Psicocirugía

Se han reportado tasas de éxito para la capsulotomía anterior, la cingulotomía anterior, la tractotomía subcaudada y la leucotomía límbica en el tratamiento de la depresión y el TOC entre el 25 y el 70 por ciento. ^{[ 1 ]} La calidad de los datos de resultados es deficiente y el Real Colegio de Psiquiatras en su informe de 2000 concluyó que no había respuestas simples a la pregunta de la efectividad clínica de la psicocirugía moderna; los estudios sugirieron mejoras en los síntomas después de la cirugía, pero fue imposible establecer en qué medida otros factores contribuyeron a esta mejora. ^{[ 5 ]} La investigación sobre los efectos de la psicocirugía no ha podido superar una serie de problemas metodológicos, incluidos los problemas asociados con diagnósticos y mediciones de resultados no estandarizados, el pequeño número de tratados en cualquier centro y el sesgo de publicación positivo . Los estudios controlados son muy escasos y no ha habido estudios controlados con placebo. No hay revisiones sistemáticas ni metaanálisis. ^{[ 1 ] [ 15 ]}

Las técnicas modernas han reducido considerablemente los riesgos de la psicocirugía, aunque aún existen riesgos de efectos adversos. Si bien el riesgo de muerte o daño vascular se ha reducido drásticamente, persiste el riesgo de convulsiones, fatiga y cambios de personalidad tras la intervención. ^{[ 5 ]}

Un estudio de seguimiento realizado en 2012 con ocho pacientes deprimidos sometidos a capsulotomía anterior en Vancouver, Canadá, clasificó a cinco de ellos como respondedores entre dos y tres años después de la cirugía. Los resultados de las pruebas neuropsicológicas no mostraron cambios o mejoraron, aunque se observaron déficits aislados y un paciente presentó alteraciones psicoconductuales frontales y fatiga a largo plazo. Un paciente, de 75 años, quedó mudo y acinético durante un mes después de la cirugía y posteriormente desarrolló demencia . ^{[ 16 ]}

En China, las operaciones psicoquirúrgicas que producen una lesión en el núcleo accumbens se utilizan en el tratamiento de la dependencia de drogas y alcohol. La cirugía estereotáctica se utiliza para localizar y dañar el objetivo. ^{[ 17 ] [ 18 ]}

La psicocirugía también se utiliza en el tratamiento de la esquizofrenia, la depresión y otros trastornos mentales. Un paciente diagnosticado con esquizofrenia se sometió a hasta 10 cirugías, sin que esto tuviera efecto sobre su condición, pero dejándole con el brazo derecho parcialmente flácido y dificultad para hablar. El uso de la psicocirugía en China ha sido criticado en Occidente. ^{[ 6 ]}

Según el Wall Street Journal, la psicocirugía para la adicción a las drogas está prohibida en China desde 2004, pero otras formas de cirugía no lo estaban desde 2007. ^{[ 6 ]} Science informa que la psicocirugía solo se permitió para el TOC refractario, la depresión y los trastornos cerebrales desde 2008, y que los neurocirujanos presionaron para revocar la prohibición en 2011. ^{[ 19 ]}

La prohibición parece haberse levantado para la esquizofrenia algún tiempo antes de 2017, cuando People's Daily Online republicó un artículo sobre psicocirugía para la esquizofrenia en Shanghái del Xinmin Evening News . ^{[ 20 ]} En 2024, académicos chinos publicaron el Consenso de Expertos Chinos sobre el Tratamiento Quirúrgico de las Enfermedades Mentales (2024) , con el método de intervención, los objetivos y los niveles de evidencia/recomendación enumerados para varias afecciones. ^{[ 21 ]}

India contó con un extenso programa de psicocirugía hasta la década de 1980, utilizándolo para tratar la adicción y el comportamiento agresivo en adultos y niños, así como la depresión y el TOC. ^{[ 22 ]} La cingulotomía y la capsulotomía para la depresión y el TOC se siguen utilizando, por ejemplo, en el Hospital BSES MG de Bombay. ^{[ 23 ]}

En Japón, la primera lobotomía se realizó en 1939 y la operación se utilizó ampliamente en hospitales psiquiátricos. ^{[ 24 ]} Sin embargo, la psicocirugía cayó en descrédito en la década de 1970, en parte debido a su uso en niños con problemas de conducta. ^{[ 25 ]}

En la década de 1980 se realizaban entre 10 y 20 operaciones al año en Australia y Nueva Zelanda. ^{[ 8 ]} El número se redujo a una o dos al año en la década de 1990. ^{[ 8 ]} En Victoria, no se realizaron operaciones entre 2001 y 2006, pero entre 2007 y 2012 la Junta de Revisión de Psicocirugía de Victoria tramitó 12 solicitudes, todas ellas para DBS. ^{[ 26 ]}

En el período de 20 años comprendido entre 1971 y 1991, el Comité de Psicocirugía de los Países Bajos y Bélgica supervisó 79 operaciones. ^{[ 5 ]} Desde el año 2000, solo existe un centro en Bélgica que realiza psicocirugía, llevando a cabo entre 8 y 9 operaciones al año (algunas capsulotomías y algunas DBS), principalmente para el TOC. ^{[ 8 ]}

En Francia, a principios de la década de 1980, aproximadamente cinco personas al año se sometían a psicocirugía. ^{[ 27 ]} En 2005, la Autoridad Sanitaria recomendó el uso de psicocirugía ablativa y DBS para el TOC. ^{[ 28 ]}

A principios de la década de 2000, en España se realizaban aproximadamente 24 intervenciones psicoquirúrgicas al año (capsulotomía, cingulotomía, tractotomía subcaudada e hipotalamotomía). El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) era el diagnóstico más común, pero la psicocirugía también se utilizaba en el tratamiento de la ansiedad, la esquizofrenia y otros trastornos. ^{[ 7 ]}

En el Reino Unido, entre finales de la década de 1990 y 2009, solo existían dos centros que utilizaban psicocirugía: en el Hospital Universitario de Gales , Cardiff, se realizaban anualmente algunas capsulotomías anteriores estereotácticas, mientras que el Servicio de Intervenciones Avanzadas del Hospital Ninewells , Dundee, llevaba a cabo cingulotomías anteriores . Los pacientes presentaban diagnósticos de depresión, trastorno obsesivo-compulsivo y ansiedad. En Inglaterra, entre finales de la década de 1990 y 2009, no se practicaba psicocirugía ablativa, ^{[ 5 ]} aunque un par de hospitales habían estado experimentando con la estimulación cerebral profunda (DBS). ^{[ 29 ]} En 2010, el Hospital Frenchay de Bristol realizó una cingulotomía anterior a una mujer que previamente se había sometido a DBS. ^{[ 30 ]}

En Rusia, en 1998, el Instituto del Cerebro Humano ( Academia Rusa de Ciencias ) inició un programa de cingulotomía estereotáctica para el tratamiento de la drogadicción. Aproximadamente 85 personas, todas menores de 35 años, eran operadas anualmente. ^{[ 31 ]} En la Unión Soviética, las leucotomías se utilizaron para el tratamiento de la esquizofrenia en la década de 1940, pero el Ministerio de Salud prohibió la práctica en 1950. ^{[ 32 ]}

En Estados Unidos, el Hospital General de Massachusetts tiene un programa de psicocirugía. ^{[ 33 ]} También se realizan operaciones en algunos otros centros.

En México, la psicocirugía se utiliza en el tratamiento de la anorexia ^{[ 34 ]} y la agresión. ^{[ 35 ]}

En Canadá, las capsulotomías anteriores se utilizan en el tratamiento de la depresión y el TOC. ^{[ 16 ] [ 36 ]}

Venezuela cuenta con tres centros que realizan psicocirugía. Se utilizan capsulotomías, cingulotomías y amigdalotomías para tratar el TOC y la agresión. ^{[ 37 ]}

Se han encontrado evidencias de trepanación (o trepanación) —la práctica de perforar agujeros en el cráneo— en un cráneo de un yacimiento funerario neolítico en Francia, datado alrededor del 5100 a. C., aunque también se utilizaba para tratar traumatismos craneales . También se han realizado hallazgos arqueológicos en Sudamérica, mientras que en Europa la trepanación se practicaba en la época clásica y medieval. ^{[ 38 ]} El primer intento sistemático de psicocirugía se atribuye comúnmente al psiquiatra suizo Gottlieb Burckhardt . ^{[ 39 ]} En diciembre de 1888, Burckhardt operó los cerebros de seis pacientes (uno de los cuales murió pocos días después de la operación) en el Asilo Préfargier, extirpando un trozo de corteza cerebral . Presentó los resultados en el Congreso Médico de Berlín y publicó un informe, pero la respuesta fue hostil y no realizó más operaciones. ^{[ 40 ]} A principios del siglo XX, el neurólogo ruso Vladimir Bekhterev y el neurocirujano estonio Ludvig Puusepp operaron a tres pacientes con enfermedades mentales, con resultados desalentadores. ^{[ 40 ]}

Aunque ya se habían realizado intentos previos de tratar trastornos psiquiátricos con cirugía cerebral, fue el neurólogo portugués Egas Moniz quien introdujo la operación en la práctica psiquiátrica convencional. También acuñó el término psicocirugía. ^{[ 40 ]} Moniz desarrolló una teoría según la cual las personas con enfermedades mentales, en particular los casos obsesivos y melancólicos, presentaban un trastorno de las sinapsis que permitía que los pensamientos negativos circularan continuamente en sus cerebros. Moniz esperaba que, al interrumpir quirúrgicamente las vías neuronales, pudiera fomentar nuevas conexiones sinápticas más saludables. ^{[ 41 ]} En noviembre de 1935, bajo la dirección de Moniz, el cirujano Pedro Almeida Lima perforó una serie de agujeros a ambos lados del cráneo de una mujer e inyectó etanol para destruir pequeñas áreas de sustancia blanca subcortical en los lóbulos frontales . Tras varias operaciones con etanol, Moniz y Almeida Lima modificaron su técnica y extirparon pequeños núcleos de tejido cerebral. Diseñaron un instrumento al que llamaron leucotomo y denominaron a la operación leucotomía (corte de la sustancia blanca). ^{[ 41 ]} Tras veinte operaciones, publicaron un informe sobre su trabajo. La acogida no fue generalmente favorable, pero algunos psiquiatras, sobre todo en Italia y Estados Unidos, se inspiraron para experimentar por sí mismos. ^{[ 41 ]}

En Estados Unidos, la psicocirugía fue adoptada y promovida con fervor por el neurólogo Walter Freeman y el neurocirujano James Watts . ^{[ 10 ]} En 1936, iniciaron un programa de psicocirugía en la Universidad George Washington , utilizando inicialmente el método de Moniz, pero luego idearon un método propio en el que se cortaban las conexiones entre los lóbulos prefrontales y las estructuras más profundas del cerebro mediante un corte amplio a través de un orificio de trépano a cada lado del cráneo. ^{[ 10 ]} Llamaron a su nueva operación lobotomía . ^{[ 41 ]}

Freeman desarrolló una nueva forma de lobotomía que podía realizarse sin necesidad de un neurocirujano. Introdujo un instrumento similar a un picahielos, un orbitoclasto, a través de la órbita ocular y recorrió los lóbulos frontales. La lobotomía transorbital o "lobotomía del picahielos" se realizaba con anestesia local o mediante terapia electroconvulsiva para dejar inconsciente al paciente, y podía llevarse a cabo en hospitales psiquiátricos que carecían de instalaciones quirúrgicas. ^{[ 42 ]} Tal era el entusiasmo de Freeman que comenzó a viajar por todo el país en su propia furgoneta, a la que llamaba "lobotomóvil", demostrando el procedimiento en hospitales psiquiátricos. ^{[ 43 ]} Entre los pacientes de Freeman se encontraban 19 niños, uno de los cuales tenía 4 años. ^{[ 44 ]}

En la década de 1940 se produjo una rápida expansión de la psicocirugía, a pesar de que implicaba un riesgo significativo de muerte ^{[ 45 ]} y cambios severos de personalidad. ^{[ 46 ]} A finales de la década, se realizaban hasta 5000 operaciones psicoquirúrgicas al año en Estados Unidos. ^{[ 46 ]} En 1949, Moniz recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina .

A partir de la década de 1940, se diseñaron varias técnicas nuevas con la esperanza de reducir los efectos adversos de la operación. Estas técnicas incluyeron el socavamiento orbitario de William Beecher Scoville , la capsulotomía anterior de Jean Talairach y la cingulotomía bilateral de Hugh Cairn . ^{[ 10 ]} Las técnicas estereotácticas permitieron colocar lesiones con mayor precisión, y se realizaron experimentos con alternativas a los instrumentos de corte, como la radiación. ^{[ 10 ]} Sin embargo, la psicocirugía entró en rápido declive en la década de 1950, debido a la introducción de nuevos fármacos y a una creciente conciencia del daño a largo plazo causado por las operaciones, ^{[ 10 ]} así como a las dudas sobre su eficacia. ^{[ 1 ]} Para la década de 1970, la lobotomía estándar o transorbitaria había sido reemplazada por otras formas de operaciones psicoquirúrgicas.

Durante las décadas de 1960 y 1970, la psicocirugía se convirtió en objeto de creciente preocupación y debate público, culminando en Estados Unidos con audiencias en el Congreso. Particularmente controvertido en Estados Unidos fue el trabajo del neurocirujano de Harvard Vernon Mark y el psiquiatra Frank Ervin , quienes realizaron amigdalotomías con la esperanza de reducir la violencia y la "agresión patológica" en pacientes con crisis epilépticas del lóbulo temporal y escribieron un libro titulado Violencia y el cerebro en 1970. ^{[ 1 ]} La Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos de Investigación Biomédica y del Comportamiento respaldó en 1977 el uso limitado y continuo de procedimientos psicoquirúrgicos. ^{[ 1 ] [ 47 ]} Desde entonces, algunos centros en ciertos países, como Estados Unidos, han continuado utilizando la psicocirugía en un número reducido de pacientes. En Estados Unidos y otros países occidentales, el número de operaciones ha disminuido aún más en los últimos 30 años, un período durante el cual no se produjeron avances importantes en la psicocirugía ablativa. ^{[ 8 ]}