Hispanopedia WikiLa documentación de enfermería es el registro de los cuidados de enfermería planificados y prestados a pacientes individuales por enfermeros/as cualificados/as u otros cuidadores/as bajo la supervisión de un/a enfermero/a cualificado/a. Contiene información conforme a las etapas del proceso de enfermería . La documentación de enfermería es la principal fuente de información clínica para cumplir con los requisitos legales y profesionales, el conocimiento de los/as enfermeros/as sobre documentación de enfermería y es uno de los componentes más importantes de la atención de enfermería. Una documentación de enfermería de calidad desempeña un papel fundamental en la prestación de servicios de enfermería de calidad, ya que facilita una mejor comunicación entre los diferentes miembros del equipo de atención para garantizar la continuidad de la atención y la seguridad de los pacientes.
Propósitos
- Un registro escrito de la historia clínica, el tratamiento, la atención y la respuesta del paciente mientras estuvo bajo el cuidado de un profesional de la salud.
- Guía para el reembolso de los gastos de atención médica.
- Prueba de atención médica en un tribunal. Un registro legal que puede utilizarse como evidencia de hechos ocurridos o tratamientos administrados.
- Demuestra el uso del proceso de enfermería. Contiene observaciones de las enfermeras sobre la condición del paciente, los cuidados y el tratamiento administrado.
- Proporciona datos para estudios de garantía de calidad y muestra el progreso hacia los resultados esperados.
Documentación del proceso de enfermería
El proceso de enfermería, aceptado internacionalmente, consta de cinco pasos: valoración , problema/diagnóstico de enfermería, objetivo, intervención y evaluación. [ 1 ] El modelo del proceso de enfermería proporciona el marco teórico para la documentación de enfermería. Un enfermero puede seguir este modelo para valorar la situación clínica de un paciente y registrar un documento constructivo para la comunicación de enfermería.
Contenido
La documentación de enfermería consiste principalmente en la información de antecedentes o historial de enfermería del paciente, denominada formulario de admisión, numerosos formularios de evaluación , plan de cuidados de enfermería y notas de progreso. Estos documentos registran los datos del paciente recopilados en las etapas pertinentes del proceso de enfermería . [ 2 ] Las siguientes secciones describen el concepto, el objetivo, la posible estructura y el contenido de estos documentos de enfermería utilizando como ejemplo la documentación de enfermería en residencias de ancianos australianas .
Admisión
Un formulario de admisión es un registro fundamental en la documentación de enfermería. Documenta el estado del paciente, los motivos de su admisión y las instrucciones iniciales para su atención. [ 3 ] El formulario lo completa una enfermera cuando un paciente ingresa a un centro de atención médica .
El formulario de admisión proporciona la información básica para establecer las bases de una evaluación de enfermería posterior. Por lo general, contiene datos generales sobre un paciente, como nombre, sexo, edad, fecha de nacimiento, dirección, contacto, información de identificación (ID) y algunas descripciones situacionales sobre matrimonio, trabajo u otra información de antecedentes. Según los requisitos de cada proveedor de atención de enfermería, este formulario también puede registrar antecedentes familiares , antecedentes médicos , historial de la enfermedad actual y alergias en enfermería.
Evaluación
La documentación de la valoración de enfermería consiste en el registro del proceso de cómo se realizó un juicio y sus factores relacionados, además del resultado del juicio. Permite visibilizar el proceso de valoración de enfermería a través del contenido de la documentación. [ 4 ]
Durante la valoración de enfermería, el enfermero recopila, verifica, analiza y comunica sistemáticamente la información del paciente para elaborar un diagnóstico de enfermería y planificar una atención de enfermería individualizada. [ 5 ] Una valoración de enfermería completa y precisa determina la exactitud de las demás etapas del proceso de enfermería. [ 6 ]
Los documentos de enfermería pueden contener varios formularios de valoración. En un formulario de valoración, una enfermera titulada registra la información del paciente, como su estado fisiológico, psicológico, sociológico y espiritual (véase la Figura 2). La exactitud y la exhaustividad de la valoración de enfermería determinan la exactitud de la planificación de la atención en el proceso de enfermería. [ 7 ]
plan de cuidados de enfermería
El plan de cuidados de enfermería (PCN) es un documento clínico que registra el proceso de enfermería, un método sistemático para planificar y brindar cuidados a los pacientes. [ 6 ] Originalmente se desarrolló en hospitales para guiar a estudiantes de enfermería o enfermeros principiantes en la atención al paciente; sin embargo, su formato estaba orientado a tareas en lugar de basarse en el proceso de enfermería. [ 8 ] Actualmente, el PCN se utiliza ampliamente en enfermería en diversos entornos clínicos y educativos como herramienta para dirigir la atención de enfermería individualizada a los pacientes. [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]
Las enfermeras elaboran planes de cuidados de enfermería basados en las evaluaciones que han realizado previamente con un paciente. Existen muchas maneras de estructurar los planes de cuidados de enfermería en función de las diferentes necesidades de atención de enfermería en las distintas especialidades de enfermería. Por ejemplo, un plan de cuidados de enfermería en una residencia de ancianos australiana puede estar estructurado con varias secciones bajo cada dominio de atención, como dolor, movilidad, estilo de vida, nutrición y continencia. La información se registra en formato de texto libre y se utilizan varios términos, individualmente o en combinación, para nombrar cada una de las cuatro secciones en los formatos que utiliza la institución durante un período determinado.
Notas de progreso
Una nota de progreso es el registro de las acciones y observaciones de enfermería en el proceso de atención de enfermería. [ 13 ] Ayuda a las enfermeras a monitorear y controlar el curso de la atención de enfermería.
Por lo general, las enfermeras registran la información con un formato común. Es probable que registren detalles sobre el estado clínico o los logros del paciente durante el transcurso de la atención de enfermería.
Formato de grabación
Documentación de enfermería en papel
La documentación de enfermería en papel se ha utilizado durante décadas. Los datos de los pacientes se registran en documentos impresos. La información contenida en estos documentos debe integrarse para facilitar la toma de decisiones de enfermería.
documentación electrónica de enfermería
La documentación electrónica de enfermería es un formato electrónico de documentación de enfermería cada vez más utilizado por los enfermeros. Los sistemas de documentación electrónica de enfermería se han implementado en organizaciones de atención médica para brindar los beneficios de un mayor acceso a datos más completos, precisos y actualizados, y reducir la redundancia, mejorando la comunicación y la prestación de servicios de atención. [ 14 ] En algunos entornos, dichos sistemas también incluyen herramientas de documentación que ayudan a los enfermeros a redactar y revisar notas de atención durante los encuentros clínicos, incluidos los sistemas de documentación ambiental utilizados junto con los registros electrónicos en la práctica rutinaria por plataformas como Twofold Health y servicios similares. [ 15 ]
Comparación de la calidad de la documentación en papel y la electrónica.
Los sistemas electrónicos de documentación de enfermería pueden generar datos de mayor calidad en comparación con los sistemas en papel, dependiendo en ciertos aspectos de las características de los sistemas y las prácticas de los distintos entornos de estudio. Entre los beneficios comunes de los sistemas de documentación electrónica se incluyen una mayor exhaustividad en la documentación del proceso de enfermería, el uso de un lenguaje estandarizado y el registro de información específica sobre problemas particulares del paciente y la relevancia del mensaje. Además, los sistemas electrónicos pueden mejorar la legibilidad, la fecha y la firma en los registros de enfermería.
En cuanto a la documentación de la valoración de enfermería, los sistemas electrónicos incrementaron significativamente la cantidad y la exhaustividad de los formularios de valoración documentados en cada expediente. Respecto al Plan de Atención de Enfermería (PAN), los PAN estandarizados electrónicos obtuvieron una calificación de calidad total superior a la de sus versiones en papel. Además, en comparación con los sistemas de documentación en papel, los sistemas electrónicos, gracias a sus funciones automáticas, mejoraron el formato, la estructura y las características del proceso de calidad de la documentación, como la legibilidad, la firma, la fecha, la corrección de errores y el espaciado entre líneas, así como la identificación del residente en cada página.
Se ha constatado que la documentación en papel es inferior en comparación con la documentación electrónica. Esto se debe a la naturaleza intrínseca del papel, que dificulta su actualización y consume mucho tiempo en el registro. Por consiguiente, los registros suelen estar incompletos, ser ilegibles, repetitivos y carecer de firmas. [ 16 ]
Los sistemas electrónicos de documentación de enfermería tienen el potencial de mejorar la calidad de la estructura y el formato de la documentación, el proceso y el contenido en comparación con la documentación en papel, como se demostró en un estudio comparativo de formularios de admisión de enfermería electrónicos y en papel. [ 17 ] Sin embargo, la mejora en la calidad de la documentación no necesariamente se logra con la introducción de un sistema electrónico de documentación de enfermería para reemplazar la documentación en papel. Por ejemplo, Wang et al. [ 17 ] que, si bien el formulario electrónico de evaluación de enfermería contenía más formularios de evaluación documentados, que cubrían una gama más amplia de necesidades de atención del residente, no tuvieron un mejor desempeño que los formularios de evaluación en papel anteriores según los criterios de calidad de exhaustividad y puntualidad. Por lo tanto, el trabajo futuro sobre el uso de los sistemas de documentación electrónica puede centrarse en mejorar el diseño y el uso de los formularios. También existe la necesidad de mejorar el cumplimiento de los estándares para satisfacer mejor las necesidades de atención de los pacientes.
Calidad de la documentación de enfermería
Un estudio de la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente (NPSA) [ 18 ] reveló que la mala calidad de la documentación contribuía a la imposibilidad de detectar pacientes con deterioro clínico. Las enfermeras son responsables de mantener registros precisos de la atención que brindan y deben responder si la información es incompleta o inexacta. [ 19 ] Por lo tanto, se requiere un estándar de calidad para el registro de la documentación de enfermería.
La revisión sistemática de estudios de auditoría de documentación de enfermería en diferentes entornos [ 20 ] identificó las siguientes características de calidad relevantes de la documentación de enfermería:
- Calidad de la estructura y el formato de la documentación: se refiere a las características constructivas y la presentación física de los registros, tales como la cantidad, la exhaustividad, la legibilidad, la facilidad de lectura, la redundancia y el uso de abreviaturas.
- Calidad del proceso de documentación: los aspectos procedimentales de la recopilación de datos del paciente, como la firma y la designación de la enfermera, la fecha, el orden cronológico, la puntualidad, la regularidad de la documentación y la concordancia entre la documentación y la realidad.
- Calidad del contenido de la documentación: se refiere al mensaje que transmiten los datos sobre un proceso de atención. Se centra en la exhaustividad, la pertinencia y la relación entre las cinco etapas del proceso de enfermería. También se considera el problema de atención registrado en cada etapa.
Terminología estandarizada de enfermería
Diagnóstico de enfermería de la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA):
NANDA International (anteriormente la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería) es una organización profesional de enfermeras que estandariza la terminología de enfermería, fundada oficialmente en 1982, y que desarrolla, investiga, difunde y perfecciona la nomenclatura, los criterios y la taxonomía de los diagnósticos de enfermería.
Clasificación de intervenciones de enfermería (CIE) :
La Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC, por sus siglas en inglés) es un sistema de clasificación de cuidados que describe las actividades que realizan las enfermeras como parte de la fase de planificación del proceso de enfermería asociada con la creación de un plan de cuidados de enfermería.
Clasificación de resultados de enfermería (NOC) :
La Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC, por sus siglas en inglés) es un sistema de clasificación que describe los resultados de los pacientes sensibles a la intervención de enfermería.
El sistema Omaha :
El Sistema Omaha es una terminología estandarizada de atención médica que consta de un componente de evaluación (Esquema de Clasificación de Problemas), un componente de plan de atención/servicios (Esquema de Intervención) y un componente de evaluación (Escala de Calificación de Problemas para Resultados).
Clasificación Internacional para la Práctica de Enfermería (CIPE):
La Clasificación Internacional para la Práctica de Enfermería (CIPE) es un proyecto colaborativo bajo los auspicios del Consejo Internacional de Enfermeras. La CIPE proporciona un vocabulario estructurado y definido, así como una clasificación para la enfermería y un marco en el que se pueden interrelacionar vocabularios y clasificaciones existentes para permitir la comparación de datos de enfermería. [ 21 ]
Documentación estructurada
La documentación estructurada adopta la forma de guías preimpresas para aspectos específicos de la atención y, por lo tanto, puede enfocar la atención de enfermería en los diagnósticos, los objetivos del tratamiento, los resultados del paciente y las evaluaciones de la atención. [ 22 ] Puede mejorar la atención al paciente al reemplazar la práctica de entradas vagas y narrativas por parte de las enfermeras con información coherente y precisa determinada por el formato del plan de atención. [ 23 ] La claridad de la información registrada también facilita la auditoría clínica y la evaluación de las prácticas de documentación. [ 24 ] Por lo tanto, la introducción de la documentación estructurada y los planes de atención se consideran un medio por el cual las enfermeras pueden elevar los estándares de la práctica de registro. [ 25 ]
Referencias
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