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Mamografía

La mamografía (también llamada mastografía ; modalidad DICOM : MG) es un procedimiento que utiliza rayos X de baja energía (generalmente alrededor de 30 kVp ) para examinar la m...

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La mamografía (también llamada mastografía ; modalidad DICOM : MG) es un procedimiento que utiliza rayos X de baja energía (generalmente alrededor de 30 kVp ) para examinar la mama con fines diagnósticos y de detección precoz. El objetivo de la mamografía es la detección temprana del cáncer de mama , generalmente mediante la identificación de masas características, microcalcificaciones , asimetrías y distorsiones.

Al igual que con todas las radiografías, las mamografías utilizan dosis de radiación ionizante para crear imágenes. Estas imágenes se analizan posteriormente para detectar anomalías. Es habitual emplear rayos X de menor energía, típicamente Mo (energías de rayos X de la capa K de 17,5 y 19,6 keV) y Rh (20,2 y 22,7 keV), que los utilizados para la radiografía ósea . La mamografía puede ser bidimensional o tridimensional ( tomosíntesis ), según el equipo disponible o el propósito del examen. La ecografía , la ductografía , la mamografía por emisión de positrones (PEM) y la resonancia magnética (RM) son complementarias a la mamografía. La ecografía se utiliza normalmente para una evaluación más detallada de las masas detectadas en la mamografía o de las masas palpables que pueden o no ser visibles en las mamografías. La ductografía todavía se utiliza en algunas instituciones para evaluar la secreción sanguinolenta del pezón cuando la mamografía no es diagnóstica. La resonancia magnética puede ser útil para la detección precoz de pacientes de alto riesgo, para una evaluación más exhaustiva de hallazgos o síntomas dudosos, así como para la evaluación prequirúrgica de pacientes con cáncer de mama conocido, con el fin de detectar lesiones adicionales que podrían cambiar el enfoque quirúrgico (por ejemplo, de una tumorectomía conservadora de mama a una mastectomía ).

En 2023, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. emitió una declaración de recomendación final que indica que todas las mujeres deberían recibir una mamografía de detección cada dos años desde los 40 hasta los 74 años. [ 1 ] El Colegio Americano de Radiología, la Sociedad de Imágenes Mamarias y la Sociedad Americana del Cáncer recomiendan la mamografía de detección anual a partir de los 40 años. [ 2 ] El Grupo de Trabajo Canadiense sobre Atención Médica Preventiva (2012) y el Observatorio Europeo del Cáncer (2011) recomiendan la mamografía cada 2 a 3 años entre los 50 y los 69 años. [ 3 ] [ 4 ] Estos informes de grupos de trabajo señalan que, además de la cirugía innecesaria y la ansiedad, los riesgos de las mamografías más frecuentes incluyen un pequeño pero significativo aumento del cáncer de mama inducido por la radiación. [ 5 ] [ 6 ] Además, no se deben realizar mamografías con mayor frecuencia en pacientes sometidas a cirugía mamaria, incluyendo aumento de senos, mastopexia y reducción de senos. [ 7 ]

Tipos

Digital

La mamografía digital es una forma especializada de mamografía que utiliza receptores digitales y computadoras en lugar de película de rayos X para ayudar a examinar el tejido mamario en busca de cáncer de mama . [ 8 ] Las señales eléctricas se pueden leer en pantallas de computadora, lo que permite una mayor manipulación de las imágenes para que los radiólogos puedan ver los resultados con mayor claridad. [ 8 ] [ 9 ] La mamografía digital estándar es de "campo completo" (FFDM), en la que se obtiene una imagen de toda la mama en una sola vista. [ 8 ] La mamografía digital también puede incluir el uso de "vistas puntuales", en las que se utiliza una paleta para comprimir aún más las áreas de interés. [ 10 ]

La mamografía digital también se utiliza en la biopsia estereotáctica . La biopsia de mama también puede realizarse mediante otra técnica, como la ecografía o la resonancia magnética (RM).

Aunque los radiólogos [ 11 ] esperaban una mejora más marcada, en 2004 se encontró que la eficacia de la mamografía digital era comparable a la de los métodos tradicionales de rayos X, si bien la técnica puede reducir la radiación y disminuir la necesidad de repetir las pruebas. [ 8 ] En concreto, no ofrece mejores resultados que la mamografía convencional en mujeres posmenopáusicas, que representan más de las tres cuartas partes de las mujeres con cáncer de mama. [ 12 ] El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. concluyó que no existía suficiente evidencia para recomendar a favor o en contra de la mamografía digital frente a la mamografía convencional para la detección del cáncer de mama. [ 13 ]

La mamografía digital es un desarrollo derivado de la NASA , que utiliza tecnología desarrollada para el Telescopio Espacial Hubble . [ 14 ] A partir de 2022, más del 99 % de los centros de mamografía certificados en los centros de detección de Estados Unidos utilizan mamografía digital. [ 15 ] A nivel mundial, los sistemas de Fujifilm Corporation son los más utilizados. En Estados Unidos, las unidades de imagen digital de GE suelen costar entre 300 000 y 500 000 dólares, mucho más que los sistemas de imagen basados ​​en película. [ 12 ] Es posible que los costos disminuyan a medida que GE comience a competir con los sistemas Fuji , que son menos costosos . [ 12 ]

mamografía 3D

La mamografía tridimensional , también conocida como tomosíntesis digital de mama (DBT), tomosíntesis o imagen 3D de mama, es una tecnología de mamografía que crea una vista 3D de la mama utilizando rayos X desde diferentes ángulos. Se ha demostrado que complementar la mamografía 2D estándar con DBT mejora la detección del cáncer. [ 16 ] La relación costo-efectividad no está clara a partir de 2016. [ 17 ] Otra preocupación es que duplica con creces la exposición a la radiación. [ 18 ]

Mamografía con contraste

La mamografía con contraste es una técnica de imagen avanzada que emplea agentes de contraste yodados para visualizar la neovascularización mamaria , funcionando de manera similar a la resonancia magnética. La angiogénesis asociada al tumor suele provocar la fuga de vasos sanguíneos, lo que permite que el material de contraste se acumule en el tejido tumoral y produzca una imagen realzada con yodo. Esto mejora la visibilidad de las neoplasias malignas que, de otro modo, podrían quedar ocultas por el tejido mamario denso. La mamografía con contraste también se conoce como mamografía espectral con contraste, mamografía digital con contraste o mamografía de doble energía con contraste. [ 19 ]

Un amplio ensayo controlado aleatorizado publicado en The Lancet en 2025 reveló que la mamografía con contraste detecta significativamente más cánceres de mama invasivos en mujeres con tejido mamario denso que la mamografía estándar o la ecografía. El estudio, realizado en 10 centros de cribado del Reino Unido con más de 9000 participantes, informó que la mamografía con contraste identificó 15,7 cánceres invasivos por cada 1000 exploraciones, en comparación con 4,2 para la ecografía y 15 para la resonancia magnética, sin diferencias estadísticamente significativas entre la mamografía con contraste y la resonancia magnética. También se observó que la mamografía con contraste era más rentable y accesible que la resonancia magnética. Sus defensores sugieren que podría mejorar la detección precoz y los resultados para las mujeres con mamas densas, pero reconocen los riesgos de sobrediagnóstico. [ 20 ]

Conteo de fotones

La mamografía con conteo de fotones se introdujo comercialmente en 2003 y demostró reducir la dosis de rayos X a la paciente en aproximadamente un 40 % en comparación con los métodos convencionales, manteniendo la calidad de la imagen en un nivel igual o superior. [ 21 ] Posteriormente, la tecnología se desarrolló para permitir la obtención de imágenes espectrales , con la posibilidad de mejorar aún más la calidad de la imagen, distinguir entre diferentes tipos de tejido [ 22 ] y medir la densidad mamaria. [ 23 ] [ 24 ]

Galactografía

La galactografía (o ductografía mamaria) es un tipo de mamografía que actualmente se utiliza con poca frecuencia para visualizar los conductos mamarios. Antes de la mamografía, se inyecta una sustancia radiopaca en el sistema de conductos. Esta prueba está indicada cuando existe secreción por el pezón.

Usos médicos

Imagen de mamografía normal (izquierda) versus cancerosa (derecha)

La mamografía permite detectar el cáncer en una etapa temprana, cuando es más tratable y se puede tratar de forma menos invasiva (lo que ayuda a preservar la calidad de vida).

Según datos del Instituto Nacional del Cáncer , desde que la mamografía de cribado se generalizó a mediados de la década de 1980, la tasa de mortalidad por cáncer de mama en Estados Unidos, que se había mantenido sin cambios durante los 50 años anteriores, ha disminuido en más del 30 por ciento. [ 25 ] En países europeos como Dinamarca y Suecia, donde los programas de cribado mamográfico están más organizados, la tasa de mortalidad por cáncer de mama se ha reducido casi a la mitad en los últimos 20 años.

La mamografía reduce el riesgo de morir de cáncer de mama casi a la mitad. [ 26 ] Un estudio reciente publicado en Cancer mostró que más del 70 por ciento de las mujeres que murieron de cáncer de mama en la década de los 40 en los principales hospitales universitarios de Harvard estaban entre el 20 por ciento de las mujeres que no se sometían a la prueba de detección. [ 27 ] Algunos estudios científicos han demostrado que la mayoría de las vidas se salvan con la detección temprana a partir de los 40 años.

Un estudio reciente publicado en el British Medical Journal muestra que la detección temprana del cáncer de mama, como la mamografía, mejora significativamente la supervivencia al cáncer de mama. [ 28 ]

Los beneficios de la mamografía de cribado para disminuir la mortalidad por cáncer de mama en ensayos aleatorios no se encuentran en estudios observacionales realizados mucho después de la implementación de programas de cribado de cáncer de mama (por ejemplo, Bleyer et al. [ 29 ] ).

¿Cuándo empezar a realizar las pruebas de detección?

En 2014, el Programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales de los Institutos Nacionales de Salud informó las tasas de incidencia de cáncer de mama basadas en 1000 mujeres en diferentes grupos de edad. [ 30 ] En el grupo de edad de 40 a 44 años, la incidencia fue de 1,5 y en el grupo de edad de 45 a 49 años, la incidencia fue de 2,3. [ 30 ] En los grupos de mayor edad, la incidencia fue de 2,7 en el grupo de edad de 50 a 54 años y de 3,2 en el grupo de edad de 55 a 59 años. [ 30 ]

Si bien la realización de pruebas de detección entre los 40 y los 50 años es un tema algo controvertido, la mayor parte de la evidencia indica que ofrece beneficios en términos de detección temprana. Actualmente, la Sociedad Americana del Cáncer , el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) , el Colegio Americano de Radiología y la Sociedad de Imágenes Mamarias recomiendan mamografías anuales a partir de los 40 años. [ 31 ] [ 32 ] [ 33 ]

El Instituto Nacional del Cáncer recomienda mamografías cada uno o dos años para mujeres de 40 a 49 años. [ 34 ] En 2023, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) revisó la recomendación de que las mujeres y los hombres transgénero se sometieran a mamografías bienales a partir de los 40 años, en lugar de los 50 años, como se sugería anteriormente. [ 35 ] Este ajuste se debe al aumento de la incidencia de cáncer de mama en el grupo de edad de 40 a 49 años durante la última década.

Por el contrario, el Colegio Estadounidense de Médicos , un gran grupo de medicina interna, ha fomentado recientemente planes de detección individualizados en lugar de la detección generalizada bianual de mujeres de 40 a 49 años. [ 36 ] Las recomendaciones de la Sociedad Estadounidense del Cáncer para mujeres con riesgo promedio de cáncer de mama son una mamografía anual desde los 45 hasta los 54 años, con una mamografía anual opcional desde los 40 hasta los 44 años. [ 37 ]

Detección de poblaciones de alto riesgo

Las mujeres con alto riesgo de padecer cáncer de mama de aparición temprana tienen recomendaciones específicas para la detección precoz. Estas incluyen a aquellas que:

  • Presentar una mutación conocida en los genes BRCA1 o BRCA2 .
  • Tener un familiar de primer grado (padre, madre, hermano, hermana o hijo/a), de segundo grado (tíos, tías, sobrinos/as o abuelos/as) o de tercer grado con una mutación conocida en los genes BRCA1 o BRCA2 .
  • Tener un riesgo de por vida de padecer cáncer de mama superior al 20 % según las herramientas de evaluación de riesgos.
  • Antecedentes de radioterapia en el tórax entre los 10 y los 30 años de edad.
  • Tener o tener un familiar de primer grado con un síndrome genético que incluye el síndrome de Li-Fraumeni, el síndrome de Cowden o el síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba [ 38 ].

El Colegio Americano de Radiología recomienda que estas personas se realicen una mamografía anual a partir de los 30 años. Quienes hayan recibido radioterapia torácica antes de los 30 años deben comenzar a realizarse una anualmente a partir de los 25 años o 8 años después de su última terapia (lo que ocurra más tarde). [ 39 ] La Sociedad Americana del Cáncer también recomienda que las mujeres con alto riesgo se realicen una mamografía y una resonancia magnética mamaria cada año a partir de los 30 años o a la edad recomendada por su médico. [ 37 ]

La Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) recomienda realizar pruebas de detección a mujeres portadoras de una mutación BRCA1 o BRCA2, o que tengan un familiar de primer grado con dicha mutación, incluso si la paciente no se somete a pruebas para detectar mutaciones BRCA1/2. Para las mujeres de alto riesgo, la red recomienda realizarse una mamografía y una resonancia magnética mamaria anuales entre los 25 y los 40 años, teniendo en cuenta el tipo específico de mutación genética o la edad más temprana de aparición del cáncer de mama en la familia. Además, la red sugiere que las mujeres de alto riesgo se realicen exámenes clínicos de mama cada 6 a 12 meses a partir de los 25 años. Estas personas también deben consultar con profesionales de la salud para evaluar las ventajas y desventajas de la mamografía 3D y adquirir conocimientos sobre la detección de cambios en sus mamas. [ 40 ]

Efectos adversos

Radiación

La exposición a la radiación asociada a la mamografía es un riesgo potencial del cribado, que parece ser mayor en mujeres jóvenes. En exploraciones donde las mujeres reciben entre 0,25 y 20 Gray (Gy) de radiación, tienen un riesgo más elevado de desarrollar cáncer de mama. [ 41 ] Un estudio sobre el riesgo de radiación de la mamografía concluyó que, para las mujeres de 40 años o más, el riesgo de cáncer de mama inducido por radiación era minúsculo, especialmente en comparación con el beneficio potencial del cribado mamográfico, con una relación beneficio-riesgo de 48,5 vidas salvadas por cada vida perdida debido a la exposición a la radiación. [ 42 ] Esto también se correlaciona con una disminución de las tasas de mortalidad por cáncer de mama del 24 %. [ 41 ]

Dolor

El procedimiento de mamografía puede ser doloroso. Las tasas de dolor reportadas varían entre el 6 y el 76 %, y entre el 23 y el 95 % experimentan dolor o molestias. [ 43 ] Experimentar dolor es un predictor significativo de que las mujeres no vuelvan a asistir a la prueba de detección. [ 44 ] Existen pocas intervenciones comprobadas para reducir el dolor en la mamografía, pero la evidencia sugiere que brindar a las mujeres información sobre el procedimiento de mamografía antes de que se realice puede reducir el dolor y las molestias experimentadas. [ 45 ] Además, la investigación ha encontrado que los niveles de compresión estandarizados pueden ayudar a reducir el dolor de las pacientes al tiempo que permiten producir imágenes de diagnóstico óptimas. [ 46 ]

Procedimiento

Ilustración de una mamografía
Una unidad móvil de mamografía en Nueva Zelanda.

Durante el procedimiento, la mama se comprime utilizando una unidad de mamografía específica. La compresión de placas paralelas uniformiza el grosor del tejido mamario para aumentar la calidad de la imagen al reducir el grosor del tejido que los rayos X deben penetrar, disminuyendo la cantidad de radiación dispersa (la dispersión degrada la calidad de la imagen), reduciendo la dosis de radiación requerida y manteniendo la mama inmóvil (evitando el desenfoque por movimiento ). En la mamografía de cribado, se toman imágenes de la mama tanto en vista craneocaudal (CC) como en vista lateral angulada (oblicua mediolateral, MLO). La mamografía diagnóstica puede incluir estas y otras vistas, incluidas vistas con magnificación geométrica y vistas con compresión puntual del área de interés. El desodorante , el talco [ 47 ] o la loción pueden aparecer en la radiografía como manchas de calcio , por lo que se desaconseja a las mujeres que los apliquen el día de su examen. Hay dos tipos de estudios de mamografía: mamografías de cribado y mamografías diagnósticas. Las mamografías de cribado, que consisten en cuatro radiografías estándar, se realizan anualmente a pacientes asintomáticas. Las mamografías diagnósticas se reservan para pacientes con síntomas mamarios (como bultos palpables, dolor mamario, cambios en la piel, cambios en el pezón o secreción mamaria), como seguimiento de hallazgos probablemente benignos (codificados como BI-RADS 3) o para una evaluación más exhaustiva de hallazgos anormales observados en las mamografías de cribado. También se pueden realizar mamografías diagnósticas a pacientes con antecedentes personales o familiares de cáncer de mama. Las pacientes con implantes mamarios y otros antecedentes quirúrgicos benignos estables generalmente no requieren mamografías diagnósticas.

Hasta hace algunos años, la mamografía se realizaba típicamente con casetes de película-pantalla. Actualmente, la mamografía está en transición hacia detectores digitales, conocidos como mamografía digital o mamografía digital de campo completo (FFDM). El primer sistema FFDM fue aprobado por la FDA en Estados Unidos en el año 2000. Este progreso se está produciendo algunos años más tarde que en la radiología general. Esto se debe a varios factores:

  1. Las mayores exigencias de resolución espacial de la mamografía
  2. Aumento significativo del costo del equipo
  3. La FDA está preocupada por que los equipos de mamografía digital demuestren ser al menos tan eficaces como la mamografía convencional para detectar el cáncer de mama sin aumentar la dosis ni el número de mujeres que deben someterse a evaluaciones adicionales.

Al 1 de marzo de 2010, el 62% de las instalaciones en los Estados Unidos y sus territorios contaban con al menos una unidad FFDM. [ 48 ] (La FDA incluye las unidades de radiografía computarizada en esta cifra. [ 49 ] )

La tomosíntesis, también conocida como mamografía 3D, se introdujo por primera vez en ensayos clínicos en 2008 y está aprobada por Medicare en Estados Unidos desde 2015. A partir de 2023, la mamografía 3D está ampliamente disponible en EE. UU. y ha demostrado tener una mayor sensibilidad y especificidad que la mamografía 2D.

Las mamografías son examinadas por uno (lectura simple) o dos (lectura doble) profesionales capacitados: [ 50 ] estos lectores de películas son generalmente radiólogos , pero también pueden ser técnicos en radiología , radioterapeutas o médicos especialistas en mama (médicos no radiólogos especializados en enfermedades de la mama). [ 50 ]

La doble lectura mejora significativamente la sensibilidad y especificidad del procedimiento, y es una práctica estándar en el Reino Unido, pero no en los Estados Unidos, ya que no está cubierta por Medicare ni por los seguros médicos privados . Esto ocurre a pesar de que múltiples ensayos demuestran una mayor precisión en la detección y mejores resultados para los pacientes, tanto en morbilidad como en mortalidad , cuando se emplea la doble lectura. [ 50 ] Los sistemas de apoyo a la decisión clínica pueden utilizarse con la mamografía digital (o imágenes digitalizadas de la mamografía analógica [ 51 ] ), pero los estudios sugieren que estos enfoques no mejoran significativamente el rendimiento o solo proporcionan una pequeña mejora. [ 50 ] [ 52 ]

Interpretación de los resultados

BI-RADS

La estratificación del riesgo de cáncer de mama en una mamografía se basa en un sistema de informes conocido como Sistema de Informes y Datos de Imágenes Mamarias ( BI-RADS ), desarrollado por el Colegio Americano de Radiología en 1993. Este sistema tiene cinco categorías generales de hallazgos: masa, asimetría, distorsión arquitectónica, calcificaciones y características asociadas.

El uso del lenguaje con BI-RADS es extremadamente preciso, con un conjunto limitado de adjetivos permitidos para los márgenes, la forma y la densidad interna de la lesión, cada uno de los cuales conlleva un significado pronóstico diferente. Los márgenes de una lesión, por ejemplo, solo pueden describirse como circunscritos , oscurecidos , micropapilares , indistintos o estrellados . De manera similar, la forma solo puede ser redonda , ovalada o irregular . Cada uno de estos adjetivos acordados se denomina "descriptor" en el léxico BI-RADS, con valores predictivos positivos y negativos específicos para el cáncer de mama para cada palabra. Además, cada categoría BI-RADS corresponde a una probabilidad de cáncer. Esta meticulosa atención a la semántica con BI-RADS permite la estandarización de la detección del cáncer en diferentes centros de tratamiento y modalidades de imagen. [ 53 ]

Tras describir los hallazgos, el radiólogo proporciona una evaluación final que va de 0 a 6:

  • BI-RADS 0 indica una evaluación incompleta que requiere imágenes adicionales.
  • Las clasificaciones BI-RADS 1 y 2 indican una mamografía de cribado negativa y benigna, respectivamente.
  • BI-RADS 3 indica probablemente benigno. [ 54 ]
  • BI-RADS 4 indica sospecha de malignidad.
  • BI-RADS 5 indica una alta sugestión de malignidad.
  • BI-RADS 6 es para cáncer de mama confirmado por biopsia. [ 53 ]

Las clasificaciones BI-RADS 3, 4 y 5 en las mamografías de cribado requieren una investigación adicional con un segundo estudio "diagnóstico". Este último es una mamografía más detallada que permite una atención específica al hallazgo anormal con maniobras adicionales como la magnificación, el desplazamiento del tejido mamario o el posicionamiento exagerado. También se puede realizar una ecografía en este momento, que tiene su propio léxico BI-RADS paralelo. Las lesiones sospechosas se biopsian con anestesia local o se procede directamente a la cirugía según su estadificación . [ 55 ] La biopsia se puede realizar con la ayuda de rayos X o ecografía , según qué modalidad de imagen muestre mejor la lesión. [ 56 ]

En el Reino Unido, las mamografías se clasifican en una escala del 1 al 5 (1 = normal, 2 = benigna, 3 = indeterminada, 4 = sospechosa de malignidad, 5 = maligna). La evidencia sugiere que tener en cuenta los factores de riesgo genético mejora la predicción del riesgo de cáncer de mama. [ 57 ]

Historia

Como procedimiento médico que induce radiación ionizante, el origen de la mamografía se remonta al descubrimiento de los rayos X por Wilhelm Röntgen en 1895.

En 1913, el cirujano alemán Albert Salomon realizó un estudio de mamografía en 3000 mastectomías , comparando radiografías de las mamas con el tejido extirpado, observando específicamente microcalcificaciones . [ 58 ] [ 59 ] De esta manera, pudo establecer la diferencia, tal como se observa en una imagen de rayos X, entre tumores cancerosos y no cancerosos en la mama. [ 59 ] Las mamografías de Salomon proporcionaron información sustancial sobre la extensión de los tumores y sus límites. [ 60 ]

En 1930, el médico y radiólogo estadounidense Stafford L. Warren publicó "Un estudio radiológico de la mama" [ 61 ] , un estudio en el que produjo imágenes de rayos X estereoscópicas para rastrear los cambios en el tejido mamario como resultado del embarazo y la mastitis . [ 62 ] [ 63 ] En 119 mujeres que posteriormente se sometieron a cirugía, encontró correctamente cáncer de mama en 54 de 58 casos. [ 62 ]

Ya en 1937, Jacob Gershon-Cohen desarrolló una forma de mamografía para el diagnóstico precoz del cáncer de mama con el fin de mejorar las tasas de supervivencia. [ 64 ] En 1949, Raul Leborgne reavivó el entusiasmo por la mamografía al destacar la importancia de la destreza técnica en el posicionamiento de la paciente y la adopción de parámetros radiológicos específicos. Desempeñó un papel pionero en la mejora de la calidad de las imágenes, haciendo especial hincapié en la distinción entre calcificaciones benignas y malignas. [ 65 ]

A principios de la década de 1950, el radiólogo uruguayo Raúl Leborgne desarrolló la técnica de compresión mamaria para producir imágenes de mejor calidad y describió las diferencias entre las microcalcificaciones benignas y malignas. [ 66 ]

En 1956, Gershon-Cohen realizó ensayos clínicos en más de 1000 mujeres asintomáticas en el Centro Médico Albert Einstein sobre su técnica de detección, [ 64 ] y ese mismo año, Robert Egan en el Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas combinó una técnica de bajo kVp con alto mA y películas de emulsión simple desarrolladas por Kodak para idear un método de mamografía de detección. Publicó estos resultados en 1959 en un artículo, posteriormente divulgado en un libro de 1964 llamado Mamografía . [ 67 ] La "técnica Egan", como se la conoció, permitió a los médicos detectar calcificaciones en el tejido mamario; [ 68 ] de los 245 cánceres de mama que fueron confirmados por biopsia entre 1000 pacientes, Egan y sus colegas en MD Anderson pudieron identificar 238 casos utilizando su método, 19 de los cuales fueron en pacientes cuyos exámenes físicos no habían revelado patología mamaria.

El uso de la mamografía como técnica de cribado se extendió clínicamente tras un estudio de 1966 dirigido por Philip Strax que demostró el impacto de las mamografías en la mortalidad y el tratamiento . Este estudio, realizado en Nueva York, fue el primer ensayo controlado aleatorizado a gran escala sobre el cribado mamográfico. [ 69 ] [ 70 ]

En 1985, László Tabár y sus colegas documentaron los hallazgos de un programa de cribado mamográfico realizado en 134.867 mujeres de entre 40 y 79 años. Utilizando una única imagen oblicua mediolateral, informaron de una reducción del 31 % en la mortalidad. [ 65 ] Desde entonces, el Dr. Tabár ha publicado numerosos trabajos que promueven la mamografía en los ámbitos de la epidemiología, el cribado, el diagnóstico precoz y la correlación clínico-radiológica-patológica.

Argumentos en contra de la mamografía de cribado

Algunos consideran controvertido el uso de la mamografía como herramienta de cribado para la detección precoz del cáncer de mama en mujeres sanas sin síntomas. [ 71 ] [ 72 ] [ 73 ]

Keen y Keen indicaron que la mamografía repetida a partir de los cincuenta años salva aproximadamente 1,8 vidas en 15 años por cada 1000 mujeres examinadas. [ 74 ] Este resultado debe sopesarse frente a los efectos adversos de los errores de diagnóstico, el sobretratamiento y la exposición a la radiación.

El análisis Cochrane sobre el cribado indica que "no está claro si el cribado aporta más beneficios que perjuicios". Según su análisis, 1 de cada 2000 mujeres verá su vida prolongada gracias a 10 años de cribado, mientras que 10 mujeres sanas se someterán a un tratamiento innecesario para el cáncer de mama. Además, 200 mujeres experimentarán un estrés psicológico significativo debido a resultados falsos positivos. [ 75 ]

La Colaboración Cochrane (2013) concluyó después de diez años que los ensayos con aleatorización adecuada no encontraron un efecto del cribado mamográfico en la mortalidad total por cáncer, incluido el cáncer de mama. Los autores de esta revisión Cochrane escriben: "Si asumimos que el cribado reduce la mortalidad por cáncer de mama en un 15% y que el sobrediagnóstico y el sobretratamiento son del 30%, significa que por cada 2000 mujeres invitadas al cribado durante 10 años, una evitará morir de cáncer de mama y 10 mujeres sanas, que no habrían sido diagnosticadas si no hubiera habido cribado, serán tratadas innecesariamente. Además, más de 200 mujeres experimentarán una importante angustia psicológica, incluyendo ansiedad e incertidumbre durante años debido a resultados falsos positivos". Los autores concluyen que ha llegado el momento de reevaluar si se debe recomendar el cribado mamográfico universal para cualquier grupo de edad. [ 75 ] Afirman que el cribado universal puede no ser razonable. [ 76 ] La Colección Cochrane Nórdica actualizó la investigación en 2012 y afirmó que los avances en el diagnóstico y el tratamiento hacen que la mamografía de cribado sea menos eficaz hoy en día, hasta el punto de que ya no lo es. Concluyen que, por lo tanto, ya no parece razonable acudir a las mamografías de cribado a ninguna edad y advierten sobre la información engañosa que circula en internet. [ 76 ]

Newman sostiene que la mamografía de cribado no reduce la mortalidad general, sino que causa un daño significativo al generar temor al cáncer e intervenciones quirúrgicas innecesarias. [ 77 ] La Colección Cochrane Nórdica señala que los avances en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama pueden hacer que el cribado de cáncer de mama deje de ser eficaz para disminuir la mortalidad por cáncer de mama y, por lo tanto, ya no recomienda el cribado rutinario para mujeres sanas, ya que los riesgos podrían superar los beneficios. [ 76 ]

De cada 1000 mujeres estadounidenses que se someten a pruebas de detección, aproximadamente el 7 % serán citadas para una sesión de diagnóstico (aunque algunos estudios estiman que la cifra se acerca más al 10-15 %). [ 78 ] Alrededor del 10 % de las que son citadas serán remitidas para una biopsia. Del 10 % remitidas para biopsia, aproximadamente el 3,5 % tendrán cáncer y el 6,5 % no. Del 3,5 % que tienen cáncer, aproximadamente 2 tendrán un cáncer en etapa temprana que se curará después del tratamiento.

La mamografía también puede producir falsos negativos. Las estimaciones de la cantidad de cánceres que no se detectan mediante mamografía suelen rondar el 20 %. [ 79 ] Entre las razones por las que no se ve el cáncer se incluye el error del observador, pero con mayor frecuencia se debe a que el cáncer está oculto por otro tejido denso en la mama, e incluso después de una revisión retrospectiva de la mamografía, el cáncer no se puede ver. Además, una forma de cáncer de mama, el cáncer lobulillar, tiene un patrón de crecimiento que produce sombras en la mamografía que son indistinguibles del tejido mamario normal.

Mortalidad

La Colaboración Cochrane afirma que la evidencia de mejor calidad no demuestra una reducción de la mortalidad ni una reducción de la mortalidad por todos los tipos de cáncer gracias a la mamografía de cribado. [ 75 ]

El Grupo de Trabajo Canadiense determinó que, para las mujeres de 50 a 69 años, realizar pruebas de detección a 720 mujeres cada 2 o 3 años durante 11 años evitaría una muerte por cáncer de mama. Para las mujeres de 40 a 49 años, sería necesario realizar pruebas de detección a 2100 mujeres con la misma frecuencia y durante el mismo período para evitar una sola muerte por cáncer de mama. [ 3 ]

Las mujeres cuyo cáncer de mama fue detectado mediante mamografía de cribado antes de la aparición de un bulto u otros síntomas suelen asumir que la mamografía "les salvó la vida". [ 80 ] En la práctica, la gran mayoría de estas mujeres no obtuvieron ningún beneficio práctico de la mamografía. Existen cuatro categorías de cánceres detectados mediante mamografía:

  1. Cánceres que se tratan con tanta facilidad que una detección tardía habría producido la misma tasa de curación (las mujeres habrían sobrevivido incluso sin mamografía).
  2. Cánceres tan agresivos que incluso la detección precoz llega demasiado tarde para beneficiar a la paciente (mujeres que fallecen a pesar de haber sido detectadas mediante mamografía).
  3. Cánceres que habrían remitido por sí solos o que crecen tan lentamente que la mujer moriría por otras causas antes de que el cáncer produjera síntomas (la mamografía da lugar a un sobrediagnóstico y un sobretratamiento de este tipo de cánceres).
  4. Un pequeño número de cánceres de mama se detectan mediante mamografía de cribado y el resultado del tratamiento mejora como consecuencia de una detección más temprana.

Solo entre el 3 % y el 13 % de los cánceres de mama detectados mediante mamografía de cribado se incluyen en esta última categoría. Los datos de ensayos clínicos sugieren que 1 mujer de cada 1000 mujeres sanas examinadas durante 10 años se incluye en esta categoría. [ 80 ] La mamografía de cribado no aporta ningún beneficio al 87 %-97 % restante de las mujeres. [ 80 ] La probabilidad de que una mujer se incluya en cualquiera de las cuatro categorías anteriores varía con la edad. [ 81 ] [ 82 ]

Una revisión de 2016 para el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos encontró que la mamografía se asoció con una disminución del 8 al 33 % en la mortalidad por cáncer de mama en diferentes grupos de edad, pero que esta disminución no fue estadísticamente significativa en los grupos de edad de 39 a 49 y de 70 a 74 años. La misma revisión encontró que la mamografía disminuyó significativamente el riesgo de cáncer avanzado entre las mujeres de 50 años o más en un 38 %, pero entre las de 39 a 49 años la reducción del riesgo fue de un 2 %, no significativo. [ 83 ] El USPSTF realizó su revisión basándose en datos de ensayos controlados aleatorios (ECA) que estudiaban el cáncer de mama en mujeres de entre 40 y 49 años. [ 30 ]

Falsos positivos

El objetivo de cualquier procedimiento de cribado es examinar a una gran población de pacientes y encontrar al pequeño número con mayor probabilidad de padecer una afección grave. Estos pacientes son remitidos para pruebas adicionales, generalmente más invasivas. Por lo tanto, un examen de cribado no pretende ser definitivo, sino tener la sensibilidad suficiente para detectar una proporción útil de cánceres. El precio de una mayor sensibilidad es un mayor número de resultados que se considerarían sospechosos en pacientes sin la enfermedad. Esto se aplica a la mamografía. A los pacientes sin la enfermedad que son citados para pruebas adicionales tras una sesión de cribado (aproximadamente el 7%) se les denomina a veces " falsos positivos ". Existe una compensación entre el número de pacientes con la enfermedad detectada y el número mucho mayor de pacientes sin la enfermedad que deben someterse a un nuevo cribado.

Las investigaciones muestran [ 84 ] que las mamografías con falsos positivos pueden afectar el bienestar y el comportamiento de las mujeres. Algunas mujeres que reciben resultados falsos positivos pueden ser más propensas a regresar para exámenes de detección rutinarios o a realizarse autoexámenes de mama con mayor frecuencia. Sin embargo, algunas mujeres que reciben resultados falsos positivos experimentan ansiedad, preocupación y angustia ante la posibilidad de tener cáncer de mama, sentimientos que pueden durar muchos años. [ 85 ] [ 86 ]

Los falsos positivos también implican mayores gastos, tanto para la persona como para el programa de detección. Dado que las pruebas de seguimiento suelen ser mucho más costosas que las iniciales, un mayor número de falsos positivos (que requieren seguimiento) significa que se puede examinar a menos mujeres con el mismo presupuesto. Por lo tanto, a medida que aumenta la sensibilidad, un programa de detección costará más o se limitará a examinar a un menor número de mujeres. [ 86 ]

Sobrediagnóstico

El principal perjuicio de la mamografía de detección del cáncer de mama es el sobrediagnóstico : la detección de anomalías que cumplen la definición patológica de cáncer, pero que nunca progresarán hasta causar síntomas o la muerte. El Dr. H. Gilbert Welch , investigador del Dartmouth College, afirma que "los supervivientes de cáncer de mama y próstata detectados mediante cribado tienen más probabilidades de haber sido sobrediagnosticados que de haberse beneficiado realmente de la prueba". [ 80 ] Las estimaciones de sobrediagnóstico asociadas a la mamografía han oscilado entre el 1% y el 54%. [ 87 ] En 2009, Peter C. Gotzsche y Karsten Juhl Jørgensen revisaron la literatura y encontraron que 1 de cada 3 casos de cáncer de mama detectados en una población a la que se le ofreció cribado mamográfico es sobrediagnosticado. [ 88 ] Por el contrario, un panel de 2012 convocado por el director nacional de cáncer de Inglaterra y Cancer Research UK concluyó que 1 de cada 5 casos de cáncer de mama diagnosticados entre mujeres que se han sometido a un cribado de cáncer de mama son sobrediagnosticados. Esto significa una tasa de sobrediagnóstico de 129 mujeres por cada 10 000 invitadas a la prueba de detección. [ 89 ] Una revisión sistemática reciente de 30 estudios encontró que la mamografía de detección de cáncer de mama entre mujeres de 40 años o más fue del 12,6 %. [ 90 ]

Falsos negativos

Las mamografías también presentan una tasa de tumores no detectados, o "falsos negativos". Es muy difícil obtener datos precisos sobre el número de falsos negativos, ya que no se pueden realizar mastectomías a todas las mujeres que se han sometido a una mamografía para determinar la tasa de falsos negativos. Las estimaciones de la tasa de falsos negativos dependen del seguimiento exhaustivo de un gran número de pacientes durante muchos años. Esto resulta difícil en la práctica, puesto que muchas mujeres no acuden a realizarse mamografías periódicas, lo que imposibilita saber si han desarrollado algún cáncer. En su libro " La política del cáncer" , el Dr. Samuel S. Epstein afirma que, en mujeres de entre 40 y 49 años, uno de cada cuatro cánceres no se detecta en cada mamografía. Los investigadores han descubierto que el tejido mamario es más denso en mujeres jóvenes, lo que dificulta la detección de tumores. Por este motivo, los falsos negativos tienen el doble de probabilidades de ocurrir en las mamografías premenopáusicas (Prate). Por ello, el programa de cribado del Reino Unido no empieza a convocar a las mujeres para mamografías de cribado hasta los 50 años. [ 91 ]

La importancia de estos cánceres no detectados no está clara, especialmente si la mujer se somete a mamografías anuales. Una investigación sobre una situación similar ha demostrado que los cánceres pequeños que no se tratan de inmediato, sino que se observan durante varios años, tienen buenos resultados. Un grupo de 3184 mujeres se sometió a mamografías que se clasificaron formalmente como "probablemente benignas". Esta clasificación se aplica a pacientes que no son claramente normales, pero que presentan alguna área de menor preocupación. Esto implica no realizar una biopsia, sino una mamografía de seguimiento temprana cada seis meses durante tres años para determinar si ha habido algún cambio en su estado. De estas 3184 mujeres, 17 (0,5 %) sí tenían cáncer. Lo más importante es que, cuando finalmente se realizó el diagnóstico, todas se encontraban en estadio 0 o 1, los estadios más tempranos. Cinco años después del tratamiento, ninguna de estas 17 mujeres presentó evidencia de recurrencia. Por lo tanto, los cánceres pequeños en estadio temprano, aunque no se traten de inmediato, siguen siendo curables. [ 92 ]

Rentabilidad

El cáncer de mama supone una importante carga económica para las comunidades; en Estados Unidos, el coste del tratamiento de las etapas tres y cuatro ascendió a aproximadamente 127.000 dólares en 2017. [ 93 ] Si bien el diagnóstico precoz y los métodos de cribado son importantes para reducir la mortalidad, la relación coste-beneficio del cribado del cáncer de mama mediante mamografía no ha sido clara. Una reciente revisión sistemática de tres estudios realizados en España, Dinamarca y Estados Unidos entre 2000 y 2019 concluyó que la mamografía digital no resulta rentable para el sistema sanitario en comparación con otros métodos de cribado. Por lo tanto, aumentar su frecuencia podría incrementar los costes para el sistema sanitario. Aunque puede haber falta de evidencia, se sugiere que se realice una mamografía digital cada dos años a las mujeres mayores de 50 años. [ 94 ]

Argumentos en contra de las recomendaciones del USPSTF

Dado el gran poder de las recomendaciones del USPSTF , el cambio en la edad de inicio de las mamografías, pasando de los 50 a los 40 años, tiene importantes implicaciones para la salud pública. Las principales preocupaciones respecto a esta actualización son si la mortalidad por cáncer de mama ha aumentado realmente y si existen nuevas evidencias de que los beneficios de la mamografía están aumentando. [ 95 ]

Según el Sistema Nacional de Estadísticas Vitales , la mortalidad por cáncer de mama ha disminuido constantemente en Estados Unidos entre 2018 y 2021. Tampoco se han realizado nuevos ensayos aleatorizados de mamografía de cribado para mujeres de 40 años desde la recomendación anterior del USPSTF. Además, los 8 ensayos aleatorizados más recientes para este grupo de edad no revelaron ningún efecto significativo. [ 96 ] En cambio, el USPSTF utilizó modelos estadísticos para estimar qué sucedería si se redujera la edad de inicio, asumiendo que la mamografía de cribado reduce la mortalidad por cáncer de mama en un 25 %. Esto reveló que realizar el cribado a 1000 mujeres de entre 40 y 74 años, en lugar de entre 50 y 74, provocaría entre 1 y 2 muertes menos por cáncer de mama por cada 1000 mujeres examinadas a lo largo de su vida. [ 97 ]

Aproximadamente el 75 por ciento de las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama no tienen antecedentes familiares de cáncer de mama ni otros factores que las pongan en alto riesgo de desarrollar la enfermedad (por lo que realizar pruebas de detección solo a mujeres de alto riesgo no detecta la mayoría de los cánceres). Un análisis de Hendrick y Helvie, [ 98 ] publicado en el American Journal of Roentgenology , mostró que si se siguieran las directrices de detección del cáncer de mama del USPSTF, aproximadamente 6500 mujeres adicionales morirían cada año en los EE. UU. a causa del cáncer de mama.

Los estudios de detección de cáncer de mama más grandes (Hellquist et al) [ 99 ] y de mayor duración (Tabar et al) [ 100 ] de la historia reconfirmaron que la mamografía de detección regular redujo las muertes por cáncer de mama en aproximadamente un tercio en todas las mujeres de 40 años o más (incluidas las mujeres de 40 a 49 años). Esto hace que los cálculos del USPSTF sean erróneos a la mitad. Utilizaron una reducción de la mortalidad del 15% para calcular cuántas mujeres debían ser invitadas a someterse a la prueba para salvar una vida. Con la cifra ahora reconfirmada del 29% (o más), el número de mujeres que deben someterse a la prueba utilizando la fórmula del USPSTF es la mitad de su estimación y está dentro de lo que consideraron aceptable según su fórmula.

Sociedad y cultura

Participación en la proyección

Muchos factores influyen en la cantidad de personas que participan en las mamografías. Por ejemplo, las personas de minorías étnicas tienen menos probabilidades de participar. En el Reino Unido, las mujeres de ascendencia del sur de Asia son las que menos probabilidades tienen de participar. Aún se necesita investigación para identificar las barreras específicas que enfrentan las diferentes comunidades del sur de Asia. Por ejemplo, un estudio mostró que las mujeres británico-paquistaníes enfrentaban barreras culturales y lingüísticas y desconocían que las mamografías se realizan en un entorno exclusivo para mujeres. [ 101 ] [ 102 ] [ 103 ]

Las personas con enfermedades mentales también tienen menos probabilidades de asistir a las citas de detección de cáncer. [ 104 ] [ 105 ] En Irlanda del Norte, se demostró que las mujeres con problemas de salud mental tenían menos probabilidades de asistir a las pruebas de detección de cáncer de mama que las mujeres sin estos problemas. Las cifras de asistencia más bajas se mantuvieron incluso cuando se tuvieron en cuenta el estado civil y la privación social . [ 106 ] [ 107 ]

La mamografía también puede causar ansiedad, que puede deberse al miedo generalizado al cáncer, al miedo a los componentes de la prueba, al miedo a los resultados de la prueba y a la ansiedad relacionada con los falsos positivos. [ 108 ] El comportamiento de detección varía según la fuente de ansiedad. [ 108 ] Por ejemplo, el miedo generalizado al cáncer puede llevar a una mayor motivación para realizarse la prueba, mientras que el miedo a los componentes de la prueba puede resultar en la evitación de la misma. [ 108 ] Mientras tanto, el miedo a los resultados de la prueba y la ansiedad por los falsos positivos pueden mostrar resultados mixtos en el comportamiento de detección. [ 108 ] Sin embargo, el aumento en la participación en la detección debido al miedo generalizado al cáncer parece afectar principalmente a las mujeres blancas, no a las mujeres negras o hispanas, debido a factores como los bajos ingresos, la falta de seguro o transporte, las barreras lingüísticas, el acceso limitado a la atención médica, la desconfianza médica, el miedo a una atención inadecuada o a la explotación, y el miedo al dolor y a la radiación. [ 108 ] En general, la interpretación inmediata de las mamografías de detección, la educación del paciente, la mejora de la comunicación y los entornos clínicos, y las técnicas de relajación son intervenciones que pueden reducir la ansiedad. [ 108 ] [ 109 ]

Regulación

Los centros de mamografía en los Estados Unidos y sus territorios (incluidas las bases militares) están sujetos a la Ley de Normas de Calidad para Mamografías (MQSA). Esta ley exige inspecciones anuales y la acreditación cada tres años por un organismo aprobado por la FDA. Los centros que presenten deficiencias durante la inspección o el proceso de acreditación pueden ser inhabilitados para realizar mamografías hasta que se verifiquen las medidas correctivas o, en casos extremos, se les puede exigir que notifiquen a las pacientes que sus exámenes anteriores no cumplieron con los estándares y que no deben confiar en ellos. [ 110 ]

Actualmente, la MQSA se aplica únicamente a la mamografía tradicional y no a exploraciones relacionadas, como la ecografía mamaria , la biopsia mamaria estereotáctica o la resonancia magnética mamaria.

A partir del 10 de septiembre de 2024, la MQSA exige que se notifique a todas las pacientes sobre la densidad de sus mamas ("densas" o "no densas") en sus informes de mamografía. [ 111 ] [ 112 ]

Investigación

algoritmos de inteligencia artificial (IA)

Recientemente, se han desarrollado programas de inteligencia artificial (IA) para utilizar características de imágenes de mamografías de cribado para predecir el riesgo de cáncer de mama. Una revisión sistemática de 16 diseños de estudios retrospectivos que compararon el AUC máximo mediano encontró que la inteligencia artificial tenía una precisión comparable o mejor (AUC = 0,72) para predecir el cáncer de mama que los factores de riesgo clínicos por sí solos (AUC = 0,61), lo que sugiere que una transición de modelos de riesgo basados ​​en factores de riesgo clínicos a modelos de riesgo basados ​​en imágenes de IA podría conducir a enfoques de cribado basados ​​en el riesgo más precisos y personalizados. [ 113 ]

Otro estudio de 32 artículos publicados que involucraron 23.804 mamografías y varios métodos de aprendizaje automático ( CNN , ANN y SVM ) encontró resultados prometedores en la capacidad de ayudar a los médicos en programas de detección de cáncer de mama a gran escala basados ​​en la población. [ 114 ]

Métodos de examen alternativos

Para las pacientes que no desean someterse a una mamografía, la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC) de mama ofrecen una alternativa indolora. La idoneidad del método depende del cuadro clínico y la decisión la toma el médico.

Véase también

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