Desensibilización sistemática

Wolpe identificó tres pasos principales para desensibilizar con éxito a una persona.

1. Establecer una jerarquía de estímulos que generen ansiedad . La persona debe identificar primero los elementos que le causan ansiedad. A cada elemento que provoca ansiedad se le asigna una clasificación subjetiva según la gravedad de la ansiedad que produce. Si la persona experimenta mucha ansiedad ante varios desencadenantes diferentes, cada uno se trata por separado. Para cada desencadenante o estímulo, se crea una lista que clasifica los eventos desde los que menos ansiedad provocan hasta los que más.
2. Aprenda la respuesta de relajación. El entrenamiento en relajación, como la meditación, es uno de los mejores tipos de estrategias de afrontamiento. Wolpe enseñó a sus pacientes respuestas de relajación porque no es posible estar relajado y ansioso al mismo tiempo. En este método, los pacientes practican tensar y relajar diferentes partes del cuerpo hasta alcanzar un estado de serenidad. ^{[ 6 ]} Esto es necesario porque proporciona al paciente un medio para controlar su miedo, en lugar de dejar que aumente a niveles intolerables. Solo se necesitan unas pocas sesiones para que un paciente aprenda mecanismos de afrontamiento adecuados. Otras estrategias de afrontamiento incluyen medicamentos ansiolíticos y ejercicios de respiración. Otro ejemplo de relajación es la reevaluación cognitiva de resultados imaginados. El terapeuta podría animar a los pacientes a examinar lo que imaginan que sucederá cuando se expongan al estímulo que induce ansiedad y luego permitir que el cliente reemplace la situación catastrófica imaginada con cualquiera de los resultados positivos imaginados.
3. Conectar el estímulo con la respuesta o el método de afrontamiento incompatible mediante el contracondicionamiento. En este paso, el cliente se relaja completamente y se le presenta el elemento de menor gravedad en su jerarquía de ansiedad y fobias. Una vez que el paciente recupera la calma tras la presentación del primer estímulo, se le presenta el segundo, que debería generar un mayor nivel de ansiedad. Esto le ayudará a superar su fobia. Esta actividad se repite hasta completar todos los elementos de la jerarquía de ansiedad sin provocar ansiedad en el cliente. Si en algún momento durante el ejercicio los mecanismos de afrontamiento fallan o el paciente no logra completarlos debido a la ansiedad intensa, se detiene el ejercicio. Cuando el individuo se calma, se le presenta nuevamente el último estímulo que no le provocó ansiedad y se continúa el ejercicio según la respuesta del paciente. ^{[ 7 ]}

Un paciente puede acudir a terapia debido a su gran fobia a las serpientes. Así es como el terapeuta ayudaría al paciente utilizando los tres pasos de la desensibilización sistemática:

1. Establecer una jerarquía de estímulos que generen ansiedad . Un terapeuta puede comenzar pidiéndole al paciente que identifique una jerarquía de miedos. Esta jerarquía enumeraría la gravedad relativa de la exposición a una serpiente en distintos niveles. Por ejemplo, ver una foto de una serpiente podría generar un nivel bajo de miedo, en comparación con serpientes vivas que se arrastran sobre la persona; este último escenario se ubicaría en el nivel más alto de la jerarquía de miedos.
2. Aprender mecanismos de afrontamiento o respuestas incompatibles. El terapeuta trabajaría con el cliente para aprender técnicas adecuadas de afrontamiento y relajación, como la meditación y la relajación muscular profunda.
3. Conectar el estímulo con la respuesta o el método de afrontamiento incompatible. Al paciente se le presentarían niveles cada vez más desagradables del estímulo temido, desde el más bajo hasta el más alto, mientras utiliza las técnicas de relajación profunda (como la relajación muscular progresiva) aprendidas previamente. Los estímulos imaginados para ayudar con la fobia a las serpientes pueden incluir: una imagen de una serpiente; una serpiente pequeña en una habitación cercana; una serpiente a la vista; tocar la serpiente, etc. En cada paso de la progresión imaginada, el paciente se desensibiliza a la fobia mediante la exposición al estímulo en estado de relajación. A medida que se desaprende la jerarquía del miedo, la ansiedad se extingue gradualmente.

Las fobias específicas son un tipo de trastorno mental que a menudo se trata mediante la desensibilización sistemática. Cuando las personas experimentan este tipo de fobias (por ejemplo, miedo a las alturas, a los perros, a las serpientes, a los espacios cerrados, etc.), tienden a evitar los estímulos temidos; esta evitación, a su vez, puede reducir temporalmente la ansiedad, pero no es necesariamente una forma adaptativa de afrontarla. En este sentido, las conductas de evitación de los pacientes pueden reforzarse, un concepto definido por los principios del condicionamiento operante . Por lo tanto, el objetivo de la desensibilización sistemática es superar la evitación exponiendo gradualmente a los pacientes al estímulo fóbico, hasta que este estímulo pueda ser tolerado. ^{[ 8 ]} Wolpe descubrió que la desensibilización sistemática tenía éxito en el 90% de los casos al tratar las fobias. ^{[ 9 ]}

Entre el 25 y el 40 por ciento de los estudiantes experimentan ansiedad ante los exámenes . ^{[ 10 ]} Los niños pueden sufrir baja autoestima y síntomas inducidos por el estrés como resultado de la ansiedad ante los exámenes. ^{[ 11 ]} Los principios de la desensibilización sistemática pueden ser utilizados por los niños para ayudar a reducir su ansiedad ante los exámenes. Los niños pueden practicar técnicas de relajación muscular tensando y relajando diferentes grupos musculares. Con niños mayores y estudiantes universitarios, una explicación de la desensibilización puede ayudar a aumentar la eficacia del proceso. Después de que estos estudiantes aprenden las técnicas de relajación, pueden crear una jerarquía que induce ansiedad . Para la ansiedad ante los exámenes, estos elementos podrían incluir no entender las instrucciones, terminar a tiempo, marcar las respuestas correctamente, dedicar demasiado poco tiempo a las tareas o tener un rendimiento inferior. Los maestros, consejeros escolares o psicólogos escolares podrían instruir a los niños sobre los métodos de desensibilización sistemática. ^{[ 12 ]}

Desde que Ivan Sutherland creó el primer dispositivo de visualización montado en la cabeza con tecnología de realidad virtual (RV) en 1965, ^{[ 13 ]} estas tecnologías han mejorado significativamente para crear réplicas realistas e inmersivas del entorno. ^{[ 14 ]} Como resultado, los psicólogos han comenzado a incorporar la realidad virtual en la desensibilización sistemática. ^{[ 14 ] [ 15 ] [ 16 ]} La terapia de realidad virtual (TRV) permite a los clínicos exponer a los pacientes a estímulos que provocan ansiedad dentro de un entorno digital altamente controlado e interactivo. ^{[ 14 ]}

En 1995, un informe de caso realizado por Rothbaum et al. fue el primero en implementar la realidad virtual en la práctica de la desensibilización sistemática. ^{[ 17 ]} El estudio se centró en un estudiante de 19 años que sufría de acrofobia y duró 3 semanas. Los resultados mostraron que la realidad virtual era efectiva para tratar el miedo a las alturas del paciente. En consecuencia, los mismos investigadores realizaron un estudio más amplio durante un período de 8 semanas, dividiendo a un grupo más grande de estudiantes universitarios en grupos de control y tratamiento . ^{[ 18 ] [ 19 ]} Los resultados concluyeron nuevamente que la desensibilización sistemática a través de la realidad virtual fue estadísticamente significativa para reducir el miedo a las alturas, esta vez a mayor escala.

Desde entonces, se ha descubierto que la RV es una herramienta terapéutica eficaz para la desensibilización sistemática, y se han realizado estudios para aplicarla en el tratamiento de diversas afecciones como fobias, TEPT y trastornos de ansiedad. ^{[ 20 ] [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ] [ 16 ] [ 19 ]} En general, la investigación ha demostrado que las personas tienden a responder a los entornos virtuales como si fueran reales, lo que subraya la validez ecológica que proporciona la RV como herramienta terapéutica. ^{[ 14 ]}

Una ventaja clave de la VRT es su capacidad para simular una gama mucho más amplia de entornos. ^{[ 24 ] [ 20 ]} Esto permite a los científicos trabajar con escenarios que de otro modo serían difíciles, costosos o peligrosos de recrear en el mundo real. ^{[ 20 ]} Además, esto proporciona a los clínicos un control mucho mayor sobre las posibles variables de confusión en el entorno. ^{[ 14 ] [ 25 ]} Por ejemplo, aunque los terapeutas suelen estar presentes durante la exposición in vivo y pueden influir en un paciente, este no es el caso cuando se utiliza la VRT, lo que permite una mayor inmersión. ^{[ 20 ]} Del mismo modo, la VRT puede garantizar la replicabilidad de los estímulos que inducen miedo entre los grupos de control y de tratamiento, lo que permite a los científicos adaptar las jerarquías de exposición con mayor flexibilidad que utilizando métodos tradicionales. ^{[ 14 ]}

Una aplicación moderna de la terapia de realidad virtual (TRV) dentro de la desensibilización sistemática es el tratamiento del trastorno de estrés postraumático (TEPT). ^{[ 24 ]} La TRV es valiosa para tratar el TEPT, ya que algunos eventos traumáticos no pueden recrearse en un entorno clínico. ^{[ 20 ]} Un ensayo controlado aleatorizado realizado por Beidel et al. con 92 veteranos de Irak y Afganistán encontró reducciones significativas en los síntomas del TEPT en ambos grupos de tratamiento, con un 65,9 % de los participantes que ya no cumplían los criterios diagnósticos para el TEPT después del tratamiento. ^{[ 26 ]} Más recientemente, la investigación ha explorado el uso de la TRV a mayor escala, adaptando el tratamiento a poblaciones y conflictos específicos. Por ejemplo, BraveMind es un sistema de TRV que crea escenarios personalizables y altamente detallados para veteranos de guerra. ^{[ 27 ]} Estos entornos virtuales personalizados se están creando ahora a nivel internacional, como con el proyecto Virtual Ukraine, que aborda las experiencias específicas de soldados y civiles afectados por el conflicto en curso en Ucrania . ^{[ 28 ]}

Aunque la terapia de realidad virtual (TRV) ha arrojado resultados prometedores, también presenta varias limitaciones. En primer lugar, los primeros estudios que describían sus beneficios, como el de Rothbaum et al., utilizaron muestras pequeñas de 20 participantes, lo que limita la generalización de sus hallazgos. ^{[ 15 ]} En términos más generales, algunos estudios han argumentado que la mayoría de las investigaciones existentes tienen una baja calidad metodológica, lo que afecta la fiabilidad de los resultados. ^{[ 14 ] [ 25 ]} Finalmente, las barreras prácticas, como el costo y el acceso a los equipos de realidad virtual, también representan un desafío para la implementación de la TRV a mayor escala. ^{[ 29 ] [ 30 ]}

Una crítica importante se refiere a la relajación y su importancia para minimizar la respuesta de miedo. Aunque Wolpe la destacó como fundamental para la inhibición recíproca y, por lo tanto, para la desensibilización sistemática, ^{[ 1 ]} los estudios han encontrado resultados contradictorios respecto a su importancia. ^{[ 34 ] [ 31 ] [ 33 ]} La investigación ha indicado que la desensibilización realizada junto con ejercicios de relajación suele ser igual de efectiva que la desensibilización sin relajación. ^{[ 31 ]} Además, en contradicción con Wolpe, algunos estudios han demostrado que comenzar la exposición con elementos en la cima de la jerarquía del miedo produce resultados comparables y, a veces, mejores que comenzar con los estímulos menos ansiosos. ^{[ 32 ] [ 33 ]}

Como resultado, se han propuesto modelos teóricos alternativos para explicar mejor los mecanismos de la terapia de exposición. Por ejemplo, estos incluyen la teoría del procesamiento emocional de Foa y Kozak y el modelo de aprendizaje inhibitorio de Craske et al. ^{[ 35 ] [ 36 ]} El desarrollo de estos marcos alternativos subraya cómo el modelo original de inhibición recíproca de Wolpe puede ser insuficiente para explicar completamente por qué y cómo funciona la desensibilización sistemática.

La desensibilización sistemática también ha sido criticada por ser un proceso largo y depender de la capacidad de imaginación del paciente. ^{[ 16 ]} Por ejemplo, en pacientes con fobias graves, completar el proceso generalmente requiere varias sesiones, a veces más de 10. ^{[ 37 ]} Además, como la técnica depende de la capacidad del paciente para imaginar situaciones que provocan ansiedad, puede ser menos efectiva para personas que tienen dificultades con la visualización mental, como aquellas que sufren de afantasia . ^{[ 16 ]} Sin embargo, el desarrollo de la VRT se ha propuesto como un medio para abordar esta limitación.

En términos más generales, la teoría de Wolpe ha sido criticada desde una perspectiva psicoanalítica por abordar los síntomas de la ansiedad en lugar de sus causas subyacentes, lo que, según se argumenta, limita la eficacia del tratamiento a largo plazo. ^{[ 3 ]} Finalmente, si bien la desensibilización sistemática ha demostrado ser eficaz para las fobias y la ansiedad, se ha informado que no ha tenido éxito al tratar a personas que padecen afecciones más graves, como la esquizofrenia . ^{[ 38 ]} Esto sugiere que la eficacia de la terapia varía según la naturaleza de la afección que se esté tratando.

En las últimas décadas, la desensibilización sistemática se ha utilizado con menos frecuencia como tratamiento de elección para los trastornos de ansiedad. Desde 1970, la investigación académica sobre la desensibilización sistemática ha disminuido, y actualmente la atención se centra en otras terapias. Además, el número de clínicos que utilizan la desensibilización sistemática también ha disminuido desde 1980. Aquellos clínicos que continúan utilizándola regularmente recibieron formación antes de 1986. Se cree que la disminución del uso de la desensibilización sistemática por parte de los psicólogos en ejercicio se debe al aumento de otras técnicas como la inundación , la terapia implosiva y el modelado participante . ^{[ 39 ]}