Código de diagnóstico

En el ámbito sanitario , los códigos de diagnóstico se utilizan como herramienta para agrupar e identificar enfermedades , trastornos, síntomas , intoxicaciones, efectos adversos de fármacos y sustancias químicas, lesiones y otros motivos de consulta médica. La codificación diagnóstica consiste en la traducción de descripciones escritas de enfermedades, dolencias y lesiones a códigos de una clasificación específica. En la clasificación médica , los códigos de diagnóstico se utilizan como parte del proceso de codificación clínica junto con los códigos de intervención . Tanto los códigos de diagnóstico como los de intervención son asignados por un profesional sanitario capacitado en clasificación médica, como un codificador clínico o un gestor de información sanitaria. ^{[ 1 ]}

Se han implementado diversos sistemas de clasificación de diagnósticos con distintos grados de éxito en todo el mundo. Las diferentes clasificaciones se centran en un tipo específico de atención al paciente, como urgencias, hospitalización, consulta externa, salud mental y atención quirúrgica. La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE) es uno de los sistemas de clasificación más utilizados para la codificación de diagnósticos, ya que permite la comparabilidad y el uso de datos de mortalidad y morbilidad . ^{[ 2 ]}

A medida que surgen nuevos conocimientos sobre salud y avances médicos, los códigos de diagnóstico se revisan y actualizan generalmente para reflejar el conocimiento más reciente en el campo de la salud. Los códigos pueden revisarse con bastante frecuencia a medida que se adquieren nuevos conocimientos. El DSM (véase más abajo) modifica parte de su codificación para que coincida con los códigos de la CIE. En 2005, por ejemplo, el DSM cambió los códigos de diagnóstico para los trastornos del sueño del ritmo circadiano del grupo 307 al grupo 327; los nuevos códigos reflejan el traslado de estos trastornos de la sección de Trastornos Mentales a la sección de Neurología en la CIE ^{[ 3 ].}

En todo el mundo se utilizan diversos sistemas de codificación diagnóstica para registrar la estancia de los pacientes en un entorno sanitario típico, como un hospital. La siguiente tabla ofrece una lista básica de los sistemas de codificación en uso a partir de aproximadamente 2010.:

Los códigos de diagnóstico se utilizan generalmente para representar los episodios de ingreso en entornos sanitarios. El diagnóstico principal, los diagnósticos adicionales y los códigos de intervención describen esencialmente el ingreso de un paciente en un hospital. ^{[ 4 ]}

Los códigos de diagnóstico están sujetos a consideraciones éticas, ya que contribuyen al historial médico codificado en áreas de servicios de salud como los hospitales. Los hospitales que se basan en sistemas de financiación basados ​​en la actividad y en la clasificación de grupos relacionados con el diagnóstico suelen estar sujetos a decisiones de alto nivel que pueden afectar la financiación. Es importante analizar el alcance de los códigos de diagnóstico en términos de su aplicación financiera. Los códigos de diagnóstico, en particular los diagnósticos principales y los diagnósticos adicionales, pueden afectar significativamente la financiación total que un hospital puede recibir por cada paciente ingresado. ^{[ 5 ]}

Desde una perspectiva ética, esto pone de relieve que la asignación del código de diagnóstico puede verse influenciada por la decisión de maximizar el reembolso de los fondos. Por ejemplo, en el modelo de financiación basado en la actividad utilizado en el sistema hospitalario público de Victoria, el historial médico codificado en su totalidad es responsable de la financiación que se refleja en él. Estas decisiones también afectan la documentación clínica de los médicos, ya que las recomendaciones de un Servicio de Información Sanitaria pueden influir directamente en cómo un clínico documenta una afección que pueda tener un paciente. La diferencia entre los códigos asignados para la confusión y el delirio puede alterar la asignación del DRG de un hospital, ya que el delirio se considera un código de nivel superior a la confusión dentro de la jerarquía de codificación de la CIE-10 en términos de gravedad. Un codificador clínico o un gestor de información sanitaria puede sentirse obligado a maximizar la financiación por encima del requisito ético de ser honesto en su codificación diagnóstica; esto resalta la postura ética de los códigos de diagnóstico, ya que estos deben reflejar el ingreso del paciente. ^{[ 6 ]}

La precisión es un componente fundamental en los códigos de diagnóstico. La asignación correcta de códigos de diagnóstico en la codificación clínica es esencial para describir eficazmente la estancia de un paciente en un área de servicios de salud típica. Diversos factores pueden influir en la precisión general de la codificación, como la legibilidad de la historia clínica, la documentación del médico, la experiencia del codificador clínico, la toma de decisiones financieras, los errores de codificación y las limitaciones del sistema de clasificación.

Legibilidad de los registros médicos

La legibilidad de un expediente médico es un factor que contribuye a la precisión de la codificación diagnóstica. La persona designada para extraer información del expediente médico depende de la calidad del mismo. Los factores que contribuyen a la calidad de un expediente médico son la documentación del médico, la legibilidad de la escritura, la compilación de formularios, la duplicación y los datos inexactos del paciente. Por ejemplo, si un codificador clínico o un gestor de información sanitaria extrae datos de un expediente médico en el que el diagnóstico principal no es claro debido a la ilegibilidad de la escritura, el profesional sanitario tendría que contactar con el médico responsable de documentar los diagnósticos para asignar correctamente el código. En Australia, la legibilidad de los expedientes se ha mantenido suficientemente gracias a la implementación de normas y directrices muy detalladas que buscan mejorar la legibilidad de los expedientes médicos. En particular, la norma para expedientes médicos en papel «AS 2828», creada por Standards Australia, se centra en algunas áreas clave que son fundamentales para mantener un expediente médico en papel legible. ^{[ 7 ]}

Los siguientes criterios deben utilizarse como guía al crear un expediente médico específico para facilitar la documentación clara para la codificación diagnóstica. En particular, la legibilidad de un expediente médico depende de  :

1. Durabilidad: Si un registro médico no fuera duradero, con el tiempo, si un codificador volviera a consultarlo y no fuera legible, no sería factible codificar a partir de ese registro.
2. Identificación rápida: Un codificador debe ser capaz de identificar el registro exacto que se está codificando para poder extraer eficazmente los códigos de diagnóstico.
3. Reproducible: Un codificador tendría que asegurarse de que el registro sea reproducible, es decir, que se puedan hacer copias para facilitar una codificación eficaz. ^{[ 8 ]}

Experiencia como codificador clínico

La experiencia del profesional sanitario que codifica un expediente médico es una variable esencial que debe tenerse en cuenta al analizar la precisión de la codificación. Generalmente, un codificador con años de experiencia es capaz de extraer toda la información relevante de un expediente médico, ya sea en papel, escaneado o semielectrónico. Los códigos de diagnóstico seleccionados a partir de la extracción se compilan y secuencian para representar el ingreso. Un codificador experimentado puede asignar códigos incorrectamente debido a la falta de aplicación de los estándares pertinentes del sistema de clasificación. Un ejemplo que ilustra la importancia de la experiencia en codificación clínica es el estándar 0010 de las Directrices Generales de Abstracción de las Normas Australianas de Codificación . ^{[ 9 ]} Estas directrices indican que un codificador debe buscar más detalles en el expediente para asignar correctamente el código de diagnóstico. Un codificador inexperto puede simplemente utilizar la descripción del resumen de alta, como "Infarto" , y no utilizar los detalles correctos que podrían encontrarse en el expediente médico. Esto se relaciona directamente con la precisión de los códigos de diagnóstico, ya que la experiencia del profesional sanitario que codifica es fundamental para su precisión y su contribución a los costos. ^{[ 10 ]}

En general, la codificación es un concepto que consiste en modelar la realidad con un esfuerzo reducido, pero mediante la copia física.

• Por lo tanto, el resultado de la codificación es una reducción del alcance de la representación, hasta donde sea posible con la tecnología de modelado elegida. Nunca habrá una solución definitiva, salvo elegir más de un modelo para cumplir con múltiples propósitos. Esto dio lugar a diversas variantes de códigos, todas ellas utilizando un código de referencia básico para la ordenación, como por ejemplo , la codificación ICD-10. Sin embargo, la representación simultánea de varios modelos en una misma imagen sigue siendo prácticamente imposible.
• Centrar un código en un solo propósito deja otros propósitos insatisfechos. Esto debe tenerse en cuenta al publicitar cualquier concepto de codificación. La operatividad de la codificación generalmente está ligada a su propósito. La interreferencia debe ser objeto de desarrollo evolutivo, ya que las estructuras de código están sujetas a cambios frecuentes. ^{[ 11 ]}
• La codificación inequívoca requiere una restricción estricta a las estructuras de árbol jerárquicas, posiblemente mejoradas con múltiples enlaces, pero sin ramificaciones paralelas para la codificación contemporánea, manteniendo al mismo tiempo la biyectividad.
• Las representaciones espaciales de espacios de código n-dimensionales como árboles de esquemas de codificación en pantallas planas pueden estimular la imaginación, pero aún así limitan la dimensionalidad de la imagen a la inteligibilidad del dibujo, principalmente como un objeto 3D en una pantalla 2D. El pivoteo de dicha imagen no resuelve el problema de la inteligibilidad.
• Las proyecciones de espacios de código como grafos aplanados pueden facilitar la representación de un código, pero generalmente reducen la información contenida al aplanarlo. Muchos códigos no ofrecen una explicación para la transformación de un sistema de codificación a otro. Esto conlleva un uso especializado y limitaciones en la comunicación entre códigos. La solución reside en las estructuras de referencia de código (como , por ejemplo , , que no existen en SNOMED3).
• La ordenación jerárquica de más de un sistema de codificación puede considerarse apropiada, dado que el cuerpo humano es fundamentalmente invariante a la codificación. Sin embargo, la dependencia implícita en dichas jerarquías reduce la interrelación entre los niveles de codificación hasta el punto de la ininteligibilidad. La solución reside en los hipermapas que trascienden las vistas planas (como, por ejemplo, SNOMED3) y su referencia a otros códigos (como , por ejemplo , , que no existe en SNOMED3).
• La documentación se considerará esencial para la validación de un sistema de codificación en cuanto a su corrección. Sin embargo, este propósito suele estar subordinado a la generación de la información correspondiente. Por lo tanto, un sistema de codificación debe respaldar el proceso de diagnóstico y tratamiento médico de cualquier tipo. Se puede recurrir a una codificación especializada para los procesos de diagnóstico y tratamiento (como , por ejemplo , SNOMED3).
• La inteligibilidad de los resultados de la codificación se logra mediante principios de diseño semántico y ontologías que facilitan la navegación en los códigos. Un aspecto fundamental, a pesar de la imprecisión del lenguaje, es la biyectividad de la codificación. La solución consiste en explicar la estructura del código para evitar interpretaciones erróneas y la existencia de varios códigos para la misma condición (como , por ejemplo , , que no se contempla en absoluto en SNOMED3).

• Nomenclatura sistematizada de la medicina
• Grupo relacionado con el diagnóstico
• Clasificación médica
• Categoría de diagnóstico principal
• MedDRA
• Asociación Estadounidense de Gestión de Información Sanitaria