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Strongyloidiasis

La estrongiloidiasis es una enfermedad parasitaria humana causada por el nematodo Strongyloides stercoralis , o a veces por el estrechamente relacionado S. fülleborni . Estos he...

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La estrongiloidiasis es una enfermedad parasitaria humana causada por el nematodo Strongyloides stercoralis , o a veces por el estrechamente relacionado S. fülleborni . Estos helmintos pertenecen a un grupo de nematodos llamados gusanos redondos . Estos gusanos intestinales pueden causar diversos síntomas en las personas, principalmente síntomas cutáneos, dolor abdominal , diarrea y pérdida de peso , pero también muchos otros síntomas específicos e inespecíficos en la enfermedad diseminada, y afecciones graves que ponen en peligro la vida debido a la hiperinfección. En algunas personas, particularmente aquellas que requieren corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores, Strongyloides puede causar un síndrome de hiperinfección que puede provocar la muerte si no se trata. El diagnóstico se realiza mediante análisis de sangre y heces. El medicamento ivermectina se usa ampliamente para tratar la estrongiloidiasis.

La estrongiloidiasis es un tipo de helmintiasis transmitida por el suelo . Las estimaciones más bajas postulan que afecta a entre 30 y 100  millones de personas en todo el mundo, [ 1 ] principalmente en países tropicales y subtropicales, mientras que las estimaciones más altas extrapolan de forma conservadora que la infección llega a más de 370 millones de personas. [ 2 ] Pertenece al grupo de enfermedades tropicales desatendidas , y los esfuerzos mundiales están dirigidos a erradicar la infección. [ 3 ]

Signos y síntomas

Diagrama que representa el ciclo de vida de Strongyloides Stercoralis.
Ciclo de vida de Strongyloides

La infección por Strongyloides se presenta en cinco formas. A medida que la infección progresa y las larvas maduran, pueden aparecer síntomas respiratorios ( síndrome de Löffler ). La infección puede entonces volverse crónica, con síntomas principalmente digestivos. Pueden presentarse síntomas respiratorios, cutáneos y digestivos de reinfección (cuando las larvas migran por el cuerpo) desde la piel hasta los pulmones y, finalmente, hasta el intestino delgado. Por último, el síndrome de hiperinfección causa síntomas en muchos sistemas orgánicos, incluido el sistema nervioso central . [ 4 ] [ 5 ]

Enfermedad no complicada

Con frecuencia asintomática . Los síntomas gastrointestinales incluyen dolor abdominal y diarrea y/o estreñimiento . Los síntomas pulmonares (incluido el síndrome de Löffler ) pueden ocurrir durante la migración pulmonar de las larvas filariformes. Puede haber infiltrado pulmonar en la investigación radiológica. Las manifestaciones dermatológicas incluyen erupciones urticariales en las nalgas y la cintura, así como larva currens . [ 6 ] Generalmente hay eosinofilia . La estrongiloidiasis puede volverse crónica y luego completamente asintomática.

Enfermedad diseminada

La estrongiloidiasis diseminada se produce cuando los pacientes con estrongiloidiasis crónica se inmunodeprimen . Es importante distinguir entre diseminación e hiperinfección. Se trata principalmente de una distinción semántica. Puede haber una diseminación leve, donde la carga parasitaria es relativamente baja pero causa síntomas insidiosos, o una diseminación extrema, que es la que describe el término hiperinfección. Así, la hiperinfección de diversos grados de diseminación grave puede presentarse con dolor abdominal, distensión, shock , complicaciones pulmonares y neurológicas , sepsis , hemorragia , malabsorción y, dependiendo de la combinación, el grado, el número y la gravedad de los síntomas, puede ser potencialmente mortal. Los gusanos entran al torrente sanguíneo desde la pared intestinal, permitiendo simultáneamente la entrada de bacterias intestinales como Escherichia coli . Esto puede causar síntomas como sepsis (infección del torrente sanguíneo) [ 7 ] , y las bacterias pueden propagarse a otros órganos donde pueden causar infecciones localizadas como meningitis [ 8 ] . La diseminación sin hiperinfección puede presentar, en menor grado, los síntomas mencionados y muchos otros.

La diseminación puede ocurrir muchas décadas después de la infección inicial [ 9 ] y se ha asociado con altas dosis de corticosteroides , trasplante de órganos , cualquier otro caso y causa de inmunosupresión, VIH , [ 10 ] [ 11 ] lepra lepromatosa , sífilis terciaria , anemia aplásica , desnutrición, tuberculosis avanzada y envenenamiento por radiación . [ 12 ] A menudo se recomienda que los pacientes que comienzan con inmunosupresión sean examinados para detectar estrongiloidiasis crónica; sin embargo, esto suele ser impracticable (las pruebas de detección a veces no están disponibles) y en los países desarrollados, la prevalencia de estrongiloidiasis crónica es mínima, por lo que la detección generalmente no es rentable, excepto en áreas endémicas. La realidad de los viajes globales y la necesidad de atención médica moderna y avanzada, incluso en el llamado "mundo desarrollado", exige que en áreas no endémicas haya pruebas y detección fácilmente accesibles para enfermedades tropicales desatendidas como la estrongiloidiasis.

No necesariamente hay eosinofilia en la enfermedad diseminada. La ausencia de eosinofilia en una infección limitada al tracto gastrointestinal puede indicar un mal pronóstico. [ 13 ] La eosinofilia suele estar ausente en la infección diseminada. Los esteroides también suprimen la eosinofilia, pero pueden provocar diseminación y una posible hiperinfección.

Las infecciones diseminadas agravadas por la inmunosupresión pueden provocar una amplia variedad y grado variable de síntomas dispares, dependiendo de la condición y otros aspectos biológicos del individuo, que pueden simular otras enfermedades o diagnósticos. Además de los numerosos síntomas gastrointestinales palpables y otros síntomas variados, a menudo se presenta caquexia drástica en medio de astenia, aunque las infecciones diseminadas graves pueden ocurrir en personas sin pérdida de peso, independientemente del índice de masa corporal .

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la identificación microscópica de larvas (rabditiformes y ocasionalmente filariformes) en las heces o el líquido duodenal . Puede ser necesario examinar varias muestras, aunque no siempre es suficiente, ya que el examen directo de las heces es relativamente poco sensible ; una sola muestra solo permite detectar larvas en aproximadamente el 25 % de los casos. [ 14 ] Pueden transcurrir hasta 4 semanas desde la infección inicial hasta la eliminación de las larvas en las heces.

Las heces pueden examinarse en preparaciones húmedas :

  • directamente
  • después de la concentración (formol-acetato de etilo)
  • tras la recuperación de las larvas mediante la técnica del embudo de Baermann
  • después del cultivo mediante la técnica del papel de filtro de Harada-Mori
  • después del cultivo en placas de agar

Las técnicas de cultivo son las más sensibles, pero no están disponibles de forma rutinaria en Occidente. En el Reino Unido, el cultivo está disponible en las Escuelas de Medicina Tropical de Liverpool o Londres. El examen directo debe realizarse en una muestra de heces recién recogida y sin dejar enfriar, ya que los huevos de anquilostoma eclosionan al enfriarse y las larvas son muy difíciles de distinguir de las de Strongyloides .

La detección de Strongyloides en las heces resulta negativa en hasta el 70% de las pruebas. Es importante realizar muestreos fecales frecuentes y biopsia duodenal si se sospecha una infección grave. El líquido duodenal puede examinarse mediante técnicas como la prueba de Enterotest o la aspiración duodenal. [ 15 ] Las larvas pueden detectarse en el esputo de pacientes con estrongiloidiasis diseminada.

Dada la escasa capacidad del examen de heces para diagnosticar Strongyloides , la detección de anticuerpos mediante ELISA puede ser útil. [ 16 ] La serología puede presentar reactividad cruzada con otros parásitos, permanecer positiva durante años después de un tratamiento exitoso o ser falsamente negativa en pacientes inmunocomprometidos. [ 14 ] [ 17 ] Los pacientes infectados también suelen tener un recuento elevado de eosinófilos , con un promedio de recuento absoluto de eosinófilos de 1000 en una serie. [ 18 ] La eosinofilia de una infección gastrointestinal puede fluctuar en respuesta a la eliminación de larvas, o puede estar permanentemente ausente en algunas infecciones diseminadas. Por lo tanto, la ausencia de eosinofilia no es evidencia de la ausencia de infección. La combinación de sospecha clínica, un anticuerpo positivo y eosinofilia periférica puede sugerir fuertemente una infección por Strongyloides.

Sería útil lograr avances significativos en la sensibilidad de los métodos de diagnóstico, ya que esto también resolvería el complejo problema de la prueba de curación. Si se logra un diagnóstico definitivo, es lógico pensar que la prueba de curación se vuelve fácilmente realizable. [ 19 ]

Tratamiento

El fármaco de elección consensuado para el tratamiento de la estrongiloidiasis no complicada es la ivermectina . Sin embargo, aunque se considera el fármaco principal de elección, estudios recientes han demostrado las dificultades de la ivermectina para curar la estrongiloidiasis. [ 20 ] La ivermectina no mata las larvas de Strongyloides , solo los gusanos adultos, por lo que puede ser necesario repetir la dosis para erradicar correctamente la infección. Existe un ciclo autoinfeccioso de aproximadamente dos semanas durante el cual se debe volver a administrar la ivermectina; sin embargo, puede ser necesario administrar dosis adicionales, ya que no matará a Strongyloides en la sangre ni a las larvas que se encuentren en lo profundo del intestino o en los divertículos. [ 21 ] Otros fármacos que pueden ser eficaces son el albendazol y el tiabendazol (25  mg/kg dos veces al día durante 5 días, 400  mg como máximo (generalmente)). [ 11 ] Todos los pacientes que estén en riesgo de estrongiloidiasis diseminada deben recibir tratamiento. No está clara la duración óptima del tratamiento para pacientes con infecciones diseminadas. [ 10 ]

El tratamiento de la estrongiloidiasis puede ser difícil y si se interrumpe antes de la eliminación completa, Strongyloides, a través del ciclo autoinfeccioso, puede vivir en individuos durante décadas; [ 22 ] incluso después de un tratamiento inicial o insuficiente. Por lo tanto, puede ser necesario continuar el tratamiento, el control de sangre y heces, incluso si los síntomas se resuelven temporalmente. Como se mencionó anteriormente, dado que algunas infecciones son insidiosamente asintomáticas y los análisis de sangre, relativamente costosos, a menudo no son concluyentes debido a falsos positivos o falsos negativos, [ 23 ] así como las muestras de heces pueden ser poco confiables en los diagnósticos, [ 24 ] todavía no existe un verdadero estándar de oro para la prueba de curación, lo que refleja la falta de una metodología de diagnóstico eficiente y confiable. [ 4 ] [ 19 ] [ 25 ] Un estándar objetivo de erradicación para la estrongiloidiasis es difícil de alcanzar debido al alto grado de sospecha necesario incluso para comenzar el tratamiento, la dificultad a veces de los únicos criterios diagnósticos definitivos para detectar y aislar larvas o Strongyloides adultos , la importancia del diagnóstico temprano, particularmente antes de los tratamientos con esteroides, [ 26 ] y la amplia variabilidad y exclusión/inclusión de diferentes conjuntos de síntomas difusos. Dejando de lado la atribución errónea de trastornos de parasitosis delirantes genuinas, [ 27 ] [ 28 ] [ 29 ] la estrongiloidiasis debería ser más conocida entre los profesionales médicos y se debería considerar seriamente para amplias campañas educativas en lugares geográficos afectados tanto dentro del mundo desarrollado semitropical como en otros lugares, así como en el mundo tropical en desarrollo donde, entre muchas otras enfermedades tropicales desatendidas, es endémica. [ 30 ] [ 31 ]

Se necesitan programas gubernamentales para ayudar a descontaminar las zonas endémicas y a proteger a las poblaciones afectadas de la infección. [ 32 ] Además, es necesario avanzar en el establecimiento de apoyo financiero para facilitar y cubrir medicamentos asequibles para las personas en las regiones y comunidades afectadas en riesgo, a fin de ayudar a continuar los tratamientos. [ 33 ]

Existen informes contradictorios sobre la eficacia de los tratamientos farmacológicos. Se ha documentado la ineficacia de la ivermectina y el aumento de la resistencia a los fármacos . [ 34 ] [ 35 ] La OMS señala que el albendazol es el menos eficaz. [ 36 ] El tiabendazol puede tener efectos secundarios graves y no está disponible en muchos países. [ 37 ] Se requieren avances importantes para impulsar el desarrollo de medicamentos y protocolos eficaces para la estrongiloidiasis y otras enfermedades tropicales desatendidas. [ 38 ]

El contagio a través de textiles, a diferencia de Enterobius vermicularis , carece de fundamento. Al igual que, en términos generales, el contagio de persona a persona de la infección asintomática y diseminada. Rara vez se ha transmitido a través de trasplantes de órganos. [ 39 ] Veteranos casados ​​de la Guerra de Vietnam que se infectaron, pero que nunca desarrollaron una hiperinfección significativa, vivieron durante varias décadas con una infección diseminada no debilitante, sin tratamiento, con esposas que nunca contrajeron la infección. [ 40 ] La contracción ocurre abrumadoramente por la exposición de la piel a cualquier suelo contaminado, tierra para macetas contaminada, aguas contaminadas, falta de saneamiento o factores ambientales como posibles vectores. Casi nunca, o extraordinariamente raramente, se ha documentado una transmisión de persona a persona (aparte del sexo homosexual masculino infectado), excepto por contacto cercano con la tos productiva de un individuo hiperinfectado muy enfermo. Se ha demostrado que es posible que ocurra en esa situación, o potencialmente en otros escenarios similares, se especula a través de las secreciones pulmonares de un individuo hiperinfectado grave. En tal caso, puede estar indicado el tratamiento para otros, si se considera necesario por proximidad, síntomas, precauciones, probables exposiciones a los mismos vectores o mediante el análisis de muestras serológicas y de heces, hasta que se erradique la infección. [ 41 ]

Antes de administrar esteroides, se recomienda realizar al menos una evaluación de la infección en individuos potencialmente susceptibles, incluso en aquellos remotamente vulnerables, para prevenir la escalada de la infección. No hacerlo en ciertas cohortes puede tener tasas de mortalidad extremadamente altas debido a la hiperinfección causada inadvertidamente por la inmunosupresión o la aplicación de ciertos esteroides. Por lo tanto, la extrema precaución con respecto a los riesgos iatrogénicos es crucial para evitar muertes u otras consecuencias adversas en el tratamiento, lo que, por supuesto, prefigura un diagnóstico correcto. [ 42 ] [ 43 ] Las personas con alta exposición a Strongyloides stercoralis pueden mitigar el riesgo de hiperinfección por estrongiloidiasis asociada con el tratamiento con corticosteroides, con el uso presuntivo de ivermectina. Dicha hiperinfección ha sido una preocupación particular durante la pandemia de COVID-19 debido al uso de corticosteroides para tratar la COVID-19. Los CDC y otros organismos internacionales recomiendan el uso de ivermectina para refugiados de áreas con riesgo de estrongiloidiasis. [ 44 ]

Durante la década de 1940, el tratamiento de elección consistía en comprimidos con recubrimiento entérico de 60  mg de violeta de genciana , tres veces al día, durante 16 días. [ 45 ] Se informó que la tasa de curación era de tan solo entre el 50 y el 70 por ciento, lo que requería repetir el tratamiento. Es posible que la tasa de curación fuera incluso menor que la publicada en la literatura, debido a la dificultad para diagnosticar positivamente la infección.

Epidemiología

Las estimaciones más bajas postulan que afecta a entre 30 y 100  millones de personas en todo el mundo, [ 1 ] principalmente en países tropicales y subtropicales, mientras que las estimaciones más altas extrapolan de forma conservadora que la infección llega a 370 millones de personas o más. [ 2 ] Pertenece al grupo de enfermedades tropicales desatendidas , y los esfuerzos mundiales están dirigidos a erradicar la infección. [ 3 ]

Historia

La enfermedad fue reconocida por primera vez en 1876 por el médico francés Louis Alexis Normand, que trabajaba en el hospital naval de Toulon ; identificó los gusanos adultos y los envió a Arthur René Jean Baptiste Bavay , afiliado al Consejo Superior de Salud de Francia, quien observó que se trataba de las formas adultas de las larvas encontradas en las heces. En 1883, el parasitólogo alemán Rudolf Leuckart realizó las primeras observaciones sobre el ciclo de vida del parásito, y el médico belga Paul Van Durme (basándose en las observaciones del parasitólogo alemán Arthur Looss ) describió el modo de infección a través de la piel. El parasitólogo alemán Friedrich Fülleborn describió la autoinfección y la forma en que la estrongiloidiasis afecta al intestino. El interés por la enfermedad aumentó en la década de 1940 cuando se descubrió que quienes habían contraído la infección en el extranjero y posteriormente habían recibido inmunosupresión desarrollaban el síndrome de hiperinfestación. [ 46 ]

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