis , infección fúngica, embolia séptica.
• Neoplasia: p. ej., metástasis , linfoma , hamartoma
• sarcoidosis
• alveolitis
• Enfermedad autoinmune: p. ej., granulomatosis con poliangeítis , artritis reumatoide
• inhalación (p. ej., neumoconiosis )

Una cavidad es una estructura hueca con paredes dentro de los pulmones. El diagnóstico se facilita observando lo siguiente:

• Espesor de la pared
• contorno de pared
• cambios en el pulmón circundante

Las causas incluyen:

• cáncer
• infarto (generalmente debido a una embolia pulmonar)
• Infección: p. ej., Staphylococcus aureus , tuberculosis , bacterias gramnegativas (especialmente Klebsiella pneumoniae ), bacterias anaeróbicas y hongos.
• Granulomatosis con poliangeítis

El líquido en el espacio entre el pulmón y la pared torácica se denomina derrame pleural . Debe haber al menos 75 ml de líquido pleural para embotar el ángulo costofrénico en la radiografía de tórax lateral y 200 ml de líquido pleural para embotar el ángulo costofrénico en la radiografía de tórax posteroanterior. En decúbito lateral, son posibles cantidades tan pequeñas como 50 ml de líquido. Los derrames pleurales suelen tener un menisco visible en una radiografía de tórax en posición erecta, pero los derrames loculados (como ocurre con un empiema ) pueden tener una forma lenticular (el líquido forma un ángulo obtuso con la pared torácica).

El engrosamiento pleural puede causar embotamiento del ángulo costofrénico, pero se distingue del líquido pleural por el hecho de que se presenta como una sombra lineal que asciende verticalmente y se adhiere a las costillas.

El diagnóstico diferencial de la sombra difusa es muy amplio y puede vencer incluso al radiólogo más experimentado. Rara vez es posible llegar a un diagnóstico basándose únicamente en la radiografía de tórax: normalmente se requiere una TC de tórax de alta resolución y, a veces, una biopsia pulmonar . Deben tenerse en cuenta las siguientes características:

• tipo de sombreado (líneas, puntos o anillos)
  • reticular (líneas entrecruzadas)
  • sombra acompañante (líneas paralelas a los puntos de referencia óseos)
  • nodular (muchos puntos pequeños)
  • anillos o quistes
  • vidrio esmerilado
  • consolidación (opacidad difusa con broncogramas aéreos)
• Ubicación (¿dónde es peor la lesión?)
  • superior (p. ej., sarcoidosis , tuberculosis , silicosis / neumoconiosis , espondilitis anquilosante , histiocitosis de células de Langerhans )
  • inferior (por ejemplo, alveolitis fibrosante criptogénica , enfermedad del tejido conectivo , asbestosis, reacciones a medicamentos)
  • central (p. ej., edema pulmonar , proteinosis alveolar , linfoma , sarcoma de Kaposi , PCP )
  • periférica (p. ej., alveolitis fibrosante criptogénica , enfermedad del tejido conectivo , neumonía eosinofílica crónica , bronquiolitis obliterante, neumonía organizada )
• volumen pulmonar
  • aumentado (p. ej., histiocitosis de células de Langerhans , linfangioleiomiomatosis , fibrosis quística , aspergilosis broncopulmonar alérgica )
  • Disminuida (p. ej., enfermedad pulmonar fibrótica, sarcoidosis crónica, alveolitis alérgica extrínseca crónica)

Los derrames pleurales pueden presentarse en casos de cáncer, sarcoidosis, enfermedades del tejido conectivo y linfangioleiomiomatosis . La presencia de un derrame pleural es un argumento en contra de la neumonía por Pneumocystis.

Patrón reticular (lineal)

(a veces llamado "reticulonodular" debido a la aparición de nódulos en la intersección de las líneas, aunque no haya nódulos verdaderos presentes)

• fibrosis pulmonar idiopática
• enfermedad del tejido conectivo
• sarcoidosis
• fibrosis por radiación
• asbestosis
• linfangitis carcinomatosa
• PCP

Patrón nodular

• sarcoidosis
• silicosis / neumoconiosis
• alveolitis alérgica extrínseca
• Histiocitosis de células de Langerhans
• linfangitis carcinomatosa
• tuberculosis miliar
• metástasis

Cístico

• Alveolitis fibrosante criptogénica (fase tardía del "pulmón en panal")
• bronquiectasia quística
• Histiocitosis de células de Langerhans
• linfangioleiomiomatosis

Vidrio esmerilado

• alveolitis alérgica extrínseca
• neumonía intersticial descamativa
• proteinosis alveolar
• síndrome de dificultad respiratoria infantil (SDR)

Consolidación

• neumonía
• hemorragia alveolar
• carcinoma de células alveolares
• vasculitis

• El signo de la silueta es especialmente útil para localizar lesiones pulmonares (p. ej., pérdida del borde cardíaco derecho en la neumonía del lóbulo medio derecho), ^[9]
• El signo del broncograma aéreo, en el que se observan columnas de aire radiolúcidas ramificadas correspondientes a los bronquios, suele indicar una enfermedad del espacio aéreo (alveolar), como la que se produce por la presencia de sangre, pus, moco, células y proteínas que rodean los broncogramas aéreos. Esto se observa en el síndrome de dificultad respiratoria ^[9]

Los imitadores de enfermedades son artefactos visuales , estructuras anatómicas normales o variantes inofensivas que pueden simular enfermedades y anomalías.

• 
  Un timo prominente , que puede dar la impresión de un mediastino ensanchado . ^[10]
• 
  Los pliegues cutáneos inferiores de la fosa supraclavicular pueden dar la impresión de una reacción perióstica de la clavícula.

Si bien las radiografías de tórax son un método relativamente barato y seguro para investigar enfermedades del tórax, existen varias afecciones graves del tórax que pueden estar asociadas con una radiografía de tórax normal y pueden ser necesarios otros medios de evaluación para realizar el diagnóstico. Por ejemplo, un paciente con un infarto agudo de miocardio puede tener una radiografía de tórax completamente normal.

• 
  Radiografía de tórax PA invertida y realzada.
• 
  Tomografía computarizada proyectada que muestra la transición de las estructuras torácicas entre la vista anteroposterior y lateral.
• 
  Radiografía de tórax que muestra aumento de la opacidad en ambos pulmones, indicativo de neumonía.
• 
  Radiografía de tórax que muestra displasia broncopulmonar .
• 
  Radiografía de tórax tras la inserción de un desfibrilador cardioversor implantable , en la que se puede ver el generador de descargas en la parte superior izquierda del tórax y el cable eléctrico en el interior del corazón derecho. Nótese que ambas bobinas radiopacas se encuentran a lo largo del cable del dispositivo.

• Atlas de radiografía de tórax
• USUHS: Revisión básica de la radiografía de tórax
• Radiología de eMedicine: artículos sobre el tórax
• Base de datos de radiología torácica relacionada con la medicina de urgencias Archivado el 25 de julio de 2008 en Wayback Machine
• Introducción a la radiología de tórax: un tutorial para aprender a leer una radiografía de tórax
• Tutoriales de radiología torácica Tutoriales web gratuitos sobre anatomía torácica y neoplasias malignas pulmonares en radiología
• Yale: Introducción a la imagenología cardiotorácica