Almidón hidroxietílico

Se ha observado que el almidón de hidroxietilo causa prurito intenso o picazón tras su administración. Esto puede ocurrir incluso con dosis acumuladas tan bajas como 400 mg/kg, y se considera posible con cualquier dosis, aunque se vuelve más frecuente con dosis acumuladas más altas. En una revisión sobre la acumulación de almidón de hidroxietilo en los tejidos corporales, se encontró que aproximadamente el 15 % de los pacientes que recibieron el fármaco presentaban depósitos del mismo en la piel. Estos depósitos eran más frecuentes con dosis acumuladas más altas y, en algunos casos, persistieron durante 4 a 8 años o más después de la última administración. Se cree que el mecanismo por el cual se produce la picazón está relacionado con los depósitos de almidón de hidroxietilo que se producen en los nervios periféricos, posiblemente en las células de Schwann específicamente. ^{[ 12 ]}

Este picor puede ser muy intenso y es el efecto secundario más común del almidón hidroxietílico. ^{[ 12 ]} Generalmente tiene un inicio tardío, de al menos algunas semanas después de la administración, lo que aumenta la dificultad para diagnosticar este efecto secundario, ya que las personas que experimentan picor y sus médicos pueden no considerarlo como una posible causa. ^{[ 13 ]} En muchos pacientes, es muy difícil o imposible aliviar el picor o reducir su duración. Los antihistamínicos no tienen efecto sobre el picor causado por esto. Algunos estudios pequeños o informes de casos aislados han sugerido un posible beneficio de la naltrexona oral o la capsaicina tópica , pero aún no se han probado en ensayos a gran escala. ^{[ 14 ]}

La información de prescripción contiene las siguientes contraindicaciones:

• Este producto no debe ser utilizado por personas hipersensibles o alérgicas al almidón hidroxietílico.
• Los pacientes con insuficiencia renal no relacionada con un bajo volumen sanguíneo y los pacientes en diálisis deben evitar este producto en dosis altas, que se utilizan para la expansión de volumen.
• El uso de hidroxietil almidón con solución salina normal en su preparación está contraindicado en personas con aumentos severos en los niveles de sodio o cloruro en sangre .
• Los pacientes con hemorragias intracraneales no deben usar este producto.

El 25 de noviembre de 2013, tras un taller público para debatir nueva información sobre los riesgos y beneficios de la solución HES, ^{[ 15 ]} la USFDA anunció la adición de una advertencia de recuadro negro a la información de prescripción que incluye las siguientes recomendaciones para los profesionales de la salud: ^{[ 16 ]}

• No utilice soluciones de HES en pacientes adultos en estado crítico, incluidos aquellos con sepsis.
• Evitar su uso en pacientes con disfunción renal preexistente.
• Suspenda el uso de HES ante el primer signo de daño renal.
• Se ha informado de la necesidad de terapia de reemplazo renal hasta 90 días después de la administración de HES. Continúe monitorizando la función renal durante al menos 90 días en todos los pacientes.
• Evitar su uso en pacientes sometidos a cirugía a corazón abierto con circulación extracorpórea debido al riesgo de sangrado excesivo.
• Suspenda el uso de HES ante el primer signo de coagulopatía.
• No utilice productos HES en pacientes con enfermedad hepática grave.
• Monitorizar la función hepática en pacientes que reciben productos HES.

El HES de alto peso molecular se ha relacionado con coagulopatía , prurito , así como nefrotoxicidad , insuficiencia renal aguda y mortalidad. ^{[ 8 ] [ 17 ]} Por otro lado, el HES de bajo peso molecular no parece demostrar tales efectos adversos. ^{[ 3 ]} Sin embargo, algunos sugieren que el HES de bajo peso molecular plantea importantes problemas de seguridad. Postulan que los estudios que concluyen lo contrario no son fiables por varias razones, incluyendo "comparadores inadecuados, períodos de observación demasiado cortos, dosis acumulada baja y pacientes de bajo riesgo." (Hartog y Reinhart, 2009, p 1340). ^{[ 17 ]} Los resultados recientes del ensayo 6S parecen confirmar estas preocupaciones (ver más abajo).

En junio de 2012, se publicó un artículo sobre 6S en el New England Journal of Medicine que planteaba inquietudes sobre el uso de hidroxietil almidón en la sepsis . Específicamente, los autores demostraron que la reanimación con hidroxietil almidón (en contraposición al acetato de Ringer ) aumentaba el riesgo de muerte o insuficiencia renal terminal. ^{[ 18 ]} Este estudio utilizó Tetraspan (HES 130/0.42) de la farmacéutica B.Braun, pero la versión original de la publicación contenía la especificación del producto HES 130/0.4. ^{[ 18 ]} La farmacéutica Fresenius Kabi , que fabrica un producto similar pero con la especificación HES 130/0.4, amenaza con emprender acciones legales contra el autor, Anders Perner, ya que exigían que se corrigiera el uso engañoso de la especificación de su producto. ^{[ 19 ]} La comunidad académica ha expresado su preocupación por este tipo de comportamiento por parte de una corporación, aunque Fresenius Kabi no puso en duda los resultados del estudio. ^{[ 19 ]}

El estudio CHEST comparó Hes130/0.40 con solución salina en 7000 pacientes. El estudio se realizó en pacientes menos graves que en el estudio 6s; sin embargo, el aumento de la mortalidad fue similar al del estudio 6s. También se observó un aumento significativo en la tasa general de diálisis. El aumento de la creatinina confirmó la justificación fisiopatológica. Además, los pacientes requirieron más hemoderivados y presentaron una mayor incidencia de insuficiencia hepática y prurito. El estudio se publicó en el NEJM en octubre de 2012. ^{[ 20 ]}

En consecuencia, en noviembre de 2012 la Agencia Reguladora Europea (EMA) inició un procedimiento oficial para evaluar la seguridad de todos los productos HES. En septiembre de 2012, la FDA organizó un taller público para abordar las preocupaciones sobre la seguridad del HES ^{[ 15 ]} , que, según la mayoría de los participantes, debían ser abordadas por los organismos reguladores. La campaña Surviving Sepsis decidió prohibir el uso de HES en el tratamiento de pacientes con sepsis ^{[ 21 ] .}

El 14 de junio de 2013, el PRAC, que es el comité de seguridad de la EMA, la agencia reguladora europea, publicó en su sitio web oficial la recomendación de suspender la autorización de comercialización de todos los productos HES en Europa. La relación riesgo-beneficio es negativa según los resultados de 3 megaensayos (VISEP, 6S, CHEST). No se pudo demostrar un beneficio clínico en ninguna población de pacientes, y hubo amplia evidencia de daño, especialmente insuficiencia renal debido al almacenamiento prolongado del producto en órganos vitales, lo que restringe severamente sus posibles indicaciones. ^{[ 4 ]} La FDA siguió el 24 de junio. La MHRA retiró los productos HES el 27 de junio ya que los riesgos superan los beneficios potenciales y hay alternativas más seguras y económicas disponibles. ^{[ 16 ] [ 22 ]} En julio de 2021, la FDA restringió aún más la etiqueta de HES en los EE. UU. Debido a los efectos secundarios también en pacientes en el quirófano, el producto solo debe usarse cuando no haya otro líquido disponible para la terapia de reemplazo de volumen. Esto restringe el uso de HES al campo de batalla, por ejemplo. ^{[ 23 ]} Debido a esta etiqueta negativa, los dos mayores productores de HES cancelaron el registro de sus marcas globales de HES en los EE. UU. ^{[ 24 ] [ 25 ]}

La EMA celebró una reunión de expertos ad hoc el 18 de diciembre de 2017 para ayudar a fundamentar su posterior análisis del asunto. Se habían publicado algunos datos adicionales a largo plazo, aunque algunos ensayos aún no habían concluido. El 12 de enero de 2018, el PRAC [Comité de Evaluación de Riesgos de Farmacovigilancia] recomendó a la Agencia Europea de Medicamentos que retirara la autorización de comercialización de los medicamentos que contenían hidroxietil almidón. Un problema era que algunos usos parecían estar fuera de la licencia restringida, potencialmente en áreas de práctica donde había evidencia de daño. Este podría ser un problema global, ya que hay evidencia de que en áreas de práctica como la hemorragia posparto el uso ha continuado fuera de las directrices de la OMS. La recomendación fue adoptada por el Grupo de Coordinación de Procedimientos Descentralizados y de Reconocimiento Mutuo (CMDh) el 26 de enero de 2018. ^{[ 26 ]} En abril de 2018, la Comisión Europea solicitó al PRAC y al CMDh que consideraran más detenidamente cualquier posible necesidad médica no satisfecha que pudiera resultar de una suspensión, así como la viabilidad y la probable eficacia de medidas adicionales de minimización de riesgos. Tras examinar estos aspectos específicos, en mayo de 2018 el PRAC confirmó su recomendación previa de suspensión y envió una recomendación revisada al CMDh. El CMDh concluyó que las soluciones de HES para infusión deberían permanecer en el mercado siempre que se implementara una combinación de medidas adicionales para proteger a los pacientes. La Comisión Europea tomó una decisión jurídicamente vinculante en toda la UE el 17 de julio de 2018. ^{[ 27 ]} El 22 de mayo de 2022, EMS prohibió el HES en la UE. En 2018, las medidas implementadas de acceso controlado a los hospitales y la capacitación de los usuarios no detuvieron su uso en pacientes de UCI/sepsis. Para prevenir daños a estos pacientes por un fármaco sin beneficio clínico demostrado, se suspendieron los registros de todos los HES en la UE. ^{[ 28 ]}