Nota SOAP

La nota SOAP (acrónimo de subjetivo , objetivo , evaluación y plan ) es un método de documentación empleado por los proveedores de atención médica para escribir notas en la historia clínica de un paciente , junto con otros formatos comunes, como la nota de admisión . ^{[1] [2]} Documentar los encuentros con los pacientes en el registro médico es una parte integral del flujo de trabajo de la práctica, comenzando con la programación de citas, el registro y examen del paciente, la documentación de notas, el registro de salida, la reprogramación y la facturación médica . ^[3] Además, sirve como un marco cognitivo general que los médicos deben seguir mientras evalúan a sus pacientes. ^[1]

La nota SOAP se originó a partir del registro médico orientado a problemas (POMR), desarrollado hace casi 50 años por el Dr. Lawrence Weed . ^{[1] [4]} Inicialmente, se desarrolló para que los médicos pudieran abordar pacientes complejos con múltiples problemas de una manera altamente organizada. ^[4] Hoy en día, se adopta ampliamente como una herramienta de comunicación entre proveedores de atención médica interdisciplinarios como una forma de documentar el progreso de un paciente. ^[1]

Las notas SOAP se encuentran comúnmente en los registros médicos electrónicos (EMR) y son utilizadas por proveedores de diversos orígenes. ^[2] Generalmente, las notas SOAP se utilizan como una plantilla para guiar la información que los médicos agregan al EMR de un paciente. ^[2] Los proveedores de atención prehospitalaria, como los técnicos médicos de emergencia, pueden usar el mismo formato para comunicar la información del paciente a los médicos del departamento de emergencia . ^[5] Debido a sus objetivos claros, la nota SOAP proporciona a los médicos una forma de estandarizar la organización de la información de un paciente para reducir la confusión cuando los pacientes son vistos por varios miembros de las profesiones de la salud. ^[2] Muchos proveedores de atención médica, desde médicos hasta profesionales de la salud conductual y veterinarios, utilizan el formato de nota SOAP para la visita inicial de su paciente y para monitorear el progreso durante la atención de seguimiento. ^{[4] [6] [7]}

Los cuatro componentes de una nota SOAP son subjetivo, objetivo, evaluación y plan. ^{[1] [2] [8]} La extensión y el enfoque de cada componente de una nota SOAP varían según la especialidad; por ejemplo, es probable que una nota SOAP quirúrgica sea mucho más breve que una nota SOAP médica y se centrará en cuestiones relacionadas con el estado posquirúrgico. ^[9]

La queja principal del paciente , o CC, es una declaración muy breve del paciente (citado) sobre el propósito de la visita al consultorio o la hospitalización. ^[1] Puede haber múltiples CC, pero identificar la más significativa es vital para hacer un diagnóstico adecuado. ^[1]

El médico elaborará una historia clínica de la enfermedad actual (HPI) del CC. ^[1] Esta describe la condición actual del paciente en forma narrativa, desde el momento del signo/síntoma inicial hasta el presente. ^[10] Comienza con la edad, el sexo y el motivo de la visita del paciente, y luego se registran la historia y el estado de los síntomas experimentados. ^[1] Toda la información relativa a la información subjetiva es comunicada al proveedor de atención médica por el paciente o su representante. ^[2]

La siguiente regla mnemotécnica se refiere a la información que un médico debe obtener antes de consultar los "antiguos historiales clínicos" o "viejos carros de consulta" del paciente. ^{[1] [2] [11]}

• Inicio​
  • "¿Cuando empezó el CC?"
• Ubicación​
  • "¿Dónde está ubicado el CC?"
• Duración​
  • "¿Cuánto tiempo lleva funcionando el CC?"
• Personaje​
  • "¿Puedes describir el CC que estás experimentando?"
• Factores atenuantes / agravantes
  • "¿Qué hace que el CC sea mejor y peor?"
• Radiación​
  • ¿El CC se mueve o permanece en el mismo sitio?
• Patrón temporal
  • "¿Hay algún momento concreto del día en el que el CC sea mejor o peor?"
• Severidad​
  • "En una escala del 1 al 10 (siendo 10 el peor dolor que haya experimentado), ¿cómo calificaría el CC?"

Las variantes de este mnemónico incluyen OPQRST , SOCRATES y LOCQSMAT (descritas aquí): ^[12]

• Ubicación​
• Inicio (cuándo comenzó la lesión y mecanismo de la lesión, si corresponde)
• Cronología (mejor o peor desde el inicio, episódica, variable, constante, etc.)
• Calidad (afilado, desafilado, etc.)
• Gravedad (generalmente una calificación del dolor)
• Factores modificadores (lo que agrava/reduce los síntomas: actividades, posturas, medicamentos, etc.)
• Síntomas adicionales (síntomas no relacionados con el motivo de consulta o síntomas significativos con respecto al motivo de consulta principal)
• Tratamiento (¿el paciente ha consultado a otro proveedor por este síntoma?)

Las visitas posteriores por el mismo problema resumen brevemente el HPI, incluidas las pruebas y resultados pertinentes, las derivaciones, los tratamientos, los resultados y los seguimientos.

Se registran los antecedentes médicos pertinentes, los antecedentes quirúrgicos (con el año y el cirujano si es posible), los antecedentes familiares y los antecedentes sociales. ^[1] Los antecedentes sociales pueden utilizar el acrónimo HEADSS (hogar/entorno, educación/empleo/alimentación, actividades, drogas, sexualidad y suicidio/depresión), que proporciona información como el uso de tabaco/drogas/alcohol/cafeína y el nivel de actividad física. ^[1] Otra información incluye los medicamentos actuales (nombre, dosis, vía y con qué frecuencia) y las alergias. ^[1] Otro acrónimo es SAMPLE , que es un método para obtener esta información de la historia de un paciente. ^[12]

Todos los demás síntomas positivos y negativos pertinentes se pueden recopilar mediante una entrevista de revisión de sistemas (ROS). ^[1]

La sección objetiva del SOAP incluye información que el proveedor de atención médica observa o mide de la presentación actual del paciente, como:

• Los signos vitales suelen estar ya incluidos en la tabla, pero también son un componente importante de la nota SOAP. ^[13] Signos vitales y medidas, como el peso.
• Hallazgos de los exámenes físicos , incluidos los sistemas básicos cardíaco y respiratorio, los sistemas afectados, la posible afectación de otros sistemas, los hallazgos normales y anormalidades pertinentes. Se deben incluir las siguientes áreas:
  • Presentación física
  • Caracterización del malestar o dolor
  • Estado psicológico ^[13]
• Resultados de laboratorio y otras pruebas diagnósticas ya realizadas.

Un diagnóstico médico para el propósito de la visita médica en la fecha dada de la nota escrita es un resumen rápido del paciente con los principales síntomas/diagnóstico que incluye un diagnóstico diferencial , una lista de otros diagnósticos posibles generalmente en orden de más probable a menos probable. La evaluación también incluirá etiologías posibles y probables del problema del paciente. Es el progreso del paciente desde la última visita y el progreso general hacia el objetivo del paciente desde la perspectiva del médico. En una nota SOAP de un farmacéutico, la evaluación identificará cuál es el problema relacionado/inducido por el medicamento y el razonamiento/evidencia detrás de él. Esto incluirá etiología y factores de riesgo, evaluaciones de la necesidad de terapia, terapia actual y opciones de terapia. Cuando se utiliza en un registro médico orientado a problemas (POMR), los números o encabezados de problemas relevantes se incluyen como subtítulos en la evaluación.

El plan es lo que el proveedor de atención médica hará para tratar las preocupaciones del paciente, como solicitar más análisis de laboratorio, estudios radiológicos, derivaciones realizadas, procedimientos realizados, medicamentos administrados y educación brindada. ^[14] El plan también incluirá los objetivos de la terapia y los parámetros de monitoreo del estado de la enfermedad y de los medicamentos específicos del paciente. Esto debe abordar cada elemento del diagnóstico diferencial. Para los pacientes que tienen múltiples problemas de salud que se abordan en la nota SOAP, se desarrolla un plan para cada problema y se numera en consecuencia según la gravedad y la urgencia de la terapia. Por lo general, se incluye una nota de lo que se discutió o se aconsejó con el paciente, así como los tiempos para una revisión o seguimiento adicional.

A menudo, las secciones de Evaluación y Plan están agrupadas.

A continuación se presenta un ejemplo muy aproximado de un paciente que se está evaluando después de una apendicectomía. Este ejemplo se parece a una nota SOAP quirúrgica; las notas médicas tienden a ser más detalladas, especialmente en las secciones subjetiva y objetiva.

El plan en sí incluye varios componentes:

• Componente diagnóstico: continuar con el seguimiento de los laboratorios
• Componente terapéutico: dieta avanzada
• Derivaciones: seguimiento con Cardiología dentro de los tres días posteriores al alta para realizar pruebas de esfuerzo como paciente ambulatorio.
• Componente de educación del paciente: está progresando bien
• Componente de disposición: alta a domicilio por la mañana

• Baird, Brian N. (2014) [1996]. "Escritura clínica, registros de tratamiento y notas de casos". Manual de prácticas, pasantías y colocación en el campo: una guía para las profesiones de ayuda (7.ª ed.). Boston: Pearson PLC . págs. 95–112. ISBN 9780205959655.OCLC 836261561  .
• Cameron, Susan; Turtle-Song, Imani (verano de 2002). "Aprender a escribir notas de casos utilizando el formato SOAP". Journal of Counseling & Development . 80 (3): 286–292. doi :10.1002/j.1556-6678.2002.tb00193.x.
• Hodges, Shannon (2016) [2011]. "Escritura clínica y documentación en registros de consejería". Manual de prácticas y pasantías de consejería: un recurso para estudiantes de posgrado en consejería (2.ª ed.). Springer Publishing Company . págs. 89–114. ISBN 9780826128430.OCLC 915153123  .
• Ingram, Barbara Lichner (2012) [2006]. Formulaciones de casos clínicos: adaptación del plan de tratamiento integrador al cliente (2.ª ed.). Hoboken, NJ: John Wiley & Sons . p. 6. ISBN 9781118038222. OCLC  723035074. En este libro, el término hipótesis (o la sección de hipótesis del informe) sustituirá a evaluación , lo que dará lugar al acrónimo SOHP. Ese acrónimo se puede pronunciar como "soap", pero nos recuerda que formularemos hipótesis clínicas en lugar de introducir una simple etiqueta diagnóstica.
• Kettenbach, Ginge; Schlomer, Sarah L. (2016) [1990]. Cómo escribir notas de pacientes/clientes: cómo garantizar la precisión en la documentación (5.ª ed.). FA Davis Company . ISBN 9780803638204.OCLC 934020211  .
• Sames, Karen M. (2015) [2005]. "SOAP y otros métodos de documentación de intervenciones en curso". Documentación de la práctica de terapia ocupacional (3.ª ed.). Boston: Pearson PLC . págs. 171–197. ISBN 9780133110494.OCLC 858914392  .
• Weed, Lawrence L. (junio de 1964). "Registros médicos, atención al paciente y educación médica". Revista irlandesa de ciencias médicas . 39 (6): 271–282. doi :10.1007/BF02945791. PMID  14160426. S2CID  44816809. (se requiere suscripción)