Organización de proveedores preferidos

En el sistema de seguros de salud de EE. UU. , una organización de proveedores preferidos ( PPO , por sus siglas en inglés), a veces denominada organización de proveedores participantes u opción de proveedor preferido , es una organización de atención médica administrada compuesta por médicos , hospitales y otros proveedores de atención médica que han acordado con una aseguradora o un administrador externo brindar atención médica a tarifas reducidas a los clientes de la aseguradora o del administrador.

Una organización de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) es un sistema de atención médica basado en suscripción. ^{[ 1 ]} La membresía permite un descuento sustancial sobre las tarifas habituales de los profesionales designados asociados con la organización. Las PPO obtienen ingresos cobrando una tarifa de acceso a la compañía de seguros por el uso de su red, a diferencia de los seguros tradicionales, donde las primas y los pagos correspondientes son abonados total o parcialmente por la aseguradora al médico. Negocian con los proveedores para establecer tarifas y gestionan las disputas entre aseguradoras y proveedores. Las PPO también pueden firmar contratos entre sí para fortalecer su posición en ciertas áreas geográficas sin establecer nuevas relaciones directamente con los proveedores. En teoría, esto resulta mutuamente beneficioso, ya que la PPO recibe la factura con la tarifa reducida cuando sus asegurados utilizan los servicios del proveedor "preferido", y el proveedor experimenta un aumento en su actividad, puesto que casi todos los asegurados de la organización solo utilizan proveedores que son miembros. Las PPO han ganado popularidad porque, si bien suelen tener primas ligeramente más altas que las HMO y otros planes más restrictivos, ofrecen a los pacientes mayor flexibilidad en general. ^{[ 2 ]}

En 1980, se organizó una PPO temprana en Denver en el St. Luke's Medical Center por sugerencia de Samuel Jenkins, ^{[ 3 ]} un empleado del Segal Group que asesoraba a hospitales para fondos fiduciarios Taft-Hartley . ^{[ 4 ] : 6} Para 1982, se contabilizaron 40 planes y para 1983 habían surgido variaciones como la organización de proveedores exclusivos. ^{[ 3 ]} En la década de 1980, las PPO se extendieron en ciudades del oeste de Estados Unidos , particularmente en California debido a leyes estatales favorables. ^{[ 3 ]}

Otras características de una organización de proveedores preferidos generalmente incluyen la revisión de la utilización, donde los representantes de la aseguradora o el administrador revisan los registros de los tratamientos proporcionados para verificar que sean apropiados para la afección que se está tratando, en lugar de que se realicen principalmente, o exclusivamente, para aumentar el número de personas que reciben el tratamiento. Otra característica casi universal es el requisito de precertificación, en el que los ingresos hospitalarios programados (no de emergencia) y, en algunos casos, la cirugía ambulatoria, deben contar con la aprobación previa de la aseguradora y, a menudo, deben someterse a una "revisión de la utilización" con anticipación. ^{[ 5 ]}

Una PPO es similar a una organización de proveedores exclusivos (EPO) en estructura, administración y funcionamiento. Sin embargo, a diferencia de los miembros de una EPO, los miembros de una PPO reciben un reembolso por el uso de proveedores de atención médica fuera de su red de médicos y hospitales designados. No obstante, cuando utilizan proveedores fuera de la red, los miembros de una PPO reciben un reembolso reducido que puede incluir deducibles y copagos más altos, porcentajes de reembolso más bajos o una combinación de estas penalizaciones financieras. Por otro lado, los miembros de una EPO no reciben ningún reembolso ni beneficio si visitan proveedores de atención médica fuera de su red de médicos y hospitales designados. Las EPO sí permiten el reembolso fuera de la red en casos de emergencia, según la Ley de Cuidado de Salud Asequible . ^{[ 6 ]}

Una PPO es similar a una organización de mantenimiento de la salud (HMO) en estructura, administración y funcionamiento. Sin embargo, a diferencia de las PPO, las HMO suelen requerir que los miembros seleccionen un médico de atención primaria (PCP), un médico que actúa como filtro para el acceso directo a servicios médicos no urgentes, y deben obtener primero una derivación de su PCP para que se les reembolse el costo de los servicios médicos dentro de su red de médicos y hospitales designados. Los planes HMO generalmente tienen un costo y primas mensuales más bajas que los planes PPO, y los miembros de HMO suelen pagar menos de su bolsillo para cubrir los gastos médicos que los miembros de PPO. ^{[ 7 ]}

• Plan dental
• organización de mantenimiento de la salud
• Asociación de práctica independiente
• Plan de punto de servicio
• PPO silencioso
• Sistema de atención médica de pagador único

• Healthinsurance.about.com: HMO vs. PPO: ¿Cuáles son las diferencias entre las HMO y las PPO? (2010)
• Información sobre la red de atención médica