Error de equipo

El vuelo 90 de Air Florida en el Aeropuerto Nacional de Washington en enero de 1982 ^{[ 1 ]} no había sido descongelado correctamente. Se acumuló nieve en los bordes de ataque de las alas mientras la tripulación se preparaba para el despegue. Durante el procedimiento de la lista de verificación posterior al arranque, el copiloto gritó "sistema antihielo del motor". El capitán informó "sistema antihielo del motor apagado" y luego no lo encendió. El sistema debería haber estado encendido. En consecuencia, el hielo interfirió con el sistema de relación de presión del motor (EPR), el indicador principal del empuje del motor. El copiloto llamó la atención del capitán sobre las indicaciones anómalas del motor al menos cinco veces en los últimos momentos antes de que el avión se saliera de la pista , pero no se opuso a la decisión del capitán de continuar el despegue. Dadas las indicaciones del motor, debería haber insistido en abortar el despegue. El avión se estrelló, matando a 74 de las 79 personas a bordo.

En una planta de producción del Departamento de Energía de EE. UU. a finales de la década de 1980, ^{[ 1 ]} el jefe de turno de la empresa contratista, junto con un pequeño grupo de supervisores de turno, planificaron y llevaron a cabo el reemplazo de una bomba defectuosa. Seguir el sistema de control de trabajo no había dado resultado. El grupo de supervisión razonó que seguir dependiendo de ese sistema no sería exitoso. Las presiones del cronograma y la frustración llevaron a los hombres a tomar el asunto en sus propias manos y hacer el trabajo ellos mismos. El equipo violó los procedimientos que rigen el sistema de control de trabajo, las inspecciones de calidad, la certificación de los trabajadores y las normas laborales del sindicato que rigen las asignaciones y responsabilidades de trabajo. Ningún supervisor asalariado por sí solo habría considerado hacer el trabajo de un mecánico sindicalizado. En la situación del grupo, las reglas fueron ignoradas.

Enron era una empresa energética estadounidense con sede en Houston, Texas, en 2001. Se reveló que la empresa había estado involucrada en fraude contable. Enron había estado ocultando miles de millones de dólares en deudas mediante diversas lagunas contables, y los accionistas de la empresa presentaron una demanda por 40 mil millones de dólares. La caída de Enron se debió a la falta de liderazgo ético y coordinación. Los líderes estaban preocupados por promover una cultura de ganar a cualquier precio mediante sistemas como el de "clasificar y tirar", alentando a los empleados a alcanzar objetivos a corto plazo a cualquier precio. La cultura en Enron generó una gran presión para cumplir con los objetivos de ventas, lo que inevitablemente impactó la toma de decisiones éticas de los empleados. Los accionistas de Enron perdieron 74 mil millones de dólares antes de su quiebra, y sus empleados perdieron sus empleos y sus pensiones. ^{[ 2 ]}

Los errores médicos pueden ocurrir cuando hay una coordinación y comunicación deficientes entre médicos y enfermeros, prácticas organizativas obsoletas y una norma cultural que prioriza la autoprotección sobre la protección de los pacientes. Para reducir estos errores, es necesario que el personal sanitario se comunique de forma más eficaz y reciba formación para adquirir los mismos conocimientos y comprensión que otros médicos y enfermeros, con el fin de prevenir que se produzcan errores en el ámbito médico. Esto incluye a profesionales sanitarios de todos los niveles, incluido el personal médico militar, el personal sanitario general y el personal sanitario especializado. ^{[ 3 ]}

El error de equipo entre los bomberos es extremadamente peligroso. No solo representa un riesgo para el público, sino también para ellos mismos. Una mala comunicación o la falta de transmisión de información podría ser perjudicial para todos los involucrados. Por ejemplo, no comunicar la ubicación del incendio podría provocar que grupos de bomberos se adentren en él o queden atrapados. Si hubiera ocupantes en el edificio en llamas, los bomberos tendrían más dificultades para rescatarlos, ya que también estarían concentrados en rescatar a los bomberos atrapados. Tras numerosos accidentes y problemas de comunicación, los departamentos de bomberos han incluido consejos sobre cómo evitar el error de equipo e incluso cómo reconocerlo y detenerlo rápidamente. ^{[ 4 ]}