Dislocación de hombro

En más del 95 % de las luxaciones de hombro , el húmero se desplaza anteriormente . ^{[ 13 ]} En la mayoría de ellas, la cabeza del húmero queda alojada bajo la apófisis coracoides , lo que se denomina luxación subcoracoidea. También pueden producirse luxaciones subglenoideas , subclaviculares y , muy raramente, intratorácicas o retroperitoneales . ^{[ 14 ]}

Las luxaciones anteriores suelen ser causadas por un golpe directo o una caída sobre un brazo extendido. La persona generalmente mantiene el brazo en rotación externa y ligeramente abducido . ^{[ 12 ]}

Una lesión de Hill-Sachs es una impactación de la cabeza del húmero que queda tras ser dejada por el borde glenoideo durante una luxación. ^{[ 11 ]} Las deformidades de Hill-Sachs ocurren en el 35-40% de las luxaciones anteriores. Se pueden observar en una radiografía frontal cuando el brazo está en rotación interna. ^{[ 15 ]} Las lesiones de Bankart son rupturas del labrum glenoideo con o sin avulsión de un fragmento óseo. ^{[ 12 ]}

Puede producirse daño en la arteria axilar ^{[ 16 ]} y el nervio axilar (C5, C6). El nervio axilar se lesiona en el 37%, siendo la estructura más frecuentemente lesionada con este tipo de lesión. ^{[ 17 ]} Otras lesiones nerviosas asociadas comunes incluyen la lesión del nervio supraescapular (29%) y el nervio radial (22%). ^{[ 17 ]} El daño del nervio axilar produce un debilitamiento o parálisis del músculo deltoides y, a medida que el deltoides se atrofia unilateralmente, se pierde el contorno redondeado normal del hombro. Una persona con lesión del nervio axilar tendrá dificultad para abducir el brazo desde aproximadamente 15° alejado del cuerpo. El músculo supraespinoso inicia la abducción desde una posición de aducción completa .

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  Una luxación anterior del hombro
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  Luxación anterior del hombro derecho. Radiografía AP.
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  Luxación anterior del hombro derecho. Radiografía en proyección Y.

Las luxaciones posteriores son poco frecuentes y suelen deberse a la contracción muscular provocada por una descarga eléctrica o una convulsión. ^{[ 11 ]} Pueden ser causadas por un desequilibrio de fuerza en los músculos del manguito rotador. Las personas con luxación de hombro suelen presentar el brazo en rotación interna y aducción, y muestran un aplanamiento de la parte anterior del hombro con una apófisis coracoides prominente.

Las luxaciones posteriores pueden pasar desapercibidas, especialmente en personas mayores ^{[ 18 ]} y en personas que se encuentran en estado de traumatismo inconsciente. ^{[ 19 ]} Se observó un intervalo promedio de 1 año entre la lesión y el diagnóstico en una serie de 40 personas. ^{[ 20 ]}

La luxación inferior es la menos frecuente, presentándose en menos del 1 % de los casos. Esta afección también se denomina luxación erecta, ya que el brazo parece mantenerse permanentemente elevado o detrás de la cabeza. ^{[ 21 ]} Se produce por una hiperabducción del brazo que fuerza la cabeza del húmero contra el acromion. ^{[ 22 ]} Este tipo de lesiones presenta una alta tasa de complicaciones, dado que es probable que se produzcan numerosas lesiones vasculares, neurológicas, tendinosas y ligamentosas como consecuencia de este mecanismo de lesión.

Existen múltiples técnicas que se pueden utilizar para reducir una luxación anterior de hombro, incluyendo técnicas dirigidas por el clínico y técnicas de autorreducción. ^{[ 23 ]}

Las técnicas dirigidas por el clínico ^{[ 9 ]} incluyen la manipulación escapular, la rotación externa, Cunningham, Milch, tracción, Spaso, Fares, Fulcrum, Kocher, hipocrática y reducción posterior del hombro. ^{[ 5 ]}

Las técnicas de autorreducción ^{[ 9 ]} incluyen la técnica de Stimson, que consiste en que el paciente se acueste boca abajo con el brazo afectado colgando del borde de una superficie elevada, como una mesa, con una pesa de 5 a 15 libras en la mano, lo que generalmente produce la reducción en 30 minutos. ^{[ 5 ]} Otros métodos incluyen doblar la rodilla del mismo lado del hombro dislocado a 90º, envolver las manos alrededor de la rótula y encoger los hombros hacia adelante hasta que el hombro afectado vuelva a su lugar.

El dolor durante los procedimientos puede controlarse mediante sedación y analgesia o mediante la inyección de lidocaína en la articulación del hombro. ^{[ 24 ]} La inyección de lidocaína en la articulación puede ser menos costosa y más rápida. ^{[ 3 ]} Si no es posible recolocar el hombro en la sala de urgencias, puede ser necesario hacerlo en el quirófano. ^{[ 1 ]} Esta situación se presenta en aproximadamente el 7 % de los casos. ^{[ 1 ]}

^{[ 25 ]} El procedimiento de Stimson es la técnica de reducción de hombro menos dolorosa y más utilizada. En este procedimiento, se coloca un peso en la muñeca mientras el brazo lesionado cuelga de una mesa de exploración durante 20 a 30 minutos. Luego, el brazo se rota lentamente hasta que el hombro se recoloca. Se utilizan sedantes en el procedimiento de Stimson y, tras la primera reducción de Stimson para una luxación aguda de hombro, se requiere el uso de un cabestrillo durante 2 a 4 semanas.

No hay evidencia sólida de una diferencia en los resultados cuando el brazo se inmoviliza en rotación interna versus externa después de una luxación anterior de hombro. ^{[ 26 ] [ 27 ]} Un estudio de 2008 con 300 personas durante casi seis años encontró que la inmovilización convencional del hombro con un cabestrillo no ofreció ningún beneficio. ^{[ 28 ]}

En adultos jóvenes que realizan actividades muy exigentes, se puede considerar la cirugía de hombro . ^{[ 29 ]} Se pueden utilizar técnicas de cirugía artroscópica para reparar el labrum glenoideo , los ligamentos capsulares , la inserción de la cabeza larga del bíceps o la lesión SLAP , o para tensar la cápsula del hombro. ^{[ 30 ]}

La cirugía de estabilización artroscópica ha evolucionado a partir de la reparación de Bankart , un tratamiento quirúrgico tradicional para la inestabilidad anterior recurrente del hombro. ^{[ 31 ]} Sin embargo, se ha demostrado que la tasa de fracaso tras la reparación de Bankart aumenta notablemente en personas con pérdida ósea significativa de la cavidad glenoidea (cavidad). ^{[ 32 ]} En estos casos, se han reportado mejores resultados con algún tipo de aumento óseo de la cavidad glenoidea, como la operación de Latarjet . ^{[ 33 ] [ 34 ] [ 35 ]}

Aunque la luxación posterior es mucho menos frecuente, la inestabilidad que le sigue no es menos problemática y, de nuevo, puede ser necesario algún tipo de aumento óseo para controlarla. ^{[ 36 ]} Los ligamentos dañados, incluidas las roturas del labrum, que se producen como resultado de las luxaciones posteriores pueden tratarse mediante artroscopia.

Persisten situaciones caracterizadas por inestabilidad multidireccional que no han respondido satisfactoriamente a la rehabilitación, según la clasificación AMBRI previamente mencionada. Esto suele deberse a una cápsula excesivamente estirada y redundante que ya no ofrece estabilidad ni soporte. Tradicionalmente, esto ha respondido bien a un procedimiento de "reducción" conocido como desplazamiento capsular inferior abierto. ^{[ 37 ]} Más recientemente, el procedimiento se ha realizado mediante artroscopia, en lugar de cirugía abierta, con resultados comparables. ^{[ 37 ]} Últimamente, el procedimiento se ha llevado a cabo utilizando tecnología de radiofrecuencia para reducir la cápsula redundante del hombro (reducción capsular térmica); ^{[ 38 ]} si bien los resultados a largo plazo de este desarrollo aún no están comprobados, estudios recientes muestran que la reducción capsular térmica tiene mayores tasas de fracaso con el mayor número de casos de recurrencia de inestabilidad y reintervención. ^{[ 35 ]}

La fisioterapia es fundamental para prevenir la luxación recurrente del hombro afectado. Los principales objetivos de la fisioterapia son restaurar el rango de movimiento, la fuerza y ​​la función, minimizando el dolor y las molestias. ^{[ 39 ] [ 40 ]} Los ejercicios específicos, las series, las repeticiones y la duración varían según la situación particular del paciente y la preferencia del terapeuta, pero generalmente implican algún tipo de estiramiento del hombro afectado, seguido del uso de bandas de resistencia y/o pesas ligeras, y finalmente el uso de levantamiento de pesas para mejorar la fuerza. La fisioterapia también busca aumentar la fuerza de los músculos circundantes del hombro, lo que ayuda a estabilizarlo y disminuir la probabilidad de luxaciones recurrentes. ^{[ 40 ]}

Tras la reducción de hombro, a la mayoría de las personas se les brindan consejos de autocuidado para la recuperación, como ejercicios en casa, pero algunas reciben fisioterapia adicional. Un ensayo controlado aleatorizado mostró una función del hombro similar después de 6 meses entre quienes recibieron solo consejos de autocuidado y quienes recibieron fisioterapia adicional. Ambos grupos también presentaron un número similar de complicaciones. ^{[ 41 ] [ 42 ]}