Lesiones del ángulo posterolateral

Estudios de seguimiento de Levy et al. y Stannard et al. examinaron las tasas de fracaso de las reparaciones y reconstrucciones de la esquina posterolateral. Las tasas de fracaso de las reparaciones fueron de aproximadamente 37-41%, mientras que las reconstrucciones tuvieron una tasa de fracaso del 9%. ^{[ 3 ] [ 4 ]} Otras complicaciones quirúrgicas menos comunes incluyen trombosis venosa profunda (TVP), infección, pérdida de sangre y daño nervioso/arterial. La mejor manera de evitar estas complicaciones es tratarlas de forma preventiva. Las TVP se tratan típicamente de forma profiláctica con aspirina o dispositivos de compresión secuencial (DCS). En pacientes de alto riesgo puede ser necesaria la administración profiláctica de heparina de bajo peso molecular (HBPM). Además, hacer que un paciente se levante de la cama y deambule poco después de la cirugía es una forma tradicional de prevenir las TVP. La infección se controla típicamente administrando 1  gramo del antibiótico cefazolina (Ancef) antes de la cirugía. La pérdida excesiva de sangre y el daño a nervios o arterias son poco frecuentes en cirugía y generalmente se pueden evitar con la técnica adecuada y la diligencia; sin embargo, se debe advertir al paciente sobre estas posibles complicaciones, especialmente en pacientes con lesiones graves y cicatrices.

Los huesos que componen la rodilla son el fémur , la rótula , la tibia y el peroné. En la región posterolateral, las estructuras óseas de la tibia, el peroné y el fémur sirven como puntos de inserción de los ligamentos y tendones que estabilizan esta parte de la rodilla. La rótula no desempeña un papel significativo en esta región. La forma ósea de la rodilla posterolateral, con las dos superficies convexas opuestas del cóndilo femoral lateral y la meseta tibial lateral, hace que esta porción de la rodilla sea inherentemente inestable en comparación con la cara medial. Por lo tanto, tiene un riesgo mucho mayor de no cicatrizar correctamente después de una lesión que la cara medial de la rodilla.

El ligamento colateral peroneo (LCP) conecta el fémur con el peroné. Se inserta en el fémur justo proximal y posterior al epicóndilo lateral femoral y se extiende aproximadamente 70  mm hacia abajo de la rodilla para insertarse en la cabeza del peroné. ^{[ 10 ] [ 11 ]} Desde 0° hasta 30° de flexión de rodilla , el LCP es la estructura principal que impide la apertura en varo de la articulación de la rodilla. ^{[ 6 ] [ 7 ]} El ligamento poplíteo-peroneo (LPP) conecta el músculo poplíteo en la unión musculotendinosa con la porción posterior y medial de la apófisis estiloides del peroné. Tiene dos divisiones, anterior y posterior, y actúa para estabilizar la rodilla durante la rotación externa. ^{[ 12 ] [ 9 ]} El ligamento capsular lateral del tercio medio está formado por una parte de la cápsula lateral a medida que se engrosa y se extiende a lo largo del fémur, insertándose justo anterior a la inserción del poplíteo en el epicóndilo lateral, y se extiende distalmente hasta la tibia insertándose ligeramente posterior al tubérculo de Gerdy y anterior al hiato poplíteo. Además, tiene una inserción capsular en el menisco lateral . Tiene dos divisiones, el componente meniscofemoral y el componente meniscotibial, llamados así por las áreas que abarcan, respectivamente. ^{[ 10 ] [ 13 ]} Los estudios sugieren que el ligamento capsular del tercio medio funciona como un estabilizador secundario del varo en la rodilla. ^{[ 1 ]}

Las cabezas larga y corta del bíceps femoral se ramifican en 5 brazos de inserción a medida que se extienden distalmente en la rodilla. En la esquina posterolateral, la cabeza larga tiene 3 inserciones anatómicas importantes. La inserción directa del brazo se encuentra en la apófisis estiloides peronea posterolateral, el brazo anterior lateral al LCL y el brazo aponeurótico lateral en la porción posterior y lateral del LCL. ^{[ 14 ]} La cabeza corta del bíceps también tiene 3 brazos importantes en la esquina posterolateral. El brazo capsular se inserta en la cápsula posterolateral, así como en el peroné, justo lateral a la apófisis estiloides y proporciona una fuerte inserción a la cápsula, el tendón del gastrocnemio lateral y la capa capsuloósea de la banda iliotibial. El ligamento fabelofibular es en realidad un engrosamiento del brazo capsular del bíceps femoral a medida que se extiende distalmente al peroné. ^{[ 10 ] [ 13 ]} El brazo directo se inserta en la cara posterior y lateral de la apófisis estiloides del peroné. El brazo anterior se inserta en la tibia en el mismo sitio que el ligamento capsular lateral del tercio medio y a menudo se lesiona en las fracturas de Segond . ^{[ 13 ] [ 14 ]} Se han reportado lesiones de los tendones del bíceps femoral en pacientes con inestabilidad rotatoria anterolateral-anteromedial. ^{[ 15 ]}

La inserción principal del tendón poplíteo se encuentra en el fémur, en la porción proximal del surco poplíteo. A medida que el tendón discurre posterior y distalmente por detrás de la rodilla, emite 3 fascículos que se insertan en el menisco lateral y lo estabilizan. El tendón poplíteo proporciona estabilización estática y dinámica a la rodilla durante la rotación posterolateral. ^{[ 10 ] [ 16 ]} La banda iliotibial (banda IT) se divide principalmente en dos capas: la superficial y la capsuloósea. La capa superficial discurre a lo largo de la rodilla lateral y se inserta en el tubérculo de Gerdy, emitiendo una porción más profunda que se inserta en el septo intermuscular lateral (septo IM). La capa capsuloósea se extiende desde el septo IM y se fusiona con la cabeza corta del bíceps femoral, insertándose con ella en la cara anterolateral de la tibia. ^{[ 17 ]} La banda IT estabiliza la esquina posterolateral ayudando a prevenir la apertura en varo. ^{[ 5 ] [ 18 ]} El tendón del gastrocnemio lateral se inserta en la apófisis supracondílea del fémur ligeramente posterior al FCL. Las lesiones que afectan a este tendón suelen estar asociadas a traumatismos graves y no son frecuentes. ^{[ 13 ] [ 19 ]}

Las radiografías anteroposteriores (AP) normales son útiles para buscar fracturas de Segond y fracturas por avulsión de la cabeza del peroné . Las radiografías AP bilaterales con estrés en varo que comparan la pierna lesionada con el lado sano son útiles para evaluar la apertura del espacio articular lateral después de una posible lesión. ^{[ 2 ] [ 13 ]} Un  aumento de más de 2,7 mm entre los lados indica una rotura del ligamento colateral peroneo, mientras que más de 4,0  mm indica una lesión posterolateral de rodilla de grado III. ^{[ 20 ]} Las radiografías con estrés posterior tomadas con el paciente arrodillado muestran la cantidad de traslación tibial posterior en ambas rodillas y son útiles para diagnosticar insuficiencia del LCP y lesiones combinadas. Entre 0 y 2  mm de aumento de la traslación posterior entre la rodilla afectada y la sana es normal, entre 2 y 7  mm indica una rotura parcial, entre 8 y 11  mm sugiere una rotura completa y más de 12  mm sugiere una lesión combinada del LCP y el PLC. ^{[ 21 ]}

Las imágenes de resonancia magnética de alta calidad (imán de 1,5 T o superior ^{[ 22 ]} ) de la rodilla pueden ser extremadamente útiles para diagnosticar lesiones en la esquina posterolateral y otras estructuras importantes de la rodilla. ^{[ 23 ]} Si bien las radiografías coronales , sagitales y axiales estándar son útiles, también se deben obtener imágenes oblicuas coronales de corte fino (2  mm) cuando se buscan lesiones del complejo posterolateral. Las imágenes oblicuas coronales deben incluir la cabeza del peroné y la apófisis estiloides para permitir la evaluación del ligamento colateral lateral y el tendón poplíteo. ^{[ 13 ]}

Además de un examen físico completo de la extremidad inferior, existen una serie de pruebas especializadas que deben combinarse para detectar específicamente lesiones en la esquina posterolateral. Al evaluar una extremidad para detectar lesiones, siempre es importante compararla con el lado sano para asegurarse de que no se trate de una variación normal en ese paciente.

• Prueba de recurvatum con rotación externa: una de las primeras pruebas desarrolladas para evaluar el PLC, la prueba de recurvatum con rotación externa se realiza con el paciente acostado boca arriba . El examinador estabiliza el muslo distal con una mano mientras levanta el dedo gordo con la otra. El lado lesionado se compara con el lado sano y una prueba positiva se indica por un aumento de recurvatum, o hiperextensión, en la rodilla afectada. Un aumento de recurvatum indica posibles lesiones combinadas del ángulo posterolateral y los ligamentos cruzados. ^{[ 24 ] [ 25 ]} El aumento en el recurvatum se informa mejor como la altura del talón fuera de la mesa de exploración.
• Prueba de estrés en varo a 0° y 30°: La prueba de estrés en varo se realiza con el paciente acostado boca arriba en una camilla. El médico apoya el muslo contra el lateral de la camilla y aplica una fuerza en varo a la articulación de la rodilla mientras sujeta el tobillo o el pie , primero a 0° de flexión y luego a 30°. A medida que se aplica la fuerza a la rodilla, el médico debe palpar si hay un aumento de la separación en el espacio articular lateral. La separación se puede clasificar según la cantidad en que la articulación se abre bajo estrés; el grado I causa dolor , pero sin separación presente; el grado II causa cierta separación, pero hay un punto final definido; y el grado III causa una separación significativa sin un punto final definido. Una prueba de estrés en varo negativa no muestra diferencias entre ninguna de las rodillas a 0° o 30°. El aumento de la separación a 0° de flexión generalmente refleja una lesión posterolateral grave con una alta probabilidad de afectación concomitante del ligamento cruzado. Los grados más bajos a 30° son más sugestivos de desgarros parciales del FCL o del ligamento capsular lateral del tercio medio, mientras que los grados más altos indican desgarros completos del FCL y daño a otras estructuras posterolaterales. ^{[ 2 ] [ 22 ]}
• Prueba de rotación posterolateral (prueba de rotación posterolateral): la prueba de rotación posterolateral se puede realizar con el paciente acostado boca arriba o boca abajo . Con el paciente boca arriba y las rodillas flexionadas 30° fuera de la mesa, estabilice el muslo y rote externamente el pie. Mientras el pie rota, observe la rotación externa de la tuberosidad tibial de la rodilla afectada en comparación con la sana. Una diferencia mayor de 10-15° indica una prueba positiva y posibles lesiones en la rodilla posterolateral. A continuación, repita la prueba con las rodillas del paciente flexionadas a 90°. Un aumento de la rotación a 90° indica una lesión combinada del LCP y de la rodilla posterolateral. Si la rotación disminuye en comparación con 30°, entonces se ha producido una lesión aislada del LCP. ^{[ 7 ] [ 8 ]} Tenga cuidado con una posible lesión medial de la rodilla ante una prueba de rotación posterolateral positiva.
• Prueba del cajón posterolateral: La prueba del cajón posterolateral es similar a la prueba del cajón posterior, comúnmente conocida para evaluar la estabilidad del ligamento cruzado posterior (LCP). El paciente debe acostarse boca arriba con la rodilla flexionada a 90° y rotar externamente el pie aproximadamente 15°. Mientras se estabiliza el pie, se aplica una fuerza de rotación posterolateral a la tibia y se observa la magnitud de dicha rotación. Un aumento de la movilidad y la rotación posterolateral en comparación con el lado contralateral sano suele indicar una lesión del complejo poplíteo. ^{[ 2 ] [ 22 ] [ 26 ]}
• Prueba de pivote inverso: La prueba de pivote inverso es prácticamente lo que su nombre indica: la inversa de la prueba de pivote. El paciente se acuesta boca arriba con la rodilla flexionada entre 45° y 60° y el pie en rotación externa. El profesional aplica una fuerza en valgo mientras extiende lentamente la rodilla. Se oirá un chasquido alrededor de los 30° de flexión de rodilla si la articulación subluxada o dislocada se ha reducido. Esto ocurre cuando la banda iliotibial cambia de flexora a extensora de la rodilla alrededor de los 30°. Nuevamente, se debe comparar la rodilla afectada con la rodilla sana para descartar un falso positivo . ^{[ 5 ] [ 22 ] [ 26 ]}
• Pruebas de Lachman y del cajón posterior: Un aumento de la traslación anterior en la prueba de Lachman se observa cuando el paciente ha sufrido una lesión combinada del ligamento cruzado anterior (LCA) y del ligamento cruzado posterior (LCP). Un aumento de la traslación posterior en la prueba del cajón posterior indica una rotura combinada del ligamento cruzado posterior y del ligamento cruzado posterior (LCP).
• Figura 4 Prueba - El paciente se acuesta boca arriba y flexiona la rodilla afectada aproximadamente 90°, luego la cruza sobre el lado sano con el pie sobre la rodilla y la cadera en rotación externa. El examinador aplica una tensión en varo sobre la articulación empujando la rodilla afectada hacia la camilla. Esto genera tensión en las estructuras posterolaterales de la rodilla, especialmente en el complejo poplíteo y los fascículos poplíteomeniscales. Si estas estructuras se han visto afectadas por una lesión, no hay tensión que estabilice el menisco lateral y este puede desplazarse medialmente hacia la articulación, causando dolor al paciente y reproduciendo sus síntomas en la línea articular lateral. ^{[ 27 ]} Como siempre, la rodilla lesionada debe compararse con la rodilla contralateral sana. ^{[ 28 ]}

En pacientes con lesiones de rodilla que se sospecha afectan la esquina posterolateral, se debe observar la marcha para detectar una marcha en varo, que es indicativa de este tipo de lesiones. Cuando el pie entra en contacto con el suelo, los compartimentos de la rodilla deben permanecer firmes y estabilizar la articulación durante el impacto y los movimientos de la marcha. En las lesiones de la esquina posterolateral, el compartimento lateral ha perdido total o parcialmente su estabilidad y no puede mantener la posición anatómica normal cuando se somete a tensión. Una marcha en varo se produce cuando el pie impacta y el compartimento lateral se abre debido a las fuerzas aplicadas sobre la articulación. Esto provoca que la articulación se subluxe en una posición de varo para compensar. ^{[ 5 ]} En lesiones crónicas, los pacientes a veces aprenden a caminar con la rodilla parcialmente flexionada para aliviar la inestabilidad causada por su lesión. Los pacientes con artrosis del compartimento medial también pueden presentar una marcha en varo, por lo que es importante diferenciar entre las dos causas mediante radiografías simples. ^{[ 22 ]} Los pacientes con lesiones del PLC tendrán un aumento de la separación lateral en las radiografías de estrés en varo, mientras que los pacientes con artritis no tienen separación pero deberían mostrar signos de estrechamiento del espacio articular, quistes subcondrales , osteofitos y/o cambios óseos escleróticos.

La artroscopia es otra herramienta útil para diagnosticar y evaluar lesiones en la esquina posterolateral. ^{[ 29 ]} La artroscopia es útil de dos maneras. Primero, un paciente sometido a artroscopia se coloca bajo anestesia , lo que permite un examen físico completo utilizando las pruebas especializadas descritas anteriormente, lo cual puede ser difícil con el paciente despierto. Un estudio prospectivo que examinó a 30 pacientes sometidos a artroscopia encontró que todos ellos tenían un "signo de paso" positivo durante la evaluación. Un signo de paso se produce cuando hay más de 1  cm de apertura articular lateral cuando se aplica una tensión en varo a la rodilla, lo que permite al cirujano pasar fácilmente el artroscopio entre el cóndilo femoral lateral y la tibia. ^{[ 29 ]} Segundo, la artroscopia permite al cirujano visualizar estructuras individuales en la rodilla posterolateral. Las estructuras específicas que se pueden evaluar son la inserción del tendón poplíteo en el fémur, los fascículos poplíteomensicales, el ligamento coronario del cuerno posterior del menisco lateral y las porciones meniscofemoral y meniscotibial del tercio medio del ligamento capsular lateral. ^{[ 5 ]} El examen de estas estructuras permite identificar las lesiones y orienta la ubicación de las incisiones para la reparación o reconstrucción.

El tratamiento conservador se basa en inmovilizar la rodilla en extensión completa para permitir que los ligamentos estirados o desgarrados sanen. Es fundamental que el paciente mantenga la rodilla inmovilizada y no apoye peso sobre la articulación durante 3 a 4 semanas para dar tiempo suficiente a que las estructuras sanen. Tras la inmovilización, el paciente puede comenzar ejercicios para mejorar el rango de movimiento y empezar a apoyar peso solo con muletas. Las muletas se pueden dejar de usar cuando el paciente pueda caminar sin cojear. Se permiten ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps , pero no se deben intentar ejercicios aislados de los isquiotibiales durante 6 a 10 semanas después de la lesión. Si después de 10 semanas el dolor o la inestabilidad persisten, se debe reevaluar al paciente para un tratamiento quirúrgico. ^{[ 5 ] [ 22 ] [ 30 ]}

Se considera que esta porción de la rodilla contiene la anatomía más compleja y que es el tipo de lesión de rodilla más raro. Por esta razón, se debe considerar la derivación a un especialista en rodilla compleja para su tratamiento. El tratamiento quirúrgico de las lesiones de la esquina posterolateral depende de si la lesión es de naturaleza aguda o crónica y si está aislada en la esquina posterolateral o combinada con otra lesión ligamentosa. El tratamiento quirúrgico apunta a una reparación o reconstrucción anatómica en lugar de una reconstrucción no anatómica de las estructuras desgarradas cuando sea posible, porque esto proporciona las mayores probabilidades de una recuperación funcional exitosa. ^{[ 31 ]} El momento óptimo para el tratamiento de las lesiones agudas es dentro de las primeras 3 semanas para evitar complicaciones causadas por tejido cicatricial y los mecanismos de reparación del cuerpo. ^{[ 32 ]} Las lesiones crónicas de la esquina posterolateral tienen menos probabilidades de ser reparables debido a las complicaciones del tejido cicatricial y la mala alineación de la extremidad; estas lesiones probablemente requerirán reconstrucción. ^{[ 5 ]} Las rodillas en alineación en varo y que tienen lesiones crónicas (evaluadas por radiografías de pierna completa en bipedestación) requerirán un procedimiento por etapas que comienza con una osteotomía de cuña de apertura . Este procedimiento disminuye la restricción en la rodilla y evita que los injertos de reconstrucción se estiren. Si el paciente todavía tiene inestabilidad, la reconstrucción del PLC se llevará a cabo aproximadamente 6 meses después. ^{[ 22 ] [ 32 ] [ 33 ]} Las tomografías de resonancia magnética serán útiles para determinar si las estructuras desgarradas son susceptibles de reparación o requerirán reconstrucción con aloinjertos .

Las estructuras consideradas para una posible reconstrucción son el ligamento colateral peroneo, el tendón poplíteo y el ligamento poplíteo-peroneo. El ligamento colateral peroneo (LCP) y/o el tendón poplíteo solo se consideran para reparación aguda cuando se han avulsionado del hueso y pueden reinsertarse anatómicamente con la rodilla en extensión. El ligamento poplíteo-fibular (LPF) puede repararse cuando se ha desgarrado directamente de la cabeza del peroné y el poplíteo aún está intacto. La reconstrucción es preferible cuando los ligamentos/tendones presentan desgarros en la parte media u otros desgarros que no son reparables. La reconstrucción del LCP o del tendón poplíteo ^{[ 34 ]} se realiza típicamente utilizando el tendón de la corva (semitendinoso) del paciente como injerto; sin embargo, cuando se reconstruyen tanto el LCP como el poplíteo, se prefiere un injerto del tendón de Aquiles de un cadáver. ^{[ 35 ] [ 36 ] [ 37 ] [ 38 ]}

Los protocolos de rehabilitación para pacientes postoperatorios con lesiones de la esquina posterolateral reparadas o reconstruidas se centran en el fortalecimiento y el logro de un rango completo de movimiento. De manera similar a los tratamientos no quirúrgicos, el paciente no debe apoyar peso durante 6 semanas, seguido de un retorno al apoyo parcial de peso con muletas. Los ejercicios de rango de movimiento comienzan primero a los 1 o 2 días del postoperatorio, seguidos de un entrenamiento de fuerza progresivo . Los pacientes generalmente pueden comenzar a andar en bicicleta estática y usar una máquina de cuádriceps alrededor de las 6 a 8 semanas, pero los ejercicios aislados de isquiotibiales deben evitarse durante un mínimo de 4 meses después de la cirugía. Los pacientes pueden progresar a la prensa de piernas después de 6 semanas, pero el peso debe ser muy ligero. El trote y el entrenamiento de fuerza más intenso pueden comenzar alrededor de los 4 a 6 meses a discreción del cirujano y los fisioterapeutas . ^{[ 5 ] [ 22 ]} Los pacientes no deben ser enyesados ​​después de la cirugía a menos que sea absolutamente necesario.