Terapia de realidad virtual

La terapia de realidad virtual ( TRV ), también conocida como terapia de inmersión en realidad virtual ( TRV ), simulación para terapia ( SFT ), terapia de exposición en realidad virtual ( TRV ) y TCC computarizada ( TCC-C ), es el uso de la tecnología de realidad virtual para la terapia psicológica u ocupacional y para influir en la rehabilitación virtual . Los pacientes que reciben terapia de realidad virtual navegan por entornos creados digitalmente y completan tareas especialmente diseñadas, a menudo adaptadas para tratar una dolencia específica; está diseñada para aislar al usuario de sus entradas sensoriales circundantes y dar la ilusión de inmersión dentro de un entorno virtual interactivo generado por computadora. Esta tecnología tiene un beneficio clínico demostrado como analgésico coadyuvante durante el tratamiento de quemaduras y otros procedimientos médicos dolorosos. ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]} La tecnología puede variar desde una configuración simple de PC y teclado, hasta un moderno casco de realidad virtual . Se utiliza ampliamente como una forma alternativa de terapia de exposición , en la que los pacientes interactúan con representaciones virtuales inofensivas de estímulos traumáticos para reducir las respuestas de miedo. Ha demostrado ser especialmente eficaz en el tratamiento del TEPT y muestra un gran potencial para tratar diversas afecciones neurológicas y físicas. La terapia de realidad virtual también se ha utilizado para ayudar a pacientes con accidente cerebrovascular a recuperar el control muscular, para tratar otros trastornos como la dismorfia corporal y para mejorar las habilidades sociales en personas diagnosticadas con autismo . ^{[ 4 ]}

La terapia de realidad virtual (TRV) utiliza ordenadores especialmente programados, dispositivos de inmersión visual y entornos creados artificialmente para proporcionar al paciente una experiencia simulada ^{[ 5 ]} que puede utilizarse para diagnosticar y tratar afecciones psicológicas que causan dificultades a los pacientes. En muchas fobias ambientales , la reacción a los peligros percibidos, como las alturas, hablar en público, volar o los espacios cerrados, suele desencadenarse por estímulos visuales y auditivos. En las terapias basadas en RV, el mundo virtual es un medio para proporcionar estímulos artificiales y controlados en el contexto del tratamiento, y un terapeuta puede monitorizar la reacción del paciente. A diferencia de la terapia cognitivo-conductual tradicional , el tratamiento basado en RV puede implicar el ajuste del entorno virtual, como por ejemplo añadir olores de intensidad controlada o añadir y ajustar vibraciones, y permite al clínico determinar los desencadenantes y los niveles de desencadenamiento para la reacción de cada paciente. Los sistemas de terapia basados ​​en RV pueden permitir la reproducción de escenas virtuales, con o sin ajustes, para habituar al paciente a dichos entornos. Los terapeutas que aplican la terapia de exposición con realidad virtual, al igual que aquellos que aplican la terapia de exposición in vivo , pueden adoptar uno de dos enfoques con respecto a la intensidad de la exposición. El primer enfoque se denomina inundación , que se refiere al enfoque más intenso en el que se presentan primero los estímulos que producen mayor ansiedad. Para los soldados que han desarrollado TEPT a causa del combate, esto podría significar exponerlos primero a una escena de realidad virtual de sus compañeros siendo heridos o disparados, seguida de estímulos menos estresantes, como solo los sonidos de la guerra. Por otro lado, lo que se conoce como exposición gradual adopta un enfoque más relajado en el que se introducen primero los estímulos menos angustiantes. ^{[ 6 ]} La exposición con RV, en comparación con la exposición in vivo, tiene la ventaja de proporcionar al paciente una experiencia vívida, sin los riesgos ni los costos asociados. La VRT es muy prometedora, ya que históricamente produce una "cura" en aproximadamente el 90% de los casos a aproximadamente la mitad del costo de la terapia cognitivo-conductual tradicional, y es especialmente prometedora como tratamiento para el TEPT ^{[ 7 ] [ 8 ],} donde simplemente no hay suficientes psicólogos y psiquiatras para tratar a todos los veteranos con trastornos de ansiedad diagnosticados como relacionados con su servicio militar. ^{[ 9 ] [ 10 ] [ 11 ]}

La terapia de realidad virtual (TRV) también se presenta como una terapia complementaria prometedora para el tratamiento de otras poblaciones clínicas, como las personas con psicosis. Una revisión sistemática reciente de intervenciones psicosociales que utilizan realidad virtual demuestra que estas intervenciones son seguras y gozan de buena aceptación en esta población. Los estudios identificados en la revisión muestran que la TRV psicosocial puede mejorar las habilidades cognitivas, sociales y vocacionales, así como los síntomas de alucinaciones auditivas verbales y paranoia en personas con psicosis. ^{[ 12 ]}

Recientemente se han producido algunos avances en el campo de la medicina de realidad virtual. La realidad virtual consiste en la inmersión completa del paciente en un mundo virtual mediante el uso de un casco con una pantalla LED en las lentes. Esto difiere de los avances recientes en realidad aumentada. La realidad aumentada se distingue por mejorar el entorno no sintético al introducir elementos sintéticos en la percepción del mundo del usuario. ^{[ 13 ]} Esto, a su vez, "aumenta" la realidad actual y utiliza elementos virtuales para enriquecer el entorno existente. ^{[ 13 ]} La realidad aumentada ofrece beneficios adicionales y ha demostrado ser un medio a través del cual las personas con una fobia específica pueden exponerse "de forma segura" al objeto o los objetos de su miedo, sin los costos asociados con la programación de entornos virtuales completos. Por lo tanto, la realidad aumentada puede ofrecer una alternativa eficaz a algunas terapias de exposición menos ventajosas. ^{[ 13 ]}

La terapia de realidad virtual (TRV) fue iniciada y acuñada originalmente por Max North, documentada en la primera publicación conocida (Virtual Environment and Psychological Disorders, Max M. North y Sarah M. North, Electronic Journal of Virtual Culture , 2,4, julio de 1994), su tesis doctoral sobre TRV finalizada en 1995 (iniciada en 1992), y seguida por el primer libro publicado sobre TRV en 1996 ( Virtual Reality Therapy, an Innovative Paradigm , Max M. North, Sarah M. North y Joseph R. Coble, 1996. IPI Press. ISBN 1-880930-08-0Su trabajo pionero en tecnología de realidad virtual comenzó ya en 1992 como profesor investigador en la Universidad Clark Atlanta y contó con el apoyo financiero del Laboratorio de Investigación del Ejército de los Estados Unidos.

Una exploración temprana de la Terapia Virtual (TV) ^{[ 14 ]} fue realizada por Ralph Lamson ^{[ 15 ]} , graduado de la USC y que entonces trabajaba en el Grupo de Psiquiatría de Kaiser Permanente . Lamson comenzó a publicar su trabajo en 1993. ^{[ 16 ] [ 17 ]} Como psicólogo, se preocupó principalmente por los aspectos médicos y terapéuticos, es decir, cómo tratar a las personas utilizando la tecnología, más que el aparato, que fue obtenido de Division, Inc. Psychology Today informó en 1994 que estos tratamientos de 1993-1994 tuvieron éxito en aproximadamente el 90% ^{[ 16 ]} de los pacientes de psicoterapia virtual de Lamson. Lamson escribió en 1993 un libro titulado Terapia Virtual , que se publicó en 1997, dirigido principalmente a la explicación detallada de la base anatómica, médica y terapéutica del éxito de la TV. ^{[ 18 ]} En 1994–1995, había resuelto su propia acrofobia en una prueba de uso de una simulación de RV de terceros y luego estableció una prueba con 40 pacientes financiada por Kaiser Permanente. ^{[ 14 ]} Poco después, en 1994–1995, Larry Hodges , entonces científico informático en Georgia Tech activo en RV, comenzó a estudiar VRT en cooperación con Max North, quien había informado de un comportamiento anómalo en estudios de RV de simulación de alfombra voladora y lo atribuyó a una respuesta fóbica de naturaleza desconocida. Hodges intentó contratar a Lamson sin éxito en 1994 y en su lugar comenzó a trabajar con Barbara Rothbaum, una psicóloga de la Universidad de Emory para probar VRT en pruebas de grupo controladas, experimentando alrededor del 70% de éxito entre el 50% de los sujetos que completaron el programa de prueba. ^{[ 19 ]}

En 2005, Skip Rizzo ^{[ 20 ] [ 21 ]} del Instituto de Tecnologías Creativas de la USC , con financiación para investigación de la Oficina de Investigación Naval (ONR), ^{[ 22 ]} comenzó a validar una herramienta que creó utilizando recursos del juego Full Spectrum Warrior para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático . Virtual Iraq fue posteriormente evaluado y mejorado con financiación de la ONR y cuenta con el apoyo de Virtually Better, Inc. También apoyan aplicaciones de terapia basada en RV para aerofobia , acrofobia, glosofobia y abuso de sustancias. Virtual Iraq demostró ser eficaz en la normalización de más del 70 % de las personas con TEPT, y ahora se ha convertido en un tratamiento estándar aceptado por la Asociación de Ansiedad y Depresión de América . Sin embargo, el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) ha seguido haciendo hincapié en la terapia de exposición prolongada tradicional como el tratamiento de elección, y las terapias basadas en RV solo han tenido una adopción limitada, a pesar de la promoción activa del Departamento de Defensa (DOD) y a pesar de que la terapia basada en RV tiene un coste mucho menor y tasas de éxito aparentemente más altas. Actualmente se está llevando a cabo un estudio financiado por la ONR con un presupuesto de 12 millones de dólares para comparar de forma definitiva la eficacia de los dos métodos, PET y VRT. Posteriormente, los laboratorios militares han establecido decenas de laboratorios y centros de tratamiento de VRT para tratar tanto el TEPT como diversas afecciones médicas. El uso de VRT se ha convertido así en un tratamiento psiquiátrico convencional para los trastornos de ansiedad y se está utilizando cada vez más en el tratamiento de otros trastornos cognitivos asociados a diversas afecciones médicas como la adicción, el TEPT y la esquizofrenia. ^{[ 17 ] [ 23 ]}

Los ensayos de tratamiento de la acrofobia, aleatorizados y rigurosamente controlados, realizados en Kaiser Permanente entre 1993 y 1994, demostraron una eficacia superior al 90 % (Ref. Ext.  2, pág.  71). De los 40 pacientes tratados, 38 mostraron una marcada reducción de la reacción fóbica a las alturas y afirmaron haber alcanzado sus objetivos. La investigación reveló que la terapia de realidad virtual permite a los pacientes superar situaciones de altura virtuales que no podrían afrontar en la vida real, y que el aumento gradual de la altura y el peligro en un entorno virtual produjo victorias cada vez mayores y una mayor autoconfianza en el paciente respecto a su capacidad para afrontar la situación en la vida real. Las intervenciones de terapia virtual empoderan a las personas. La tecnología de simulación de la realidad virtual se presta a un tratamiento orientado al dominio  ... En lugar de afrontar las amenazas, las personas con fobias gestionan aspectos cada vez más amenazantes en un entorno generado por computadora  ... El abanico de aplicaciones puede ampliarse mejorando el realismo y la interactividad para que las acciones provoquen reacciones en los entornos en los que se sumergen los individuos (Ref. Ext.  3, págs.  331-332).

Otro estudio examinó la efectividad de la terapia de realidad virtual en el tratamiento de personal militar de combate que regresaba recientemente de los conflictos actuales en Irak y Afganistán. Rauch, Eftekhari y Ruzek realizaron un estudio con una muestra de 42 militares de combate que ya habían sido diagnosticados con TEPT crónico (trastorno de estrés postraumático). Estos militares fueron preseleccionados mediante varios autoinformes de diagnóstico, incluida la lista de verificación militar de TEPT, una herramienta de detección utilizada por las fuerzas armadas para determinar la intensidad del diagnóstico de TEPT midiendo la presencia de síntomas. Aunque 22 de los militares abandonaron el estudio, los resultados del estudio con respecto a los 20 restantes siguen siendo relevantes. Los militares fueron sometidos a las mismas pruebas de diagnóstico después del estudio, que consistió en múltiples sesiones de exposición a la realidad virtual y terapia de exposición a la realidad virtual. Los militares mostraron una gran mejoría en las puntuaciones de diagnóstico, lo que indica una disminución de los síntomas de TEPT. Asimismo, se administró una evaluación de diagnóstico de seguimiento a los tres meses después de las sesiones iniciales a las que se sometieron los militares. Los resultados de este estudio mostraron que 15 de los 20 participantes ya no cumplían los criterios diagnósticos para el TEPT y mejoraron su puntuación en la lista de verificación militar para el TEPT en un 50 % en la evaluación posterior al estudio. Aunque solo 17 de los 20 participantes participaron en la evaluación de seguimiento a los 3 meses, 13 de ellos seguían sin cumplir los criterios para el TEPT y mantuvieron su mejora del 50 % en la puntuación de la lista de verificación militar para el TEPT. Estos resultados muestran efectos prometedores y ayudan a validar la terapia de realidad virtual como un método terapéutico eficaz para el tratamiento del TEPT (McLay et al., 2012).

El entrenamiento con instrumentos reales combinado con realidad virtual fue eficaz para promover la recuperación de la función cognitiva y de las extremidades superiores de los pacientes, y por lo tanto, puede ser una estrategia innovadora de neurorrehabilitación traslacional después de un accidente cerebrovascular. En el estudio, el grupo experimental mostró mayores efectos terapéuticos de manera dependiente del tiempo que el grupo de control, especialmente en la fuerza motora de la extensión de la muñeca, la espasticidad de la flexión del codo y la extensión de la muñeca, y las pruebas de Box y Block. Los pacientes del grupo experimental, pero no los del grupo de control, también mostraron mejoras significativas en la fuerza de pinza lateral, palmar y de punta, Box y Block, y 9-HPT desde antes hasta inmediatamente después del entrenamiento. ^{[ 76 ]}

Larry Hodges, anteriormente de Georgia Tech y ahora de la Universidad de Clemson ^{[ 77 ]} y Barbara Rothbaum de la Universidad de Emory, han realizado un extenso trabajo en VRT, y también tienen varias patentes y fundaron una empresa, Virtually Better, Inc.

En Estados Unidos , el Departamento de Defensa de Estados Unidos (DOD) continúa financiando la investigación de la RV ^{[ 78 ]} y está utilizando activamente la RV en el tratamiento del TEPT. ^{[ 79 ] [ 80 ]}

Se están destinando millones de dólares a desarrollos y ensayos iniciales en el ámbito de la realidad virtual, mientras las empresas compiten por obtener la aprobación de la FDA para sus aplicaciones médicas. ^{[ 81 ]}

La terapia de realidad virtual presenta dos beneficios potenciales prometedores para el tratamiento de pacientes con negligencia hemiespacial . Estos incluyen la mejora de las técnicas de diagnóstico y su utilidad como complemento de las técnicas de rehabilitación.

Las técnicas de diagnóstico actuales suelen incluir pruebas con lápiz y papel, como la prueba de bisección de líneas. Si bien estas pruebas han proporcionado resultados diagnósticos relativamente precisos, los avances en la terapia de realidad virtual (TRV) han demostrado que no son del todo exhaustivas. Dvorkin et al. utilizaron un sistema de cámara que sumergía al paciente en un mundo de realidad virtual y le exigía agarrar o mover objetos en dicho mundo, mediante el seguimiento de los movimientos de brazos y manos. Estas técnicas revelaron que las pruebas con lápiz y papel proporcionan diagnósticos cualitativos relativamente precisos de pacientes con negligencia hemiespacial, pero la TRV proporcionó una representación precisa en un espacio tridimensional, revelando áreas del espacio que se creían desatendidas, pero de las que los pacientes tenían al menos cierta conciencia. Los pacientes también fueron reevaluados 10 meses después de las mediciones iniciales, durante las cuales cada uno recibió terapia de rehabilitación regular, y la mayoría mostró una negligencia notablemente menor en las pruebas de realidad virtual, mientras que no se observaron mejoras medibles en la prueba de bisección de líneas. ^{[ 115 ]}

La terapia de realidad virtual también ha demostrado ser eficaz en la rehabilitación de pacientes con lesiones por negligencia. ^{[ 116 ]} Se realizó un estudio con 24 individuos con negligencia hemiespacial. Un grupo de control de 12 individuos se sometió a terapia de rehabilitación convencional que incluía entrenamiento de exploración visual, mientras que el grupo de realidad virtual (RV) se sumergió en 3 mundos virtuales, cada uno con una tarea específica. Los programas consistieron en:

1. "Pájaro y pelota", en la que un paciente toca una pelota voladora con la mano y la transforma en un pájaro.
2. "Coco", en la que un paciente atrapa un coco que cae de un árbol mientras se mueve.
3. "Contenedor" en el que un paciente mueve una caja que lleva dentro de un contenedor hacia el lado opuesto.

Cada uno de los pacientes del grupo de RV participó en tres semanas de intervalos de 30 minutos, cinco días a la semana, dentro de estos programas. El grupo de control recibió el mismo tiempo de terapias de rehabilitación tradicionales. Cada paciente realizó la prueba de cancelación de estrellas, la prueba de bisección de líneas y la Escala de Catherine Bergego (CBS) 24 horas antes y después del tratamiento de tres semanas para evaluar la gravedad de la negligencia espacial unilateral. El grupo de RV mostró un mayor incremento en las puntuaciones de la prueba de cancelación de estrellas y la CBS después del tratamiento que el grupo de control (p<0,05), pero ninguno de los dos grupos mostró diferencias en la prueba de bisección de líneas ni en la K-MBI antes y después del tratamiento. Estos resultados sugieren que los programas de realidad virtual pueden ser más efectivos que la rehabilitación convencional y, por lo tanto, deberían investigarse más a fondo.

La preferencia por la terapia de exposición con realidad virtual sobre la terapia de exposición in vivo suele ser objeto de debate, pero la terapia con realidad virtual presenta numerosas ventajas evidentes que la hacen más atractiva. Por ejemplo, la proximidad entre el paciente y el terapeuta puede generar problemas en la terapia in vivo, especialmente cuando el paciente tiene dificultades para desplazarse o le resulta impracticable viajar largas distancias. Sin embargo, la terapia de exposición con realidad virtual puede realizarse desde cualquier lugar del mundo si se dispone de las herramientas necesarias. En relación con la falta de transporte y la proximidad, muchas personas que requieren terapia no pueden trasladarse físicamente al lugar donde se imparte, debido a diversas limitaciones físicas (parálisis, obesidad extrema, etc.). Dado que la terapia de exposición con realidad virtual puede realizarse en cualquier parte del mundo, las personas con problemas de movilidad ya no serán discriminadas. Otra ventaja importante es que plantea menos problemas éticos que la terapia de exposición in vivo.

Otra ventaja de la rehabilitación con realidad virtual sobre el método tradicional es la motivación del paciente. Cuando se les presentan tareas difíciles durante un período prolongado, los pacientes tienden a perder el interés en ellas. Esto provoca una disminución en el cumplimiento debido a la menor motivación para completar una tarea determinada. La rehabilitación con realidad virtual es ventajosa porque desafía y motiva al paciente a hacer más. Con cosas simples como puntuaciones altas, premios dentro del juego y rangos, los pacientes no solo se motivan para realizar sus terapias diarias, sino que también se divierten haciéndolo. ^{[ 117 ]} Esto no solo es ventajoso para los pacientes, sino también para el fisioterapeuta. Con estas puntuaciones altas y los datos que el juego o la aplicación recopila, los terapeutas pueden analizar los datos para ver el progreso. Este progreso se puede graficar y mostrar visualmente al paciente para aumentar su motivación en su desempeño y el progreso que ha logrado hasta el momento en sus terapias. Estos datos luego se pueden graficar con otros participantes que realizan tareas similares y pueden mostrar cómo se comparan con personas con regímenes de terapia similares. Estos datos graficados en el programa o juego pueden ser utilizados por investigadores y científicos para una evaluación más exhaustiva de los regímenes terapéuticos óptimos. Un estudio reciente realizado en 2016, en el que se creó una simulación virtual de una ciudad basada en realidad virtual llamada Reh@City, integró tareas de memoria, atención, habilidades visoespaciales y funciones ejecutivas en la realización de diversas rutinas diarias. Este estudio analizó las actividades de la vida diaria en pacientes post-ictus y descubrió que tenían un mayor impacto que los métodos convencionales en el proceso de recuperación. ^{[ 118 ]}

Existen ciertas preocupaciones éticas respecto al uso y desarrollo de la simulación de realidad virtual para ayudar a pacientes con problemas de salud mental. Un ejemplo de estas preocupaciones son los posibles efectos secundarios y secuelas de la exposición a la realidad virtual. Algunos de estos efectos secundarios y secuelas podrían incluir el mareo cibernético (un tipo de mareo por movimiento causado por la experiencia de realidad virtual), alteraciones perceptivo-motoras, flashbacks y una disminución general del estado de alerta (Rizzo, Schultheis y Rothbaum, 2003). Si estos efectos son lo suficientemente graves y generalizados, los terapeutas que utilizan la realidad virtual deberían mitigarlos mediante diversos métodos.

Otra preocupación ética radica en cómo los profesionales clínicos deben obtener la certificación en terapia de realidad virtual (TRV). Debido a la relativa novedad de la realidad virtual en general, es posible que no haya muchos profesionales con experiencia en los matices de la exposición a la realidad virtual o en las funciones previstas de los programas de RV en la terapia. Según Rizzo et al. (2003), la tecnología de realidad virtual solo debe utilizarse como herramienta para profesionales cualificados, en lugar de emplearse para impulsar la propia práctica o atraer nuevos clientes/pacientes.

Una de las preocupaciones tradicionales con la terapia de realidad virtual es el costo. Dado que la realidad virtual en el campo de la ciencia y la medicina es tan incipiente y reciente, el costo del equipo sería mucho mayor que el de algunos métodos tradicionales. Con los costos médicos creciendo exponencialmente, esto representaría un costo adicional a la creciente lista de gastos médicos para el proceso de recuperación de un paciente. Independientemente de los beneficios de la rehabilitación con realidad virtual, el costo del equipo y los recursos necesarios para su instalación dificultarían su generalización y accesibilidad para todos los pacientes, incluyendo la población de bajos recursos. Sin embargo, está surgiendo un nuevo mercado de hardware de realidad virtual de menor costo, específicamente con visores de realidad virtual mejorados. ^{[ 119 ]}

Además, existen algunos problemas relacionados con la realidad virtual que pueden surgir de su uso, como el aislamiento social, donde los usuarios pueden desvincularse de las conexiones sociales del mundo real, y la sobreestimación de las habilidades de una persona, donde los usuarios —especialmente los jóvenes ^{[ 120 ]} — a menudo no distinguen entre sus hazañas en la vida real y en la realidad virtual. ^{[ 121 ]}

• Siguiente parada: Psicología y terapia virtual; Temas actuales en psicología ; Fenichel, M.; (2010)

• Sam Brown, víctima de quemaduras, recibe tratamiento con el videojuego de realidad virtual SnowWorld . GQ: Protagonistas de las noticias
• Proyecto de reducción del dolor mediante realidad virtual de la Universidad de Washington en Seattle y el Centro de Quemados UW Harborview.
• PHOBOS, un proyecto de PsyTech LLC dedicado al manejo de la ansiedad y la plataforma de realidad virtual, se encuentra actualmente en desarrollo para ser utilizado como una herramienta profesional de terapia de exposición en realidad virtual para tratar diversas fobias y trastornos de ansiedad comunes en los pacientes.
• ShahrbanianSh; Ma X; Aghaei N; Korner-Bitensky N; Moshiri K; Simmonds MJ. Uso de la realidad virtual (inmersiva frente a no inmersiva) para el manejo del dolor en niños y adultos: una revisión sistemática de la evidencia de ensayos controlados aleatorios. European Journal of Experimental Biology 2012, 2 (5): 1408–22.