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Terapia cognitivo-conductual para el insomnio

La terapia cognitivo-conductual para el insomnio ( TCC-I ) es una técnica terapéutica para tratar el insomnio sin medicamentos (o en combinación con ellos). La TCC-I es el trata...

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La terapia cognitivo-conductual para el insomnio ( TCC-I ) es una técnica terapéutica para tratar el insomnio sin medicamentos (o en combinación con ellos). La TCC-I es el tratamiento de primera línea para el insomnio [ 1 ] y probablemente más eficaz y aceptable que la farmacoterapia [ 2 ] . Su objetivo es mejorar los hábitos y comportamientos relacionados con el sueño mediante la identificación y modificación de los pensamientos y comportamientos que impiden que la persona duerma bien.

El primer paso para tratar el insomnio con TCC-I es identificar las causas subyacentes. Las personas con insomnio deben evaluar o someterse a una evaluación de sus patrones de sueño y tener en cuenta todos los factores posibles que puedan estar afectando su capacidad para dormir. Esto puede implicar llevar un diario de sueño durante un par de semanas, lo que puede ayudar a identificar patrones de pensamiento o comportamiento, factores estresantes, etc., que podrían estar contribuyendo al insomnio. [ 3 ]

Tras identificar las posibles causas subyacentes y los factores que contribuyen al insomnio, la persona puede comenzar a tomar medidas para mejorar su sueño. En la TCC-I, estas medidas incluyen el control de estímulos , la higiene del sueño , la restricción del sueño, el entrenamiento en relajación y la terapia cognitiva . Algunos especialistas del sueño también recomiendan la biorretroalimentación . [ 4 ] Por lo general, se combinan varios métodos en un plan de tratamiento integral. [ 5 ] Se sugiere que la restricción del sueño, el control de estímulos y la terapia cognitiva se encuentran entre los componentes más eficaces. [ 6 ]

La TCC-I es una forma eficaz de tratamiento para el insomnio tradicional, así como para el insomnio relacionado con, o causado por, trastornos del estado de ánimo , trastorno de estrés postraumático , cáncer y otras afecciones.

Componentes

Según esta técnica, las prácticas conductuales y cognitivas para tratar el insomnio son la restricción del sueño (restricción del tiempo en la cama), el control de estímulos (asociar la cama con el sueño) y la terapia cognitiva. [ 6 ]

Higiene del sueño

La higiene del sueño busca controlar el entorno y los comportamientos previos al sueño. Esto implica limitar las sustancias que pueden interferir con un sueño reparador, especialmente entre 4 y 6 horas antes de acostarse. Estas sustancias incluyen cafeína , nicotina y alcohol . A veces se recomienda un refrigerio ligero antes de dormir, como leche o mantequilla de maní. El entorno en el que se duerme y el que precede directamente al sueño también son muy importantes; los pacientes deben realizar actividades relajantes antes de acostarse, como leer, escribir, escuchar música relajante o tomar un baño. Es fundamental que limiten las actividades estimulantes, como ver televisión, usar la computadora o estar expuestos a luces brillantes.

Aunque la higiene del sueño es ampliamente aceptada, la evidencia científica aún es limitada [ 6 ] y la guía de práctica clínica de la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño desaconseja la higiene del sueño como terapia de un solo componente para el tratamiento del trastorno de insomnio crónico en adultos. [ 7 ] [ 8 ]

Control de estímulos

El control de estímulos tiene como objetivo asociar la cama con el sueño y limitar su asociación con comportamientos estimulantes. A las personas con insomnio se les guía para que hagan lo siguiente: [ 9 ]

  • Acostarse solo cuando estén cansados.
  • Limita las actividades en la cama a dormir y tener relaciones sexuales.
  • Levántate de la cama a la misma hora todas las mañanas.
  • Si no logra conciliar el sueño en veinte minutos, levántese y vaya a otra habitación .

Terapia de restricción del sueño

La restricción del sueño, [ 10 ] también conocida como terapia de restricción del sueño, es probablemente el paso más difícil de la TCC-I. Esto se debe a que la TCC-I implica inicialmente la restricción del sueño. Los insomnes suelen pasar mucho tiempo en la cama sin dormir, lo que la TCC-I considera que crea una asociación mental entre la cama y el insomnio. La cama, por lo tanto, se convierte en un lugar de frustración nocturna donde es difícil relajarse. Aunque es contraintuitivo, la restricción del sueño es un componente significativo y eficaz de la TCC-I. [ 6 ] Implica controlar el Tiempo en la Cama (TIB) en función de la eficiencia del sueño de la persona para restaurar el impulso homeostático del sueño y, por lo tanto, reforzar la "conexión cama-sueño". [ 11 ] La Eficiencia del Sueño (SE) es la medida del Tiempo Total de Sueño (TST) informado, la cantidad real de tiempo que el paciente suele poder dormir, en comparación con su TIB.

Eficiencia del sueño = Tiempo total de sueño / Tiempo en la cama

  • En primer lugar, el tiempo en la cama está limitado a un valor determinado, no inferior a 5 horas.
  • Aumente o disminuya el tiempo en la cama semanalmente en solo 20-30 minutos (o en 15 minutos cada cinco días).
  • Aumentar TIB si SE > 90% (o 85%)
  • Disminuir TIB si SE < 80% (o 85%) [ 11 ]

Este proceso puede tardar varias semanas o meses en completarse, dependiendo de la eficiencia inicial del sueño de la persona y de la eficacia del tratamiento en cada caso particular. (Según un experto, esto debería resultar en dormir entre 7 y 8 horas en aproximadamente seis semanas. [ 11 ] ) La somnolencia diurna es un efecto secundario durante la primera o segunda semana de tratamiento, por lo que quienes operan maquinaria pesada o no pueden permitirse la privación de sueño no deberían someterse a este proceso.

Las investigaciones han demostrado que la terapia de restricción del sueño produce efectos secundarios como fatiga/agotamiento , somnolencia extrema, disminución de la motivación/energía, dolor de cabeza / migraña , irritabilidad y cambios en el apetito . Sin embargo, la frecuencia y la intensidad de estos efectos secundarios se asociaron con una mejora en la calidad del sueño a lo largo del tratamiento. [ 12 ] En otro estudio, los resultados de los cuestionarios que medían el deterioro mediante la tarea de vigilancia psicomotora (PVT) y la escala de somnolencia de Epworth (ESS) se estabilizaron en un nivel normal a los 3 meses de seguimiento. [ 13 ]

También se ha demostrado que restringir el sueño es una medida eficaz, aunque generalmente temporal, para tratar la depresión . [ 14 ]

Terapia cognitiva

La terapia cognitiva dentro de la TCC-I no es sinónimo de las versiones de la terapia cognitivo-conductual que no están dirigidas al insomnio. Al tratar el insomnio, la terapia cognitiva se centra principalmente en brindar información sobre el sueño para abordar creencias y actitudes disfuncionales al respecto.

Los terapeutas cognitivos cuestionarán directamente la base lógica de estas creencias disfuncionales para señalar sus fallos. Si procede, el terapeuta creará una situación para que el individuo ponga a prueba estas creencias erróneas. Por ejemplo, muchas personas con insomnio creen que si no duermen lo suficiente, estarán cansadas todo el día siguiente. Entonces intentarán conservar energía quedándose quietas o echando una siesta. Estas respuestas son comprensibles, pero pueden agravar el problema, ya que no generan energía. Si, en cambio, una persona intenta activamente generar energía dando un paseo, hablando con un amigo y tomando suficiente sol, puede descubrir que la creencia original era una profecía autocumplida y no era cierta. [ 9 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]

Los mensajes que el terapeuta intenta comunicar al paciente son los siguientes: [ 18 ]

  • Tener expectativas realistas sobre la duración del sueño y la energía que el paciente puede esperar al día siguiente ayudará a controlar los pensamientos disfuncionales del paciente sobre las necesidades de un sueño saludable.
  • No se puede culpar al insomnio de todas las deficiencias que experimenta el paciente en su vida diaria (no todos los problemas desaparecerán una vez que el paciente pueda dormir); es importante saber esto, porque reduce algunas de las expectativas poco realistas sobre el sueño.
  • Intentar dormir no sirve de nada ; cuanto más se esfuerce, más tiempo permanecerá despierto el paciente.
  • No se debe dar demasiada importancia al sueño en la vida del paciente; no debe ser el punto central en torno al cual gire su vida.
  • Es fundamental evitar pensamientos catastróficos después de una noche de sueño poco reparador: el insomnio es desagradable, pero no perjudicial para la salud, al menos a corto plazo.
  • Desarrollar estrategias para afrontar los problemas de sueño recurrentes puede resultar útil, ya que los pacientes con insomnio tienen más probabilidades de experimentar trastornos del sueño en el futuro.

La preocupación es un factor común en el insomnio. Los terapeutas trabajan para controlar la preocupación y la rumiación mediante un registro de pensamientos, un cuaderno donde la persona anota sus inquietudes. De esta manera, el terapeuta y el paciente pueden abordar cada una de estas inquietudes individualmente.

Entrenamiento de relajación

El entrenamiento en relajación es un conjunto de prácticas que pueden ayudar a las personas a relajarse a lo largo del día y, en particular, antes de acostarse. Es útil para pacientes con insomnio que tienen dificultad para conciliar el sueño. Sin embargo, no está claro si es útil para quienes tienden a despertarse en mitad de la noche o muy temprano por la mañana. Las técnicas incluyen hipnosis , visualización guiada y meditación .

Intención paradójica

La intención paradójica es un método de tratamiento que consiste en indicarle al paciente que haga exactamente lo contrario de lo que ha estado haciendo en la cama: debe permanecer despierto y evitar dormirse. [ 5 ] El objetivo de este método es disminuir la ansiedad de desempeño que puede inhibir el inicio del sueño. [ 5 ] [ 19 ] La intención paradójica es un tratamiento eficaz para el insomnio de conciliación, pero podría no ser eficaz para el insomnio de mantenimiento o el insomnio mixto. [ 19 ]

Recomendación de tratamiento

Indicación

La TCC-I está indicada cuando se cumplen los siguientes criterios:

  1. El paciente refiere dificultades para conciliar o mantener el sueño. Estas dificultades le causan un malestar significativo y/o afectan su funcionamiento diario. Se excluyen las quejas de sueño no reparador sin problemas para conciliar o mantener el sueño.
  2. Estas dificultades no se deben principalmente a un trastorno del ritmo circadiano . En caso de un trastorno del ritmo circadiano, tratamientos como la fototerapia o las intervenciones cronobiológicas podrían ser más adecuados. Sin embargo, muchos pacientes con insomnio primario también presentan cierto grado de desregulación cronobiológica, por lo que una combinación de TCC-I e intervenciones cronobiológicas podría ser el mejor enfoque para estos pacientes.
  3. El paciente no presenta una enfermedad médica o psiquiátrica no diagnosticada o inestable que pueda interferir con la TCC-I o empeorarla. Por ejemplo, los pacientes con depresión mayor grave podrían carecer de los recursos necesarios para llevar a cabo correctamente algunas intervenciones de la TCC-I, y el fracaso en su aplicación podría reducir aún más su autoeficacia . Si es probable que el insomnio se resuelva con la resolución de la enfermedad comórbida, el tratamiento específico con TCC-I podría no ser necesario.
  4. El paciente presenta factores conductuales o psicológicos que contribuyen al mantenimiento del insomnio. Estos pueden ser comportamientos como acostarse temprano o tomar siestas durante el día. También pueden presentarse preocupaciones que interfieren con el sueño y tensión somatizada relacionada con el insomnio. Dado que la TCC-I se centra principalmente en estos factores, al menos uno de ellos debería estar presente.

La TCC-I puede estar indicada tanto para el insomnio primario como para el secundario. Se centra principalmente en cómo los pacientes afrontan los síntomas agudos del insomnio y cómo estos síntomas se mantienen y se cronifican. Estos factores de mantenimiento suelen ser relevantes tanto en el insomnio primario como en el secundario. [ 20 ]

Contraindicación

Debido a condiciones preexistentes o efectos secundarios indeseables, la TCC-I a veces puede ser un método de tratamiento indeseable. Algunos ejemplos de esto son:

  • El control de estímulos, que requiere que el paciente se levante de la cama y se traslade a otra habitación si no se duerme en 15-20 minutos, puede ser peligroso para aquellos con un riesgo elevado de caídas, como aquellos con movilidad reducida o con hipotensión ortostática . [ 20 ]
  • El entrenamiento en relajación, que puede utilizarse durante la TCC-I, puede provocar ansiedad paradójica. Esto podría ocurrir en hasta el 15 % de los pacientes. Quienes padecen trastorno de ansiedad generalizada y algunos pacientes con trastorno depresivo mayor pueden ser más susceptibles a ello. [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ]
  • El tratamiento de pacientes con trastorno bipolar puede aumentar el riesgo de pasar de la depresión a la manía; [ 23 ] también podría aumentar la somnolencia diurna hasta tal punto que conducir un automóvil u operar maquinaria ya no sea seguro. [ 20 ]
  • La restricción del sueño puede agravar otras afecciones preexistentes. Por ejemplo, la privación del sueño puede actuar como un factor desencadenante de crisis epilépticas . [ 24 ]

Eficacia

Los pacientes que se sometieron a TCC-I pasan más tiempo en las etapas tres y cuatro del sueño (también conocidas como sueño de ondas lentas , sueño delta o sueño profundo) y menos tiempo despiertos que aquellos tratados con zopiclona (también conocida como Imovane o Zimovane). Además, según una revisión realizada seis meses después, obtuvieron beneficios duraderos, mientras que la zopiclona no tuvo resultados duraderos. [ 15 ]

Cuando se comparó el hipnótico común zolpidem (más conocido como Ambien ) con la TCC-I, esta última tuvo un mayor impacto en el insomnio de conciliación. La TCC-I por sí sola no fue menos efectiva que la TCC-I combinada con Ambien. [ 25 ]

Se demostró que la TCC-I basada en computadora era comparable en efectividad a la TCC-I administrada por un terapeuta en un estudio clínico controlado con placebo . [ 26 ]

Un metaanálisis mostró que la adherencia y la efectividad están relacionadas en el tratamiento del sueño mediado por tecnología. [ 27 ]

Cuando la ansiedad relacionada con el sueño es causa de insomnio, algunas evidencias sugieren que componentes de la TCC-I, como la restricción del sueño, pueden empeorar la ansiedad. Una variante derivada de la TCC conocida como terapia de aceptación y compromiso (ACT) podría ser más eficaz en estos casos. [ 28 ]

Aplicación de la TCC-I para afecciones específicas

Trastornos del estado de ánimo

Los trastornos psiquiátricos del estado de ánimo , como el trastorno depresivo mayor (TDM) y el trastorno bipolar , están relacionados con los trastornos del sueño . La mayoría de las personas con diagnósticos psiquiátricos presentan una eficiencia del sueño y un tiempo total de sueño significativamente reducidos en comparación con los controles; en estos casos, la TCC-I puede utilizarse como opción de tratamiento. [ 29 ] Un estudio de 2008 demostró que complementar la medicación antidepresiva con TCC-I en pacientes con trastorno depresivo mayor e insomnio comórbido ayudó a aliviar los síntomas de ambos trastornos. [ 30 ]

Trastornos por estrés postraumático (TEPT)

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el trastorno de estrés postraumático complejo (TEPT-C) son trastornos de ansiedad que pueden desarrollarse después de que una persona experimenta un evento traumático. Los síntomas comunes del TEPT incluyen pesadillas , flashbacks e hiperactivación ( respuesta de lucha o huida ), todo lo cual puede provocar insomnio y fatiga de diversas maneras. [ 31 ]

Los estudios han demostrado que la TCC-I puede ofrecer mejoría a las personas con TEPT. Los participantes en los estudios mostraron una reducción de los síntomas del TEPT que provocan insomnio, como pesadillas y miedo general a dormir, después de someterse a la TCC-I. [ 32 ] [ 33 ] [ 1 ]

Otros estudios sugieren que la TCC-I en combinación con la terapia de ensayo de imágenes reduce aún más los síntomas del TEPT relacionados con el sueño. La terapia de ensayo de imágenes (TRI) es una técnica de terapia cognitivo-conductual modificada que se utiliza para tratar las pesadillas recurrentes. Esta técnica consiste en recordar la pesadilla, escribirla, modificar partes del sueño para convertirlo en algo positivo y ensayar el nuevo sueño para crear un cambio cognitivo que contrarreste el sueño original. [ 34 ]

Cáncer

Los pacientes con cáncer a menudo experimentan insomnio debido a consecuencias psicológicas, conductuales o físicas del diagnóstico y tratamiento del cáncer. [ 35 ] El insomnio puede afectar a los pacientes con cáncer a lo largo de la trayectoria de su tratamiento y potencialmente hasta la supervivencia. [ 35 ] [ 36 ] Por lo tanto, los supervivientes de cáncer también están en riesgo. [ 35 ] [ 36 ] [ 37 ] Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis han señalado que el insomnio es muy común ("hasta el 70%" [ 35 ] ) entre los supervivientes de cáncer. [ 35 ] [ 37 ] La TCC-I también es una opción viable de tratamiento del insomnio para los supervivientes. [ 37 ] Se ha demostrado que la TCC-I es un tratamiento eficaz en estos casos [ 37 ] ya que puede mejorar la calidad del sueño, el estado de ánimo, la calidad de vida general y disminuir la fatiga. [ 36 ] [ 37 ] [ 38 ] La TCC-I también es el método de intervención más eficaz para reducir el insomnio en pacientes con cáncer en comparación con otras intervenciones no farmacológicas. [ 39 ]

En comparación con otras intervenciones, como medicamentos u otras terapias, la TCC-I demostró ser la más eficaz para reducir el insomnio en pacientes con cáncer. [ 39 ] [ 40 ] La TCC-I no depende de intervenciones farmacéuticas para aliviar el insomnio en pacientes con cáncer, ni para proporcionar alivio del insomnio en aquellos supervivientes de cáncer que han completado el tratamiento. [ 38 ] En cambio, la terapia se centra directamente en el paciente para ayudar a identificar y cambiar los componentes psicosociales o pensamientos relacionados en pacientes con cáncer y supervivientes de cáncer que causan insomnio. [ 38 ] [ 41 ] Varias revisiones sistemáticas y metaanálisis, incluyendo trabajos con colegas de Garland, [ 38 ] Johnson, [ 37 ] y Squires, [ 36 ] encontraron que la TCC-I ayuda a reducir los síntomas de insomnio en pacientes con cáncer y supervivientes de cáncer , mejora la eficiencia del sueño y contribuye a una mejor calidad de vida general duradera. [ 36 ] [ 37 ] [ 38 ]

La investigación sobre la TCC-I específicamente para poblaciones con cáncer también se centra principalmente en poblaciones con cáncer de mama (CM), lo que podría limitar la aplicación general de ciertos hallazgos. [ 42 ] Las pacientes con CM tienen algunas de las tasas más altas de insomnio en comparación con otros tipos de cáncer, lo que explica por qué existe este enfoque de investigación. [ 41 ] Múltiples factores contribuyen a esta alta tasa de insomnio, desde el manejo, así como los tratamientos para pacientes y supervivientes de cáncer de mama . [ 41 ] Un metaanálisis ha demostrado que la TCC-I es una intervención eficaz "para reducir el insomnio y mejorar la calidad del sueño en mujeres con CM" [ 41 ] con un efecto duradero. [ 41 ]

Aunque se ha reconocido que la TCC-I reduce el insomnio en supervivientes de cáncer, la mayoría de las investigaciones realizadas para demostrar este impacto no han sido representativas de los supervivientes de cáncer pertenecientes a minorías raciales y étnicas. [ 43 ] En un estudio sistemático reciente y extenso para determinar esta representatividad, se reveló que la mayoría de los estudios que presentaban la TCC-I como el "tratamiento de referencia para el insomnio" [ 43 ] en supervivientes de cáncer se realizaron principalmente con participantes blancos no hispanos. [ 43 ] Estos resultados indican que la eficacia de la TCC-I "no puede generalizarse más allá de los supervivientes de cáncer blancos" [ 43 ] porque podrían producirse resultados diferentes si se aplicara a participantes de diversas razas y etnias. [ 43 ] Las futuras investigaciones deben incluir a estos participantes para proporcionar recomendaciones precisas y garantizar la diversidad y la inclusión. [ 43 ]

Sesión de telesalud

La TCC-I tradicional y típica se ha impartido tanto en formatos individuales como grupales, aunque la investigación ha confirmado que otros formatos son igualmente efectivos cuando la TCC-I presencial no es factible para pacientes y supervivientes de cáncer. [ 36 ] [ 37 ] [ 38 ] [ 41 ] Existe una creciente investigación que estudia la efectividad de la TCC-I para pacientes y supervivientes de cáncer impartida a través de métodos en línea o digitales. [ 41 ] Se ha encontrado que este tipo de TCC-I digital, también conocida generalmente como TCC-I computarizada, iCBT-I y más, es efectiva. [ 37 ] [ 38 ] [ 41 ] [ 44 ] Los hallazgos actuales respaldan la eficacia de la TCC-I impartida por internet para supervivientes de cáncer [ 37 ] [ 38 ] [ 41 ] y tuvieron efectos duraderos similares en todos estos formatos de impartición. [ 41 ] La TCC-I digital comprende los componentes esenciales de la TCC-I administrados a través de medios en línea como aplicaciones, servicios de telesalud , etc. [ 37 ] [ 38 ] [ 41 ] El uso clínico de la TCC-I digital puede variar desde una herramienta complementaria después de sesiones de terapia presenciales hasta una práctica de terapia completamente en línea. [ 41 ] [ 45 ] La TCC-I digital también permite que más personas accedan a esta terapia, proporciona una mayor sensación de confidencialidad para los pacientes y puede aumentar la eficiencia de los clínicos en la administración de este tratamiento al hacer que las cargas de trabajo sean más manejables. [ 41 ] [ 46 ]

Otras condiciones

En estudios que examinan a personas que sufren de insomnio inducido por dolor crónico a través de la hiperactivación, se ha demostrado que la TCC-I mejora la continuidad del sueño y reduce el deterioro en el funcionamiento diario. [ 47 ]

La TCC-I también es eficaz en pacientes geriátricos con insomnio. La medicación puede ser problemática en estos pacientes debido a contraindicaciones, y podrían preferir la psicoterapia a la medicación; por lo tanto, debería considerarse como una opción de tratamiento para ellos. [ 48 ]

Opciones de tratamiento alternativas

Algunas terapias pueden aplicarse como complementarias o como alternativa a la TCC-I.

Las técnicas de aceptación y atención plena pueden utilizarse además de la TCC-I, ya que algunos pacientes con insomnio pueden beneficiarse de conceptos como la aceptación y la defusión cognitiva . En el caso del insomnio, esto implicaría la aceptación sin prejuicios de las fluctuaciones en la capacidad para conciliar el sueño y de los pensamientos y sentimientos que interfieren con él, así como el desapego cognitivo de las creencias disfuncionales y los pensamientos automáticos. [ 49 ] Un estudio de 2014 sugiere que la terapia de aceptación y compromiso podría incluso ser eficaz en pacientes que no responden a la TCC-I. [ 50 ]

La biorretroalimentación es un tratamiento eficaz para el insomnio y figura en las guías de tratamiento de la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño . Esta terapia incluye retroalimentación visual o auditiva de, por ejemplo, la actividad EEG o EMG . Esto puede ayudar a los pacientes con insomnio a controlar su activación fisiológica . [ 19 ] [ 51 ]

También se ha investigado la utilidad de los componentes individuales de la TCC-I cuando se administran como monoterapias o terapias multicomponente sin terapia cognitiva. Una revisión sistemática de 2023 [ 52 ] demostró que el control de estímulos y la restricción del sueño son opciones de tratamiento eficaces para el insomnio en adultos mayores. Asimismo, indicó que, al combinarse, generan mejoras de una magnitud similar a la de la TCC-I completa, en tan solo dos sesiones terapéuticas. [ 52 ]

Referencias

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