Disfunción de la pars intermedia de la hipófisis

La glándula pituitaria consta de tres partes: la pars nervosa , la pars intermedia y la pars distalis . La estructura más importante para la PPID, la pars intermedia , está regulada por el hipotálamo . Las neuronas del hipotálamo inervan células conocidas como melanotropos dentro de la pars intermedia , liberando dopamina que luego se une a los receptores de dopamina en los melanotropos. La activación de estos receptores de dopamina conduce a la inhibición de la producción de proopiomelanocortina (POMC) en estas células. ^{[ 1 ]}

En los caballos afectados por PPID, la dopamina no se produce en estas neuronas, lo que resulta en niveles de dopamina de aproximadamente el 10 % del nivel que normalmente se encuentra en la pars intermedia . ^{[ 2 ]} Se cree que esto se debe a la neurodegeneración de las neuronas, secundaria a la formación de radicales libres y al estrés oxidativo . ^{[ 3 ]} Sin la regulación de la dopamina, la pars intermedia desarrolla hiperplasia y formación de adenomas , lo que lleva a un agrandamiento considerable y a una producción excesiva de POMC. Estos adenomas también tienen el potencial de comprimir el hipotálamo y el quiasma óptico . ^{[ 1 ] [ 2 ]}

La POMC producida por las células melanotropas de la pars intermedia se escinde en hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y β-lipotropina (β-LPH). La mayor parte de la ACTH ^{[ 1 ]} se escinde posteriormente en α-MSH y péptido intermedio similar a la corticotropina (CLIP). Se cree que el CLIP influye en la resistencia a la insulina subsiguiente que se observa en caballos con PPID. ^{[ 4 ]}

La ACTH también es producida por las células corticotropas en la pars distalis de la hipófisis equina. En un caballo normal, esto representa la mayor parte de la producción de ACTH. La ACTH producida por la pars distalis está sujeta a retroalimentación negativa en un caballo normal, por lo que los niveles altos de cortisol reducen la producción de ACTH por la hipófisis, reduciendo posteriormente los niveles de cortisol. En un caballo con PPID, los niveles de ACTH son altos como resultado de la producción de la pars intermedia , pero esta no está sujeta a la regulación por retroalimentación negativa. A pesar de los altos niveles de ACTH, los niveles de cortisol varían y, a veces, son inferiores a lo normal. Además, la hiperplasia de la corteza suprarrenal es infrecuente. ^{[ 1 ]} Por lo tanto, el papel de la ACTH aún no se comprende del todo.

Los hemogramas completos y los perfiles bioquímicos séricos pueden ser normales en los caballos afectados. ^{[ 9 ]} La hiperglucemia persistente y la glucosuria son muy frecuentes. ^{[ 1 ]} Puede presentarse hiperlipidemia, especialmente en ponis. ^{[ 1 ]} Otras anomalías asociadas a la enfermedad incluyen anemia leve, neurofilia, linfopenia, eosinopenia y aumento de las enzimas hepáticas. ^{[ 2 ]}

El PPID es un síndrome distinto del síndrome metabólico equino (SME), aunque ambos síndromes suelen coexistir en el mismo caballo. Los caballos con PPID tienen riesgo de desarrollar SME, y los caballos con SME pueden desarrollar PPID con la edad, por lo que ambas enfermedades pueden presentarse simultáneamente.

Los caballos afectados por PPID y sin EMS no suelen presentar adiposidad regional y podrían no tener un mayor riesgo de laminitis. ^{[ 12 ]} Sin embargo, los caballos con PPID y EMS tienden a tener un mayor riesgo de laminitis en comparación con los caballos con EMS únicamente. El tratamiento y el manejo difieren entre ambas endocrinopatías, por lo que su diferenciación es importante. ^{[ 13 ]}

Esta prueba también puede denominarse «ACTH en reposo», «ACTH endógena» o «ACTH basal». La mayor parte de la ACTH producida en caballos sanos proviene de las células corticotropas de la pars distalis, y se cree que solo el 2 % proviene de las células melanotropas de la pars intermedia. En caballos con PPID, las células melanotropas producen concentraciones anormalmente altas de ACTH. ^{[ 8 ]} Por lo tanto, las concentraciones basales de ACTH plasmática, que miden los niveles sanguíneos de ACTH circulante, pueden ser útiles para diagnosticar la enfermedad. ^{[ 14 ]}

Los niveles de ACTH fluctúan naturalmente en caballos sanos, con un aumento significativo en otoño (de agosto a octubre) en caballos norteamericanos. Los caballos con PPID presentan un aumento similar, pero mucho más significativo, en otoño. Por lo tanto, debe utilizarse un rango de referencia ajustado estacionalmente que se correlacione con la época del año en que se toma la muestra. ^{[ 8 ]} No utilizar un rango de referencia ajustado estacionalmente puede dar lugar a resultados falsos positivos en caballos sanos si se les toma la muestra en otoño. ^{[ 14 ]} Se creía que las pruebas otoñales eran más sensibles y específicas que las realizadas en otras épocas del año; sin embargo, este concepto ha sido cuestionado recientemente. ^{[ 5 ] [ 14 ]} Los niveles basales de ACTH en plasma pueden aumentar si el caballo está gravemente enfermo o bajo mucho estrés o dolor, como en el caso de la laminitis. Sin embargo, tales eventos deben ser bastante significativos para confundir los resultados. ^{[ 8 ]} Además, los niveles de ACTH pueden no aumentar significativamente al principio de la enfermedad, lo que puede dar lugar a falsos negativos. ^{[ 15 ]}

Los receptores de la hormona liberadora de tirotropina (TRH) están presentes tanto en los melanotropos de la pars intermedia como en los corticotropos de la pars distalis. La administración de TRH exógena provoca un aumento de ACTH y α-MSH en el plasma de caballos normales y con PPID. En ambos casos, la ACTH plasmática alcanza su pico máximo entre 2 y 10 minutos después de la administración, antes de descender lentamente a niveles normales en el transcurso de una hora. Sin embargo, los caballos con PPID muestran un pico mucho mayor que los caballos normales, especialmente en otoño. ^{[ 8 ]} La prueba es relativamente sencilla y consiste en tomar una muestra de sangre antes de la administración de TRH y otra 10 o 30 minutos después. ^{[ 15 ] [ 14 ]}

Actualmente, la TRH no está autorizada para su uso en caballos y puede causar diversos efectos secundarios, como bostezos, flehmen, temblores musculares y tos. ^{[ 16 ]} Se cree que esta prueba tiene mayor sensibilidad que otras, pero presenta inconvenientes como el costo, la disponibilidad de TRH, la repetibilidad limitada y la falta de intervalos de referencia estacionales definidos. ^{[ 8 ] [ 14 ] [ 17 ]} Debido a la falta de referencias estacionales, solo se recomienda su uso de diciembre a junio. ^{[ 15 ]}

La prueba de supresión con dexametasona consiste en administrar dexametasona , un glucocorticoide sintético , al caballo y medir sus niveles séricos de cortisol antes y 19-24 horas después de la inyección. En un caballo sano, la administración de dexametasona produce una retroalimentación negativa en la hipófisis, lo que resulta en una disminución de la producción de ACTH por la pars distalis y, por lo tanto, una disminución de la síntesis de cortisol a nivel de la glándula suprarrenal . Un caballo con PPID, que tiene una pars intermedia hiperactiva no regulada por los niveles de glucocorticoides, no suprime la producción de ACTH y, por lo tanto, los niveles de cortisol permanecen altos. Pueden ocurrir falsos negativos en las primeras etapas de la enfermedad. ^{[ 1 ]} Además, la administración de dexametasona puede aumentar el riesgo de laminitis en caballos ya propensos a la enfermedad. ^{[ 8 ]} Por estas razones, la prueba de supresión con dexametasona no se recomienda actualmente para el diagnóstico de PPID.

Aunque las proporciones de corticoides a creatinina suelen ser más elevadas en caballos con PPID, esta prueba produce numerosos falsos positivos y falsos negativos, por lo que no se recomienda. ^{[ 1 ]}

Los niveles de cortisol plasmático en reposo pueden estar ligeramente elevados en caballos afectados, pero generalmente se encuentran dentro de los límites normales o por debajo de ellos. Además, las elevaciones pueden deberse al estrés, a enfermedades concomitantes y a variaciones individuales. Por lo tanto, los niveles de cortisol en reposo por sí solos no son suficientes para diagnosticar o descartar la presencia de PPID. ^{[ 2 ]}

Los caballos con sospecha de PPID deben someterse a pruebas tanto para la enfermedad como para la disfunción de la insulina (véase más abajo). Los caballos que muestren signos evidentes de PPID probablemente tendrán un resultado positivo en la prueba de ACTH endógena. Los caballos con enfermedad en etapa temprana pueden presentar un resultado falso negativo. En estos caballos, la prueba de estimulación con hormona liberadora de tirotropina debe utilizarse como prueba de detección inicial o para confirmar un resultado falso negativo de ACTH en reposo. ^{[ 15 ]}

Debido a la fuerte relación entre el PPID y la resistencia a la insulina, se recomienda realizar pruebas a todos los caballos con sospecha o confirmación de padecer PPID. Existen dos pruebas comúnmente utilizadas para la resistencia a la insulina: la prueba de glucosa oral y la concentración de insulina en sangre en ayunas. ^{[ 18 ]}

La determinación de la concentración de insulina en ayunas consiste en administrar al caballo una sola porción de heno a las 10 p. m. la noche anterior a la prueba, y extraer una muestra de sangre a la mañana siguiente. Se miden los niveles de insulina y glucosa en sangre. La hiperinsulinemia sugiere resistencia a la insulina, pero una insulina en ayunas normal o baja no descarta la PPID. Esta prueba es fácil de realizar, pero menos sensible que la prueba de glucosa oral. ^{[ 15 ]} Se recomienda su uso en casos donde el riesgo de laminitis hace que la prueba de glucosa oral sea potencialmente insegura. ^{[ 19 ]}

La prueba de glucosa oral también requiere administrar al caballo solo una hojuela de heno a las 10 p. m. la noche anterior a la prueba. A la mañana siguiente, se administra jarabe de maíz karo por vía oral y se miden los niveles de glucosa e insulina a los 60 y 90 minutos después de la administración. Los niveles de insulina normales o excesivamente altos son diagnósticos. Sin embargo, los resultados equívocos de la prueba requieren repetir la prueba en una fecha posterior o realizar una prueba diferente. ^{[ 15 ]} Una prueba similar está disponible fuera de los EE. UU., en áreas donde los productos de jarabe de maíz son menos accesibles, donde a los caballos se les da una comida matutina de paja con polvo de dextrosa y se miden los niveles de insulina en sangre 2 horas después. ^{[ 19 ]}

Los principales métodos de manejo incluyen ejercicio y cambios en la dieta, además del tratamiento de PPID. El objetivo principal es la reducción de peso en un animal obeso. Los cambios en la dieta incluyen limitar el acceso al pasto y reducir o eliminar el grano. Los animales obesos suelen mantenerse mejor con una dieta que consiste en un balanceador de ración y heno, suministrado al 1,5 % del peso corporal y reduciéndolo si es necesario. ^{[ 19 ]} El alimento debe seleccionarse en función de sus bajos niveles de carbohidratos no estructurales (CNE). Los niveles de CNE del heno pueden reducirse remojándolo en agua fría durante 30 minutos. ^{[ 19 ]}

Se aumenta el ejercicio en caballos sin laminitis. Los animales resistentes a la pérdida de peso, a pesar de los cambios en la dieta y el ejercicio, pueden recibir levotiroxina para aumentar el metabolismo. También se puede usar metformina para reducir la absorción de glucosa a través del tracto intestinal. ^{[ 19 ]}