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Póliza de seguros

Charles Simms, 17 de marzo de 1796, Póliza de seguro contra incendios En el ámbito de los seguros , la póliza es un contrato (generalmente un contrato estándar ) entre la asegur...

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Charles Simms, 17 de marzo de 1796, Póliza de seguro contra incendios

En el ámbito de los seguros , la póliza es un contrato (generalmente un contrato estándar ) entre la aseguradora y el asegurado, que determina las indemnizaciones que la aseguradora está legalmente obligada a pagar. A cambio de un pago inicial, conocido como prima, la aseguradora se compromete a indemnizar por las pérdidas ocasionadas por los riesgos cubiertos por la póliza.

Los contratos de seguro están diseñados para satisfacer necesidades específicas y, por lo tanto, presentan muchas características que no se encuentran en otros tipos de contratos. Dado que las pólizas de seguro son formularios estándar, contienen un lenguaje genérico similar en una amplia variedad de pólizas de seguro. [ 1 ]

La póliza de seguro es generalmente un contrato integrado, lo que significa que incluye todos los formularios asociados con el acuerdo entre el asegurado y la aseguradora. [ 2 ] : 10 En algunos casos, sin embargo, los escritos suplementarios, como las cartas enviadas después del acuerdo final, pueden hacer que la póliza de seguro sea un contrato no integrado. [ 2 ] : 11 Un libro de texto sobre seguros afirma que, por lo general, "los tribunales consideran todas las negociaciones o acuerdos previos... cada término contractual en la póliza al momento de la entrega, así como aquellos escritos posteriormente como anexos y endosos de la póliza... con el consentimiento de ambas partes, son parte de la póliza escrita". [ 3 ] El libro de texto también afirma que la póliza debe hacer referencia a todos los documentos que forman parte de la póliza. [ 3 ] Los acuerdos verbales están sujetos a la regla de la prueba extrínseca y pueden no considerarse parte de la póliza si el contrato parece ser completo. Los materiales publicitarios y las circulares generalmente no forman parte de una póliza. [ 3 ] Pueden ocurrir contratos verbales pendientes de la emisión de una póliza escrita. [ 3 ]

Características generales

El contrato o acuerdo de seguro es un contrato mediante el cual la aseguradora se compromete a pagar beneficios al asegurado o, en su nombre, a un tercero si ocurren ciertos eventos definidos. Conforme al "principio de fortuidad", el evento debe ser incierto. La incertidumbre puede referirse tanto a cuándo ocurrirá el evento (por ejemplo, en una póliza de seguro de vida, el momento del fallecimiento del asegurado es incierto) como a si ocurrirá (por ejemplo, en una póliza de seguro contra incendios, si se producirá o no un incendio). [ 4 ]

Para los particulares, son comunes las pólizas de seguro separadas para viviendas y contenido, viajes, seguro de vida y seguro de automóvil. [ a ]

  • Los contratos de seguro generalmente se consideran contratos de adhesión porque la aseguradora redacta el contrato y el asegurado tiene poca o ninguna capacidad para realizar cambios sustanciales en él. Esto se interpreta en el sentido de que la aseguradora asume la responsabilidad si existe alguna ambigüedad en cualquiera de los términos del contrato. Las pólizas de seguro se venden sin que el asegurado siquiera vea una copia del contrato. [ 2 ] : 27 En 1970, Robert Keeton sugirió que muchos tribunales estaban aplicando en realidad las "expectativas razonables" en lugar de interpretar las ambigüedades, lo que denominó la "doctrina de las expectativas razonables". Esta doctrina ha sido controvertida, con algunos tribunales adoptándola y otros rechazándola explícitamente. [ 6 ] En varias jurisdicciones de los Estados Unidos, incluidas California, Wyoming y Pensilvania, el asegurado está obligado por los términos claros y visibles del contrato, incluso si la evidencia sugiere que el asegurado no los leyó o no los entendió. [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]
  • Los contratos de seguro son aleatorios porque las cantidades intercambiadas entre el asegurado y la aseguradora son desiguales y dependen de eventos futuros inciertos. [ 10 ] [ 11 ] En cambio, los contratos ordinarios que no son de seguro son conmutativos porque las cantidades (o valores) intercambiadas suelen ser aproximadamente iguales según la intención de las partes. [ 10 ] [ 11 ] Esta distinción es particularmente importante en el contexto de productos exóticos como los seguros de riesgo finito que contienen cláusulas de "conmutación".
  • Los contratos de seguro son unilaterales , lo que significa que solo la aseguradora realiza promesas legalmente vinculantes en el contrato. El asegurado no está obligado a pagar las primas, pero la aseguradora sí está obligada a pagar las prestaciones según el contrato si el asegurado ha pagado las primas y ha cumplido con otras disposiciones básicas. [ 12 ]
  • Los contratos de seguro se rigen por el principio de máxima buena fe ( uberrima fides ), que exige que ambas partes actúen de buena fe y, en particular, impone al asegurado el deber de revelar todos los hechos relevantes relacionados con el riesgo a cubrir. [ 13 ] Esto contrasta con la doctrina jurídica que rige la mayoría de los demás tipos de contratos, caveat emptor (que el comprador tenga cuidado). En Estados Unidos , el asegurado puede demandar a la aseguradora por actuar de mala fe . [ 14 ]

Estructura

Los contratos de seguro se redactaban tradicionalmente sobre la base de cada tipo de riesgo (donde los riesgos se definían de forma extremadamente restrictiva), y se calculaba y cobraba una prima separada para cada uno. Solo se cubrían aquellos riesgos individuales expresamente descritos o "enumerados" en la póliza; por lo tanto, esas pólizas ahora se describen como pólizas "individuales" o "de lista". [ 15 ] Este sistema de cobertura de "riesgos nombrados" [ 16 ] o "riesgos específicos" [ 17 ] resultó insostenible en el contexto de la Segunda Revolución Industrial , ya que un gran conglomerado típico podía tener docenas de tipos de riesgos que asegurar. Por ejemplo, en 1926, un portavoz de la industria de seguros señaló que una panadería tendría que comprar una póliza separada para cada uno de los siguientes riesgos: operaciones de fabricación, ascensores, transportistas , responsabilidad del producto, responsabilidad contractual (para una vía férrea secundaria que conectaba la panadería con un ferrocarril cercano), responsabilidad de las instalaciones (para una tienda minorista) y responsabilidad protectora de los propietarios (por negligencia de los contratistas contratados para realizar cualquier modificación del edificio). [ 18 ]

En 1941, la industria de seguros comenzó a transitar hacia el sistema actual, donde los riesgos cubiertos se definen inicialmente de manera amplia en un acuerdo de seguro de "todo riesgo" [ 19 ] o "todas las sumas" [ 20 ] en un formulario de póliza general (por ejemplo, "Pagaremos todas las sumas que el asegurado esté legalmente obligado a pagar como daños..."), y luego se restringen mediante cláusulas de exclusión posteriores (por ejemplo, "Este seguro no se aplica a..."). [ 21 ] Si el asegurado desea cobertura para un riesgo excluido en el formulario estándar, a veces puede pagar una prima adicional por un endoso a la póliza que anule la exclusión.

En algunos sectores, las aseguradoras han sido criticadas por el desarrollo de pólizas complejas con múltiples interacciones entre cláusulas de cobertura, condiciones, exclusiones y excepciones a las exclusiones. En un caso que interpretaba un antecesor de la cláusula moderna de "riesgo de operaciones terminadas de productos", [ 22 ] la Corte Suprema de California se quejó:

El presente caso ilustra una vez más los peligros de la compleja estructura actual de las pólizas de seguro. Lamentablemente, la industria aseguradora se ha vuelto adicta a la práctica de incorporar en las pólizas una condición o excepción tras otra, conformando una especie de Torre de Babel lingüística . Nos unimos a otros tribunales para denunciar una tendencia que sume al asegurado en un estado de incertidumbre y sobrecarga al poder judicial con la tarea de resolverla. Reiteramos nuestra petición de claridad y sencillez en las pólizas que prestan un servicio público tan importante. [ 23 ]

Partes de un contrato de seguro

  • Declaraciones: Identifican quién es el asegurado, su dirección, la compañía aseguradora, los riesgos o bienes cubiertos, los límites de la póliza (monto del seguro), los deducibles aplicables, el número de póliza, el período de vigencia y el monto de la prima. [ 24 ] [ 25 ] [ 26 ] Generalmente, se proporcionan en un formulario que la aseguradora completa con base en la solicitud del asegurado y que se adjunta o inserta en las primeras páginas de la póliza. [ 27 ]
  • Definiciones - Define términos importantes utilizados en el resto de la política. [ 28 ]
  • Acuerdo de seguro: describe los riesgos cubiertos, los riesgos asumidos o la naturaleza de la cobertura. En este apartado, la compañía de seguros realiza una o más promesas expresas de indemnizar al asegurado. [ 29 ] [ 30 ]
  • Exclusiones: Eliminan la cobertura del acuerdo de seguro al describir bienes, riesgos, peligros o pérdidas que surjan de causas específicas que no están cubiertas por la póliza. [ 28 ]
  • Condiciones: Se trata de disposiciones específicas, normas de conducta, deberes y obligaciones que el asegurado debe cumplir para que la cobertura entre en vigor o para que se mantenga vigente. Si no se cumplen las condiciones de la póliza, la aseguradora puede denegar la reclamación. [ 28 ] [ 31 ]
  • Formulario de póliza: Las definiciones, el acuerdo de seguro, las exclusiones y las condiciones suelen combinarse en un único documento integrado llamado formulario de póliza. [ 26 ] Algunas aseguradoras lo denominan formulario de cobertura [ 26 ] o parte de cobertura. Cuando se incluyen varios formularios de cobertura en una sola póliza, las declaraciones lo indicarán, y además puede haber declaraciones adicionales específicas para cada formulario de cobertura. Tradicionalmente, los formularios de póliza han estado tan estandarizados que no tienen espacios en blanco para rellenar. En su lugar, siempre hacen referencia expresa a los términos o importes establecidos en las declaraciones. Si la póliza necesita personalizarse más allá de lo que permiten las declaraciones, el suscriptor adjunta endosos o cláusulas adicionales.
  • Endosos: Formularios adicionales adjuntos a la póliza que la modifican de alguna manera, ya sea incondicionalmente o bajo la condición de que exista alguna condición. [ 32 ] [ 33 ] Los endosos pueden dificultar la lectura de las pólizas para quienes no son abogados; pueden revisar, ampliar o eliminar cláusulas ubicadas varias páginas antes en uno o más formularios de cobertura, o incluso modificarse entre sí. Dado que es muy arriesgado permitir que los suscriptores no abogados reescriban directamente los formularios de póliza con procesadores de texto, las aseguradoras suelen indicarles que los modifiquen adjuntando endosos preaprobados por un abogado para diversas modificaciones comunes.
  • Anexos - Un anexo se utiliza para comunicar los términos de una modificación de la póliza, y dicha modificación pasa a formar parte de la misma. Los anexos están fechados y numerados para que tanto la aseguradora como el asegurado puedan determinar las disposiciones y el nivel de beneficios. Los anexos comunes en los planes médicos grupales incluyen cambios de nombre, cambios en las categorías de empleados elegibles, cambios en el nivel de beneficios o la adición de un plan de atención administrada, como una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) o una Organización de Proveedores Preferidos (PPO). [ 34 ]
  • Sobres: Este término tiene varios significados distintos y a veces confusos. En general, se refiere a un conjunto de cláusulas estándar que acompañan a todas las pólizas al momento de su entrega. Algunas aseguradoras denominan "sobre" a un paquete de documentos estándar compartidos entre toda una familia de pólizas. Otras incluyen los formularios de la póliza, de modo que las únicas partes que no forman parte del sobre son las declaraciones, los endosos y las cláusulas adicionales. Otras aseguradoras utilizan el término "sobre" de una manera más cercana a su significado común: una carpeta, sobre o carpeta de presentación con bolsillos donde se puede entregar la póliza, o una hoja de portada a la que se grapan los formularios de la póliza o que se grapa encima de la póliza. Las cláusulas estándar se imprimen en el propio sobre.

Formularios estándar de la industria

En Estados Unidos, las aseguradoras de bienes y responsabilidad civil suelen utilizar un lenguaje similar o incluso idéntico en sus pólizas de seguro estándar, que son redactadas por organizaciones asesoras como la Insurance Services Office y la American Association of Insurance Services . [ 35 ] Esto reduce la carga regulatoria para las aseguradoras, ya que los formularios de póliza deben ser aprobados por los estados; además, permite a los consumidores comparar pólizas con mayor facilidad, aunque a costa de la libertad de elección del consumidor . [ 35 ] Asimismo, a medida que los tribunales revisan los formularios de póliza, las interpretaciones se vuelven más predecibles, ya que los tribunales profundizan en la interpretación de las mismas cláusulas en los mismos formularios de póliza, en lugar de en pólizas diferentes de distintas aseguradoras. [ 36 ]

En los últimos años, sin embargo, las aseguradoras han modificado cada vez más los formularios estándar de forma específica para cada empresa o se han negado a adoptar cambios [ 37 ] en dichos formularios. Por ejemplo, una revisión de las pólizas de seguro de hogar reveló diferencias sustanciales en diversas cláusulas [ 38 ] . En algunos ámbitos, como el seguro de responsabilidad civil para directores y funcionarios [ 39 ] y el seguro de responsabilidad civil adicional [ 40 ], existe poca estandarización en todo el sector.

Políticas y recomendaciones sobre manuscritos

En la gran mayoría de las pólizas de seguro, la única página que se personaliza en gran medida según las necesidades del asegurado es la página de declaraciones. Todas las demás páginas son formularios estándar que remiten a los términos definidos en las declaraciones según sea necesario. Sin embargo, ciertos tipos de seguros, como los seguros de medios de comunicación, se redactan como pólizas personalizadas, que se elaboran desde cero o se escriben a partir de una combinación de formularios estándar y no estándar. [ 41 ] [ 42 ] Por analogía, los endosos de póliza que no se redactan en formularios estándar o cuyo lenguaje se adapta a las circunstancias particulares del asegurado se conocen como endosos personalizados.

Notas

  1. ↑ La organización benéfica británica Christian Aid sugirió en 2019 que las familias podrían donar dinero a organizaciones benéficas en proporción al número de pólizas de seguro distintas que poseían. [ 5 ]

Referencias

  1. ↑ Mowbray, Albert H. ; Blanchard, Ralph H. (1961). Seguros: su teoría y práctica en los Estados Unidos (5.ª  ed.). Nueva York: McGraw-Hill. págs.  48, 51, 71.Disponible a través de HeinOnline .
  2. 1 2 3 Wollner KS. (1999). Cómo redactar e interpretar pólizas de seguro. Casualty Risk Publishing LLC.
  3. 1 2 3 4 Porter K. (2007). El entorno legal de los seguros , §5.17. AICPCU.
  4. ↑ Mowbray, Albert H.; Blanchard, Ralph H. (1961). Seguros: su teoría y práctica en los Estados Unidos (5.ª ed.). Nueva York: McGraw-Hill. pág. 54.  Disponible a través de HeinOnline .
  5. ↑ Christian Aid, Levántate contra el cambio climático 2019 , publicado el 1 de enero de 2019, consultado el 30 de octubre de 2025.
  6. ↑ Rahdert MC (1998), Expectativas razonables revisitadas Archivado el 2016-10-20 en Wayback Machine . Conn. Ins. Law Journal .
  7. ↑ Hadland v. NN Investors Life Ins. Co. , 24 Cal. App. 4th 1578, 30 Cal. Rptr. 2d 88 (1994). Sin embargo, lo que constituye una exclusión de cobertura notoria, clara y evidente fue interpretado posteriormente de forma restrictiva a favor del asegurado por MacKinnon v. Truck Ins. Exchange , 31 Cal.4th 635, 3 Cal.Rptr.3d 228, 73 P.3d 1205, 1216 (2003).
  8. ↑ St. Paul Fire & Marine Insurance Co. v. Albany County School District No. 1 , 763 P.2d 1255 (Wyo. 1988).
  9. ↑ Standard Venetian Blind Co. v. American Empire Ins. Co. , 503 Pa. 300, 469 A.2d 563 (1983).
  10. 1 2 Mowbray, Albert H.; Blanchard, Ralph H. (1961). Seguros: su teoría y práctica en los Estados Unidos (5.ª ed.). Nueva York: McGraw-Hill. pág. 53.  Disponible a través de HeinOnline .
  11. 1 2 Clore, Duncan L. (1998). Bonos de instituciones financieras (2.ª ed.). Chicago: American Bar Association. pág. 431. ISBN   9781570736209.
  12. ↑ Mowbray, Albert H.; Blanchard, Ralph H. (1961). Seguros: su teoría y práctica en los Estados Unidos (5.ª ed.). Nueva York: McGraw-Hill. pág. 69.  Disponible a través de HeinOnline .
  13. ↑ Mowbray, Albert H.; Blanchard, Ralph H. (1961). Seguros: su teoría y práctica en los Estados Unidos (5.ª ed.). Nueva York: McGraw-Hill. pág. 61.  Disponible a través de HeinOnline .
  14. ↑ Anderson, Eugene R.; Stanzler, Jordan S.; Masters, Lorelie S. (1999). "§ 11.01, Introducción" . Litigios sobre cobertura de seguros ( ed. suplementaria de 2020). Wolters Kluwer. págs. 11-16 . ISBN   978-0-7355-1173-6.
  15. ↑ Anderson, Eugene R.; Stanzler, Jordan S.; Masters, Lorelie S. (2013). Litigios sobre cobertura de seguros (2.ª ed.). Nueva York: Wolters Kluwer. págs. 1–32 . ISBN   9780735511736Consultado el 9 de agosto de 2022 .
  16. ↑ Corban v. United Services Auto. Ass'n , 20 So.3d 601 (Miss. 2009) (analizando la cobertura de "riesgos nombrados").
  17. ↑ Vision One v. Philadelphia Indem. Ins. Co. , 174 Wash. 2d 501, 276 P.3d 300 (2012) (analizando la cobertura de "riesgos nombrados" y "riesgos específicos").
  18. ↑ Anderson, Eugene R.; Stanzler, Jordan S.; Masters, Lorelie S. (2013). Litigios sobre cobertura de seguros (2.ª ed.). Nueva York: Wolters Kluwer. págs. 1–31 . ISBN   9780735511736Consultado el 9 de agosto de 2022 .
  19. ↑ Intermetal Mexicana v. Insurance Co. of North America , 866 F.2d 71 (3d Cir. 1989) (analizando la cobertura "todo riesgo").
  20. ↑ JH France Refractories Co. v. Allstate Ins. Co. , 626 A.2d 502, 534 Pa. 29 (1993) (analizando la cobertura de "todas las sumas").
  21. ↑ Stempel, Jeffrey W. (2007). Stempel sobre contratos de seguros (3.ª ed.). Nueva York: Aspen Publishers. págs. 2–113–2–116. ISBN   978-0735554368.
  22. ↑ Baker v. National Interstate Ins. Co. 180 Cal. App. 4th 1319, 103 Cal. Rptr. 3d 565 (2009). Este caso explica cómo la cláusula moderna excluye más claramente los riesgos de "productos" y "operaciones terminadas" como cosas separadas (es decir, cada riesgo se excluye por separado), a diferencia de la versión anterior, que se consideraba aplicable solo cuando ambos riesgos estaban presentes.
  23. ↑ Insurance Co. of North America v. Electronic Purification Co. , 67 Cal. 2d 679, 63 Cal. Rptr. 382, ​​433 P.2d 174 (1967).
  24. ↑ Mowbray, Albert H.; Blanchard, Ralph H. (1961). Seguros: su teoría y práctica en los Estados Unidos (5.ª ed.). Nueva York: McGraw-Hill. pág. 73.  Disponible a través de HeinOnline .
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  28. 1 2 3 Mathias, Jr., John H.; Shugrue, John D.; Thomas A., Marrinson; Daniel J., Struck (2006). "§ 1.01, Componentes de una póliza de seguro" . Disputas sobre cobertura de seguros . Nueva York: Law Journal Press. págs. 1–6 . ISBN  1588520757Consultado el 8 de marzo de 2017 .
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  30. ↑ Mathias, Jr., John H.; Shugrue, John D.; Thomas A., Marrinson; Daniel J., Struck (2006). "§ 1.01, Componentes de una póliza de seguro" . Disputas sobre la cobertura de seguros . Nueva York: Law Journal Press. págs. 1–5 . ISBN  1588520757Consultado el 8 de marzo de 2017 .
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  33. ↑ Mathias, Jr., John H.; Shugrue, John D.; Thomas A., Marrinson; Daniel J., Struck (2006). "§ 1.01, Componentes de una póliza de seguro" . Disputas sobre la cobertura de seguros . Nueva York: Law Journal Press. págs. 1–7 . ISBN  1588520757Consultado el 8 de marzo de 2017 .
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  39. ↑ Perspectivas sobre errores y omisiones: El seguro de responsabilidad civil para directores y funcionarios no es un producto de seguro común . Insurance Journal , publicado el 14 de mayo de 2013, consultado el 31 de octubre de 2025.
  40. ↑ Es hora de estandarizar las pólizas de seguro de responsabilidad civil personal . IRMI.
  41. ↑ Dart Industries, Inc. v. Commercial Union Insurance Co. , 28 Cal. 4th 1059, 124 Cal. Rptr. 2d 142, 52 P.3d 79 (2002).
  42. ↑ Mathias, Jr., John H.; Shugrue, John D.; Thomas A., Marrinson; Daniel J., Struck (2006). "§ 1.03, Tipos de pólizas de seguro" . Disputas sobre cobertura de seguros . Nueva York: Law Journal Press. págs. 1–16 . ISBN  1588520757Consultado el 8 de marzo de 2017 .