Articulo de referencia

método del índice de probabilidad de éxito

El método del índice de probabilidad de éxito (SLIM) es una técnica utilizada en el campo de la evaluación de la fiabilidad humana (HRA, por sus siglas en inglés) para evaluar l...

El método del índice de probabilidad de éxito (SLIM) es una técnica utilizada en el campo de la evaluación de la fiabilidad humana (HRA, por sus siglas en inglés) para evaluar la probabilidad de que ocurra un error humano durante la realización de una tarea específica. A partir de estos análisis, se pueden tomar medidas para reducir la probabilidad de que ocurran errores dentro de un sistema y, por lo tanto, conducir a una mejora en los niveles generales de seguridad. Existen tres razones principales para realizar una HRA: identificación de errores, cuantificación de errores y reducción de errores. Dado que existen varias técnicas utilizadas para estos fines, se pueden dividir en dos clasificaciones: técnicas de primera generación y técnicas de segunda generación. Las técnicas de primera generación funcionan sobre la base de la simple dicotomía de "encaja/no encaja" en la correspondencia de la situación de error con el contexto de la identificación y cuantificación de errores relacionados, mientras que las técnicas de segunda generación se basan más en la teoría en su evaluación y cuantificación de errores. Las técnicas HRA se han utilizado en una variedad de industrias, incluyendo la atención médica , la ingeniería , la energía nuclear, el transporte y el sector empresarial; cada técnica tiene diferentes usos dentro de diferentes disciplinas.

SLIM es un enfoque de análisis de decisiones para la evaluación de recursos humanos que utiliza el juicio de expertos para cuantificar los factores que influyen en el desempeño (PSF, por sus siglas en inglés); factores relacionados con los individuos, el entorno o la tarea, que pueden afectar positiva o negativamente el desempeño, por ejemplo, el tiempo disponible para la tarea. Estos factores se utilizan para derivar un índice de probabilidad de éxito (SLI, por sus siglas en inglés), un tipo de índice de preferencia, que se calibra con datos existentes para obtener una probabilidad final de error humano (HEP, por sus siglas en inglés). Los expertos eligen los PSF que deben considerarse, y son aquellos factores que se consideran más significativos en relación con el contexto en cuestión.

La técnica consta de dos módulos: MAUD ( descomposición de utilidad multiatributo ), que ajusta la probabilidad relativa de éxito al realizar una serie de tareas, dados los factores de rendimiento del sistema (PSF) que probablemente afecten al rendimiento humano; y SARAH (enfoque sistemático para la evaluación de la fiabilidad de los seres humanos), que calibra estas puntuaciones de éxito con tareas con valores HEP conocidos, para proporcionar una cifra global.

Fondo

SLIM fue desarrollado por Embrey et al. [1] para su uso en la industria nuclear estadounidense. Mediante este método, se establecen probabilidades relativas de éxito para diversas tareas, las cuales se calibran posteriormente mediante una transformación logarítmica .

Metodología SLIM

La metodología SLIM se divide en diez pasos, de los cuales los pasos 1 a 7 corresponden a SLIM-MAUD y los pasos 8 a 10 a SLIM-SARAH.

  1. Definición de situaciones y subconjuntos
    Tras la selección de un panel de expertos que llevará a cabo la evaluación, se les proporciona una descripción lo más detallada posible de la tarea, incluyendo la persona designada para realizarla y otros factores que probablemente influyan en su éxito. Una descripción exhaustiva es fundamental para garantizar que todos los miembros del grupo evaluador compartan una comprensión común de la tarea. Esto puede reforzarse mediante un debate grupal previo a la sesión del panel para alcanzar un consenso. Tras este debate, las tareas se clasifican en varios grupos según la homogeneidad de los factores de seguridad del producto (PSF) que las afectan. De este modo, se definen subconjuntos por aquellas tareas que comparten PSF específicos y por su ponderación dentro de cada subgrupo; esta ponderación es solo una aproximación en esta etapa del proceso.
  2. Obtención de PSF
    Se presentan conjuntos aleatorios de 3 tareas a expertos, quienes deben comparar una con las otras dos e identificar un aspecto en el que la tarea destacada difiera de las restantes; esta diferencia debe ser una característica que afecte la probabilidad de completar la tarea con éxito. A continuación, se les pide a los expertos que identifiquen los extremos inferior y superior del factor de estrés del sistema (PSF) identificado, es decir, la optimización del PSF en el contexto de la tarea dada. Por ejemplo, el PSF puede ser la presión del tiempo, por lo que los extremos de la escala podrían ser "Alto nivel de presión" a "Bajo nivel de presión". Otros posibles PSF pueden ser los niveles de estrés, la complejidad de la tarea o el grado de trabajo en equipo requerido. El objetivo de esta etapa es identificar los PSF que más influyen en las tareas, en lugar de obtener todos los posibles factores influyentes.
  3. Evaluación de las tareas en los PSF
    Los extremos de cada PSF individual, según lo identificado por el experto, se asignan a los valores 1 y 9 en una escala lineal . Utilizando esta escala, el experto debe asignar a cada tarea una calificación, entre los dos extremos, que refleje con precisión, según su criterio, las condiciones que se presentan en la tarea en cuestión. Es óptimo considerar cada factor por separado para que los juicios emitidos sean independientes de la influencia de otros factores que podrían afectar la opinión.
  4. Determinación del punto ideal y cálculos de escalado
    A continuación, se selecciona la calificación “ideal” para cada PSF en la escala construida. El ideal es el punto en el que el PSF degrada menos el rendimiento; por ejemplo, tanto una presión de tiempo baja como alta pueden contribuir a aumentar la probabilidad de fallo. El software MAUD reescala entonces todas las demás calificaciones realizadas en la escala en función de su distancia a este punto ideal, asignando un 1 a la más cercana y un 0 a la más alejada. Este proceso se repite para todos los PSF hasta que los expertos coinciden en que la lista de PSF se ha agotado y que todas las posiciones identificadas en la escala son correctas.
  5. controles de independencia
    Utilizando las cifras que representan la importancia relativa de cada tarea y su calificación en la escala correspondiente, se multiplican para obtener un Índice de Probabilidad de Éxito (IPE) para cada tarea. Para mejorar la validez del proceso, es necesario confirmar que cada una de las escalas utilizadas sea independiente, a fin de evitar solapamientos o dobles conteos en el cálculo general del índice.
    Para facilitar esta tarea de validación, el software MAUD comprueba las correlaciones entre las puntuaciones de los expertos en las diferentes escalas. Si las puntuaciones de las escalas indican una alta correlación , se consulta a los expertos para determinar si coinciden en sus interpretaciones de las puntuaciones en las dos escalas que muestran similitudes. En tal caso, se les pide que definan una nueva escala que combine el significado de las dos escalas correlacionadas individualmente. Si la correlación no es significativa, las escalas se consideran independientes. En este caso, el facilitador responsable debe tomar una decisión informada sobre si los PSF que muestran similitudes son realmente similares y, por lo tanto, debe garantizar una justificación sólida para la decisión final.
  6. Procedimiento de ponderación
    Esta etapa del proceso se centra en determinar la importancia que debe otorgarse a cada uno de los factores de seguridad del producto (PSF) en función de su influencia en el éxito de una tarea. Para ello, se consulta a los expertos sobre la probabilidad de éxito entre pares de tareas, considerando dos PSF previamente identificados. Al observar los cambios en la opinión de los expertos, se puede inferir la ponderación del efecto de cada PSF en el éxito de la tarea. Para mejorar la precisión del resultado, esta etapa debe realizarse de forma iterativa.
  7. Cálculo del SLI
    El índice de probabilidad de éxito para cada tarea se deduce utilizando la siguiente fórmula:
    SLIj=iRijWi{\displaystyle {\mbox{SLI}}_{j}=\sum _{i}R_{ij}W_{i}}
    Dónde
    • SLI j es el SLI para la tarea j
    • W i es el peso de importancia para la i- ésima PSF
    • R ij es la calificación escalada de la tarea j en la i- ésima PSF
    • x representa el número de PSF consideradas.
    Estos SLI son estimaciones de la probabilidad con la que pueden ocurrir diferentes tipos de errores.
  8. Conversión de SLI a probabilidades
    Los SLI calculados previamente deben transformarse en HEP, ya que son solo medidas relativas de la probabilidad de éxito de cada una de las tareas consideradas.
    La relación
    registroPAG=aSLI+b{\displaystyle \log P=a\,{\mbox{SLI}}+b}
    Se supone que existe entre los SLI y los HEP. P es la probabilidad de éxito y a y b son constantes; a y b se calculan a partir de los SLI de dos tareas donde el HEP ya se ha establecido.
  9. Análisis de límites de incertidumbre
    Los límites de incertidumbre pueden estimarse utilizando métodos de juicio de expertos, como el juicio de probabilidad absoluta (APJ).
  10. Uso de SLIM-SARAH para análisis de costo-efectividad
    Dado que SLIM evalúa los HEP en función de los PSF, considerados los principales factores determinantes de la fiabilidad humana, es posible realizar un análisis de sensibilidad modificando las puntuaciones de los PSF. Al considerar los PSF que pueden modificarse, el grado de cambio que se puede lograr y su importancia, es posible realizar un análisis de costo-beneficio para determinar la conveniencia de las mejoras propuestas (es decir, un análisis de escenarios) y la forma óptima de reducir los HEP calculados.

Ejemplo resuelto

El siguiente ejemplo ilustra bien cómo se utiliza la metodología SLIM en la práctica en el ámbito de la evaluación de riesgos para la salud (HRA, por sus siglas en inglés).

Contexto

En este contexto, un operario es responsable de la tarea de desacoplar una manguera de llenado de un camión cisterna de productos químicos . Existe la posibilidad de que el operario olvide cerrar una válvula ubicada aguas arriba de la manguera de llenado, lo cual es una parte crucial del procedimiento; si se pasa por alto, esto podría tener consecuencias adversas, de mayor impacto para el operario a cargo. El principal error humano preocupante en esta situación es "no cerrar la válvula V0204 antes de desacoplar la manguera de llenado". La operación de desacoplamiento requerida es una tarea relativamente sencilla y no requiere completarse junto con ninguna otra tarea; por lo tanto, si ocurre un fallo, tendrá un impacto catastrófico en lugar de mostrar efectos de manera gradual.

Entradas requeridas

Esta técnica también requiere un panel de expertos para realizar el análisis de riesgos humanos (ARH). El panel estaría compuesto, por ejemplo, por dos operadores con aproximadamente 10 años de experiencia en el sistema, un analista de factores humanos y un analista de confiabilidad con conocimientos del sistema y experiencia operativa. Se solicita al panel de expertos que determine un conjunto de factores de desempeño del sistema (FDS) aplicables a la tarea en cuestión dentro del contexto del sistema general. De estos, los expertos deben proponer los FDS identificados que consideren más importantes en las circunstancias del escenario. En este ejemplo, se supone que el panel propone 5 FDS principales para su consideración, que se cree que tienen el mayor impacto en el desempeño humano de la tarea: capacitación, procedimientos, retroalimentación, riesgo percibido y presión de tiempo.

Método

Clasificación PSF

Considerando la situación en el contexto de la tarea evaluada, se solicita al panel que identifique otros posibles errores humanos que puedan afectar el desempeño, como configurar incorrectamente o ignorar una alarma. Para cada uno de estos errores, los expertos deben determinar si es óptimo o subóptimo para la tarea evaluada, en una escala del 1 al 9, donde 9 representa la calificación óptima. A continuación, se presentan las calificaciones asignadas a cada uno de los tres errores humanos identificados:

Ponderación de la función de dispersión puntual (PSF)

Si cada uno de los errores humanos identificados tuviera la misma importancia, sería posible obtener la suma de cada fila de calificaciones y llegar a la conclusión de que la fila con la calificación total más baja —en este caso, la activación errónea de la alarma— era la más probable de ocurrir. En este contexto, como suele suceder, los expertos coinciden en que los factores de seguridad del paciente (PSF) mencionados anteriormente no tienen la misma ponderación. El riesgo percibido y la retroalimentación se consideran de suma importancia, el doble que la capacitación y los procedimientos, los cuales, a su vez, se consideran una vez y media más importantes que el factor tiempo. El factor tiempo se considera de mínima importancia en este contexto, ya que la tarea es rutinaria y, por lo tanto, no está limitada por el tiempo.

La importancia de cada factor se puede observar a través de la ponderación asignada, como se muestra a continuación. Cabe destacar que se han normalizado para que sumen la unidad.

Utilizando las cifras de ponderación escalada de los PSF y la ponderación de su importancia, ahora es posible calcular el Índice de Probabilidad de Éxito (SLI) para la tarea que se está evaluando.

Según los resultados de los cálculos, dado que el SLI para "alarma mal configurada" es el más bajo, esto sugiere que este es el error más probable que ocurra durante la realización de la tarea.

Sin embargo, estas cifras SLI aún no se expresan como probabilidades; solo indican la probabilidad de que ocurran los distintos errores. Las SLI determinan el orden en que es más probable que ocurran los errores; no delimitan las probabilidades absolutas de las PSF. Para convertir las SLI en HEP, primero es necesario estandarizar las cifras SLI; esto se puede hacer utilizando la siguiente formulación.

registro10HEP=aSLI+b{\displaystyle \log _{10}{\mbox{HEP}}=a\,{\mbox{SLI}}+b}

Resultado

Si las dos tareas para las que se conocen los HEP se incorporan al conjunto de tareas que se está cuantificando, entonces los parámetros de la ecuación se pueden determinar utilizando el método de ecuaciones simultáneas; utilizando el resultado de esto, se pueden cuantificar los valores desconocidos de HEP. En el ejemplo proporcionado, si se evaluaran dos tareas adicionales, por ejemplo A y B, que tuvieran valores de HEP de 0,5 y 10⁻⁴ respectivamente y SLI de 4,00 y 6,00 respectivamente, entonces la formulación sería:

registroHEP=1,85SLI+7.1{\displaystyle \log {\mbox{HEP}}=-1.85\,{\mbox{SLI}}+7.1}

Los valores HEP finales se determinarían de la siguiente manera:

V0204 = 0,0007
Error de ajuste de alarma = 0,14
Alarma ignorada = 0,0003

Referencias

  • EMBREY, DE, Humphreys, PC, rRosa, EA, Kirwan, B. y Rea, K., SLIM-MAUD: Un enfoque para evaluar las probabilidades de error humano utilizando el juicio estructurado de expertos. NUREG/CR-3518. 1984, Comisión Reguladora Nuclear de EE. UU.: Washington D. C.
  • Humphreys, P. (1995) Guía del evaluador de confiabilidad humana. Grupo de factores humanos en confiabilidad.
  • Kirwan, B. (1994). Una guía práctica para la evaluación de la confiabilidad humana. CPC Press.
  • Corlett, EN, & Wilson, JR (1995). Evaluación del trabajo humano: una metodología ergonómica práctica. Taylor & Francis.
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