Codificador clínico

Un codificador clínico —también conocido como oficial de codificación clínica , codificador de diagnóstico , codificador médico o nosólogo— es un profesional de la información sanitaria cuyas principales funciones consisten en analizar informes clínicos y asignar códigos estandarizados mediante un sistema de clasificación . Los datos sanitarios generados son parte integral de la gestión de la información sanitaria y son utilizados por gobiernos locales y nacionales, organizaciones sanitarias privadas y agencias internacionales para diversos fines, entre ellos la investigación de servicios médicos y sanitarios, estudios epidemiológicos , asignación de recursos sanitarios, gestión de la complejidad de los casos , programas de salud pública , facturación médica y educación pública.

Por ejemplo, un codificador clínico puede usar un conjunto de códigos publicados sobre diagnósticos y procedimientos médicos, como la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), el Sistema Común de Codificación de Procedimientos de Atención Médica (HCPCS) y la Terminología de Procedimientos Actuales (CPT) para informar al proveedor de seguro médico del receptor de la atención. ^{[ 1 ] [ 2 ]} El uso de códigos estándar permite a los proveedores de seguros mapear equivalencias entre diferentes proveedores de servicios que pueden usar diferentes terminologías o abreviaturas en sus formularios de reclamación escritos, y se pueden usar para justificar el reembolso de honorarios y gastos. Los códigos pueden cubrir temas relacionados con diagnósticos , procedimientos , productos farmacéuticos o topografía . Las notas médicas también pueden dividirse en especialidades, por ejemplo cardiología , gastroenterología , nefrología , neurología , neumología u ortopedia . También existen manuales especializados en oncología conocidos como ICD-O (Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología) o "Códigos O", que también utilizan los registradores de tumores (que trabajan con registros de cáncer ), así como códigos dentales para procedimientos odontológicos conocidos como "códigos D" para especificaciones más detalladas.

Por lo tanto, un codificador clínico requiere un buen conocimiento de terminología médica , anatomía y fisiología , un conocimiento básico de procedimientos clínicos, enfermedades, lesiones y otras afecciones, ilustraciones médicas, documentación clínica (como informes médicos o quirúrgicos e historias clínicas), aspectos legales y éticos de la información sanitaria, estándares de datos sanitarios, convenciones de clasificación y gestión de datos informatizados o en papel, generalmente adquiridos mediante formación académica formal y/o capacitación en el trabajo. ^{[ 3 ] [ 4 ]}

La tarea básica de un codificador clínico es clasificar conceptos médicos y de atención sanitaria utilizando una clasificación estandarizada . Se pueden codificar casos de hospitalización , mortalidad , consultas ambulatorias , visitas al médico de cabecera y estudios de salud pública .

La codificación clínica tiene tres fases clave: a) abstracción; b) asignación; y c) revisión. ^{[ 5 ]}

La fase de abstracción consiste en leer el historial clínico completo del paciente y analizar la información para determinar qué afecciones presentaba, cuáles fueron sus causas y cómo se trataron. La información proviene de diversas fuentes dentro del historial médico , como notas clínicas, resultados de laboratorio y radiología, e informes quirúrgicos.

La fase de asignación consta de dos partes: encontrar el/los código(s) apropiado(s) de la clasificación para la abstracción; e introducir el código en el sistema que se utiliza para recopilar los datos codificados.

Es fundamental revisar el conjunto de códigos generado durante la fase de asignación. El codificador clínico debe preguntarse: "¿Representa fielmente este conjunto de códigos lo sucedido a este paciente en esta consulta médica en este centro?". Al hacerlo, verifica que haya cubierto todo lo necesario y que no haya utilizado códigos innecesarios. En el caso de las consultas médicas financiadas mediante un mecanismo de clasificación de casos , el codificador clínico también revisará el grupo relacionado con el diagnóstico (GRD) para asegurar que represente fielmente la consulta.

Los codificadores clínicos pueden tener diferentes niveles de competencia dependiendo de las tareas específicas y el entorno laboral. ^{[ 6 ]}

Un codificador principiante ha completado (o está a punto de completar) un programa de formación introductoria en el uso de clasificaciones clínicas. Según el país, este programa puede consistir en un certificado o incluso un título, que debe obtenerse antes de que el aprendiz pueda comenzar a codificar. Todos los codificadores en formación reciben algún tipo de formación continua en el puesto de trabajo, a menudo supervisada por un codificador con más experiencia.

Un codificador de nivel intermedio ha adquirido las habilidades necesarias para codificar muchos casos de forma independiente. Los codificadores de este nivel también pueden codificar casos con información incompleta. Poseen un buen conocimiento de anatomía y fisiología, así como de los procesos patológicos. El trabajo de los codificadores de nivel intermedio es auditado periódicamente por un codificador avanzado.

Los codificadores de nivel avanzado y sénior están autorizados a codificar todos los casos, incluso los más complejos. Por lo general, los codificadores avanzados cuentan con certificaciones y varios años de experiencia. Además, un codificador avanzado puede capacitar a los codificadores principiantes.

Un nosólogo comprende los fundamentos de la clasificación. Los nosólogos ofrecen consultoría a nivel nacional e internacional para resolver problemas relacionados con la clasificación y son considerados expertos que no solo pueden codificar, sino también diseñar e impartir formación, así como colaborar en el desarrollo de la clasificación y las normas para su uso.

Los nosólogos suelen ser expertos en más de una clasificación, incluyendo morbilidad, mortalidad y mezcla de casos . En algunos países, el término nosólogo se utiliza como término genérico para todos los niveles. ^{[ 7 ]}

Los codificadores clínicos pueden utilizar muchas clasificaciones diferentes, que se dividen en dos grupos principales: clasificaciones estadísticas y nomenclaturas.

Una clasificación estadística, como la CIE-10 o el DSM-5 , reúne conceptos clínicos similares y los agrupa en una sola categoría. Esto permite limitar el número de categorías para que la clasificación no sea demasiado extensa, pero a la vez facilita el análisis estadístico. Un ejemplo de esto se encuentra en la CIE-10, en el código I47.1. El título del código (o rúbrica ) ^{[ 8 ]} es taquicardia supraventricular . Sin embargo, existen otros conceptos clínicos que también se clasifican aquí. Entre ellos se encuentran la taquicardia auricular paroxística , la taquicardia de la unión paroxística , la taquicardia auricular y la taquicardia nodal.

Con una nomenclatura , por ejemplo SNOMED CT , existe una entrada y un código independientes para cada concepto clínico. Así, en el ejemplo de taquicardia mencionado anteriormente, cada tipo y término clínico de taquicardia tendría su propio código. Esto dificulta la recopilación de estadísticas de salud mediante nomenclaturas complejas.

En algunos países, los codificadores clínicos pueden buscar la certificación o acreditación voluntaria mediante evaluaciones realizadas por asociaciones profesionales, autoridades sanitarias o, en algunos casos, universidades. ^{[ 9 ]} Las opciones disponibles para el codificador dependerán del país, ^{[ 9 ]} y, ocasionalmente, incluso entre estados dentro de un mismo país.

Las organizaciones profesionales que certifican a los codificadores clínicos también pueden representar a otros profesionales de la gestión de la información sanitaria.

• Sociedad de Codificadores Clínicos de Australia (CCSA) ^{[ 10 ]}
• Asociación de Gestión de Información Sanitaria de Australia (HIMAA) ^{[ 11 ]}

• Asociación Canadiense de Gestión de Información Sanitaria (CHIMA) ^{[ 12 ]}

• Asociación Saudí de Gestión de Información Sanitaria (SHIMA) ^{[ 13 ]}

Los codificadores clínicos comienzan como aprendices, y no existen cursos de conversión para los codificadores que emigran al Reino Unido .

La Cualificación Nacional de Codificación Clínica (NCCQ) es un examen para codificadores experimentados y está reconocida por las cuatro agencias de salud del Reino Unido. El Instituto de Gestión de Registros e Información Sanitaria (IHRIM) ^{[ 14 ]} es el organismo certificador.

En Inglaterra , un programador principiante completará el curso de estándares nacionales escrito por NHS Digital dentro de los seis meses posteriores a su incorporación al puesto. ^{[ 15 ]} Luego comenzarán a trabajar para obtener la certificación NCCQ.

Tres años después de aprobar el NCCQ, el codificador tiene acceso a dos cualificaciones profesionales adicionales en forma de programas de auditor y formador en codificación clínica de NHS Digital. ^{[ 16 ] [ 17 ]}

En 2015, National Services Scotland , en colaboración con las Juntas de Salud, lanzó el Certificado de Competencia Técnica (CTC) en Codificación Clínica (Escocia). Otorgado por el Instituto de Gestión de Registros e Información Sanitaria (IHRIM), los objetivos del certificado incluyen apoyar al personal que se inicia en la codificación clínica y proporcionar un marco estandarizado de formación en codificación clínica en todo el NHS Scotland. ^{[ 18 ]}

La NCCQ es una cualificación de codificación reconocida en Escocia .

La NCCQ es una cualificación de codificación reconocida por el NHS de Gales .

El Servicio de Salud y Asistencia Social de Irlanda del Norte reconoce la cualificación NCCQ como una titulación válida en codificación.

En 2016, la cualificación típica para un codificador médico de nivel inicial en Estados Unidos era la obtención de un diploma o certificado, o, donde se ofrecieran, un título de asociado. El diploma, certificado o título generalmente incluía prácticas profesionales, ya fueran en línea o presenciales , en algún tipo de consultorio o centro médico. También se solía proporcionar algún tipo de formación en el puesto de trabajo durante los primeros meses, hasta que el codificador obtuviera una certificación de nivel intermedio o avanzado y acumulara experiencia laboral. Para una formación académica más avanzada, quienes desearan ascender a un puesto de supervisión o académico podían obtener una licenciatura o maestría en tecnología de la información médica o un campo relacionado. Un nosólogo (experto en codificación médica) en los EE. UU. generalmente estará certificado por AHIMA o AAPC (a menudo por ambas) en su nivel más alto de certificación y certificación de especialidad para pacientes hospitalizados y/o ambulatorios (pediatría, obstetricia/ginecología, gerontología, oncología son algunas de las que ofrecen AHIMA y/o AAPC), tendrá al menos 3 a 5 años de experiencia intermedia más allá de la certificación y el empleo de nivel inicial, y a menudo posee un título de asociado, licenciatura o posgrado. ^{[ 19 ] [ 20 ]}

Existen varias asociaciones a las que pueden unirse los codificadores médicos en los Estados Unidos, entre ellas:

• AAPC (anteriormente Academia Estadounidense de Codificadores Profesionales)
• Junta Estadounidense de Profesionales de la Salud (ABHCP) ^{[ 21 ]}
• Asociación Estadounidense de Gestión de Información Sanitaria (AHIMA) ^{[ 22 ]}

Algunos codificadores médicos optan por obtener la certificación de más de una asociación.

La AAPC ofrece las siguientes certificaciones de nivel básico en EE. UU.: Codificador Profesional Certificado (CPC), que evalúa la mayoría de las áreas de codificación médica, y también el Codificador Certificado de Pacientes Hospitalizados (CIC) y el Codificador Certificado de Pacientes Ambulatorios (COC). Tanto el CPC como el COC cuentan con designaciones de aprendiz (CPC-A y COC-A, respectivamente) para quienes aprueban los exámenes de certificación pero no tienen dos años de experiencia laboral. No existe una designación de aprendiz para el CIC. Después de completar dos años de experiencia laboral, el titular de la credencial de aprendiz puede solicitar que se elimine dicha designación de su credencial. También existen otras certificaciones de codificación especializada, como la credencial CHONC para quienes se especializan en codificación de hematología y oncología, y la credencial CASCC para quienes se especializan en codificación de centros de cirugía ambulatoria.

La otra organización principal es la Asociación Estadounidense de Gestión de Información Sanitaria (AHIMA), que ofrece la certificación de Especialista en Codificación Certificado (CCS), la certificación de Especialista en Codificación para Médicos (CCS-P) y la certificación de nivel inicial de Asociado en Codificación Certificado (CCA). ^{[ 23 ] [ 24 ]}

Algunos estados de EE. UU. ahora exigen o al menos recomiendan encarecidamente la certificación de AAPC o AHIMA, o un título universitario para poder trabajar. Algunos estados cuentan con registros de codificadores médicos, aunque estos pueden ser de carácter voluntario. Esta tendencia se aceleró en parte por la aprobación de HIPAA y la Ley de Cuidado de Salud Asequible , así como por cambios similares en otros países occidentales, muchos de los cuales utilizan la CIE-10 para la codificación médica diagnóstica. El cambio hacia una mayor regulación y capacitación también se ha visto impulsado por la necesidad de crear registros médicos precisos, detallados y seguros (especialmente historias clínicas, facturas y formularios de reclamación) que puedan registrarse de manera eficiente en la era electrónica de los registros médicos, donde deben compartirse cuidadosamente entre diferentes proveedores o instituciones de atención. Esto fue fomentado y posteriormente exigido por la legislación y las políticas institucionales. ^{[ 25 ] [ 26 ]}

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• Familia de clasificaciones internacionales de la OMS

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