Prostatectomía

Las indicaciones para la extirpación de la próstata en un contexto benigno incluyen retención urinaria aguda, infecciones recurrentes del tracto urinario, hematuria incontrolable , cálculos vesicales secundarios a obstrucción del tracto de salida vesical, síntomas significativos de obstrucción del tracto de salida vesical refractarios al tratamiento médico o mínimamente invasivo, y enfermedad renal crónica secundaria a obstrucción crónica del tracto de salida vesical. ^{[ 6 ]}

La prostatectomía radical se realiza para el cáncer maligno. Para el cáncer de próstata, el mejor tratamiento suele depender del nivel de riesgo que presenta la enfermedad. Para la mayoría de los cánceres de próstata clasificados como de riesgo muy bajo y bajo, la prostatectomía radical es una de las varias opciones de tratamiento; otras incluyen radioterapia, observación expectante y vigilancia activa. Para los cánceres de próstata de riesgo intermedio y alto, la prostatectomía radical se suele recomendar además de otros tratamientos. La prostatectomía radical no se recomienda en caso de metástasis conocidas , cuando el cáncer se ha diseminado a través de la próstata a los ganglios linfáticos u otras partes del cuerpo. ^{[ 7 ]} Antes de tomar una decisión sobre el mejor tratamiento para los cánceres de mayor riesgo, se realizan estudios de imagen como TC, RM o gammagrafía ósea para ver si el cáncer se ha diseminado fuera de la próstata.

La prostatectomía simple se refiere a la extirpación del adenoma prostático dejando la zona periférica y la cápsula prostática in situ, a diferencia de la prostatectomía radical, donde se extirpan la próstata y las vesículas seminales completas en caso de cáncer. Históricamente, la prostatectomía simple abierta (OSP) mediante abordajes transvesical (Freyer) o retropúbico (Millin) representaba la operación estándar para la hiperplasia prostática benigna (HPB) muy grande antes de la difusión de las técnicas transuretrales y láser modernas. Con el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva, la prostatectomía simple laparoscópica y asistida por robot (RASP) se han introducido como alternativas a la OSP. ^{[ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]}

La prostatectomía simple está indicada para hombres con hiperplasia prostática benigna y síntomas del tracto urinario inferior (STUI) atribuibles a la obstrucción del tracto de salida vesical, que no han respondido o no son candidatos para el tratamiento médico y las modalidades quirúrgicas menos invasivas. Generalmente se reserva para próstatas grandes, típicamente de más de 80-100 ml, especialmente cuando la resección transuretral o la enucleación con láser no están disponibles, no son factibles o no son las opciones preferidas. Otras indicaciones incluyen la presencia de complicaciones de la HBP, como retención urinaria recurrente, hematuria macroscópica refractaria por HBP, infecciones urinarias recurrentes, cálculos vesicales o divertículos vesicales significativos en el contexto de adenomas grandes. ^{[ 13 ] [ 14 ] [ 12 ]}

Las principales guías urológicas clasifican la prostatectomía simple como una opción de tratamiento para el manejo quirúrgico de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) y la hiperplasia prostática benigna (HPB), junto con los procedimientos transuretrales y las terapias quirúrgicas mínimamente invasivas. La guía de la Asociación Urológica Americana (AUA) sobre HPB/STUI establece que la prostatectomía simple (abierta, laparoscópica o asistida por robot) puede considerarse cuando el tamaño de la próstata y las características del paciente impiden un abordaje transuretral seguro o eficaz. Las guías de la Asociación Europea de Urología (EAU) sobre STUI masculinos no neurogénicos recomiendan la prostatectomía abierta para hombres con STUI moderados a graves y un volumen prostático mayor de 80 ml cuando no se dispone de técnicas de enucleación endoscópica independientes del tamaño, como la enucleación transuretral bipolar o la enucleación con láser de holmio (HoLEP). ^{[ 14 ] [ 15 ]}

La prostatectomía simple abierta se realiza típicamente mediante una incisión media inferior o de Pfannenstiel, utilizando una técnica transvesical con enucleación a través de una cistotomía o un abordaje retropúbico con enucleación a través de la cápsula prostática. La prostatectomía simple laparoscópica reproduce estos principios a través de un acceso transperitoneal o extraperitoneal, lo que permite la enucleación del adenoma bajo neumoperitoneo con instrumental laparoscópico estándar. La prostatectomía simple asistida por robot utiliza tecnología robótica para facilitar la disección y la enucleación del adenoma, a menudo mediante un abordaje transvesical o transcapsular, y puede combinarse con procedimientos concomitantes como la cistolitotomía o la diverticulectomía. ^{[ 10 ] [ 12 ] [ 11 ]}

La prostatectomía simple abierta se asocia con una mejoría notable en los síntomas del tracto urinario inferior (STUI), el flujo urinario y el volumen residual posmiccional, y su durabilidad a largo plazo es comparable a la resección transuretral en glándulas más pequeñas. Sin embargo, la prostatectomía simple abierta conlleva una morbilidad perioperatoria considerable, que incluye mayor pérdida de sangre, mayores tasas de transfusión, cateterismo más prolongado y estancia hospitalaria más larga en comparación con muchas técnicas transuretrales y mínimamente invasivas. ^{[ 12 ]}

Múltiples estudios comparativos y metaanálisis han demostrado que la prostatectomía simple asistida por robot logra resultados funcionales tempranos similares a la prostatectomía abierta en términos de alivio de los síntomas y uroflujometría, al tiempo que reduce significativamente la pérdida de sangre estimada, las tasas de transfusión, la duración de la estancia hospitalaria, el tiempo hasta la retirada del catéter y las tasas generales de complicaciones. A costa de estas ventajas, la prostatectomía simple asistida por robot se asocia sistemáticamente con un tiempo quirúrgico más prolongado y mayores costos de procedimiento que la prostatectomía abierta. La prostatectomía simple laparoscópica también parece proporcionar resultados funcionales comparables a la prostatectomía abierta, con posibles reducciones en la pérdida de sangre y la duración de la estancia, pero es técnicamente más exigente y menos adoptada. ^{[ 8 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]}

Para próstatas grandes, las técnicas de enucleación endoscópica como HoLEP y la enucleación con láser de tulio (ThuLEP) son opciones independientes del tamaño que ofrecen un alivio sintomático similar con una hospitalización más corta y menor morbilidad, pero requieren equipo y experiencia específicos. Cuando estas técnicas endoscópicas independientes del tamaño no están disponibles o no son adecuadas, las guías establecen la prostatectomía simple —en particular los abordajes abiertos o asistidos por robot— como un tratamiento apropiado para hombres con HBP de gran volumen y STUI significativos. En la práctica contemporánea, la elección entre enucleación abierta, laparoscópica, robótica y endoscópica se individualiza según el tamaño de la próstata, las comorbilidades, las consideraciones anatómicas, la experiencia del cirujano, los recursos institucionales y las preferencias del paciente. ^{[ 15 ] [ 10 ] [ 14 ] [ 11 ] [ 12 ]}

Las principales complicaciones perioperatorias de la prostatectomía simple incluyen sangrado que requiere transfusión, infección del tracto urinario , retención urinaria aguda y, con menor frecuencia, eventos tromboembólicos y necesidad de reintervención por hemorragia o retención de coágulos. Las complicaciones tardías pueden incluir estenosis uretral, contractura del cuello vesical, síntomas del tracto urinario inferior persistentes o recurrentes y, raramente, incontinencia urinaria o disfunción eréctil, aunque esta última suele ser menos pronunciada que después de la prostatectomía radical debido a que se preservan la cápsula prostática y las estructuras neurovasculares. Los abordajes asistidos por robot se asocian con tasas más bajas de transfusión y complicaciones generales en comparación con la prostatectomía abierta, pero tasas similares de complicaciones mayores y resultados funcionales a corto plazo. ^{[ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] [ 8 ]}

La prostatectomía simple proporciona un alivio duradero de la obstrucción con bajas tasas de retratamiento durante el seguimiento a largo plazo, lo que refleja una enucleación completa del adenoma análoga a las técnicas transuretrales enucleativas. En pacientes debidamente seleccionados con próstatas grandes y síntomas del tracto urinario inferior (STUI) molestos, la mejora en la calidad de vida después de la prostatectomía simple es sustancial y sostenida, y los datos comparativos sugieren una durabilidad funcional similar o mejor que muchos procedimientos transuretrales no enucleativos para glándulas grandes. ^{[ 11 ] [ 12 ] [ 15 ] [ 10 ]}

En una prostatectomía abierta, se accede a la próstata mediante una incisión grande en la parte inferior del abdomen o en el perineo. En las prostatectomías retropúbicas, se realiza una incisión en la parte inferior del abdomen y se accede a la próstata desde detrás del hueso púbico. Para una prostatectomía suprapúbica, el cirujano realiza una incisión en la parte inferior del abdomen y la vejiga para acceder a la próstata. La prostatectomía perineal se realiza mediante una incisión entre el recto y el escroto en la parte inferior del abdomen.

Los instrumentos asistidos por robot se insertan a través de varias pequeñas incisiones abdominales y son controlados por un cirujano. Algunos utilizan el término «robótico» como abreviatura, en lugar del término «asistido por ordenador». Sin embargo, los procedimientos realizados con un dispositivo asistido por ordenador son llevados a cabo por un cirujano, no por un robot. El dispositivo asistido por ordenador proporciona al cirujano mayor destreza y mejor visión, pero no retroalimentación táctil en comparación con la laparoscopia convencional. Cuando la realiza un cirujano específicamente capacitado y con amplia experiencia en laparoscopia asistida por ordenador (CALP), puede haber ventajas similares a las de la prostatectomía abierta, incluyendo incisiones más pequeñas, menos dolor, menos sangrado, menor riesgo de infección, tiempo de recuperación más rápido y menor estancia hospitalaria. ^{[ 16 ] [ 17 ]} El coste de este procedimiento es mayor, mientras que la superioridad funcional y oncológica a largo plazo aún no se ha establecido. ^{[ 18 ] [ 19 ] [ 20 ]}

La extirpación quirúrgica de la próstata aumenta la probabilidad de que los pacientes experimenten disfunción eréctil . La prostatectomía radical se asocia con una mayor disminución de la función sexual que la radioterapia externa . La cirugía con preservación de nervios reduce el riesgo de que los pacientes experimenten disfunción eréctil. Sin embargo, la experiencia y la habilidad del cirujano que realiza la cirugía con preservación de nervios son determinantes cruciales para la probabilidad de una función eréctil positiva en el paciente. ^{[ 25 ]}

Tras una prostatectomía, los pacientes no podrán eyacular semen debido a la naturaleza del procedimiento, lo que conlleva la necesidad de técnicas de reproducción asistida si así lo desean. ^{[ 26 ]} Es posible preservar la eyaculación normal después de una RTUP, enucleación abierta o láser de adenoma y vaporización láser de la próstata. Sin embargo, la eyaculación retrógrada es un problema común. La preservación de la eyaculación es el objetivo de algunas técnicas nuevas. ^{[ 27 ]} Una vez extirpadas la próstata y las vesículas, incluso si se logra una erección parcial, la eyaculación es una experiencia muy diferente, con poca de la liberación compulsiva que es común a la eyaculación con esos órganos intactos.

Los pacientes sometidos a prostatectomía tienen un mayor riesgo de sufrir pequeñas pérdidas de orina inmediatamente después de la cirugía y a largo plazo, requiriendo a menudo dispositivos para la incontinencia urinaria, como catéteres de condón o pañales absorbentes. Un análisis exhaustivo de la incidencia de incontinencia urinaria reveló que, 12 meses después de la cirugía, el 75 % de los pacientes no necesitaban compresas, mientras que entre el 9 % y el 16 % sí. Entre los factores asociados a un mayor riesgo de incontinencia urinaria a largo plazo se incluyen la edad avanzada, un IMC elevado, más comorbilidades, próstatas extirpadas quirúrgicamente de mayor tamaño, así como la experiencia y la técnica del cirujano. ^{[ 28 ]}

Las opciones de tratamiento quirúrgico para la incontinencia urinaria después de la prostatectomía incluyen la implantación de cabestrillos perineales y esfínteres urinarios artificiales . ^{[ 29 ]} Aunque hay datos limitados sobre los resultados a largo plazo en hombres, los cabestrillos perineales se ofrecen para la incontinencia postprostatectomía leve a moderada. ^{[ 30 ] [ 31 ]} En un estudio retrospectivo, la tasa de éxito de la colocación de cabestrillos perineales en la incontinencia urinaria después de la prostatectomía alcanzó el 86% en un seguimiento medio de 22 meses. ^{[ 32 ]} Los esfínteres urinarios artificiales se ofrecen para la incontinencia urinaria moderada a grave en hombres y han demostrado buena eficacia y seguridad a largo plazo. ^{[ 31 ] [ 30 ] [ 33 ] [ 34 ]} El uso de esfínteres urinarios artificiales para la incontinencia postprostatectomía está recomendado por la Asociación Europea de Urología y la Consulta Internacional sobre Incontinencia. ^{[ 30 ] [ 31 ]}

La inyección transuretral de agentes de relleno tiene poca utilidad en el tratamiento de la incontinencia postprostatectomía y existe escasa evidencia de que estos agentes puedan ofrecer alguna mejoría. ^{[ 30 ] [ 31 ]} El entrenamiento de los músculos del suelo pélvico puede acelerar la recuperación de la incontinencia urinaria tras la prostatectomía. ^{[ 31 ]}

Muy pocos cirujanos afirman que los pacientes recuperan la función eréctil que tenían antes de la cirugía. Las tasas de recuperación de la función eréctil que suelen citar los cirujanos se ven influenciadas por la adición de sildenafil al régimen de recuperación. ^{[ 35 ]}

Los remedios para el problema de la disfunción sexual postoperatoria incluyen: ^{[ 36 ]}

• Medicamentos
• Supositorios intrauretrales
• Inyecciones peneanas
• Dispositivos de vacío
• implantes de pene