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queratitis ulcerativa periférica

La queratitis ulcerativa periférica (QUP) es un grupo de enfermedades inflamatorias destructivas que afectan la córnea periférica en los ojos humanos. [ 1 ] Los síntomas de la Q...

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La queratitis ulcerativa periférica (QUP) es un grupo de enfermedades inflamatorias destructivas que afectan la córnea periférica en los ojos humanos. [ 1 ] Los síntomas de la QUP incluyen dolor , enrojecimiento del globo ocular, fotofobia y disminución de la visión acompañada de signos distintivos de daño corneal en forma de media luna. [ 2 ] [ 3 ] Las causas de esta enfermedad son variadas, desde lesiones , contaminación de lentes de contacto , hasta la asociación con otras afecciones sistémicas . [ 4 ] La QUP está asociada con diferentes enfermedades oculares y sistémicas . [ 5 ] La úlcera de Mooren es una forma común de QUP. [ 5 ] La mayoría de las QUP están mediadas por procesos inmunológicos locales o sistémicos, que pueden conducir a inflamación y eventualmente daño tisular. La prueba diagnóstica estándar de la QUP implica revisar la historia clínica y completar los exámenes físicos . [ 6 ] Dos tratamientos principales son el uso de medicamentos como corticosteroides u otros agentes inmunosupresores y la resección quirúrgica de la conjuntiva . [ 7 ] El pronóstico de la PUK no está claro, y un estudio proporciona posibles complicaciones. [ 8 ] La PUK es una afección rara con una incidencia estimada de 3 por millón anualmente. [ 9 ] [ 10 ]

Signos y síntomas

El signo más fácilmente identificable es una lesión visible de la córnea que se presenta generalmente en forma de media luna. [ 2 ] [ 3 ] [ 11 ] Las causas comunes de destrucción son la degradación del estroma y los defectos epiteliales en las células inflamatorias. [ 2 ] Se produciría un cambio en la conformación de la córnea periférica, dependiendo de la gravedad del adelgazamiento corneal. [ 11 ] Este proceso suele ir acompañado de la posibilidad de perforación oculta. [ 12 ] La formación de una úlcera ovalada en el margen de la córnea también es un signo. [ 2 ]

Los síntomas de la queratitis ulcerativa pélvica incluyen dolor, enrojecimiento, lagrimeo, mayor sensibilidad a la luz brillante, visión borrosa o deteriorada y sensación de tener cuerpos extraños atrapados en los ojos. [ 5 ] [ 13 ]

Asociación

Existen varias asociaciones de PUK con enfermedades oculares y sistémicas . [ 5 ] [ 7 ] [ 14 ] La artritis reumatoide (AR), [ 9 ]  la granulomatosis de Wegener (GW) y la poliarteritis nodosa (PAN) son las afecciones sistémicas más comunes. [ 5 ]

  • Artritis reumatoide : Aproximadamente el 50% de las PUK están relacionadas con enfermedades del tejido conectivo, en las que la AR es la categoría más común. [ 7 ] [ 11 ] [ 14 ] Alrededor del 34-42% de los pacientes con PUK tienen AR. [ 15 ]
  • Granulomatosis de Wegener : La GG es una enfermedad autoinmune rara asociada con queratitis ulcerativa periférica (QUP). Causa vasculitis de las vías respiratorias superiores e inferiores y también afecta a múltiples órganos, incluidos los ojos. [ 5 ] Sin el inicio oportuno de la terapia sistémica , los pacientes con GG desarrollarán inflamación conjuntival y escleral. [ 5 ] La inflamación eventualmente causará adelgazamiento corneal y empeorará la QUP. [ 5 ]
  • Poliarteritis nodosa : La PAN es otra enfermedad autoinmune [ 14 ] en la que el sistema inmunitario del cuerpo ataca por error arterias pequeñas y medianas. [ 5 ] La PUK es una de las manifestaciones inflamatorias oculares predominantes de la PAN. [ 5 ]

Causas

Hay tres causas principales de PUK. Una posible causa es una lesión debido a cualquier tipo de rasguño por objetos afilados o duros en la superficie de la córnea. [ 7 ] El área rascada forma una abertura en la córnea, permitiendo que los microorganismos accedan a ella y provoquen una infección. [ 7 ] La contaminación de las lentes de contacto es otra causa, ya que hongos , bacterias y parásitos , en particular el parásito microscópico acanthamoeba , pueden habitar la superficie del estuche de las lentes de contacto. [ 4 ] Al colocarse las lentes de contacto en los ojos, microorganismos invisibles pueden contaminar la córnea, lo que resulta en PUK. [ 4 ] Un período prolongado de uso de lentes de contacto también puede causar daño en la superficie de la córnea, permitiendo la entrada de microorganismos a ella. [ 4 ] Además de la contaminación de las lentes de contacto, la contaminación que ocurre en el agua también puede causar PUK. Especialmente en lugares como el océano, ríos, lagos y jacuzzis, existen grandes cantidades de bacterias , hongos y parásitos . [ 16 ] Cuando hay una lesión en la superficie de la córnea, el contacto con agua contaminada puede transferir microorganismos no deseados a la córnea, lo que resulta en PUK. [ 17 ] Los virus y las bacterias son fuentes de infección para la córnea. El virus del herpes y las bacterias que causan la gonorrea son algunos ejemplos. [ 17 ]

Patogenesia

El epitelio corneal consta de cinco a seis capas de células con un espesor total de alrededor de 0,52 mm. [ 1 ] La córnea se engrosa hasta 0,65 mm hacia la periferia. [ 1 ] El estroma , que representa el 90% del espesor corneal, se refiere a la capa intermedia entre el epitelio y el endotelio . [ 1 ] Está presente en la córnea periférica para actuar como una zona de transición entre la esclerótica y la córnea . [ 1 ] La vasculatura límbica , derivada de los capilares que rodean la córnea periférica, irriga el estroma. [ 1 ] Varias moléculas normalmente se difunden desde estos capilares en la periferia hacia la córnea central. [ 1 ] Con difusión limitada , hay una mayor concentración de IgM , factor C1 de la cascada del complemento y células de Langerhans . [ 1 ] [ 7 ]

Cualquier tipo de estímulo inflamatorio presente en la córnea periférica produce el reclutamiento de neutrófilos y la activación de las vías clásicas y alternativas de la respuesta inmune , a saber, las respuestas autoinmunes humorales y mediadas por células . [ 16 ] Estas respuestas conducen a la formación de anticuerpos antígeno-específicos para combatir antígenos extraños . [ 16 ] Sin embargo, los complejos antígeno-anticuerpo formados pueden depositarse en el endotelio vascular y activar el complemento, lo que conduce a una inflamación local grave. [ 16 ] En esta circunstancia, las células inflamatorias, como los macrófagos y los neutrófilos, entran en la córnea periférica. [ 16 ] Estas células inflamatorias liberan enzimas proteasas y colagenasas , causando una posible alteración del estroma corneal . [ 16 ] La liberación adicional de citocinas , por ejemplo, interleucina-1 , por parte de estas células acelera aún más el proceso de destrucción del estroma. [ 7 ]

Diagnóstico

Existen diversas modalidades de investigación disponibles para diagnosticar la queratitis ulcerativa periférica (QUP), incluyendo la revisión de la historia clínica y el examen físico. [ 6 ] [ 7 ] Es necesario un historial completo de infecciones oculares, uso de lentes de contacto, otros medicamentos o cirugías para identificar la posible presencia de enfermedades asociadas. [ 7 ] Un examen oftalmológico ayuda a determinar si se debe a una patogenia local. [ 7 ] Los exámenes físicos permiten una mejor comprensión del proceso sistémico subyacente. [ 7 ]

Un procedimiento de prueba estándar incluye investigaciones hematológicas , pruebas inmunológicas , seguidas de una radiografía de tórax . Las investigaciones hematológicas son análisis de sangre que estiman la hemoglobina, el recuento de plaquetas, el recuento total de glóbulos blancos, la velocidad de sedimentación globular y la viscosidad . [ 6 ] Otros controles corporales comunes incluyen análisis de orina y pruebas de función hepática y renal. [ 6 ] La selección de pruebas inmunológicas para varios marcadores se basa en numerosos exámenes médicos adicionales y el historial clínico del paciente. [ 6 ]  Los posibles marcadores son anticuerpos antinucleares , anticuerpos antirreumáticos y anticuerpos contra péptidos citrulinados cíclicos . [ 6 ] Finalmente, una radiografía de tórax ayuda a distinguir si hay complicaciones, como enfermedades pulmonares, debido a afecciones sistémicas asociadas con PUK. [ 6 ]

Una de las causas comunes de la queratitis ulcerativa periférica (QUP) son las infecciones oculares por microorganismos como bacterias, virus y hongos. [ 6 ] Para detectar el microorganismo causante, los médicos suelen tomar muestras antes de comenzar el tratamiento y enviarlas a laboratorios. [ 6 ] El personal del laboratorio realiza un examen de frotis , inocula las muestras en medios de cultivo y realiza pruebas serológicas. [ 6 ] Las pruebas serológicas son pruebas de anticuerpos que proporcionan información sobre la etiología de la QUP . [ 6 ] El diagnóstico de QUP debida a afecciones sistémicas requiere una combinación de pruebas serológicas y hematológicas, junto con técnicas de imagen como radiografía y tomografía computarizada (TC). [ 6 ]

Úlcera de Mooren y clasificación pertinente

La úlcera de Mooren es una forma común de PUK. [ 5 ] [ 11 ] Una clasificación de la úlcera de Mooren, basada en la presentación clínica, incluye la úlcera de Mooren indolente bilateral , la úlcera de Mooren agresiva bilateral y la úlcera de Mooren unilateral. [ 5 ] La úlcera de Mooren unilateral, es decir, la úlcera de un ojo, afecta principalmente a ancianos mayores de 60 años. El inicio rápido con enrojecimiento y dolor intenso del ojo afectado y una progresión lenta o extremadamente rápida son algunas características típicas de la úlcera de Mooren unilateral. [ 5 ] La úlcera de Mooren agresiva bilateral es prevalente en la India entre los 14 y los 40 años. [ 5 ] La presentación común incluye la aparición de lesiones en un ojo, seguida del desarrollo de lesiones en el otro ojo. [ 5 ] Finalmente, la úlcera de Mooren indolente bilateral es común en pacientes de al menos 50 años. [ 5 ] Por lo general, progresa lentamente y causa poco o ningún dolor. [ 5 ]

También existen otros métodos de clasificación. El primero consiste en clasificar las úlceras de Mooren en dos categorías según su presentación clínica y pronóstico. [ 14 ] El primer tipo suele presentarse unilateralmente, acompañado de síntomas que varían de leves a moderados. [ 14 ] Por lo tanto, tiene una respuesta más eficaz al tratamiento. En cambio, el tipo II aparece de forma bilateral, con síntomas graves y un mal resultado del tratamiento. [ 14 ] La segunda clasificación se basa en la gravedad. [ 14 ] El grado I se refiere al adelgazamiento corneal, el grado II describe la perforación corneal inminente y el grado III es la perforación corneal con un diámetro mayor de 2 mm. [ 14 ]

Tratos

Las distintas terapias para la queratitis ulcerativa periférica (QUP) tienen diferentes objetivos, por ejemplo, el control de la inflamación, la detención de la progresión de la enfermedad, la reparación del estroma, la prevención de complicaciones secundarias y la restauración de la visión. [ 18 ] Es importante comprender a fondo la QUP y las diferentes terapias. [ 7 ] Los tratamientos médicos y quirúrgicos son dos enfoques principales para el manejo de la QUP. [ 7 ]

Terapia médica

En cuanto a la terapia médica, existen varios tipos de medicamentos disponibles para la queratitis ulcerativa periférica (QUP). Los corticosteroides tópicos suelen utilizarse como tratamiento para los casos unilaterales más leves de QUP asociada a la artritis reumatoide (AR). [ 7 ] [ 9 ] [ 15 ] Los corticosteroides sistémicos en forma de dosis oral son el tratamiento agudo de los casos más graves. [ 7 ] Sin embargo, existen efectos secundarios con el uso prolongado de corticosteroides orales. Los agentes inmunosupresores , como la azatioprina , la ciclofosfamida y el metotrexato , han demostrado eficacia en el tratamiento de enfermedades oculares inflamatorias, incluida la QUP. [ 7 ] [ 14 ] [ 9 ] La terapia combinada de corticosteroides sistémicos hasta 100  mg/día y agentes inmunosupresores se utiliza para los casos graves de QUP. [ 7 ] Los agentes biológicos, como los anti-factores de necrosis tisular (anti- TNF ), son un tratamiento bien establecido para las enfermedades inflamatorias sistémicas. [ 7 ] Infliximab y adalimumab son bloqueadores del TNF para el tratamiento de la queratitis ulcerativa pélvica asociada a la artritis reumatoide. [ 9 ] Sin embargo, el alto costo y la incertidumbre de los efectos secundarios a largo plazo son posibles inconvenientes. [ 7 ]

Tratamiento quirúrgico

En cuanto al tratamiento quirúrgico, la resección conjuntival es un procedimiento común que puede eliminar temporalmente los mediadores inflamatorios locales y las colagenasas , ralentizando así la progresión de la enfermedad. [ 7 ] Otras opciones quirúrgicas incluyen la adhesión corneal o la queratoplastia . [ 11 ] [ 14 ] [ 9 ] El trasplante de córnea es una opción de tratamiento cuando existe una fusión o perforación corneal grave, aunque una posible desventaja es el riesgo de rechazo. [ 14 ]

El tratamiento quirúrgico ayuda a mantener la integridad del globo ocular, pero suele ser complementario, ya que por sí solo no puede influir en el proceso inmunológico subyacente. [ 7 ] Por lo tanto, los tratamientos médicos y quirúrgicos se suelen utilizar conjuntamente. [ 7 ]

Elección del tratamiento

La elección del tratamiento puede variar según la naturaleza de la queratitis ulcerativa periférica (QUP), infecciosa o no infecciosa. La selección de la terapia antimicrobiana dirigida adecuada para la QUP infecciosa se basa en el juicio clínico y los resultados del cultivo. [ 18 ]  Por ejemplo, el tratamiento apropiado para las infecciones bacterianas son los antibióticos, como las fluoroquinolonas . [ 18 ] En cuanto a las úlceras de Mooren, el 56 % de las QUP unilaterales y el 50 % de las QUP bilaterales en un ojo mostraron recuperación con esteroides tópicos intensivos. [ 18 ] Solo el 18 % de los pacientes con úlceras bilaterales que ocurren simultáneamente en ambos ojos muestran mejoría solo con esteroides tópicos; por lo tanto, se debe administrar una combinación de agentes inmunosupresores y esteroides sistémicos en los primeros cursos de tratamiento. [ 18 ] Los corticosteroides son la primera línea de tratamiento, pero pueden surgir efectos secundarios por el uso prolongado. Además, se puede realizar una resección conjuntival para eliminar temporalmente los mediadores inflamatorios locales, seguida del uso de inmunosupresores . [ 18 ]

Pronóstico

Actualmente, existen pocos estudios sobre el pronóstico de la queratopatía bullosa pseudomembranosa (QBP). Sin embargo, un estudio ha señalado que entre las posibles complicaciones asociadas a la QBP se incluyen la pérdida de visión de moderada a grave , la perforación corneal y un mayor riesgo de recurrencia. [ 8 ]

Epidemiología

La PUK es una afección rara con una incidencia estimada de 3 por millón al año. [ 9 ] [ 10 ] Los estudios han informado que la mayoría de los pacientes con PUK son mayores de 60 años (32%). [ 10 ] Entre ellos, los hombres tienen una tasa de incidencia más alta (60%). La mayoría de los pacientes viven en zonas rurales (66%) y pertenecen a los grupos socioeconómicos más bajos . [ 10 ] La edad de las personas con PUK oscila entre los 5 y los 89 años, con una edad media de 45,5 años. [ 10 ]

La tasa de mortalidad después del diagnóstico de PUK en una investigación de 34 pacientes con y sin medicación inmunosupresora es del 53 % y del 5 %, respectivamente. [ 9 ] Otro estudio de un solo centro que incluyó a 46 pacientes con AR informó una tasa de mortalidad del 15 %. [ 9 ] Los informes también han mostrado la posibilidad de aparición de PUK después de cualquier cirugía ocular. [ 10 ] En un estudio retrospectivo de 771 ojos, el 1,4 % de los participantes informó haber desarrollado PUK de aparición tardía en un promedio de 3 a 6 meses después de la cirugía. [ 10 ]

Referencias

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