Nota de admisión

Una nota de admisión es parte de un registro médico que documenta el estado del paciente (incluyendo la historia y los hallazgos del examen físico ), las razones por las cuales el paciente está siendo admitido para recibir atención hospitalaria en un hospital u otra instalación, y las instrucciones iniciales para el cuidado de ese paciente. ^[1]

Las notas de admisión documentan las razones por las que un paciente es admitido para recibir atención hospitalaria en un hospital u otro centro, el estado inicial del paciente y las instrucciones iniciales para el cuidado de ese paciente. Los profesionales de la salud las utilizan para registrar el estado inicial de un paciente y pueden escribir notas adicionales en servicio, notas de progreso ( notas SOAP ), notas preoperatorias, notas operatorias , notas posoperatorias, notas de procedimiento, notas de parto, notas posparto y notas de alta . Estas notas constituyen una gran parte del historial médico . Los estudiantes de medicina a menudo desarrollan sus habilidades de razonamiento clínico escribiendo notas de admisión. La definición tradicional y racional de ser admitido generalmente implica pasar una noche en el hospital. Esta definición a veces se estira en la industria de facturación médica de EE. UU ., donde las corporaciones hospitalarias pueden difuminar las definiciones de "admisión" y "observación" debido a las reglas de reembolso bajo las cuales los pagadores de atención médica pagan menos por la atención si hubo una "admisión". ^[2]

A veces, una nota de admisión puede denominarse incorrectamente HPI ( historial de la enfermedad actual ) o H y P (historial y examen físico), que incluyen solo partes de una nota de admisión.

Una nota de admisión puede incluir las siguientes secciones:

No todas las notas de admisión abordan explícitamente todos los elementos enumerados a continuación, sin embargo, la nota de admisión ideal incluiría:

• Información de identificación del paciente (puede estar ubicada por separado)
  • nombre
  • Número de identificación
  • Número de gráfico
  • Número de habitación
  • fecha de nacimiento
  • médico asistente
  • sexo
  • Fecha de admisión
• Fecha
• Tiempo
• Servicio

Generalmente una oración que incluye

• edad
• carrera
• sexo
• Presentando queja
• Ejemplo: "Hombre blanco de 34 años con debilidad en el lado derecho y dificultad para hablar".

• declaración del estado de salud
• Descripción detallada de la queja principal
• síntomas positivos y negativos relacionados con la queja principal según el diagnóstico diferencial que haya desarrollado el proveedor de atención médica.
• Acciones de emergencia tomadas y respuestas de los pacientes si es pertinente

• primer antígeno y respuesta
• Segundo antígeno y respuesta
• etc.

Lista de los problemas médicos actuales del paciente. Los problemas crónicos deben abordarse en cuanto a si están bien controlados o no. Incluya las fechas de los elementos pertinentes.

Listado de cirugías realizadas en el pasado con fechas de los elementos pertinentes.

Salud o causa de muerte por:

• Padres
• Hermanos
• Niños
• Cónyuge

En medicina, una historia social es una parte de la nota de admisión que aborda aspectos familiares, ocupacionales y recreativos de la vida personal del paciente que tienen el potencial de ser clínicamente significativos.

• para cada uno: nombre genérico - cantidad - tasa
• medicamentos a la llegada ( aspirina , polvo medicinal Goody's, remedios herbales , recetas , etc.)
• medicamentos en el traslado

• General
• Cabeza
• Ojos
• Orejas
• Nariz y senos nasales
• Garganta, boca y cuello
• Pechos
• Sistema cardiovascular
• Sistema respiratorio
• Sistema gastrointestinal
• Sistema urinario
• Sistema genital
• Sistema vascular
• Sistema musculoesquelético
• Sistema nervioso
• Psiquiátrico
• Sistema hematológico
• Sistema endocrino

El examen físico o examen clínico es el proceso mediante el cual un proveedor de atención médica investiga el cuerpo de un paciente en busca de signos de enfermedad .

por ejemplo: electrolitos , gases en sangre arterial , pruebas de función hepática , etc.

p.ej: ECG , radiografía de tórax , tomografía computarizada , resonancia magnética

La evaluación incluye una discusión del diagnóstico diferencial, antecedentes de apoyo y hallazgos del examen.

• Admitiendo privilegios