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Articulo de referencia

manometría anorrectal

La manometría anorrectal ( MAR ) es una prueba médica que se utiliza para medir las presiones en el ano y el recto y evaluar su función. [ 1 ] [ 2 ] La prueba se realiza inserta...

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La manometría anorrectal ( MAR ) es una prueba médica que se utiliza para medir las presiones en el ano y el recto y evaluar su función. [ 1 ] [ 2 ] La prueba se realiza insertando un catéter , que contiene una sonda con sensores de presión, a través del ano hasta el recto. [ 3 ] Se puede pedir a los pacientes que realicen ciertas maniobras, como toser o intentar defecar , para evaluar los cambios de presión. [ 3 ] La manometría anorrectal es un procedimiento seguro [ 4 ] y de bajo riesgo [ 3 ] .

Entre 2014 y 2018, el grupo de trabajo internacional de fisiología anorrectal (IAPWG) se reunió varias veces para desarrollar un consenso sobre las indicaciones de la manometría anorrectal. [ 5 ] Su evaluación concluyó que la manometría anorrectal estaba indicada cuando se utilizaba en la evaluación de la incontinencia fecal , el estreñimiento , los trastornos de la evacuación (incluida la enfermedad de Hirschsprung [ 6 ] ), el dolor anorrectal funcional y en la evaluación de la función anorrectal preoperatoriamente o después de una lesión obstétrica traumática . [ 5 ] Además de las indicaciones descritas por el IAPWG, la manometría anorrectal se ha utilizado como un componente de la biorretroalimentación anorrectal . [ 6 ]

Desde su introducción en 2007, la manometría anorrectal de alta resolución (HR-ARM) ha reemplazado progresivamente a la manometría anorrectal convencional como método estándar. [ 7 ] También se ha incrementado el uso de la manometría anorrectal de alta definición (3D) (HD-ARM). [ 7 ] Los avances actuales en manometría anorrectal incluyen el desarrollo de tecnología portátil para uso a pie de cama . [ 7 ]

Usos médicos

Incontinencia fecal

Después de eliminar las causas estructurales de la incontinencia fecal del diagnóstico diferencial , la manometría anorrectal puede utilizarse para evaluar deficiencias en la función del esfínter o la sensibilidad anorrectal. [ 4 ] [ 7 ] Una presión de reposo o de contracción anormal puede indicar problemas con el esfínter anal interno o el esfínter anal externo , respectivamente. [ 4 ] También se ha detectado tanto aumento como disminución de la sensibilidad anorrectal en individuos con incontinencia fecal. [ 6 ] El uso de HD-ARM puede permitir reconocer la asimetría de presión dentro del anorrecto. [ 4 ] Algunos pacientes con incontinencia fecal se benefician del entrenamiento de fuerza muscular que puede utilizar la biorretroalimentación anorrectal. [ 6 ]

Constipación

La manometría anorrectal puede utilizarse en el estudio diagnóstico de personas con estreñimiento crónico sin causa conocida [ 8 ] o con estreñimiento crónico que no ha mejorado con un ensayo de laxantes y/o fibra . [ 9 ] Por ejemplo, en un examen rectal digital , un médico puede observar hallazgos específicos que apuntan a una defecación disinérgica , una causa de estreñimiento crónico. [ 8 ] En tales casos, el médico puede solicitar un estudio de manometría anorrectal para verificar sus hallazgos. [ 8 ] Los resultados anormales, como la presencia de una contracción paradójica de los músculos del esfínter anal durante la defecación (es decir, los músculos se contraen en lugar de relajarse), también pueden utilizarse para guiar el tratamiento (por ejemplo, biorretroalimentación anorrectal ). [ 4 ] [ 8 ] Otros hallazgos anormales en la manometría compatibles con estreñimiento crónico incluyen una generación insatisfactoria de la fuerza propulsora necesaria para defecar y una disminución del movimiento de los músculos del suelo pélvico . [ 4 ]

La manometría anorrectal, especialmente HR-ARM y HD-ARM, también se ha utilizado para evaluar el estreñimiento debido a causas estructurales como un rectocele , [ 2 ] un enterocele o una intususcepción intraanal . [ 4 ]

enfermedad de Hirschsprung

En lactantes y niños, la manometría anorrectal puede utilizarse para ayudar en el diagnóstico de la enfermedad de Hirschsprung . [ 2 ] La ausencia del reflejo rectoanal inhibitorio (RRAI) es casi siempre patognomónica de la enfermedad de Hirschsprung en esta población. [ 6 ] La manometría anorrectal no es significativamente menos sensible y específica en comparación con el método de diagnóstico estándar de oro , la biopsia rectal por succión . [ 6 ] En adultos, la ausencia del RRAI es menos probable que se deba a la enfermedad de Hirschsprung y puede indicar la presencia de megarecto . [ 6 ] [ 7 ]

Dolor anorrectal funcional

El dolor anorrectal funcional incluye trastornos como el síndrome del elevador del ano , la proctalgia fugaz y el síndrome anorrectal funcional no especificado. [ 4 ] Aunque el diagnóstico de estos trastornos es principalmente clínico, la manometría anorrectal puede utilizarse para una evaluación diagnóstica más exhaustiva. [ 4 ] Por ejemplo, se puede determinar el grado de hipertensión del esfínter anal [ 7 ] , lo que puede ser información útil al tratar el dolor anorrectal funcional con terapia de biorretroalimentación. [ 4 ]

Biofeedback

El objetivo de la biorretroalimentación anorrectal es ayudar a los pacientes a mejorar sus conductas de defecación proporcionándoles retroalimentación visual y verbal. [ 10 ] Las herramientas de retroalimentación visual, como la manometría anorrectal, se utilizan a menudo para ayudar a los pacientes a aprender a modificar sus conductas. [ 10 ] Los pacientes pueden trabajar en mejorar la fuerza muscular, la relajación muscular o la sensación durante la defecación. [ 8 ]

La efectividad de la biorretroalimentación anorrectal como tratamiento sigue siendo objeto de debate e investigación. Un artículo de revisión sistemática [ 11 ] concluyó que, si bien es mejor que el placebo , aún existe evidencia limitada que demuestre la efectividad de la biorretroalimentación anorrectal para el estreñimiento idiopático crónico . [ 8 ] En pacientes con trastornos de la defecación , incluida la defecación disinérgica , se ha demostrado que la terapia de biorretroalimentación del suelo pélvico es más efectiva que los laxantes. [ 6 ] [ 9 ] Un grupo de trabajo estadounidense-europeo de neurogastroenterología y motilidad (ANMS-ESNM) recomendó el uso de biorretroalimentación en el tratamiento a corto y largo plazo del estreñimiento con defecación disinérgica e incontinencia fecal. [ 10 ] No recomendaron el tratamiento con biorretroalimentación para el estreñimiento sin defecación disinérgica, ni en niños con estreñimiento. [ 10 ]

Tipos

Los tipos de manometría anorrectal incluyen:

HR-ARM y HD-ARM son métodos más recientes que utilizan múltiples sensores muy próximos entre sí en el ano y el recto, en comparación con los 3-6 sensores ampliamente espaciados utilizados por los métodos no HRM, para generar una vista más refinada. [ 3 ] [ 6 ] Un beneficio adicional de HR-ARM y HD-ARM es la mayor facilidad para analizar los resultados, ya que las lecturas de presión se muestran tanto en color como en un gráfico lineal. [ 3 ] Junto con los beneficios compartidos por los métodos de alta resolución y alta definición, el método HD-ARM emplea sensores adicionales colocados circunferencialmente alrededor del catéter, lo que permite una interpretación más precisa de las lecturas de presión de cada sensor. [ 3 ] Sin embargo, en comparación con los métodos no HRM, ambos métodos más recientes utilizan equipos más costosos y con una vida útil más corta . [ 3 ]

Procedimiento

Equipo

Las especificaciones del equipo utilizado para el procedimiento dependerán en última instancia del tipo de manometría y del fabricante del dispositivo. No obstante, la mayoría comparte algunas características comunes: [ 3 ]

  • Catéter : se utiliza para insertar la sonda y el balón en el anorrecto. El catéter puede ser de perfusión acuosa, de estado sólido o inflado con aire. [ 3 ] [ 7 ]
  • Sonda: contiene sensores cuyo número y disposición dependen del fabricante y del tipo de manometría [ 3 ].
  • Sensores : registran las presiones y las transmiten al software del controlador.
  • Balón: se utiliza para evaluar la sensibilidad al inflarlo con aire. La mayoría de los balones utilizados no son de látex y se fabrican para expandirse hasta 400 ml . [ 3 ] Se puede utilizar un catéter aparte con un balón inflable con agua para realizar una prueba de expulsión del balón. [ 5 ]
  • Software : recibe datos de los sensores. Estos datos se utilizan para calcular valores que se emplearán en el análisis y para proporcionar información visual. [ 3 ]

Técnica

En 2019, el Grupo Internacional de Trabajo de Fisiología Anorrectal (IAPWG) publicó un protocolo de prueba estandarizado para el uso de la manometría anorrectal. [ 5 ] Uno de los objetivos de este protocolo fue estandarizar las técnicas de procedimiento para facilitar mejor el intercambio de datos significativos. [ 5 ] Este protocolo es la guía publicada más reciente para la manometría anorrectal desde la publicada en 2002 [ 12 ] que no fue ampliamente adoptada. [ 7 ]

Preparación

El ayuno no es un requisito para este procedimiento. [ 5 ] Se informa a los pacientes sobre cómo se realiza el procedimiento, sus beneficios y riesgos. Los riesgos incluyen la posibilidad de desarrollar molestias, dolor, sangrado leve, mareos o una perforación poco frecuente . [ 3 ] [ 13 ] En la sala de pruebas, se coloca al paciente sobre su lado izquierdo con las rodillas flexionadas. [ 5 ] Luego se realiza un examen rectal digital antes del procedimiento para evaluar la anatomía y función iniciales, verificar la presencia de heces y evaluar la comprensión del paciente de las instrucciones verbales empleadas durante el procedimiento. [ 5 ]

Pruebas

La manometría anorrectal se realiza frecuentemente junto con una prueba de sensibilidad rectal (PSR) y una prueba de expulsión de balón (PEB). [ 5 ] La PSR se realiza después de la manometría, mientras que la PEB puede realizarse inmediatamente antes de la manometría o después de la PSR. [ 5 ] El tiempo total para realizar las tres pruebas es de 15 a 20 minutos. [ 5 ]

Manometría

Esta prueba dura aproximadamente 10 minutos. [ 5 ] Con el uso de un lubricante, se introduce un catéter de manometría anorrectal en el ano. [ 5 ] El catéter se avanza hasta que la base del balón se encuentre entre 3 y 5 cm (1,2 y 2,0 pulgadas) por encima del canal anal y el sensor más distal esté por debajo del margen anal . [ 5 ] A continuación, se realizan las siguientes maniobras:  

RST

Durante la prueba de sensibilidad rectal, se introduce aire en el balón del catéter y se infla lentamente, ya sea de forma continua o escalonada. [ 5 ] Se le pide al paciente que indique cuándo siente el balón por primera vez, cuándo siente la necesidad de defecar y cuándo ya no lo tolera. [ 5 ]

APUESTA

Para realizar la prueba de expulsión del balón, se introduce un catéter con un balón en su extremo en el anorrecto del paciente. [ 5 ] A continuación, se infla el balón con 50 ml de agua. [ 5 ] Luego, se indica a los pacientes que se incorporen de lado y se sienten en el inodoro. [ 5 ] Después, se les pide que empujen el balón como si estuvieran defecando. [ 5 ] Se registra el tiempo que tarda en expulsarse el balón. [ 5 ]

Análisis

Presión en reposo

La presión anal en reposo es la presión registrada dentro del ano durante la relajación muscular. [ 6 ] Tras la inserción del catéter, se deja transcurrir un breve periodo de tiempo para que los músculos se relajen. Posteriormente, se registran las presiones durante 60 segundos. [ 5 ] La presión máxima en reposo es la presión más alta alcanzada durante este periodo, mientras que la presión media en reposo es la presión promedio durante este mismo periodo. En individuos sanos, las mujeres, especialmente las mayores, presentan presiones anales en reposo promedio más bajas que los hombres. [ 6 ]

Presión de apriete

La presión de contracción anal es la presión registrada dentro del ano durante una contracción voluntaria del esfínter anal externo . [ 6 ] Al igual que las presiones en reposo, las presiones de contracción en mujeres sanas son menores que en hombres sanos. [ 6 ] Si se utiliza manometría anorrectal de alta definición, también se puede medir la asimetría en las presiones de contracción. [ 6 ]

Cambio de presión durante la defecación

Durante la defecación , la presión en el anorrecto debe aumentar mientras que el esfínter anal externo debe relajarse. Si la diferencia de presión durante la defecación no aumenta lo suficiente, puede indicar una fuerza propulsora deficiente. [ 6 ] [ 14 ] Además, la relajación inadecuada del esfínter durante la defecación es otro hallazgo anormal. [ 6 ] Otro método para evaluar los cambios durante la defecación es calcular un gradiente anorrectal (o índice de defecación) de una de dos maneras. [ 14 ] El gradiente anorrectal se calcula como una diferencia (presión rectal - presión anal) o como una razón (presión rectal / presión anal). [ 14 ] Una diferencia positiva o una razón mayor que 1 indica hallazgos normales. [ 14 ] Los hallazgos anormales en la manometría no indican definitivamente una enfermedad, ya que se ha encontrado que un número significativo de individuos sanos tienen resultados anormales. [ 6 ] [ 14 ] Los valores registrados durante una prueba de defecación están influenciados por una serie de factores, incluido el grado de participación del paciente en los esfuerzos de defecación. [ 6 ]

Reflejo inhibitorio rectoanal (RIRA)

En individuos sanos, durante la defecación, el esfínter anal interno se relaja de forma refleja . La ausencia de un reflejo rectoanal inhibitorio puede indicar la ausencia o la disfunción de ciertas estructuras musculares o nerviosas implicadas en la correcta defecación. [ 3 ] [ 6 ]

Sensación

Se evalúa la percepción sensorial anorrectal de los pacientes mediante el inflado de un balón. A medida que se infla el balón, se registra su volumen en ciertos puntos clave: [ 5 ] sensación inicial del dispositivo, inicio de la urgencia sensorial de defecar y punto de máxima incomodidad. [ 6 ] [ 3 ] Se ha observado un mayor nivel de sensibilidad en trastornos como la incontinencia fecal , mientras que se ha observado un menor nivel de sensibilidad en individuos con defecación disinérgica . [ 3 ]

Interpretación

Como parte del manuscrito de consenso del IAPWG de 2020, el grupo publicó la recién creada Clasificación de Londres para los Trastornos de la Función Anorrectal, cuyo objetivo era estandarizar la interpretación de los hallazgos de la manometría anorrectal. [ 5 ] [ 7 ] La Clasificación de Londres dividió los trastornos en 4 partes:

En cada sección, se incluye una lista de diagnósticos basados ​​en los hallazgos de la manometría. Por ejemplo, en la sección 2 (Trastornos del tono y la contractilidad anal), los diagnósticos manométricos enumerados incluyen: hipotensión anal, hipertensión anal, hipercontractilidad anal e hipertensión e hipercontractilidad anal combinadas. [ 7 ] Los hallazgos también se dividen en: hallazgos mayores, hallazgos menores y hallazgos no concluyentes. [ 7 ] Los hallazgos mayores son aquellos que no están presentes en pacientes sanos, como la arreflexia rectoanal. [ 7 ] Los hallazgos menores son aquellos que se encuentran con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad anorrectal en comparación con pacientes sanos, mientras que los hallazgos no concluyentes son aquellos que pueden estar presentes en ambos grupos. [ 7 ]

Limitaciones

Los centros se basan en conjuntos de datos publicados de voluntarios sanos para evaluar los resultados de las pruebas. [ 4 ] Sin embargo, la falta de estandarización en el uso del equipo y el protocolo de procedimiento puede, en ciertos casos, afectar la capacidad de determinar qué se puede considerar valores normales o anormales. [ 4 ] Esto se complica aún más por la cantidad limitada de datos sobre el impacto de diferentes características epidemiológicas (como la edad o el sexo) en dichos valores. [ 4 ] Para un paciente individual, los hallazgos de la manometría anorrectal, por sí solos, no determinan el tratamiento. [ 7 ] Además de correlacionar los hallazgos de la manometría con los hallazgos clínicos, como parte de un estudio diagnóstico o evaluativo, el uso de la manometría anorrectal puede complementarse con otras pruebas diagnósticas como la ecografía endoanal , la defecografía o los estudios de tránsito intestinal. [ 7 ] La manometría anorrectal de alta resolución también experimenta deriva de presión, cambios lineales variables en las lecturas de presión a lo largo del tiempo, que podrían afectar el valor clínico de los hallazgos de la manometría en algunas situaciones específicas. [ 6 ]

Véase también

Referencias

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  2. 1 2 3 Craft TM, Parr MJ, Nolan JP (10 de noviembre de 2004). Temas clave en cuidados intensivos, segunda edición . CRC Press. pág. 1011. ISBN  978-1-84184-358-2.
  3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Lee TH , Bharucha AE ( enero de 2016 ) . "Cómo realizar e interpretar una prueba de manometría anorrectal de alta resolución" . Journal of Neurogastroenterology and Motility . 22 (1): 46– 59. doi : 10.5056/jnm15168 . PMC 4699721. PMID 26717931 .  
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