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Prueba de Mantoux

La prueba de Mantoux (también llamada prueba de Mendel-Mantoux , prueba de sensibilidad a la tuberculina o prueba PPD ) es un método utilizado para detectar la infección por tub...

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La prueba de Mantoux (también llamada prueba de Mendel-Mantoux , prueba de sensibilidad a la tuberculina o prueba PPD ) es un método utilizado para detectar la infección por tuberculosis (TB). Ha reemplazado en gran medida a técnicas cutáneas más antiguas, como las pruebas de Tine y Heaf . La prueba consiste en inyectar una pequeña cantidad de tuberculina (derivado proteico purificado, PPD) justo debajo de la piel del antebrazo. Si se realiza correctamente, la inyección crea una pequeña protuberancia pálida llamada roncha . El sitio de la prueba se examina unos días después para detectar hinchazón o endurecimiento de la piel, una respuesta inmunitaria esperable si la persona hubiera estado expuesta a la tuberculosis. Sin embargo, generalmente se requieren pruebas adicionales para confirmar una infección activa.

Historia

Porcentaje de pruebas de tuberculosis que dan positivo
El tamaño de la induración se mide entre 48 y 72 horas después. El eritema (enrojecimiento) no debe medirse.
Sitio de inyección de la prueba de Mantoux en un sujeto sin afecciones crónicas o en un grupo de alto riesgo diagnosticado clínicamente como negativo a las 50 horas.

La tuberculina es un extracto de glicerol del bacilo de la tuberculosis . El derivado proteico purificado (PPD) de la tuberculina es un precipitado de moléculas no específicas de especie obtenido a partir de filtrados de cultivos esterilizados y concentrados. La reacción de la tuberculina fue descrita por primera vez por Robert Koch en 1890. La prueba fue desarrollada y descrita por primera vez por el médico alemán Felix Mendel en 1908. [ 1 ] Recibe su nombre de Charles Mantoux , un médico francés que se basó en el trabajo de Koch y Clemens von Pirquet para crear su prueba en 1907. Sin embargo, la prueba no era fiable debido a las impurezas en la tuberculina, que tendían a causar resultados falsos. [ 2 ]

Esmond R. Long y Florence B. Seibert identificaron el agente activo de la tuberculina como una proteína. Seibert dedicó varios años a desarrollar métodos para separar y purificar la proteína de Mycobacterium tuberculosis , obteniendo derivado proteico purificado (PPD) y permitiendo la creación de una prueba fiable para la tuberculosis. [ 2 ] Su primera publicación sobre la purificación de la tuberculina apareció en 1934. [ 3 ] En la década de 1940, el PPD de Seibert era el estándar internacional para las pruebas de tuberculina. [ 4 ] En 1939, la rusa MA Linnikova creó una versión modificada del PPD. En 1954, la Unión Soviética comenzó la producción en masa de PPD-L, que recibió su nombre en honor a Linnikova. [ 5 ] [ 6 ]

Procedimiento

En la prueba de Mantoux, se inyecta una dosis estándar de tuberculina por vía intradérmica (en la dermis , justo debajo de la capa externa de la piel) en el antebrazo con una jeringa pequeña . La dosis estándar especificada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU . es de 5 unidades de tuberculina (UT) en 0,1  ml de solución, [ 7 ] mientras que el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido especifica 2  UT en el mismo volumen. [ 8 ] La inyección se administra con el bisel de la aguja hacia arriba, produciendo una pequeña protuberancia pálida y elevada (llamada roncha) de aproximadamente 6 a 10  mm de diámetro si se coloca correctamente. El sitio de la prueba se examina 48 a 96 horas después —idealmente a las 72 horas— y el resultado se registra según el tamaño de la reacción.

La reacción se produce porque se espera que una persona previamente expuesta a Mycobacterium tuberculosis genere una respuesta inmunitaria a las proteínas inyectadas. Este es un ejemplo clásico de una reacción de hipersensibilidad retardada ( tipo IV ), en la que las células Ty otras células inmunitarias se acumulan en el sitio durante 24 a 72 horas, produciendo inflamación localizada . La respuesta se mide por el diámetro de la induración (un área firme y elevada de la piel), registrado en milímetros a lo largo del antebrazo. El enrojecimiento ( eritema ) no se mide. Un resultado sin induración se registra como "0 mm". [ 9 ]

Las versiones anteriores de la prueba, como la prueba de Pirquet , aplicaban tuberculina a la piel mediante un rasguño superficial ( escarificación ). [ 10 ]

Clasificación de la reacción tuberculina

Los resultados de esta prueba deben interpretarse con cautela. Los factores de riesgo médico de la persona determinan en qué incremento (5  mm, 10  mm o 15  mm) de induración se considera positivo el resultado. [ 11 ] Un resultado positivo indica exposición a la tuberculosis.

  • 5  mm o más es positivo en
  • 10  mm o más es positivo en
    • Recién llegados (menos de cinco años) procedentes de países con alta prevalencia
    • Usuarios de drogas inyectables
    • Residentes y empleados de entornos colectivos de alto riesgo (por ejemplo, prisiones, residencias de ancianos, hospitales, albergues para personas sin hogar, etc.).
    • Personal del laboratorio de micobacteriología
    • Personas con afecciones clínicas que las colocan en alto riesgo (por ejemplo, diabetes , terapia prolongada con corticosteroides , leucemia , enfermedad renal terminal , síndromes de malabsorción crónica , bajo peso corporal, etc.).
    • Niños menores de cuatro años, o niños y adolescentes expuestos a adultos en categorías de alto riesgo.
  • 15  mm o más es positivo en
    • Personas sin factores de riesgo conocidos para la tuberculosis [ 12 ]

Se define la conversión de la prueba de tuberculina como un aumento de 10  mm o más en un período de dos años, independientemente de la edad. Los criterios alternativos incluyen aumentos de 6, 12, 15 o 18  mm. [ 13 ]

Proceso de interpretación

Según las directrices publicadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades en 2005, los resultados se recategorizan en 3 partes en función de sus resultados previos o de referencia:

  • Prueba de referencia: ≥10  mm es positivo (ya sea en el primer o segundo paso); de 0 a 9  mm es negativo.
  • Pruebas seriadas sin exposición conocida: un aumento de ≥10  mm es positivo.
  • Exposición conocida:
    • ≥5  mm es positivo en pacientes con un valor basal de 0  mm.
    • ≥10  mm es positivo en pacientes con resultado negativo en la línea de base o resultado de cribado previo de >0  mm.

Resultado falso positivo

La prueba cutánea de tuberculina (TST) positiva se mide por el tamaño de la induración. El tamaño de la induración que se considera un resultado positivo depende de los factores de riesgo. Por ejemplo, un paciente de bajo riesgo debe presentar una induración mayor para obtener un resultado positivo que un paciente de alto riesgo. Los grupos de alto riesgo incluyen contactos recientes, personas con VIH, personas con radiografía de tórax con cambios fibróticos, receptores de trasplantes de órganos y personas inmunodeprimidas.

Debido a la baja especificidad de la prueba, la mayoría de las reacciones positivas en individuos de bajo riesgo son falsos positivos. [ 14 ] Un resultado falso positivo puede deberse a micobacterias no tuberculosas o a la administración previa de la vacuna BCG. La vacunación con BCG puede dar lugar a un resultado falso positivo durante muchos años después de la vacunación. [ 15 ]

También pueden producirse falsos positivos al tocar la zona inyectada, lo que provoca hinchazón y picazón. Si la hinchazón es inferior a 5  mm, es posible que se deba a un error del personal sanitario que haya causado inflamación en la zona.

Otra fuente de resultados falsos positivos puede ser una reacción alérgica o hipersensibilidad . Aunque son raras (aproximadamente 0,08 reacciones notificadas por millón de dosis de tuberculina), estas reacciones pueden ser peligrosas y se deben tomar precauciones teniendo epinefrina disponible. [ 16 ]

La vacuna BCG y la prueba de Mantoux

El papel de la prueba de Mantoux en personas vacunadas es controvertido. En Estados Unidos, se recomienda que la prueba cutánea de tuberculina no esté contraindicada en personas vacunadas con BCG , y que la vacunación previa con BCG no influya en la interpretación de la prueba. En el Reino Unido, se recomienda el uso de la prueba de interferón-γ  para ayudar a interpretar las pruebas de Mantoux positivas de más de 5 mm [ 17 ] , y no se deben repetir las pruebas cutáneas de tuberculina en personas vacunadas con BCG. En general, la recomendación estadounidense puede resultar en un mayor número de personas diagnosticadas erróneamente con tuberculosis latente, mientras que el enfoque del Reino Unido tiene una mayor probabilidad de no detectar pacientes con tuberculosis latente que deberían recibir tratamiento.

Según las directrices estadounidenses, el diagnóstico y tratamiento de la infección latente por tuberculosis se considera para cualquier persona vacunada con BCG cuyo resultado de la prueba cutánea sea de 10  mm o más, si se presenta alguna de las siguientes circunstancias:

  • Estuvo en contacto con otra persona con tuberculosis infecciosa.
  • Nació o ha vivido en un país con alta prevalencia de tuberculosis.
  • Está continuamente expuesto a poblaciones donde la prevalencia de tuberculosis es alta.

Un metaanálisis de 2014 encontró que la vacuna Bacillus Calmette-Guérin (BCG) redujo las infecciones entre un 19 % y un 27 % y la progresión a tuberculosis activa en un 71 %. [ 18 ] El Departamento de Salud de Ohio afirma que brinda protección al 80 % de los niños contra la meningitis tuberculosa y la tuberculosis miliar . Por lo tanto, un resultado positivo en la prueba cutánea de tuberculina (TST/PPD) en una persona que ha recibido la vacuna BCG se interpreta como infección latente por tuberculosis (ILTB). [ 19 ]

Resultado falso negativo

La reacción a la prueba de PPD o tuberculina se suprime en las siguientes condiciones:

Esto se debe a que el sistema inmunitario debe estar en funcionamiento para generar una respuesta al derivado proteico inyectado bajo la piel. Un resultado falso negativo puede ocurrir en una persona que ha sido infectada recientemente con tuberculosis, pero cuyo sistema inmunitario aún no ha reaccionado a la bacteria.

En caso de que sea necesario realizar una segunda prueba de tuberculina, deberá llevarse a cabo en el otro brazo para evitar la hipersensibilización de la piel.

Pruebas de anergia

En casos de anergia , es decir, falta de reacción de los mecanismos de defensa del organismo al entrar en contacto con sustancias extrañas, la reacción a la tuberculina será débil, lo que compromete la validez de la prueba de Mantoux. Por ejemplo, la anergia está presente en el SIDA , una enfermedad que deprime gravemente el sistema inmunitario. Por lo tanto, se recomienda realizar pruebas de anergia cuando se sospecha su presencia. Sin embargo, no se recomienda realizar pruebas cutáneas de anergia de forma rutinaria. [ 20 ]

Prueba en dos etapas

Algunas personas que han padecido tuberculosis pueden presentar una reacción negativa en las pruebas realizadas años después de la infección, debido a que la respuesta del sistema inmunitario puede disminuir gradualmente. Esta prueba cutánea inicial, aunque negativa, puede estimular (potenciar) la capacidad del organismo para reaccionar a la tuberculina en pruebas posteriores. Por lo tanto, una reacción positiva en una prueba posterior puede interpretarse erróneamente como una nueva infección, cuando en realidad es el resultado de una reacción potenciada a una infección antigua. [ 21 ]

Se recomienda el uso de pruebas en dos etapas para las pruebas cutáneas iniciales en adultos que se someterán a pruebas periódicas (por ejemplo, personal sanitario ). Esto garantiza que cualquier resultado positivo futuro pueda interpretarse como causado por una nueva infección, y no simplemente como una reacción a una infección anterior.

  • La primera prueba se lee entre 48 y 72 horas después de la inyección.
    • Si la primera prueba da positivo, se considera que la persona está infectada.
    • Si la primera prueba resulta negativa, realice una segunda prueba entre una y tres semanas después de la primera inyección.
  • La segunda prueba se lee entre 48 y 72 horas después de la inyección.
    • Si la segunda prueba es positiva, considere a la persona infectada en el pasado lejano. [ 22 ]
    • Si la segunda prueba es negativa, considere que la persona no está infectada. [ 23 ]

A una persona a la que se le diagnostica "infección en el pasado lejano" mediante una prueba de dos pasos se le denomina "reactor de tuberculina".

La recomendación estadounidense de ignorar la vacunación previa con BCG da como resultado un diagnóstico erróneo de infección por tuberculosis casi universal en personas que han recibido la vacuna BCG (en su mayoría extranjeros).

Alternativas

Otras pruebas cutáneas

La prueba de Mantoux requiere una mano experta para inyectar PPD en la piel. Métodos alternativos como la prueba de Heaf y la prueba de la punta utilizan un método de administración simplificado que requiere menos capacitación.

La prueba de Heaf utiliza una "pistola" con resorte y 6 agujas para inyectar 10 TU (0,1  ml a 100  TU/ml, 1:1000) de PPD. Se suspendió en 2005 porque el fabricante del dispositivo la consideró financieramente insostenible. [ 24 ] Los niveles positivos equivalentes de la prueba de Mantoux son:

  •  Induración < 5 mm (Heaf 0–1)
  • Induración de 5 a 15  mm (Heaf 2)
  • Induración > 15  mm (Heaf 3–4)

La prueba de punción utiliza un pequeño botón con 4 a 6 agujas impregnadas con PPD para inyectarla en la piel. Los CDC de EE. UU. y la Sociedad Torácica Americana consideran que es menos fiable porque no se puede determinar con precisión la cantidad de tuberculina que penetra en la piel. [ 25 ] Sin embargo, en realidad produce resultados comparables si las indicaciones "dudosas" se tratan como positivas. [ 26 ] [ 27 ] Su bajo costo y facilidad de administración la hacen útil para la detección. [ 28 ] [ 29 ]

Otros agentes sensibilizantes

La tuberculosis bovina es una enfermedad endémica entre los animales salvajes en muchas partes del mundo, con el potencial de transmitirse a los animales domésticos. Se sabe que la vacunación con BCG tiene un buen efecto contra la TB bovina en animales salvajes, y los ensayos de fase II también muestran resultados prometedores en el ganado. [ 30 ] Sin embargo, la seguridad alimentaria requiere un método para detectar la infección por TB en el ganado. Anteriormente se utilizaba la PPD de la tuberculina bovina, pero no puede diferenciar entre infección y vacunación. Esto lleva al desarrollo de las pruebas cutáneas DIVA (Detección de Infectados entre Animales Vacunados). [ 31 ] Las primeras pruebas DIVA eran demasiado caras o demasiado poco sensibles, ya que solo funcionaban con antígenos que no se encuentran en la BCG. Un intento de 2019 produjo una cepa de BCG con tres antígenos eliminados, de modo que estos tres antígenos pueden usarse en una prueba DIVA. [ 32 ] En 2022, una nueva prueba DIVA utiliza una proteína de fusión recombinante (DST-F, ESAT-6 + CFP-10 + Rv3615c) como antígeno, lo que permite diferenciar la vacunación regular con la cepa danesa 1331 de la verdadera infección por tuberculosis bovina. [ 33 ]

Ensayos de liberación de interferón gamma

Además de las pruebas cutáneas de tuberculina, como (principalmente) la prueba de Mantoux, los ensayos de liberación de interferón gamma (IGRA) se han vuelto comunes en el uso clínico en la década de 2010. En algunos contextos se utilizan en lugar de las TST, mientras que en otros, tanto las TST como los IGRA siguen siendo útiles. [ 34 ]

La prueba sanguínea QuantiFERON-TB Gold mide la reactividad inmunitaria del paciente a la bacteria de la tuberculosis y es útil para pruebas iniciales y seriadas en personas con mayor riesgo de infección latente o activa por tuberculosis. Las directrices para su uso fueron publicadas por los CDC en diciembre de 2005. [ 35 ] QuantiFERON-TB Gold está aprobado por la FDA en Estados Unidos , cuenta con la marca CE en Europa y ha sido aprobado por el MHLW en Japón . El ensayo de liberación de interferón gamma es el método preferido para pacientes que han recibido inmunosupresión y están a punto de comenzar terapias biológicas. [ 36 ]

T-SPOT.TB es otro IGRA; utiliza el método ELISPOT .

Véase también

Referencias

  1. ↑ F. Mendel. Therapeutische Monatshefte, Berlín, 1903, 16: 177. Die von Pirquet'sche Hautreaktion und die intravenöse Tuberkulinbehandlung. Medizinische Klinik, München, 1908, 4: 402-404.
  2. 1 2 "Esmond R. Long y Florence B. Seibert" . Fundación del Patrimonio Químico . Archivado del original el 13 de enero de 2012. Recuperado el 27 de abril de 2011 .
  3. ↑ "Florence Seibert, bioquímica estadounidense, 1897–1991" . Química explicada . Consultado el 26 de octubre de 2015 .
  4. ↑ Dacso, CC (1990). «Capítulo 47: Pruebas cutáneas para la tuberculosis» . En Walker, HK; Hall, WD; Hurst, JW (eds.). Métodos clínicos: Historia clínica, exploración física y exámenes de laboratorio (3.ª ed.). Boston: Butterworths. ISBN  978-0-409-90077-4Consultado el 26 de octubre de 2015 .
  5. ↑ "Prueba de Mantoux, inventores de la prueba de Mantoux" . Edubilla.com . Consultado el 25 de abril de 2019 .
  6. ↑ "Prueba de Mantoux | Medicina Clínica | Especialidades Médicas" . Scribd . Consultado el 25 de abril de 2019 .
  7. ↑ "Eliminación de la tuberculosis - Prueba cutánea de tuberculina" (PDF) . CDC.gov . CDC - Centro Nacional para la Prevención del VIH/SIDA, la Hepatitis Viral, las ETS y la Tuberculosis - División de Eliminación de la Tuberculosis. Octubre de 2011. Consultado el 5 de junio de 2017 .
  8. ↑ "La prueba de Mantoux: administración, lectura e interpretación" (PDF) . NHS.uk. Archivado del original (PDF) el 15 de febrero de 2010. Consultado el 5 de junio de 2017 .
  9. ↑ Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (16 de diciembre de 2020). "Hoja informativa sobre la prueba cutánea de tuberculina" . Consultado el 20 de enero de 2023 .
  10. ↑ «Prueba cutánea de Pirquet | medicamento» .
  11. ↑ Del equipo de los CDC de la Asociación Pulmonar de Saskatchewan, fotos de un bulto de PPD Archivado el 21/03/2007 en Wayback Machine .
  12. ↑ Prueba de Mantoux archivada el 30/09/2016 en la Wayback Machine en eac.int.
  13. ↑ Menzies, Dick (1 de enero de 1999). "Interpretación de pruebas de tuberculina repetidas". American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine . 159 (1): 15– 21. doi : 10.1164/ajrccm.159.1.9801120 . PMID 9872812 . 
  14. ↑ Starke JR (julio de 1996). "Pruebas cutáneas de tuberculosis: nuevas escuelas de pensamiento". Pediatrics . 98 ( 1): 123– 125. doi : 10.1542/peds.98.1.123 . ISSN 0031-4005 . PMID 8668383. S2CID 19907614 .   
  15. ↑ Chaturvedi N, Cockcroft A (1992). "Detección de tuberculosis entre empleados del servicio de salud: ¿quién necesita radiografías de tórax?". J Soc Occup Med . 42 (4): 179– 82. doi : 10.1093/occmed/42.4.179 . PMID 1421331 . 
  16. ↑ James E. Froeschle; Frederick L. Ruben; A. Michael Bloh (2002). "Reacciones de hipersensibilidad inmediata tras el uso de la prueba cutánea de tuberculina" . Clinical Infectious Diseases . 34 (1): e12– e13. doi : 10.1086/324587 . PMID 11731966 . 
  17. ↑ "Recomendaciones | Tuberculosis | Guía | NICE" . 13 de enero de 2016.
  18. ↑ Roy A, Eisenhut M, Harris RJ, Rodrigues LC, Sridhar S, Habermann S, Snell L, Mangtani P, Adetifa I, Lalvani A, Abubakar I (agosto de 2014). "Efecto de la vacunación con BCG contra la infección por Mycobacterium tuberculosis en niños: revisión sistemática y metaanálisis" . BMJ . 349 g4643 . doi : 10.1136/bmj.g4643 . PMC 4122754. PMID 25097193 .  
  19. ↑ Información también procedente de la conferencia de ODH en la Universidad Estatal de Ohio el 24/05/2012.
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  22. ↑ "Información sobre la prueba cutánea de tuberculina en dos pasos" (PDF) . Archivado del original (PDF) el 3 de agosto de 2020. Consultado el 13 de marzo de 2017 .
  23. ↑ Oficina de Salud y Servicios Humanos. "Fenómeno de refuerzo" . Consultado el 2 de julio de 2008 .
  24. ↑ "CAMBIOS EN EL PROGRAMA DE VACUNACIÓN CON BCG" (PDF) . 8 de julio de 2005.
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