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Glomeruloesclerosis segmentaria focal

La glomeruloesclerosis segmentaria focal ( GSF ) es un hallazgo histopatológico de cicatrización (esclerosis) de los glomérulos y daño a los podocitos renales . [ 2 ] [ 3 ] Este...

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La glomeruloesclerosis segmentaria focal ( GSF ) es un hallazgo histopatológico de cicatrización (esclerosis) de los glomérulos y daño a los podocitos renales . [ 2 ] [ 3 ] Este proceso daña la función de filtración del riñón, lo que resulta en la presencia de proteínas en la orina debido a la pérdida de proteínas. [ 3 ] La GSF es una causa principal de pérdida excesiva de proteínas —síndrome nefrótico— en niños y adultos en los EE. UU. [ 4 ] Los signos y síntomas incluyen proteinuria y edema . [ 2 ] [ 5 ] La insuficiencia renal es una complicación común a largo plazo de la enfermedad. [ 5 ] [ 6 ] La GSF puede clasificarse como primaria, secundaria o genética, dependiendo de si se puede identificar un factor de estrés tóxico o patológico particular o una predisposición genética como la causa. [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] El diagnóstico se establece mediante biopsia renal, [ 2 ] [ 10 ] y el tratamiento consiste en glucocorticoides y otros fármacos inmunomoduladores. [ 11 ] La respuesta a la terapia es variable, y una porción significativa de pacientes progresa a insuficiencia renal terminal. [ 5 ] Un estudio epidemiológico estadounidense de hace 20 años demostró que se estima que la FSGS ocurre en 7 personas por millón, con un mayor riesgo en los hombres afroamericanos. [ 12 ] [ 13 ] [ 7 ]

Signos y síntomas

Los síntomas más comunes son el resultado de una pérdida anormal de proteínas del glomérulo del riñón, e incluyen: [ 2 ] [ 5 ]

  • Orina espumosa (debido al exceso de proteínas)
  • Retención excesiva de líquidos ( edema con fóvea , debido a la pérdida de albúmina sérica ).
  • Susceptibilidad a la infección (debido a la pérdida de anticuerpos séricos )

Los signos comunes también se deben a la pérdida de proteínas sanguíneas por el glomérulo del riñón, incluyendo: [ 2 ] [ 5 ] [ 10 ]

Fisiopatología

El glomérulo renal consta de un conjunto de capilares desde los cuales la sangre se filtra hacia el espacio de Bowman . Las moléculas grandes, como las proteínas, suelen ser demasiado grandes para ser filtradas y, en cambio, se retienen en los capilares.

La FSGS es principalmente una enfermedad del glomérulo renal , el sitio de filtración de iones y solutos. [ 14 ] [ 15 ] Los podocitos son células especializadas que recubren la cápsula de Bowman y contribuyen a la barrera de filtración, impidiendo que se filtren moléculas de más de 5 nm . [ 16 ] La FSGS implica daño a los podocitos renales, de modo que las moléculas más grandes, sobre todo las proteínas, se filtran y se pierden a través del riñón. [ 17 ] [ 18 ] Por lo tanto, muchos de los signos y síntomas de la FSGS están relacionados con la pérdida de proteínas. [ 19 ] 

Histológicamente, la FSGS se manifiesta como cicatrización ( esclerosis ) en segmentos de glomérulos; además, solo una porción de los glomérulos se ve afectada. [ 7 ] [ 20 ] [ 21 ] La naturaleza focal y segmentaria de la enfermedad observada en la histología ayuda a distinguir la FSGS de otros tipos de esclerosis glomerular . [ 21 ]

La supuesta causa del daño a los podocitos ayuda a clasificar la FSGS. La FSGS primaria comprende casos en los que no se identifica fácilmente una causa. [ 22 ] Se presume que un conjunto de factores circulantes no identificados en la sangre contribuyen al daño a los podocitos en estos casos. [ 22 ] [ 23 ]

La FSGS secundaria es causada por un estrés o toxina identificable que daña los podocitos. [ 22 ] Muchas causas de FSGS secundaria contribuyen al daño de los podocitos a través de la hiperfiltración, que es un escenario de filtración excesiva por los glomérulos renales. [ 24 ] La hiperfiltración puede ser causada por obesidad, diabetes o pérdida del riñón contralateral, entre otras causas. [ 24 ]

Las toxinas, incluidos los esteroides anabólicos y la heroína, pueden causar FSGS secundaria. [ 25 ] [ 26 ]

Se han implicado varios genes en la FSGS. Estos incluyen: NPHS1 , que codifica la proteína nefrina que contribuye a la barrera de filtración; [ 27 ] NPHS2 , que codifica la proteína podocina que se encuentra en los podocitos; [ 28 ] e INF2 , que codifica la proteína de unión a la actina formina . [ 29 ]

La patogenia de la FSGS asociada al VIH no está clara, pero podría deberse a la presencia de los alelos de riesgo G1/G2 del gen APOL1 . Existen algunos datos que sugieren que el VIH puede infectar las células epiteliales tubulares y los podocitos, pero aún queda mucho por descubrir. [ 30 ]

También se ha propuesto que las mutaciones con ganancia de función en APOL1 desempeñan un papel en la patogénesis de esta enfermedad. [ 31 ]

Diagnóstico

El diagnóstico de FSGS se realiza mediante biopsia renal que incluye al menos quince cortes seriados con al menos ocho glomérulos . [ 32 ] [ 33 ] Las características histológicas incluyen esclerosis (cicatrización) de una porción (promedio: 15%) del espacio glomerular, con solo una porción de los glomérulos que manifiestan esclerosis. [ 33 ]

Otras pruebas útiles para el diagnóstico incluyen la determinación de proteínas en orina, análisis de orina, albúmina sérica y lípidos séricos. [ 2 ] Un cuadro clínico de proteinuria , niveles bajos de proteínas en sangre (albúmina, anticuerpos) y colesterol alto en sangre respaldarían un diagnóstico de FSGS. Estas pruebas no ayudan a distinguir entre FSGS y otras causas de proteinuria. [ 5 ] [ 10 ]

Clasificación

Micrografía de la variante colapsante de FSGS (glomerulopatía colapsante). Se observa un glomérulo colapsado en la parte superior derecha del centro. Tinción PAS . Biopsia renal .
Histopatología de la glomerulopatía colapsante. (A, B) La tinción con ácido peryódico de Schiff (PAS) y la tinción con plata metenamina de Jones (JMS) (40×) muestran, respectivamente, hiperplasia de podocitos intensa y colapso del ovillo glomerular. (C) La tinción con JMS (20×) muestra transformación microcítica de los túbulos contorneados distales con acumulaciones de material hialino en su interior. (D, E) La microscopía de fluorescencia (40×) muestra, respectivamente, atrapamiento de IgM y C3 en áreas de colapso/esclerosis. (F) Tinción semifina con azul de toluidina (63×) con colapso de todo el ovillo glomerular e hiperplasia de podocitos y espacio de Bowman dilatado. (G, H) La microscopía electrónica de transmisión contrastada con tetróxido de osmio, citrato de plomo y uranilo en bloque muestra colapso del asa capilar con hialinosis además de fusión difusa y aplanamiento de los pedicelos asociados con transformación microvellosa. (I) Tubos de microscopía electrónica contrastados con tetróxido de osmio, citrato de plomo y uranilo en un bloque con detalle de desorganización del citoesqueleto en el citoplasma del podocito, con borramiento extenso de los pedicelos. [ 34 ]

Se pueden distinguir cinco variantes mutuamente excluyentes de glomeruloesclerosis segmentaria focal por los hallazgos patológicos observados en la biopsia renal : [ 35 ]

  1. Variante colapsante
  2. Variante de lesión en la punta glomerular
  3. Variante celular
  4. Variante perihiliar
  5. Variante no especificada (NOS)

El reconocimiento de estas variantes puede tener valor pronóstico en individuos con glomeruloesclerosis segmentaria focal primaria. La variante colapsante se asocia con una mayor tasa de progresión a enfermedad renal terminal , mientras que la variante de lesión de la punta glomerular tiene una baja tasa de progresión a enfermedad renal terminal en la mayoría de los pacientes. [ 9 ] La variante celular muestra una presentación clínica similar a las variantes colapsante y de la punta glomerular, pero tiene resultados intermedios entre las otras dos variantes. [ 9 ]

Tratamiento

El tratamiento de primera línea para la FSGS primaria consiste en fármacos antiinflamatorios. [ 11 ] Específicamente, se inician glucocorticoides en pacientes que presentan proteinuria en rango nefrótico (>3,5 g/día). [ 36 ] [ 37 ] Para los pacientes que mantienen proteinuria en rango nefrótico a pesar de los glucocorticoides, o para los pacientes que demuestran intolerancia a los glucocorticoides, se inician inhibidores de la calcineurina (p. ej., tacrolimus). [ 37 ] El éxito del tratamiento se define como una disminución de la proteinuria a rangos subnefróticos. [ 6 ]

El tratamiento de la FSGS secundaria implica abordar el agente tóxico o estresante específico. [ 36 ]

Pronóstico

La mayoría de los casos de FSGS no tratados progresarán a enfermedad renal en etapa terminal . [ 38 ] Los factores pronósticos importantes incluyen el grado de proteinuria y la respuesta inicial al tratamiento.

Los pacientes con proteinuria en rango nefrótico (>3,5 g/día) tienen una tasa de progresión a enfermedad renal terminal superior al 50 % a los 10 años. [ 6 ] Solo el 15 % de los pacientes con proteinuria en rango subnefrótico progresan a insuficiencia renal terminal a los 10 años. [ 6 ]

La respuesta inicial al tratamiento también determina los resultados a largo plazo. Quienes presentan una "respuesta completa" suelen manifestar una proteinuria de <300  mg/día; quienes presentan una "respuesta parcial" manifiestan una proteinuria subnefrótica, <3,5 g/día. [ 39 ] Tanto la respuesta completa como la parcial se asocian con una supervivencia renal del 80 % a los 10 años, en comparación con aproximadamente el 50 % entre los pacientes que no responden al tratamiento. [ 39 ]

Epidemiología

La FSGS representa el 35% de todos los casos de síndrome nefrótico , lo que la convierte en una de las causas más comunes de síndrome nefrótico en los Estados Unidos. [ 8 ] La FSGS representa el 2% de todos los casos de insuficiencia renal. [ 4 ] Los pacientes afroamericanos tienen cuatro veces más probabilidades de desarrollar FSGS. Los hombres tienen aproximadamente el doble de probabilidades de desarrollar FSGS en comparación con las mujeres. [ 12 ]

Casos notables

Véase también

Referencias

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