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Sangrado posparto

El sangrado posparto o hemorragia posparto ( HPP ) es una pérdida de sangre significativa después del parto . Es la causa más común de muerte materna en todo el mundo, afectando...

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El sangrado posparto o hemorragia posparto ( HPP ) es una pérdida de sangre significativa después del parto . Es la causa más común de muerte materna en todo el mundo, afectando de manera desproporcionada a los países en desarrollo . [ 6 ] Las definiciones y los criterios para el diagnóstico son muy variables. [ 2 ] [ 7 ] La Organización Mundial de la Salud define la HPP como "pérdida de sangre de 500 ml o más dentro de las 24 horas posteriores al parto", [ 8 ] aunque los signos de shock (flujo sanguíneo insuficiente) también se han utilizado como definición. [ 7 ] Cierto sangrado después del parto es normal y se llama loquios . Es difícil distinguir los loquios de la HPP tardía. [ 9 ]

Los signos y síntomas de la hemorragia posparto pueden incluir inicialmente: aumento de la frecuencia cardíaca , sensación de desmayo al ponerse de pie y aumento de la frecuencia respiratoria. A medida que se pierde más sangre, la paciente puede sentir frío, la presión arterial puede bajar y puede volverse inquieta o perder el conocimiento. [ 1 ] En casos graves, puede producirse un colapso circulatorio, coagulación intravascular diseminada y la muerte. Esta afección puede presentarse hasta doce semanas después del parto. [ 10 ]

La causa más común de hemorragia posparto (HPP) es la contracción insuficiente del útero después del parto; esta contracción normalmente detiene el flujo sanguíneo que irriga al feto durante el embarazo. Otras causas son la retención de placenta , donde la placenta no se expulsa después del parto; un desgarro del útero , el cuello uterino o la vagina ; o una coagulación sanguínea deficiente . La HPP es más probable que ocurra en personas de origen asiático , obesas , que hayan tenido HPP previamente o que tengan anemia , que den a luz a un bebé grande o a más de un feto, o que sean mayores de 40 años. [ 2 ] También ocurre con mayor frecuencia después de cesáreas , en aquellas en quienes se usan medicamentos para iniciar el trabajo de parto, en aquellas que requieren el uso de ventosa o fórceps , y en aquellas a quienes se les realiza una episiotomía . [ 2 ] [ 11 ]

La prevención implica disminuir los factores de riesgo conocidos, incluidos los procedimientos asociados con la afección, si es posible, y administrar el medicamento oxitocina para estimular la contracción del útero poco después del nacimiento del bebé. [ 2 ] El misoprostol puede usarse en lugar de la oxitocina en entornos con recursos limitados. [ 2 ] Los tratamientos pueden incluir: líquidos intravenosos, transfusiones de sangre y el medicamento ergotamina para provocar una mayor contracción uterina. [ 2 ] Los esfuerzos para comprimir el útero con las manos pueden ser efectivos si otros tratamientos no funcionan. [ 2 ] La aorta también puede comprimirse presionando el abdomen. [ 2 ] La Organización Mundial de la Salud ha recomendado la prenda antichoque no neumática para ayudar hasta que se puedan realizar otras medidas como la cirugía. [ 2 ] También se ha demostrado que el ácido tranexámico reduce el riesgo de muerte, [ 3 ] y se ha recomendado dentro de las tres horas posteriores al parto. [ 12 ]

En el mundo en desarrollo, alrededor del 1,2% de los partos están asociados con hemorragia posparto (HPP) y cuando se produjo HPP, alrededor del 3% de las mujeres murieron. [ 2 ] Es responsable del 8% de las muertes maternas durante el parto en las regiones desarrolladas y del 20% de las muertes maternas durante el parto en las regiones en desarrollo. [ 10 ] A nivel mundial, ocurre alrededor de 8,7 millones de veces y resulta en 44.000 a 86.000 muertes por año, lo que la convierte en la principal causa de muerte durante el embarazo. [ 4 ] [ 2 ] [ 13 ] Alrededor de 0,4 mujeres por cada 100.000 partos mueren por HPP en el Reino Unido, mientras que alrededor de 150 mujeres por cada 100.000 partos mueren en el África subsahariana . [ 2 ] Las tasas de mortalidad han disminuido sustancialmente desde al menos finales del siglo XIX en el Reino Unido. [ 2 ]

Definición

Según la fuente, la hemorragia posparto primaria se define como una pérdida de sangre superior a 500 ml tras un parto vaginal o a 1000 ml tras una cesárea en las primeras 24 horas posteriores al parto. Otros la definen como una pérdida de sangre superior a 1000 ml tras cualquiera de los dos métodos de parto, o cualquier cantidad de pérdida de sangre con signos y síntomas de hipovolemia . [ 10 ] La hemorragia posparto secundaria es la que se produce después de las 24 horas y hasta 12 semanas después del parto. [ 10 ]

Signos y síntomas

Los síntomas generalmente incluyen sangrado vaginal abundante que no disminuye ni cesa con el tiempo. [ 14 ] Inicialmente puede haber aumento de la frecuencia cardíaca , sensación de desmayo al ponerse de pie y aumento de la frecuencia respiratoria. [ 1 ] A medida que se pierde más sangre, la paciente puede sentir frío, la presión arterial puede bajar y puede perder el conocimiento. [ 1 ]

Los signos y síntomas del shock circulatorio también pueden incluir visión borrosa, piel fría y húmeda, confusión y sensación de somnolencia o debilidad. [ 1 ] [ 14 ]

Causas

Las causas de hemorragia posparto son atonía uterina , traumatismo , retención de placenta o anomalías placentarias y coagulopatía , comúnmente denominadas las "cuatro T": [ 15 ]

  • Tono : La atonía uterina es la incapacidad del útero para contraerse y puede provocar sangrado continuo. La retención de tejido placentario y las infecciones pueden contribuir a la atonía uterina. La atonía uterina es la causa más común de hemorragia posparto. [ 16 ]
  • Traumatismo : Lesión en el canal del parto, que incluye el útero, el cuello uterino, la vagina y el perineo , y que puede ocurrir incluso con un seguimiento adecuado del parto. El sangrado es considerable, ya que todos estos órganos se vuelven más vascularizados durante el embarazo.
  • Tejido : la retención de tejido de la placenta o del feto , así como las anomalías placentarias como la placenta accreta y la placenta percreta, pueden provocar hemorragias.
  • Trombina : un trastorno hemorrágico ocurre cuando hay una falla en la coagulación , como en las enfermedades conocidas como coagulopatías .

Los factores de riesgo con una fuerte asociación con la hemorragia posparto incluyeron anemia , hemorragia posparto previa, parto por cesárea, mutilación genital femenina, sepsis, falta de atención prenatal, embarazo múltiple, placenta previa , uso de tecnología de reproducción asistida, macrosomía con un peso al nacer superior a 4500 g y distocia de hombros . [ 17 ]

Los factores de riesgo con asociación moderada con la hemorragia posparto incluyeron obesidad definida como IMC ≥30 kg/m² , infección por COVID-19 , diabetes gestacional , polihidramnios , preeclampsia y hemorragia anteparto . [ 18 ]

Otros factores de riesgo incluyen la endometriosis , [ 19 ] fiebre durante el embarazo, sangrado antes del parto y enfermedad cardíaca. [ 11 ]

Prevención

La oxitocina se usa generalmente justo después del parto para prevenir la hemorragia posparto (HPP). [ 2 ] El misoprostol puede usarse en áreas donde la oxitocina no está disponible. [ 2 ] El pinzamiento temprano del cordón umbilical no disminuye los riesgos y puede causar anemia en el bebé, por lo que generalmente no se recomienda. [ 2 ] El ácido tranexámico no previene la HPP ni la probabilidad de recibir una transfusión de sangre. [ 20 ]

El manejo activo de la tercera etapa es un método para acortar el período entre el nacimiento del bebé y la expulsión de la placenta. [ 21 ] Durante esta etapa, la madre corre riesgo de sufrir una hemorragia posparto (HPP). El manejo activo consiste en administrar un fármaco que ayuda a la contracción del útero antes de la expulsión de la placenta mediante una tracción suave pero sostenida del cordón umbilical, a la vez que se ejerce presión hacia arriba sobre la parte inferior del abdomen para sostener el útero (tracción controlada del cordón). [ 21 ]

Se ha demostrado que el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto con uterotónicos (oxitocina o misoprostol) y tracción suave del cordón umbilical reduce la incidencia de hemorragia posparto en un 66 %. [ 10 ]

Otro método de manejo activo que ya no se recomienda es la presión sobre el fondo uterino durante el alumbramiento de la placenta. Una revisión de este método no encontró ningún beneficio en su uso y aconseja únicamente la tracción controlada del cordón umbilical, ya que la presión sobre el fondo uterino puede causar dolor innecesario a la madre. [ 21 ] Permitir el drenaje del cordón umbilical parece acortar la tercera etapa del parto y reducir la pérdida de sangre, pero la evidencia al respecto no es lo suficientemente sólida como para llegar a conclusiones definitivas. [ 22 ]

La estimulación del pezón y la lactancia materna desencadenan la liberación de oxitocina natural en el cuerpo; por lo tanto, se cree que animar al bebé a succionar poco después del nacimiento puede reducir el riesgo de hemorragia posparto (HPP) para la madre. [ 23 ] Una revisión que investigó este tema no encontró suficiente investigación sólida para determinar si la estimulación del pezón reduce o no la HPP. Se necesita más investigación para responder a esta pregunta. [ 23 ]

Gestión

Realizar un masaje uterino
Vista lateral de un masaje uterino con anatomía subyacente.

El masaje uterino es un tratamiento sencillo de primera línea, ya que ayuda al útero a contraerse para reducir el sangrado. [ 24 ] Aunque la evidencia sobre la eficacia del masaje uterino no es concluyente, es una práctica común después del alumbramiento de la placenta. [ 24 ]

Medicamento

La oxitocina intravenosa o intramuscular es el fármaco de elección para la hemorragia posparto. [ 8 ] [ 25 ] También se puede usar ergotamina . [ 2 ] La combinación de oxitocina más ergometrina y misoprostol más oxitocina reduce la probabilidad de pérdida de sangre de 500 ml; sin embargo, la carbetocina o las prostaglandinas inyectables y la ergometrina tienen poca o ninguna diferencia. [ 26 ] La combinación de misoprostol más oxitocina probablemente reduce la necesidad de uterotónicos adicionales y la necesidad de transfusión de sangre, mientras que la carbetocina probablemente tiene poca diferencia en la transfusión de sangre. [ 26 ]

La oxitocina ayuda al útero a contraerse rápidamente y a que las contracciones duren más. [ 27 ] Es el tratamiento de primera línea para la hemorragia posparto (HPP) cuando su causa es que el útero no se contrae bien. [ 28 ] Una combinación de sintocinona y ergometrina se usa comúnmente como parte del manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto. [ 29 ] Esto se llama sintometrina. La sintocinona sola reduce el riesgo de HPP. [ 30 ] Con base en la investigación limitada disponible, no está claro si la sintocinona o la sintometrina es más efectiva para prevenir la HPP, pero los efectos adversos son peores con la sintometrina, lo que hace que la sintocinona sea una opción más atractiva. [ 30 ] La ergometrina también debe mantenerse fría y en un lugar oscuro para que sea segura de usar. [ 31 ] Puede reducir el riesgo de HPP al mejorar el tono del útero en comparación con la ausencia de tratamiento, sin embargo, debe usarse con precaución debido a sus efectos de aumentar la presión arterial y empeorar el dolor. [ 31 ] Sería útil realizar más investigaciones para determinar las mejores dosis de ergometrina [ 31 ] y sintocinona. [ 29 ]

La oxitocina requiere refrigeración, la cual no siempre está disponible, especialmente en entornos con recursos limitados. [ 32 ] Cuando la oxitocina no está disponible, se puede usar misoprostol. [ 28 ] El misoprostol no necesita mantenerse a una temperatura específica y la investigación sobre su eficacia para reducir la pérdida de sangre parece prometedora en comparación con un placebo en un entorno donde no es apropiado usar oxitocina. [ 32 ] El misoprostol puede causar efectos secundarios desagradables, como fiebre alta y escalofríos. [ 33 ] Las dosis más bajas de misoprostol parecen ser más seguras y causar menos efectos secundarios. [ 33 ]

La administración de oxitocina en solución salina en la vena umbilical es un método para administrar el fármaco directamente al lecho placentario y al útero. [ 34 ] Sin embargo, la calidad de la evidencia sobre esta técnica es baja y no se recomienda para uso rutinario en el manejo de la tercera etapa del parto. [ 34 ] Se necesita más investigación para determinar si este es un método eficaz para administrar fármacos uterotónicos. [ 34 ] Como método para tratar la retención placentaria, este método no es perjudicial y ha mostrado evidencia de baja certeza sobre su eficacia. [ 35 ]

La carbetocina, en comparación con la oxitocina, produjo una reducción en la necesidad de masaje uterino y de fármacos uterotónicos adicionales en mujeres sometidas a cesárea. [ 36 ] No se observaron diferencias en las tasas de hemorragia posparto entre mujeres sometidas a cesárea y mujeres con parto vaginal al recibir carbetocina. [ 36 ] La carbetocina parece causar menos efectos adversos. Se necesita más investigación para determinar la rentabilidad de su uso. [ 36 ]

El ácido tranexámico , un medicamento estabilizador de coágulos, tiene poca o ninguna influencia en la pérdida de sangre, el riesgo de morbilidad grave o las intervenciones quirúrgicas adicionales. [ 37 ] Un ensayo de 2017 encontró que disminuyó el riesgo de muerte por sangrado del 1,9 % al 1,5 % en mujeres con sangrado posparto. [ 3 ] El beneficio fue mayor cuando el medicamento se administró dentro de las tres horas. [ 3 ]

En algunos países, como Japón, se administra metilergometrina y otros remedios herbales tras el alumbramiento para prevenir hemorragias graves que persisten más de un día después del parto. Sin embargo, no existe suficiente evidencia que sugiera la eficacia de estos métodos. [ 38 ]

Cirugía

La cirugía puede utilizarse si el tratamiento médico fracasa o en caso de laceraciones cervicales, desgarros en la pared uterina o una ruptura uterina. Los métodos utilizados pueden incluir la ligadura de la arteria uterina, la ligadura de la arteria ovárica, la ligadura de la arteria ilíaca interna, la embolización arterial selectiva, la sutura de B-Lynch y la histerectomía . [ 39 ] [ 40 ] [ 41 ] [ 42 ] El sangrado causado por traumatismos debe tratarse mediante reparación quirúrgica. Cuando hay sangrado debido a una ruptura uterina, se puede realizar una reparación, pero la mayoría de las veces se necesita una histerectomía.

Actualmente no existe evidencia confiable proveniente de ensayos clínicos aleatorizados sobre la efectividad o los riesgos de los métodos mecánicos y quirúrgicos para tratar la hemorragia posparto. [ 43 ]

En casos de placenta accreta (en la que la placenta invade la capa muscular del útero), se recomienda la cesárea programada debido al alto riesgo de hemorragia posparto, aunque el momento óptimo para la cesárea programada no está bien establecido. El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos recomienda la cesárea programada entre las 34 y las 35 semanas y 6 días de gestación, mientras que el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos la recomienda entre las 35 y las 36 semanas y 6 días. [ 10 ] En ocasiones, se requiere o se planifica una histerectomía después de la cesárea programada. [ 10 ] [ 44 ]

Dispositivos médicos

La Organización Mundial de la Salud recomienda el uso de un dispositivo llamado prenda antichoque no neumática (NASG) para su uso en partos fuera del ámbito hospitalario, con el objetivo de mejorar el estado de shock en una madre con hemorragia obstétrica el tiempo suficiente para llegar a un hospital. [ 45 ] También se pueden utilizar dispositivos de compresión aórtica externa (EACD). [ 46 ] [ 47 ]

El taponamiento uterino con balón (TUB) puede mejorar el sangrado posparto. [ 48 ] Inflar una trompa de Sengstaken-Blakemore en el útero trata con éxito la hemorragia posparto atónica refractaria al tratamiento médico en aproximadamente el 80% de los casos. [ 49 ] Este procedimiento es relativamente simple, económico y tiene baja morbilidad quirúrgica. [ 49 ] Un balón de Bakri es un balón de taponamiento específicamente diseñado para la hemorragia posparto uterina. [ 50 ] Si bien son efectivos, los dispositivos disponibles comercialmente pueden ser costosos para entornos donde la hemorragia posparto es más común. Se ha demostrado que los dispositivos de bajo costo, como el ESM-TUB, son efectivos sin necesidad de intervención quirúrgica. [ 51 ] [ 52 ] [ 53 ] Los dispositivos de taponamiento uterino con balón pueden dejarse colocados hasta por 24 horas en el tratamiento de la PPH. [ 10 ]

El taponamiento uterino y vaginal no se recomienda en el tratamiento de la hemorragia posparto y se asocia con un alto riesgo de infección. [ 10 ]

Protocolo

Se recomiendan protocolos para el manejo de la hemorragia posparto para asegurar la administración rápida de hemoderivados cuando sea necesario. [ 54 ] El Consorcio de Atención de Calidad Materna de California ha introducido un protocolo detallado de manejo por etapas. [ 55 ] Este describe cuatro etapas de la hemorragia obstétrica después del parto y su aplicación reduce la mortalidad materna. [ 56 ]

Una revisión Cochrane sugiere que el manejo activo (uso de fármacos uterotónicos, pinzamiento del cordón umbilical y tracción controlada del cordón) durante la tercera etapa del parto puede reducir el sangrado severo y la anemia . [ 57 ] Sin embargo, la revisión también encontró que el manejo activo aumentó la presión arterial, las náuseas, los vómitos y el dolor de la paciente. En el grupo de manejo activo, más pacientes regresaron al hospital con sangrado después del alta, y también hubo una reducción en el peso al nacer debido a que los bebés tenían un menor volumen sanguíneo. Los efectos en el bebé del pinzamiento temprano del cordón umbilical se discutieron en otra revisión que encontró que el pinzamiento tardío del cordón mejoró las reservas de hierro a largo plazo en los bebés. [ 58 ] Aunque tenían más probabilidades de necesitar fototerapia (terapia de luz) para tratar la ictericia, se espera que las mejores reservas de hierro justifiquen el aumento de la práctica del pinzamiento tardío del cordón en bebés sanos a término. [ 58 ]

En el caso de los bebés prematuros (nacidos antes de las 37 semanas), una revisión de la investigación encontró que retrasar el pinzamiento del cordón umbilical puede resultar en menos bebés con hemorragia cerebral, en comparación con el pinzamiento temprano del cordón umbilical. [ 59 ]

Otra revisión Cochrane que analizó el momento de administración de oxitocina como parte del manejo activo encontró beneficios similares al administrarla antes o después de la expulsión de la placenta. [ 60 ]

No existe evidencia de buena calidad sobre cuál es la mejor manera de tratar una hemorragia posparto secundaria (hemorragia posparto que ocurre 24 horas o más después del parto). [ 61 ]

Epidemiología

Los métodos para medir la pérdida de sangre asociada al parto varían, lo que complica la comparación de las tasas de prevalencia. [ 62 ] Una revisión sistemática informó las tasas más altas de PPH en África (27,5 %) y las más bajas en Oceanía (7,2 %), con una tasa global general del 10,8 %. [ 62 ] La tasa tanto en Europa como en América del Norte fue de alrededor del 13 %. [ 62 ] La tasa es más alta para los embarazos múltiples (32,4 % en comparación con el 10,6 % para los embarazos únicos) y para las madres primerizas (12,9 % en comparación con el 10,0 % para las mujeres en embarazos posteriores). [ 62 ] La tasa general de PPH grave (>1000 ml) fue mucho menor, con una tasa general del 2,8 %, nuevamente con la tasa más alta en África (5,1 %). [ 62 ]

Referencias

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