diurético de asa

Los diuréticos de asa son fármacos que se utilizan frecuentemente para el tratamiento de la hipertensión y el edema secundarios a insuficiencia cardíaca congestiva , cirrosis hepática o enfermedad renal crónica . Su efecto, como el de todos los diuréticos , es aumentar la excreción de agua en la orina. Los diuréticos de asa son más eficaces que los diuréticos tiazídicos en pacientes con insuficiencia renal. ^{[ 4 ]} Reciben su nombre porque afectan a las células de una estructura del riñón denominada asa de Henle . ^{[ 5 ]}

Los diuréticos de asa se unen en un 90 % a proteínas y se secretan en el túbulo contorneado proximal del riñón a través de los transportadores de aniones orgánicos 1 (OAT-1), OAT-2 y ABCC4 . Estos diuréticos actúan sobre el ^simportador Na⁺ ^- K⁺ ^- 2Cl⁻ (NKCC2) , ubicado en la membrana luminal de las células del asa ascendente gruesa de Henle, para inhibir la reabsorción de sodio, cloruro y potasio. Esto se logra compitiendo por el sitio de unión del Cl⁻ ^. Los diuréticos de asa también inhiben el NKCC2 en la mácula densa , reduciendo el sodio transportado a las células de la mácula densa. Esto estimula la liberación de renina , la cual, a través del sistema renina-angiotensina , aumenta la retención de líquidos en el cuerpo, incrementa la perfusión del glomérulo y, por lo tanto, aumenta la tasa de filtración glomerular (TFG). Al mismo tiempo, los diuréticos de asa inhiben el mecanismo de retroalimentación tubuloglomerular, de modo que el aumento de sales en la luz cerca de la mácula densa no desencadena una respuesta que reduzca la TFG. ^{[ 6 ]}

Los diuréticos de asa también inhiben la reabsorción de magnesio y calcio en la rama ascendente gruesa del asa renal. La absorción de magnesio y calcio depende del voltaje positivo en el lado luminal y del voltaje menos positivo en el lado intersticial, con un gradiente de voltaje transepitelial de 10 mV. Esto provoca que los iones de magnesio y calcio sean repelidos del lado luminal al lado intersticial, promoviendo su absorción. La diferencia de voltaje en ambos lados se establece mediante el reciclaje de potasio a través del canal de potasio de la médula externa renal . Al inhibir el reciclaje de potasio, se elimina el gradiente de voltaje y se inhibe la reabsorción de magnesio y calcio. ^{[ 7 ]} Al interrumpir la reabsorción de estos iones, los diuréticos de asa previenen la generación de una médula renal hipertónica . Sin una médula tan concentrada, el agua tiene una menor fuerza impulsora osmótica para salir del sistema de conductos colectores , lo que finalmente resulta en una mayor producción de orina . Los diuréticos de asa causan una disminución en el flujo sanguíneo renal por este mecanismo. Esta diuresis reduce la cantidad de agua que se reabsorbe en la sangre, lo que provoca una disminución del volumen sanguíneo.

Un efecto secundario de los diuréticos de asa es aumentar la producción de prostaglandinas , lo que produce vasodilatación y un mayor suministro de sangre al riñón. ^{[ 8 ] [ 9 ]} La vasodilatación mediada por prostaglandinas de las arteriolas aferentes preglomerulares aumenta la tasa de filtración glomerular (TFG) y facilita la diuresis. Los efectos combinados de la disminución del volumen sanguíneo y la vasodilatación ayudan a disminuir la presión arterial y a mejorar el edema .

Los diuréticos de asa se unen fuertemente a las proteínas y, por lo tanto, tienen un bajo volumen de distribución. Esta unión a proteínas hace que las moléculas de los diuréticos de asa se secreten a través de diversas moléculas transportadoras a lo largo de la pared luminal de los túbulos contorneados proximales para poder ejercer su función.

Los diuréticos de asa suelen tener un efecto techo, por lo que las dosis superiores a una cantidad máxima determinada no aumentan el efecto clínico del fármaco. Además, existe una concentración mínima umbral de diuréticos de asa que debe alcanzarse en la rama ascendente gruesa del asa de Henle para que se produzca una diuresis abrupta. ^{[ 10 ]}

La disponibilidad de furosemida es muy variable, oscilando entre el 10 % y el 90 %. La semivida biológica de la furosemida está limitada por su absorción desde el tracto gastrointestinal al torrente sanguíneo. La semivida aparente de su excreción es mayor que la semivida aparente de absorción por vía oral. Por lo tanto, la furosemida administrada por vía intravenosa es dos veces más potente que una dosis equivalente administrada por vía oral. ^{[ 6 ]}

Sin embargo, para la torsemida y la bumetanida, su biodisponibilidad oral es consistentemente superior al 90 %. La torsemida tiene una vida media más prolongada en pacientes con insuficiencia cardíaca (6  horas) que la furosemida (2,7  horas). Una dosis de 40  mg de furosemida es clínicamente equivalente a una  dosis de 20 mg de torsemida y a una  dosis de 1 mg de bumetanida. ^{[ 6 ]}

Los diuréticos de asa se utilizan principalmente en las siguientes indicaciones:

• Insuficiencia cardíaca : Administrar 2,5 veces la dosis oral previa dos veces al día a quienes padecen insuficiencia cardíaca aguda descompensada es una estrategia razonable. Sin embargo, es necesario evaluar diariamente la respuesta clínica para ajustar las dosis posteriores. ^{[ 6 ]}
• Edema - Sobrecarga de volumen asociada con cirrosis hepática , insuficiencia cardíaca o síndrome nefrótico ^{[ 11 ]}
• Edema cerebral : la furosemida intravenosa puede combinarse con manitol para inducir una diuresis rápida. Sin embargo, se desconoce la duración óptima de este tratamiento. Es necesario un control frecuente del estado de los líquidos para prevenir la depleción del volumen intravascular, que reduce la perfusión cerebral. Se puede administrar una dosis intravenosa en bolo de 10 o 20 mg de furosemida, seguida de un bolo intravenoso de solución salina hipertónica al 2% o 3% para aumentar el nivel de sodio sérico. ^{[ 12 ]}
• Edema pulmonar : Se indica una dosis en bolo intravenoso lento de 40 a 80 mg de furosemida a 4 mg por minuto para pacientes con sobrecarga de líquidos y edema pulmonar. Esta dosis puede repetirse después de 20 minutos. Tras el bolo, se puede administrar una infusión intravenosa continua de 5 a 10 mg por hora. En pacientes con insuficiencia renal subyacente o insuficiencia cardíaca grave, se puede administrar una dosis en bolo de hasta 160 a 200 mg. ^{[ 13 ]}
• Hipertensión : una revisión sistemática del grupo Cochrane de Hipertensión que evaluó los efectos antihipertensivos de los diuréticos de asa encontró solo una reducción modesta de la presión arterial en comparación con el placebo. ^{[ 14 ]} Según las guías del Comité Nacional Conjunto (JNC-8), el tratamiento de primera línea de la hipertensión son los diuréticos tiazídicos . El uso de diuréticos de asa no se menciona en esta guía. Mientras tanto, según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2013, un diurético de asa solo puede reemplazar a los diuréticos tiazídicos si hay insuficiencia renal ( creatinina de más de 1,5 mg/dL o tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) de menos de 30 mL/min/1,73 m ² debido a la falta de datos de resultados cardiovasculares a largo plazo y al régimen de dosificación apropiado de su uso. ^{[ 15 ]}

Las guías KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) de 2012 indicaron que los diuréticos no deben usarse para tratar la lesión renal aguda, excepto para el manejo de la sobrecarga de volumen. Los diuréticos no han demostrado ningún beneficio en la prevención o el tratamiento de la lesión renal aguda. ^{[ 16 ]}

También se utilizan a veces en el tratamiento de la hipercalcemia grave en combinación con una rehidratación adecuada. ^{[ 17 ]}

La resistencia a los diuréticos se define como la incapacidad de estos fármacos para reducir la retención de líquidos (que puede medirse por niveles bajos de sodio en la orina) a pesar de utilizar la dosis máxima. Existen diversas causas de resistencia a los diuréticos de asa. Tras el período inicial de diuresis, se produce un período de retención de sodio posdiurética en el que la tasa de excreción de sodio no alcanza los niveles del período inicial de diuresis. El aumento de la ingesta de sodio durante este período compensa la cantidad de sodio excretado, lo que provoca resistencia a los diuréticos. El uso prolongado de diuréticos de asa también contribuye a la resistencia mediante el fenómeno de frenado. Esta es la respuesta fisiológica del organismo a la reducción del volumen de líquido extracelular, donde se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que resulta en la remodelación de la nefrona. La remodelación de la nefrona aumenta el número de células del túbulo contorneado distal, células principales y células intercaladas. Estas células poseen un simportador de sodio-cloruro en el túbulo contorneado distal, canales de sodio epiteliales y el intercambiador de cloruro-bicarbonato pendrina. Esto promueve la reabsorción de sodio y la retención de líquidos, causando resistencia a los diuréticos. Otros factores incluyen el edema intestinal, que ralentiza la absorción de los diuréticos de asa orales. La enfermedad renal crónica (ERC) reduce el flujo renal, disminuyendo la llegada de moléculas diuréticas a la nefrona, limitando la excreción de sodio y aumentando su retención, lo que provoca resistencia a los diuréticos. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden competir con los diuréticos de asa por los transportadores de iones orgánicos, impidiendo así que las moléculas diuréticas se secreten en los túbulos contorneados proximales. ^{[ 6 ]}

Los pacientes con resistencia a los diuréticos, síndrome cardiorrenal y disfunción ventricular derecha grave pueden tener una mejor respuesta a la infusión continua de diuréticos. La dosis de diurético se ajusta para producir de 3 a 5 litros de orina por día. Se ha sugerido que las tiazidas (bloqueo del simportador de sodio-cloruro), la amilorida (bloqueo de los canales de sodio epiteliales) y los inhibidores de la anhidrasa carbónica (bloqueo de la pendrina, el intercambiador de cloruro-bicarbonato) complementan la acción de los diuréticos de asa en casos de resistencia, pero la evidencia disponible para respaldar su uso es limitada. ^{[ 6 ]}

Las reacciones adversas a los medicamentos (RAM) más comunes están relacionadas con la dosis y se deben al efecto de los diuréticos de asa sobre la diuresis y el equilibrio electrolítico .

Las reacciones adversas comunes incluyen: hiponatremia , hipopotasemia , hipomagnesemia , deshidratación , hiperuricemia , gota , mareos , hipotensión postural y síncope . ^{[ 17 ]} También se ha sugerido que la pérdida de magnesio como resultado de los diuréticos de asa es una posible causa de pseudogota ( condrocalcinosis ). ^{[ 18 ]}

Las reacciones adversas menos frecuentes incluyen: dislipidemia , aumento de la concentración de creatinina sérica , hipocalcemia y erupción cutánea . También puede observarse alcalosis metabólica con el uso de diuréticos de asa.

La ototoxicidad (daño al oído interno) es una reacción adversa grave, aunque poco frecuente, asociada al uso de diuréticos de asa. Puede manifestarse simplemente como tinnitus y vértigo , pero en casos graves puede provocar sordera .

Los diuréticos de asa también pueden precipitar la insuficiencia renal en pacientes que toman simultáneamente un AINE y un inhibidor de la ECA , el llamado efecto "triple". ^{[ 19 ]}

Dado que la furosemida, la torsemida y la bumetanida son técnicamente sulfamidas , existe un riesgo teórico de que los pacientes sensibles a las sulfonamidas también sean sensibles a estos diuréticos de asa. Este riesgo se indica en los prospectos de los medicamentos. Sin embargo, el riesgo real de reactividad cruzada es en gran medida desconocido y algunas fuentes cuestionan su existencia. ^{[ 20 ] [ 21 ]} En un estudio se encontró que solo el 10 % de los pacientes con alergia a las sulfonamidas antibióticas también eran alérgicos a las sulfonamidas diuréticas, pero no está claro si esto representa una verdadera reactividad cruzada o la naturaleza de la predisposición a la alergia. ^{[ 22 ]}

El ácido etacrínico es el único medicamento de esta clase que no es una sulfonamida. Conlleva un mayor riesgo de pérdida auditiva reversible o permanente (ototoxicidad) ^{[ 23 ]} y tiene la complicación específica de estar asociado con toxicidad gastrointestinal ^{[ 24 ] .}

• Furosemida
• Bumetanida
• ácido etacrínico
• Torasemida

• Diurético de asa , del cuaderno de medicina familiar